肝硬化腹水诊断与治疗

腹水诊断与

肝硬化腹水治疗

中国人民解放军第316医院刘士东主任医师第1页，共99页。

一、腹水定义二、腹水病因三、腹水产生机理四、腹水临床表现五、腹水检查（X线、B超、CT检查、化验、SAAG的概念六、腹水分类及诊断七、肝硬化腹水诊断与治疗第2页，共99页。一、定义腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多

。人体腹腔正常情况下一般少于200ml，起润滑作用，超过300ml就叫腹水。超过1000ml，临床上叩诊有移动性浊音。>1500ml会出现明显的症状和体征B超：可靠探测出100ml腹水。第3页，共99页。

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第6页，共99页。第7页，共99页。二、腹水--常见病因病因

百分率肝硬化81%恶性肿瘤10%心力衰竭3%结核病2%透析1%胰腺疾病1%其它2%YamadaT等TextbookofGastroenterologyTextbookofGastroenterology第8页，共99页。腹水病因首位是肝硬化，占42.4%，其次是肿瘤，占25.9%，第三位是结核性腹膜炎，占21.8%，其他病变占9.8%，包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等。由于腹水形成的病因较多，机制复杂，其临床诊断一直是研究的热点。

北京协和医院总结1981-1990年内科住院-腹水统计结果第9页，共99页。三、腹水-机理肝硬化腹水：门脉高压与水钠潴留。单纯门脉高压很少形成腹水，肝硬化时形成腹水与水钠潴留有关；低蛋白血症醛固酮灭活不足。第10页，共99页。三、腹水-机理恶性肿瘤：与部位有关。种植于腹腔或腹膜的转移瘤因浸润和压迫致渗出增多；肝转移瘤压迫或瘤栓栓塞致门脉高压；原发肝癌还可因原有的肝硬化引起腹水；恶性淋巴瘤或肿瘤压迫淋巴管可致乳糜性腹水；肿瘤消耗低蛋白血症可加重腹水。第11页，共99页。三、腹水-机理结核性腹膜炎：腹膜炎性渗出及结核结节压迫血管、淋巴管心力衰竭：有效血容量减低，继之抗利尿激素、肾素-醛固酮及交感神经系统活性增加，肾脏水钠重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水化学性腹膜炎：创伤、炎症及肿瘤等病因致血液、胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水

其它：慢性肾病、自身免疫病、腹膜寄生虫、霉菌性感染、粘液性水肿等。第12页，共99页。

四、腹水的临床表现

症状1、腹胀腹胀是腹水最早最基本的症状。2、腹痛腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。漏出性腹水多表现为全腹胀痛；渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛

；癌性腹水多表现为隐痛，并呈渐进性加重；脏器破裂引起腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。第13页，共99页。

四、腹水的临床表现

症状3、原发病症状肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状；恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶液质和腹水增长迅速等表现；右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困难；结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢；肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血等症状。

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四、腹水的临床表现

体征1、腹部膨隆腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。2、腹块渗出性及癌性腹水者常可能触及包块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑及压痛；原发性腹膜或网膜癌，包块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特征。

第15页，共99页。四、腹水的临床表现

体征3、移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，腹腔积液超过1000ml时，移动性浊音阳性。4、水平面征能清晰叩出腹水水平面者多属漏出性；渗出性、癌性腹水叩诊多无水平面征。

第16页，共99页。四、腹水的临床表现

体征5、原发病体征肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。第17页，共99页。五、腹水的检查

■

X线检查结核性腹水者腹部平透有时可见腹内钙化点。胃肠钡餐透视或钡灌肠可见肠腔内占位、肠壁浸润及肠外受压表现，但钡餐透视检查有诱发肠梗阻可能，宜慎用。第18页，共99页。

超声波检查

一般腹腔内有100ml左右液体即可探察出。B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿；多普勒彩色超声对诊断下腔静脉阻塞或Budd-Chiari综合征有较大价值；B超还可以指导腹腔定位穿刺。腹水内漂浮细微光点多提示为渗出性或癌性腹水。此外尚有原发病的影像学表现，如肝硬化病人脾大，门静脉、肝静脉、下腔静脉扩张及腔内血栓形成等。第19页，共99页。

CT检查诊断腹水的敏感性与B超相似，但在腹腔内占位、脏器病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时是必要的检查方法。第20页，共99页。

血管造影对于血管病变，如Budd-Chiari综合征和下腔静脉梗阻需要行血管造影来确诊第21页，共99页。

淋巴管核素显像应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。第22页，共99页。

对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查可以直接观察病变部位；腹腔镜直视活检可以提高准确率，并减少出血等并发症；腹腔镜联合B超检查对结核、肿瘤等病变有较大临床诊断价值。第23页，共99页。

