麻醉并发症与麻醉安全课件

麻醉并发症与麻醉安全徐建国6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。麻醉并发症与麻醉安全徐建国麻醉并发症与麻醉安全徐建国6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。麻醉并发症与麻醉安全南京军区总医院徐建国教授麻醉风险麻醉死亡率：麻醉实施至术后一天发生的死亡作为麻醉引起的死亡。50年代ASAI—II级死亡率1：10000，80年代ASAI—II级死亡率1：50000，本世纪ASAI—II级死亡率1：100000。高危病人，复杂手术更易造成不良后果。一、培养学生健美操创编能力的意义在健美操教学的过程中，学生进行创编的过程对于思维的开发具有很大启发，这一创编过程可以归纳为实践、写、编排以及构思等几个阶段，要求学生必须要具有清晰化的思维，健美操创编有利于提高学生的创编能力，培养学生的独特人格精神，在创编完成之后，能够极大地提高学生的自信心，在创编的过程中有效的提高学生健美操运动的兴趣。二、现代教育技术在大学健美操专业教学中的应用（一）在专业理论教学中的应用健美操的传统理论教学是教师通过绘画、板书以及边讲边示范的方式进行教学，在课堂上学生只能从教师的绘图和讲解过程中进行想象和理解，很难达到健美操专业的理论课预期效果，教师在对常规的理论教学创设一定的情景，采用多媒体教学系统对课程进行讲解，充分运用大量的影像资料、falsh动画以及图片等将抽象的理论知识变得形象直观，充分调动学生在学习理论知识时的积极性，不断加深学生对学习内容的理解，有效提升教师的教学效果，教师在运用裁判法进行教学的过程中，可以一边播放录像一边对课程的内容进行讲解，在课堂上使得学生能一边观看录像一边练习，加强实践与理论的结合，及时把握学生对于知识的掌握程度（二）在基本动作教学中的应用健美操学习的主要目标就是可以使学生做出健美操动作的韵律感，这需要学生经过长时间的学习才能完成，通过现代教育技术支持能够帮助学生尽量缩短从量变到质变的过程，使得学生的专业学习能够稳步快速提高，体育教师在学生初步掌握基本动作的情况下，可以将学生在学习过程中的动作录制下来再播放给学生观看，使学生能够通过观看录像找出自身动作中所存在的不足，并及时改正，从而获得直观、全面和清晰的自我评价和分析，利用相关的录像资料作出信息反馈，是一种最为有效和准确的教育方法，现代教育技术能够大大提升对学生进行训练的作用，使得学生的健美操操作动作不断进步，提高学生的表现力，不断改进学生自身的身体姿态，也是一种较为有效的训练手段。（三）在培养学生学习能力方面的应用学生在对成套动作进行学习的过程中，教师可以要求学生有效利用现代教育技术对课程进行课前预习，可以在观看录像的同时将各个动作绘制下来加深自己的记忆，教师在课堂教学的过程中也可以随时进行检查，利用这种方法不但可以培养学生的绘图能力和自学能力，也能大大提高学生在课堂上的学习效率，提高学生对动作的记忆速度，学生在操作动作的组合记忆方面常常会用到相关的表象训练方法，也就是在头脑当中通过想象和表象回忆来巩固所学习的动作，借助现代教育技术能够帮助学生不断加深对动作的记忆，学生可以通过教学片或者是课堂视频文件来自主学习，也可以同网络同教师及时取得联系，解决在学习当中所遇到的相关难题，对内心的表象活动充分发挥自身的想象力，加快自身的动作精细力度的有效形成。