医疗核心制度检查表

XX市人民医院医疗核心制度首诊负责制督查表检查科室：检查日期：检查人签名：制度名称督查内容督查方法督查结果首诊负责制1.首诊负责制知晓情况考核医师首诊负责制内容：□首诊负责制定义。□首诊医师的职责。□对经两次复诊仍不能确诊或治疗效果不佳患者的情况处理。□不属于首诊医师所在科室疾病范畴患者的情况处理。□对属于患多科相关疾病的患者情况处理。□对病情复杂且涉及多学科的急、危重患者的情况处理。□掌握(答出≥4点)□部分掌握(答出2～3点)□不掌握(答出＜2点)2.对涉及多科疾病患者的处理。3.对接诊后经查不属于本科疾病患者的处理。4.对重病人首诊后涉及检查的处理。5.对需转科、转院病人的处理。1.抽查急诊科医师对首诊病人的处理2.抽查住院医师对转科、转院流程的掌握（先联系，后转诊），是否有上级医师会诊同意。XX市人民医院医疗核心制度三级查房制度督查表检查科室：检查日期：检查人签名：制度名称督查内容督查方法督查结果三级查房制度1.科主任、正、副主任医师查房执行情况。2.主治医师查房情况。3.住院医师查房情况。4.对危、急、重症患者的查房情况。5.三级查房的情况。抽查病历：①住院号:(副)主任医师查房记录1.入院72小时完成查房并记录。是□否□2.定期查房(每周1-2次)。是□否□3.签名及时完整规范。是□否□主治医师查房记录1.入院48小时完成查房并记录。是□否□2.定期查房(每日1次)。是□否□3.签名及时完整规范。是□否□住院医师查房记录1.按规定定期及时查房。是□否□2.病程记录记录及时。是□否□3.签名及时规范完整。是□否□抽查病历：②住院号:(副)主任医师查房记录1.入院72小时完成查房并记录。是□否□2.定期查房(每周1-2次)。是□否□3.签名及时完整规范。是□否□主治医师查房记录1.入院48小时完成查房并记录。是□否□2.定期查房(每日1次)。是□否□3.签名及时完整规范。是□否□住院医师查房记录1.按规定定期及时查房。是□否□2.病程记录记录及时。是□否□3.签名及时规范完整。是□否□XX市人民医院医疗核心制度会诊制度督查表检查科室：检查日期：检查人签名：制度名称督查内容督查方法督查结果会诊制度1.会诊的及时性2.会诊记录内容是否完整规范3.会诊单的审签和会诊医师是否为主治及以上人员4.院外会诊是否按规定登记备案查看病历及登记：①住院号：1.查看会诊单,急会诊≤10分钟。是□否□2.查看会诊单,普通会诊≤24小时。是□否□3.院内会诊是否按上述规定时间完成。是□否□4.申请会诊记录是否完成规范（应当简要描述患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名、申请时间等内容）。是□否□5.会诊记录是否完成规范（包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签名等内容）。是□否□6.会诊单的审签和会诊医师是否为主治及以上人员。是□否□7.院外会诊是否按规定登记备案。是□否□查看病历及登记：②住院号：1.查看会诊单,急会诊≤10分钟。是□否□2.查看会诊单,普通会诊≤24小时。是□否□3.院内会诊是否按上述规定时间完成。是□否□4.申请会诊记录是否完成规范（应当简要描述患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名、申请时间等内容）。是□否□5.会诊记录是否完成规范（包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签名等内容）。是□否□6.会诊单的审签和会诊医师是否为主治及以上人员。是□否□7.院外会诊是否按规定登记备案。是□否□XX市人民医院医疗核心制度医师值班和交接班制度督查表检查科室：检查日期：检查人签名：制度名称督查内容督查方法督查结果医师值班和交接班制度1.值班人员资质。1.查看排班表。1.一值由住院医师以上（获得我院处方权）担任。是□否□2.二值由本院主治以上医师担任。是□否□3.三值由本院副高职称以上科主任担任。是□否□4.手术科室设置值班备班制。是□否□5.手术科室备班医师获得我院处方权。是□否□2.值班人员在岗情况。1.现场查看。1.一值必须在病区留宿，不得擅自离岗。是□否□2.二值必须在病区留宿，不得擅自离岗。是□否□3.二值医师如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向一值和值班护士说明去向及联系方法。是□否□4.手术科室一值、二值因实施急诊手术同时离开病房，备班医师留守病房。是□否□3.值班交接班管理。1.询问医生：姓名：2.查看病历：住院号：1.值班医师遇复杂、疑难病例时应该及时请示上级医师。是□否□2.值班医师遇突发事件时，及时通知科主任及相关部门。是□否□3.值班医师在接班后和交班前应巡视患者。是□否□4.危重、术后患者必须床边交班。是□否□5.值班医师晨交班，将患者病情变化及处理情况报告。是□否□3.查看医师交班记录本。1.交接班记录及时。是□否□2.交接班记录内容规范。是□否□3.交接班医师签名。有□无□4.记录字迹清晰，表述准确。是□否□XX市人民医院医疗核心制度疑难病例讨论制度督查表检查科室：检查日期：检查人签名：制度名称督查内容督查方法督查结果疑难病例讨论制度1.