腹水常规化验检查包括腹水的颜色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性试验（Rivalta试验）等。

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化学检查1、蛋白定量试验包括腹水总蛋白含量、SAAG（血清腹水蛋白梯度）、FA（铁蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各种蛋白的腹水血清含量比值等。2、腹水中葡萄糖、胆固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、铜、及SA（唾液酸）的含量。第25页，共99页。SAAG的概念

(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）血清腹水白蛋白梯度

SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白

腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白

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SAAG测定的意义SAAG

11.1g/L认为存在门脉高压SAAG<11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%第27页，共99页。SAAG的应用

SSAG≥11g/LSSAG<11g/L

漏出液渗出液肝硬化、门脉高压恶性肿瘤性腹水布-加综合征结核性腹水心源性腹水胰源性腹水粘液性水肿肾病综合征自身免疫病性浆膜炎第28页，共99页。

化学检查3、酶活性测定包括LDH（乳酸脱氢酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脱氨酶）等。4、肿瘤标志物CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多种指标的联合检测和mRNA检测。第29页，共99页。

化学检查5、其他包括β-MG（β-巨球蛋白）、心钠素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纤维连接蛋白）、LN（层粘蛋白）等。第30页，共99页。

1.外观：RBC10×109/L为粉红色，达20×109/L时为红色，即所谓血性腹水2.细胞数：WBC0.5×109/L以上；PMN>0.25×109/L，且没有腹腔内感染源存在的证据，则可诊断自发性腹膜炎（SBP）。肿瘤性腹水或结核性腹膜炎时，WBC升高时淋巴细胞为主第31页，共99页。

细胞学检查3、脱落细胞检查是判断良、恶性肿瘤及鉴别原发性、继发性肿瘤的重要依据。

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■寄生虫检查乳糜性腹水需要离心后查找微丝蚴，阿米巴病应查找阿米巴滋养体。第33页，共99页。

细菌学检查对于渗出液应经无菌操作作离心沉淀，沉淀物涂片革兰染色，查找病原菌，并行细菌培养，如培养阳性行药敏试验

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六、腹水分类及诊断

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（一）漏出性腹水

常见病因肝硬化、心源性腹水（主要是慢性右心衰竭）、缩窄性心包炎、肾性腹水、Budd-Chiari综合征、失蛋白性胃肠病（低蛋白血症）等。第36页，共99页。

心源性腹水主要是慢性右心衰竭。症状：食欲不振，恶心、呕吐，体重增加，腹痛、腹胀、尿少、夜尿。体征：颈静脉充盈，肝颈反流征阳性。可有胸水，胸骨左缘第3-4肋间可闻及舒张期奔马律，收缩期吹风样杂音，吸气时增强。腹部移动性浊音阳性，下垂部位水肿。第37页，共99页。

心源性腹水诊断：有心脏病史。有上诉临床表现。超声心动图显示右心室增大。核磁共振显像检查可评估右心室舒张功能。腹水性质为漏出液。第38页，共99页。

缩窄性心包炎，结核病仍是主要原因，其他还有化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、放射治疗、外伤、胶原组织病、尿毒症及原因不明者。症状：呼吸困难、腹部膨隆、乏力、肝区痛。体征：肝肿大、颈静脉怒张、腹部膨隆、下肢水肿、心脏搏动不易触及，心浊音界正常、心音减低、可听到心包叩击音。第39页，共99页。

缩窄性心包炎诊断：常有急性心包炎病史。有上诉临床表现。腹水性质为漏出液。X检查心影大小正常，可呈三角形，左右心缘变直，上腔静脉扩张，可见心包钙化。必要时做心内膜活检或胸腔切开术以确诊。第40页，共99页。

肾性腹水常见疾病为肾病综合症。症状：常有大量蛋白尿，可有血尿。体征：全身水肿为主，腹水是全身浮肿表现之一。可伴有其它浆膜腔积液如心包积液、胸腔积液、移动性浊音。第41页，共99页。

肾性腹水诊断：有上述临床表现血清白蛋白小于30g/l，尿白蛋白大于3.5g/天，血脂升高。腹水性质为漏出液。肾活检可做出明确的病理诊断。第42页，共99页。

Budd-Chiari综合征肝静脉或下腔静脉肝段血栓形成或纤维膜性狭窄、闭塞引起的肝静脉流出道阻塞，临床上有肝大、腹痛、腹水三联征的综合征。第43页，共99页。

失蛋白性胃肠病

是包括各种原因造成的血浆蛋白由胃肠道大量丢失，导致低蛋白血症的一组疾病。表现为下垂部位水肿。下肢水肿最常见，也可见于面部、上肢或脐周。第44页，共99页。

营养缺乏发病：主要是蛋白质营养不良综合征。表现：淡漠、嗜睡、厌食、动作迟缓。体征：皮肤干燥伴色素沉着，角化过度呈鱼鳞状。心动过缓，肝肿大，四肢消瘦，水肿、贫血貌。可有胸水、腹水。第45页，共99页。