三、利用健美操教学培养学生创编能力的方法（一）培养大学生的音乐感音乐史健美操运动项目的灵魂所在，能够充分体现出其动作的魅力，有利于激发学生的热情，培养学生对于美的鉴赏力和情操，在学习的过程当中使学生获得健美操运动的乐趣，健美操动作在美妙的音乐伴奏之下会得到一种美的升华，为了可以解决音乐与健美操动作之间的协调配合，需要让学生在课内和课外时间多接触音乐，只有熟练了健美操的音乐节奏才能帮助学生理解音乐，掌握音乐中的节奏，不断激发学生内在情感的创编灵感和情感表现力，这就需要教师在不同的学习阶段给学生播放不同的音乐，在准备活动的阶段，可以给学生播放教师在教学中所采用的音乐，让学生充分熟悉音乐的主旋律及节奏，使得学生可以掌握音乐的节奏并领会音乐的旋律，使其所做的动作能够与音乐之间完美结合，（二）培养学生积累创编素材能力健美操创编的基础条件之一就是创编的素材，特别是对于刚开始从事创编的学生来说显得更为重要，学生在创编的过程当中所积累的素材越多，在创编时形成健美操组合式的自由度就越大，对于动作及内容进行选择的余地也就越大，在平时学习的过程中，要求学生必须要多记、多想、多练、多思、多看和多模仿，平时要多看一些电视、录像、书籍，在练习及学习的过程中善于对动作与动作之间的联系进行思考，对不同结构的动作多加比较，对不同结构同一性质的动作形式多加思考。（三）对学生创编实践能力的培养学生创编实践能力的培养是一个由实践到理论，再由理论到实践的过程，在教学的过程中主要以实践练习为主，而理论则是实践过程的中心纽带。学生在掌握了一些健美操运动的基本要素之后，教师就应当向学生传授相关的一些理论知识，通过理论知识的学习可以使学生运用所掌握的基本知识打开自己的思维。积极开动脑筋并进行综合性的分析，不断加深学生对于健美操的理解，学生通过实践活动能够创编出真正适合自己的一套健美操，教师在教学的过程中首先应当结合一些新编操对学生进行实践训练，经过一段实践的练习和学习之后，使学生能够按照一定的要求根据以往所学的动作选择适合自己的动作进行重新组合，最终形成适合自己的组合式的健美操。结语：高校的身心发育已经基本趋于成熟，其行为和心理活动已经逐渐开始从简单模仿的外控系统向着自我调节和自我控制发展，健美操的教学如果不能适应学生发展的需要，就会使得学生的创造性及创编能力不断提高，根据教学经验得知，健美操教学中的一项重要能力就是学生自身的创编能力，其能力的形成过程较为复杂，并且会受到多种因素的影响，是诸多方面能力相互作用的结果。工程数学课程是高等工程本科教育的一项重要内容，不仅是学生储备数学知识、掌握数学技能的必修基础课，还是培养学生理性思维和应用数学知识实现创新的主要载体。工程数学与高等数学为军事科学的进步创造了重要的基本条件，相应产生了诸如军事运筹学、军事信息学等新兴学科，使军事科学研究更加精确化，从质与量的统一中更准确地把握军事运动发展的特点和规律。比较典型的例子就是在海湾战争中，美军大量广泛地使用数学技术，以至于人们称海湾战争是“数学战争”。一、工程数学课程设置的意义数学是本科教育的核心课程。“数学素养对学员实践能力具有重要的支撑作用，是其他素质内化和升华的基本前提”[1]。特别是在军队院校，数学在培养高素质指挥人才、打赢现代高科技信息化战争中具有举足轻重的地位。事实上，通过数学严格的训练，可以使学员具备一些特有的素质，归纳如下。1.通过数学学习，使学员了解数学概念、方法、理论产生的背景和发展，树立明确的数量观念，特别对工程数学而言，可以提高学员运用数学知识处理实际复杂问题的意识和能力，为部队培养综合性人才。2.工程数学学习过程与工科专业知识联系紧密，通过数学学习，可以培养学员严密的逻辑思维能力、分析判断能力，在整个本科阶段的学习中，将基础知识与专业知识紧密结合，将来成为部队有用的复合型人才。3.工程数学的学习，特别是数学建模思想的融入，可以调动学员的探索精神，培养学员的创新意识，使他们能创造性地学习，具备创造性思维和创造性实践能力，为部队培养创新型人才。