科内定期开展疑难病例讨论。2.疑难病例讨论前应充分做好准备工作。3.疑难病例讨论记录内容完成规范。1.查看疑难危重病例讨论记录本。1.有无疑难病例讨论记录本。有□无□2.是否定期开展疑难重病例讨论。是□否□3.是否由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。是□否□4.讨论记录是否完整规范（包括结论性意见、主持人签名）等。是□否□2.查看相关病历：①住院号：1.疑难病例讨论内容记载在患者病历内。是□否□2.疑难病例讨论登记本记录内容与病历上是否一致。是□否□②住院号：1.疑难病例讨论内容记载在患者病历内。是□否□2.疑难病例讨论登记本记录内容与病历上是否一致。是□否□③住院号：1.疑难病例讨论内容记载在患者病历内。是□否□2.疑难病例讨论登记本记录内容与病历上是否一致。是□否□XX市人民医院医疗核心制度危急重症患者抢救制度督查表检查科室：检查日期：检查人签名：制度名称督查内容督查方法督查结果危急重症患者抢救制度1.抢救工作是否及时，快速，准确，无误。2.抢救过程按规定做好各项抢救记录。1.查看急诊抢救登记本。2.查看科室抢救登记本。3.查看相关病历。1.是否及时联系患者委托人、家属或工作单位，及时告知病情及抢救措施。是□否□2.是否及时记载抢救记录（若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记，并加以注明）。是□否□3.若下达口头医嘱时，内容是否及时登记在《抢救用药口头医嘱记录簿》上并签名。是□否□4.抢救器械是否有专人保管。是□否□3.重大抢救或特殊情况的报告。1.询问医生：姓名：1.重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）应立即报告医务部。节假日、非上班时间报总值班。是□否□XX市人民医院医疗核心制度术前讨论制度督查表检查科室：检查日期：检查人签名：制度名称督查内容督查方法督查结果术前讨论制度1.需进行术前讨论的情形。1.询问医生。1.是否了解三、四级手术必须开展术前讨论并书写术前讨论记录。是□否□2.是否了解疑难手术、重大（特殊）手术、可能有严重并发症的手术等也应进行术前讨论并书写术前讨论记录。是□否□2.术前讨论主持人及参加人员是否符合要求。3.讨论内容是否全面。4.讨论记录是否规范。1.抽查相关病历：①住院号：1.是否缺术前讨论记录。是□否□2.全科进行的术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持。是□否□3.其他术前讨论由治疗组主治或以上职称医师主持。是□否□4.术前讨论的内容是否全面(包括术前病情评估、手术风险评估、术前准备、手术方案等)。是□否□5.术前讨论记录是否规范。是□否□②住院号：1.是否缺术前讨论记录。是□否□2.全科进行的术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持。是□否□3.其他术前讨论由治疗组主治或以上职称医师主持。是□否□4.术前讨论的内容是否全面(包括术前病情评估、手术风险评估、术前准备、手术方案等)。是□否□5.术前讨论记录是否规范。是□否□③住院号：1.是否缺术前讨论记录。是□否□2.全科进行的术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持。是□否□3.其他术前讨论由治疗组主治或以上职称医师主持。是□否□4.术前讨论的内容是否全面(包括术前病情评估、手术风险评估、术前准备、手术方案等)。是□否□5.术前讨论记录是否规范。是□否□XX市人民医院医疗核心制度死亡病例讨论制度督查表检查科室：检查日期：检查人签名：制度名称督查内容督查方法督查结果死亡病例讨论制度1.死亡病例期限内讨论。2.参加人员资质是否符合要求。3.科室或病区全体医护人员参加。1.查看死亡病例讨论记录本。1.死亡病例讨论记录本内容是否及时更新。是□否□2.查看相关病历：①住院号：1.是否在病人死亡后一周内进行讨论。是□否□2.是否由科主任或医疗组长主持。是□否□3.是否以科室为单位进行讨论。是□否□②住院号：1.是否在病人死亡后一周内进行讨论。是□否□2.是否由科主任或医疗组长主持。是□否□3.是否以科室为单位进行讨论。是□否□③住院号：1.是否在病人死亡后一周内进行讨论。是□否□2.是否由科主任或医疗组长主持。是□否□3.是否以科室为单位进行讨论。是□否□XX市人民医院医疗核心制度查对制度督查表检查科室：检查日期：检查人签名：制度名称督查内容督查方法督查结果查对制度1.患者身份标识。1.现场查看。1.患者手腕带佩戴信息是否正确、无脱落。是□否□2.按各个科室查抽查临床、医技科室医务人员：1.对查对内容的掌握。2.现场查看查对情况。1.临床科室：①开医嘱、处方或进行治疗时进行查对。是□否□②执行医嘱时要进行“三查八对”。是□否□③清点药品时和使用药品前进行查对。是□否□④给药前进行查对。是□否□⑤输血前进行查对。是□否□⑥手术实施“三步安全核查”。是□否□2.医技科室：①药房发药实施“四查十对”。是□否□②血库发血/取血进行查对，并“双签”。是□否□③检验采取、收集标本，检验时、检验后，发送报告进行查对。