（二）渗出性腹水

常见病因

结核性腹水细菌性感染第46页，共99页。

结核性腹水

常见疾病有结核性腹膜炎。症状：低热盗汗，纳差消瘦，腹痛腹泻等，少数可有高热。体征：腹壁柔韧感(揉面感)，少数有腹块、压痛、反跳痛。第47页，共99页。

诊断：青壮年患者，有结核病病史或证据。原因不明发热达2周以上，伴有上述临床表现。腹水性质为渗出液。腹水腺苷脱氨酶明显升高。（一般大于33u/l有诊断意义。）腹水结核杆菌聚合酶链反应测定阳性。第48页，共99页。

结核菌素或结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）实验阳性。胸片和（或）胃肠钡餐检查可见结核病灶。腹腔镜活检有确诊价值。必要时剖腹探查以确诊。第49页，共99页。

细菌性感染

常见疾病为自发性细菌性腹膜炎，多在肝硬化基础上发生。有肝硬化腹水的临床表现。起病急者腹痛、腹水迅速生长，严重者出现中毒休克。起病慢者，多有低热，腹胀、腹水持续不减。移动性浊音阳性，全腹压痛、反跳痛、肌紧张。第50页，共99页。

有上述临床表现。腹水性质为渗出液。腹水常规检查白细胞数增加，常大于300x106/L.以中性粒细胞为主。腹水培养常有细菌生长。第51页，共99页。

（三）恶性腹水

常见病因多为胃肠道肿瘤、原发性肝癌、卵巢等脏器肿瘤播散至腹膜引起的腹膜转移或腹膜间皮瘤。第52页，共99页。

原发肿瘤表现：胃肠道肿瘤常有腹痛、腹部包块、呕血或便血等。妇科肿瘤阴道检查可触及肿块等。消瘦或恶病质。腹水生长迅速。第53页，共99页。

诊断：有上述临床表现。腹水性质多为血性，也可为乳糜性。腹水纤维连接蛋白大于125ng/ml。腹水乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶比值大于0.65，腹水白蛋白/血清白蛋白梯度小于11g/l。腹水浓缩染色体核形分析，非整倍体细胞增多。第54页，共99页。

腹水细胞学检查，部分患者可发现肿瘤细胞。B超、CT检查有助于发现腹膜病变。腹腔镜检查及活检可确诊。必要时手术探查。第55页，共99页。

（四）乳糜性腹水

常见病因临床上少见。腹腔内肿瘤、淋巴结结核、丝虫病、梅毒、肝硬化或手术后瘢痕形成等阻塞或压迫胸导管与乳糜池，引起乳糜性腹水。第56页，共99页。

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临床表现：原发病的表现或外伤、手术史。无痛性腹部胀大。可有移动性浊音。第58页，共99页。

诊断：有上述临床表现。腹水为乳糜性，脂肪含量增高，主要为甘油三酯。放射性核素淋巴造影显像或淋巴结造影能发现腹水部位。用13C-软脂酸口服法可确定肠干淋巴管的乳糜液的漏出，有助于判断漏出部位和阻塞程度。第59页，共99页。

需与乳糜样及假性乳糜性腹水鉴别。两者外观也呈乳白色，但前者蛋白低于30g/l，脂肪以胆固醇为主，是肿瘤细胞或囊肿细胞脂肪变性所致。后者为脓液、假黏液囊肿液所致，脂肪、蛋白质含量不高。经系统检查仍不能确定病因者，应行剖腹探查。第60页，共99页。七、肝硬化腹水诊断与治疗

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第64页，共99页。

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第66页，共99页。第67页，共99页。

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临床表现：1、有肝硬化病史及引起肝硬化的原因。肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、寄生虫病引起的肝硬化等。2、有失代偿期肝硬化的临床表现，如乏力、食欲不振、腹胀等消化道症状；有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾肿大。严重患者可有黄疸、出血、肝性脑病等。第72页，共99页。

3、腹部叩诊有移动性浊音。少量腹水可无症状，腹水增多时可有尿量减少、浮肿、腹胀、压迫膈肌引起呼吸困难。第73页，共99页。

诊断：症状有上述失代偿期肝硬化病人，出现以下症状。⑴尿量较平时减少，严重时出现少尿（小于500ml/日），甚至无尿（少于50ml/日）。⑵有浮肿表现为颜面、下肢及全身水肿，严重时可有心衰、肺水肿甚至脑水肿，出现心慌、气短、呼吸困难、不能平卧或程度不等的意识障碍。第74页，共99页。