4.数学课程的学习要求学员灵活主动，善于发现问题和解决问题，在成长成才道路上，通过适当的知识拓展，使学员既满足任职的要求，又具有较强的适应能力和较大的发展潜力。二、工程数学教学中存在的问题及原因分析根据海军工程大学2013年4月份召开的教员学员座谈会来看，有80%的学员认为数学课程“非常重要”，但是，只有10%的学员表示“喜欢上数学课”。这种叫好不叫座的现象表明，军校学员对数学在大学学科中的地位和重要性是清楚的，但对数学兴趣不大，通过座谈会了解，主要有以下几个方面原因。第一，学员学习时间零散，没有系统的时间预习和复习教学内容，特别是对于数学这门课程，课时紧、内容多、前后内容关联度大，需要学员有相当长的连续时间消化吸收，如果一个问题没有搞明白，就有可能影响后续课程的学习。第二，学员入学基础虽不差，但部分学员认为数学枯燥无味；有些学员抱着功利态度，认为自己的专业以后应用数学不是很多，缺乏学习动力。第三，正是由于工程数学课时紧、内容多，有些教员为了赶教学进度，往往忽略了与学员的交流，在教学过程中过分依赖PPT，与学员交互性不强，教学效果自然存在一定局限性。三、提升工程数学教学质量的策略军队院校作为培养部队指挥军官的基地，有其特殊的一面。通过上述分析可以看到，目前数学教学中存在的问题是多方面的，因此，要彻底解决这些问题，需要多方面的共同努力，必须从对学员的思想教育，对课程体系以及教学方法和手段诸多方面进行改革。1.加强对学员学习数学的作用、目的、要求的引导，提高学员学习的自觉性。教员与学员队干部应加强联系合作，了解学员平时的学习生活状态，重视学员的思想教育，更合理地分配和调整学员的学习时间，培养学员的学习兴趣和内在动力。2.根据课程体系，对教学内容进行合理的修改调整。近年来，很多工程数学教材由于注重内容理论体系的完整性，强调共性多，反映个性少，很难完全符合每个教学班的教学实际需要。我们应该从提高学员综合素质出发，在实际的课堂教学中，对教学内容进行合理的调整。（1）对于工程数学各部分的内容，应该讲授详略得当，突出重点。一些计算量大，证明过程复杂的内容应该弱化或者只供有兴趣的学员自学了解。例如，线性代数部分的线性空间和线性变换供学员自学；概率统计部分应减少古典题型的计算，对回归分析和方差分析不作课堂讲述，供学有余力的学员自学；在复变函数与积分变换中，略去无穷远点留数和保角映射，弱化用定义计算傅里叶积分；应根据个别专业背景需要来开设数理方程这部分课程，不需要每个专业都作为必修课讲解。（2）应结合老教员多年教学实践经验，注意理论知识实际背景的介绍，学科发展历程的叙述和数学软件的简介，增强工程数学课程实用性；（3）对教学内容进行优化整合，增加工程应用实例。3.优化教学手段，改革教学方法。（1）教员要抓住备课环节，拓展知识视野，立足基础兼顾专业。针对军校学员基础参差不齐、所学专业差异很大的现象，教员要走近学生，深入了解学员，把握学员思想脉搏。例如，在讲解正态分布内容时，我们可以设计例题，让学员计算潜艇椭圆形隔舱门的高度，以使潜艇兵进出时碰头的概率不大于5%。在讲解离散型随机变量的数学期望时，我们可以设计例题，让学员通过查资料来计算航母在服役期间所需要的维修费问题等。因此，教员要学会做知识的“搬运工”，不仅认真钻研本学科的知识，还要拓宽视野，了解一些专业课中必需的数学知识。“通过专业课知识来创造数学课的问题情境，实现数学课与专业课双赢的局面”[2]。（2）在教学方式上，要整合“接受性学习”和“研究性学习”。作为一种学习方式，“接受性学习”是与“研究性学习”相对的概念，“接受性学习”是以传授知识为目的，学生被动接受的过程，“研究性学习”是学生在教师引导、启发下去独立观察、发现、探索，让他们自己去发现问题。