是□否□④病理收集标本及取材时，制片、诊断时，发送报告进行查对。是□否□⑤影像检查时，发送报告进行查对。是□否□⑥康复各种治疗时进行查对。是□否□⑦功能检查、诊断、发送报告进行查对。是□否□XX市人民医院医疗核心制度手术安全核查制度督查表检查科室：检查日期：检查人签名：制度名称督查内容督查方法督查结果手术安全核查制度1.麻醉实施前核查抽查手术科室医务人员：1.对查对内容的掌握。2.现场查看查对情况。3.查看相关病历。1.三方是否按《手术安全核查表》中内容依次核对患者信息。是□否□2.手术开始前核查。1.三方是否按《手术安全核查表》中内容依次核对患者信息。是□否□3.手术结束前。1.核查由手术医生主持，手术医生宣布实施手术的名称、各类管道放置情况、手术医生、巡回护士、洗手护士共同清点手术用物，三方确认无误后，关闭切口，认真记录。是□否□4.患者离开手术室前。1.三方是否按《手术安全核查表》中内容依次核对患者信息。是□否□XX市人民医院医疗核心制度手术分级管理制度督查表检查科室：检查日期：检查人签名：制度名称督查内容督查方法督查结果手术分级管理制度1.手术医师对资格分级授权管理制度与程序知晓率100%。1.询问手术医师：姓名：□手术医师的分级（各职称低、高年资医师定义）。□手术分级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级手术定义)。□各级医师手术范围。手术医师级别的认定及授权程序：□手术医师按其取得的卫生技术资格及相应受聘的职务在每年技术职务晋升评审结果公布后两月内向科室提出级别认定的申请。□各专科主任组织本科室专家对申请者的资质及能力进行初审，拟定该手术医师的级别及其施行手术级别范围并上报医务部。□医务部对手术医师的级别及其施行手术级别范围进行复审，通过审核后进行授权。□掌握(6点）□部分掌握(4～5点)□不掌握(0～3点)2.手术分级目录。1.查阅资料1.有制定科室手术分级目录。是□否□2.手术医师的手术权限与其资格、能力相符。是□否□3.手术分级权限管理1.查看病历：住院号：1.无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。是□否□XX市人民医院医疗核心制度新技术准入制度督查表检查科室：检查日期：检查人签名：制度名称督查内容督查方法督查结果新技术准入制度1.按规定进行技术准入与备案。2.科室参与新技术管理日常工作。1.查阅资料。2.抽查相关病历：住院号：1.新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结。是□否□2.新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。是□否□3.科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录是□否□4.是否向医务部进行准入备案。是□否□XX市人民医院医疗核心制度危急值报告制度督查表检查科室：检查日期：检查人签名：制度名称督查内容督查方法督查结果危急值报告制度1.医务人员知晓危急值报告制度与流程。2.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。1.查看危急值登记本1.科室有危急值登记本，登记内容记录完整规范。是□否□2.询问临床科室人员①姓名：1.临床科室医务人员知晓危急值报告制度与流程。是□否□②姓名：1.临床科室医务人员知晓危急值报告制度与流程。是□否□3.询问医技科室人员①姓名：1.医技科室医务人员知晓危急值报告制度与流程。是□否□2.医技科室人员知晓本部门危急值项目及范围。是□否□②姓名：1.医技科室医务人员知晓危急值报告制度与流程。是□否□2.医技科室人员知晓本部门危急值项目及范围。是□否□XX市人民医院医疗核心制度病历管理制度督查表检查科室：检查日期：检查人签名：制度名称督查内容督查方法督查结果病历管理制度1.运行病历管理2.病历回收规定3.病案借阅规定4.病案室管理规定1.检查病案室：①查阅资料②现场查看1.有病案工作制度和人员岗位职责。是□否□2.有病案工作流程。是□否□3.有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。是□否□4.通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录，病案保存规范，调取方便。是□否□5.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。是□否□6.有回避与保护患者隐私的规范与措施。是□否□7.有完整的病案服务登记信息，包括复印、借阅人、借阅目的与归还时间等。是□否□8.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。是□否□9.患者出院后，住院病历在3个工作日之内（死亡病历7天内回收）回归病案室达≥90％。是□否□2.检查临床科室：①现场查看②查阅出院病历1.运行病历存放于专用病历柜中，妥善保存。是□否□2.患者出院后，无超期3个工作日之内归档病历（死亡病历7天内回收）。是□否□3.病历因复印、会诊、辅助检查等需要带离病区时，由专人负责携带和保管并做好登记。