体征⑴腹部膨隆，触诊有波动感，腹部移动性浊音阳性。⑵大量腹水时可有颈静脉充盈及腹壁静脉曲张。第75页，共99页。

⑶如有继发感染则有体温升高、腹部有腹肌紧张、压痛及反跳痛。⑷部分病人可伴有胸水，以右侧为多，胸部叩诊为浊音，呼吸减弱。第76页，共99页。

辅助检查⑴B超检查，有肝硬化征象，同时可检出腹水并协助估计腹水量。⑵腹腔穿刺可抽出腹水，并可行常规及病原学检测，以确定腹水为渗出液、漏出液或癌性腹水。第77页，共99页。

⑶化验检查病人有血清白蛋白降低。肝功能检查如有转氨酶升高及胆红素升高为活动性肝硬化。如肝功能基本正常，则为静止性肝硬化。腹水检查第78页，共99页。腹水渗出液和漏出液的鉴别渗出液漏出液病因炎症性、恶性肿瘤门脉高压、心源性外观混浊澄清比重大于1.018小于1.018凝固性常自行凝固一般不凝固李氏试验 阳性阴形蛋白质定量30g/l<25g/l细菌 感染者可找到细菌无致病菌存在细胞数/mm3>0.5×109<0.1×109LDH大于200IU小于200IU腹水/血清LDH大于0.6小于0.6第79页，共99页。肝硬化腹水治疗

卧床休息

限钠

限水

利尿剂的使用利尿治疗中低钠血症的处理纠正低蛋白血症及补充有效循环血容量的不足。顽固性腹水治疗

第80页，共99页。卧床休息在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。第81页，共99页。限钠水潴留是由钠潴留引起，故控制钠的摄入更重要。每日钠摄入量的限制分三个等级，严格限制500mg/日，稍宽为1000mg/日，宽为1500mg日。如钠盐控制较好，则液体量不必过分控制，但如有稀释性低钠，则需要限制液体量。第82页，共99页。

低钠血症：＜135mmol/l腹水患者若血钠＞125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿剂，只要肾功能没有明显恶化。血钠≤120mmol/l是必须停用利尿剂。如果血肌酐明显升高或血肌酐＞150μmmol/l，建议扩容。扩容会加重水钠潴留，但正常肾功能伴有腹水比肾衰好。第83页，共99页。限水大量腹水患者一天限水在1000ml以内，甚至500ml以内。没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。大部分专家主张：无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处。腹水伴低钠血症者应限制水的摄入。第84页，共99页。利尿剂噻嗪类利尿药氢氯噻嗪有较强的利尿排钾作用。储钾利尿药螺内酯（安体舒通）有保钾作用。髓袢利尿药呋塞米（速尿）作用强。渗透性利尿药又称脱水药有利尿、扩充血容量及防肾衰的作用如甘露醇。第85页，共99页。

利尿剂的用量及方法氢氯噻嗪50-100mg/日2/次。起效后25-50mg/日。最好与螺内酯联合应用，螺内酯40-120mg/日分次用。2-3天起效。呋塞米作用强，用上药无效可加用。从小剂量开始，注意水电解质平衡失调。第86页，共99页。

导泻疗法

利尿药效果不显著而腹水难以消退者可试用，潴留的水分从肠道排出。口服山梨醇、甘露醇，或中药大黄或番泻叶。全身情况差，病情严重、有出血或电解质紊乱等并发症者不宜应用。第87页，共99页。

放腹水及腹水浓缩回输2000-3000ml/次，也可4000-6000ml，须立即输白蛋白，10g/2000ml。也可行腹水浓缩回输术。第88页，共99页。顽固性腹水治疗顽固性腹水又称重度腹水、难治性腹水或抗利尿剂腹水。特点：腹水量多，持续时间长（大于3个月），无自发性利尿反应和利尿效应（螺内酯400mg/d或呋塞米160mg/d治疗无效）常伴有明显低蛋白血症、低钠血症、腹腔感染或肾功能不全。第89页，共99页。

治疗1、积极合理利尿：可利尿剂、扩充血容量及血管扩张及联合应用。输白蛋白、血浆或低分子右旋糖酐既可扩充血容量，又有较强的脱水利尿作用。在上诉治疗的同时或稍后，可静脉注射血管扩张剂多巴胺（每次20-40mg，以速度静脉滴注）及利尿剂呋塞米40mg；亦可腹腔注入。同时要限制钠及液体量。第90页，共99页。

2、前列腺素1(PGE1)：主要是抑制去甲肾上腺素而有明显的扩张血管作用，并可减少肾小管对钠离子的重吸收而利尿排钠(增加肾血流量)。有细胞保护作用第91页，共