就每位学生的个性发展而言，这两种方式都是必要的，特别是在工程数学这门基础学科中，我们应该根据不同的教学内容选择不同的教学方式。例如，在讲解初等解析函数内容时，我们可以告诉学员复指数函数的形式，直接接受知识概念；关于对数函数、幂函数和三角函数这些内容，都是由指数函数的推广而来，所以这三个小内容，提倡研究性学习。实际上，可以先提出问题，逐步引导学员思考，得出结论。（3）在教学手段上，注重多媒体与粉笔黑板的有效结合。目前的一些教研文章中，多媒体教学基本上是作为教学手段改革的一个亮点，但是，对于数学这门学科，教员不能完全依赖多媒体，很多重要的定理证明和推导过程还是应该在黑板上边分析边板书，增强学生记忆。例如，在讲解函数解析的充要条件内容，定理中有结论，这个结论看似简单，如果用PPT直接将证明过程平铺直叙，效果较差；教员如果在黑板上讲证明过程板书，则容易与学员思维速度合拍，加强学员理解记忆。4.构建多元评价机制，改革教学评价方式。“教学评价是根据教学目标对教与学两方面进行价值判断、为教学抉择服务的活动”[3]。包括对学生学习的评价和对教师教学的评价。我们从这两个方面提出一些改革措施。（1）对学生学习的评价。由于军队院校学员的特殊性，平时政治学习任务重，体能训练耗时多，特别是在面临考试时，没有相对集中的大块时间复习，如果光凭考试卷面成绩来评价学员显然有失偏颇。我们可以采用“平时成绩+期中成绩+实验课成绩+期末考试成绩”结合取加权平均的方式给学员量化评价；在定性评价方面，我们要根据学员基础不同，个体接受性差异等方面的差别，给予有进步的学员鼓励鞭策，激发学员的学习兴趣。（2）对教员教学效果的评价。目前各军队个大专院校狠抓教学质量，对课堂教学要求越来越高，也形成了比较完善的评教方式。根据海军工程大学的具体情况来看，主要是学生评教、专家评价、领导评价等几个方面对教员教学方式方法进行评价。学生参加课程教学全过程，对教员的教学思想、态度、效果感受最深，学员网评一般能公正客观地给教员打分，有较高可信度；专家评价具有权威性，能够督导教员认真改进教学中的不足，提高教学水平；学院、大学领导定期听课能拉近领导与学员、教员距离，在客观上对教员备课讲课起到督导作用。我们提出，在现有的评价机制上还应该引入同行评价，请本系资深老教员随堂听课，他们是对本课程最有发言权的，所给出的评价应该也是最客观中肯的。数学是学员终身学习的基石，在大学本科教育中，军校学员应该充分意识到数学学习的重要性和紧迫性，投入更多时间学习。也要求教员必须在教学上投入大量的精力，认真钻研教材，摸索切实可行的教学方法，真正做到教书育人，做到与时俱进，加强对知识的归纳总结，拓宽视野，为提高教学效果做更加有益的探索！麻醉并发症与麻醉安全徐建国6、露凝无游氛，天高风景澈。麻醉并1麻醉并发症与麻醉安全课件2麻醉并发症与麻醉安全课件3麻醉并发症与麻醉安全课件4麻醉并发症与麻醉安全课件5脊神经损伤表现形式多种，椎管内麻醉后暂性神经功能障碍（ＴＮＳ）是麻醉消失后短期内出现的神经症状，如臀部、大腿部的疼痛和感觉迟钝。神经根性病变是指神经支配区域的功能障碍，感觉障碍发生率高于运动障碍。马尾综合症指Ｌ２－Ｓ５神经功能受损，会阴部感觉消失，膀胱失张，下肢感觉运动减退。脊神经损伤6脊神经损伤重要原因是局麻药物毒性。所有局麻药都有潜在的神经毒性，特别是浓度过高或使用时间过长时。５％利多卡因蛛网膜下腔注射时，ＴＮＳ和马尾综合症发生率较高，依次为地卡因和布比卡因。截石位和膝关节弯曲位，腰神经丛受牵拉，易发生此类并发症。地卡因、普鲁卡因配制时需在体外摇匀，否则接触部位高浓度局麻药也可致马尾神经损伤。高浓度葡萄糖有神经纤维脱髓鞘作用，肾上腺素浓度高于１：２０万可能导致脊髓缺血。氯普鲁卡因ＰＨ值仅为３.3，禁用于腰麻或腰硬联合麻醉。脊神经损伤7脊神经损伤脊髓神经前根受损：下运动神经原综合症：表现为肌力减弱或丧失，肌萎缩，反射消失，节段性瘫痪；后根损伤：疼痛，椎管区域感觉异常，麻木，反射性痉挛；交感受损：灼痛脊神经损伤8截瘫是脊髓麻醉少见但严重的并发症，发生原因包括血肿，局麻药毒性，置管压迫，注入过量空气，脓肿，操作粗暴损伤，肾上腺素过量，脊髓缺血等。压迫对脊髓引起的损伤与压力大小，压迫速度，受压部位相关，快速压迫导致感觉和运动短时间内丧失，如减压不及时，则功能不易恢复。一般来说大小１５ＭＬ以上的硬膜外血肿即可形成压迫，但年轻人因有椎间孔与硬膜外相通可能起到减压作用，而７０岁以上高龄患者椎间孔闭塞，黄韧带弹性减退更易形成压迫。除直接压迫脊髓，脊髓血管受压闭塞或炎症闭塞也是重要因素。截瘫是脊髓麻醉少见但严重的并发症，发生原因包括血肿，局麻药毒9脊髓腰膨大T12，L1-5，S1-2等8节脊神经组成；一般T12—L1椎体下缘正对T10—L2椎体腰膨大，但可有1cm左右变动，故美国ASA建议腰麻不采用L2-3以上间隙穿刺。脊髓腰膨大10脊髓血供较差从颅内椎动脉发出前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，血管内压力渐降，易受低血压，血管加压药的影响导致缺血；前脊髓动脉病变：运动障碍（前脊髓动脉综合症）后脊髓动脉病变：感觉障碍（深感觉消失，痛、温觉存在，皮肤与腱反射消失，称后脊髓动脉综合症）脊髓血供较差11局麻药毒性>0.25%布比卡因，术后持续镇痛发生并发症较多，故多采用局麻药+阿片类药物。利多卡因腰麻后TNS受到高度重视重比重（5%）利多卡因因有马尾综合症和顽固性骶神经根刺激及短暂神经症状（称TNS），发生率4%--36%，故已几不应用。血管收缩药增加局部缺血，减少局麻药吸收，并直接作用于脊神经产生毒性，肾上腺素增强了蛛网膜下腔内利多卡因的损伤作用，不建议使用。利多卡因浓度低于2.5%是有益的，但不能证明可完全防止TNS。局麻药毒性12出血并发症硬膜外或脊麻后血肿<1：150000完全抗凝是神经干、外周神经阻滞和脊神经阻滞禁忌。抗凝疗法，药物或内源凝血病，血小板减少，操作损伤是硬膜外或脊髓血肿的主要原因。抗凝治疗程度与出血密切相关部分抗凝，抗血小板药（阿司匹林和NSAIDs）不一定增加硬膜外血肿的风险，抗血小板药噻氯匹定（tidopidine），作用持续14天抗血小板药凝集单克隆抗体（Abciximab），作用持续48h出血并发症13华法令抗凝，术前应停用并检测INR，对INR>1.5者应检查判断是否出现新的感觉运动变化。小剂量华法令（INR<2.0）不增加出血，但华法令与COX抑制药或水杨酸合用增加出血。术中暂时抗凝（术前置入硬膜外导管且无神经损伤），一过性使用抗凝药，且在应用肝素前1h（心脏手术24h）可视为可接受风险。皮下注射小分子肝素，应尽可能在肝素效应变低时穿刺和拔管。每12h给一次低分子肝素增加脊髓血肿的危险，美国已发生52例。最后一次用肝素10—12h后才可实施麻醉操作。华法令抗凝，术前应停用并检测INR，对INR>1.5者应检查14拔出硬膜外导管在应用任何剂量肝素12h以上，术后在区域麻醉操作或导管拔出24h后才能用低分子肝素。血小板>8万/mm3，被认为是可以接受的椎管内麻醉指征。NSAIDs和阿司匹林的使用一般不认为构成椎管内麻醉禁忌。拔出硬膜外导管在应用任何剂量肝素12h以上，术后在区域麻醉操15感染并发症菌血症时腰穿是引起脑膜炎的危险因子；应用抗生素可预防腰穿诱发脑膜炎；但均缺乏循证医学依据。硬膜外脓肿：2—3日出现，表现为严重背痛，局部紧张，发热。感染并发症16老年麻醉的安危吉尼斯世界纪录世界上最长寿者为男性，112岁，165天，和女性，120岁，237天。英国纪录全麻下成功大手术者为113岁妇女行股骨骨折修术，术中曾发生房颤，二度肺水肿。法国1996年75—84岁老人手术比例为男30.2%，女23.6%。75岁以后麻醉和围手术期死亡率进行性增高危险因素：高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病、胸腹、大血管手术、脑血管病、缺血性心脏病、慢性肾衰。老年麻醉的安危吉尼斯世界纪录世界上最长寿者为男性，112岁，17术中目标：心率55—65次/分，SBP>100mmHg，血压波动不超过正常的20%，SpO2>98%，PETCO238—40mmHg。大多数围手术期心梗发生在手术日。β阻滞药不能降低手术的内分泌反应，但可减少术后止痛的需要并能使病人较快从麻醉中恢复。老年人诱导预氧应时间较长：60s，8次深呼吸，氧流量10L/min，预氧原因：1.SO2下降快；2.快诱导峰值肌松时间（无论何种肌松药）均延迟；3.随SO2的下降，老人更易发生心血管意外；4.最大预氧后，不仅肺泡和动脉血充盈氧，而且组织和静脉血也充盈氧，故长时间预氧比短暂高PO2更重要。术中目标：心率55—65次/分，SBP>100mmHg，血压18异丙酚2mg/kg诱导（>65岁，1mg/kg），不论年龄（20—80岁），意识消失时间为40s。恢复时间：30岁6min，75岁10min。TCI时，血浆效应室平衡时间，老人与年青人相近，但血压下降时间老人10.2min，年轻人5.7min。任何注射过快，老年人血浆浓度都高于年轻人，故可获同样靶浓度，老年人灌注率较低。异丙酚19快注射增加峰浓度，但维持高血浓度时间短，而脑血平衡需时间较长，故不能达到最大脑负荷，而仅使血压下降更明显。药物注射时间长于2min，因再分布而丧失，脑浓度低于2min注射。故，老年人需较少异丙酚诱导，即使降低异丙酚用量，低血压也经常发生，同时用咪唑安定、ketamin、阿片类可增加麻醉深度因而减少异丙酚剂量。咪唑安定峰效应5min，芬太尼6min，异丙酚低血压可持续10min（>意识丧失时间），故低血压常发生在麻醉诱导后，外科手术前，故联合诱导时，异丙酚1.0-1.5mg，加阿片类时异丙酚为0.5-1.0mg/kg。快注射增加峰浓度，但维持高血浓度时间短，而脑血平衡需时间较长20长时间肌松药伴有较长时间PACU停留时间，并易伴有不完全恢复，增加肺不张，肺炎发生率，老年、低温、长时间手术时更易发生。拔管时潮气末浓度低并不代表脑吸入麻醉药浓度，在可溶性药如异氟醚、安氟醚更明显，老年人术后骤然停药易发生延迟清醒也易发生高血压需β阻滞药纠正。长时间肌松药伴有较长时间PACU停留时间，并易伴有不完全恢复21认知功能障碍：老人术后24h谵妄发生率为成年人的两倍。普外手术10%--15%，心外手术30%--50%可能发生谵妄。原因不明，可能原因：老年患者神经递质（乙酰胆碱）减少术前抑郁、痴呆抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱氯胺酮、苯二氮卓、异丙酚全麻和硬膜外、腰麻相似认知功能障碍：老人术后24h谵妄发生率为成年人的两倍。普外手22延迟性神经功能障碍3个月内发生缺氧，脑梗塞，低血压非药理因素：遗传、环境延迟性神经功能障碍23心肌缺血的防治麻醉目的：避免血压急剧波动和心动过速；直接监测动脉压，超声心动，多导联ECG监护，肺动脉导管。治疗β阻滞药：用于高血压、室上速、室性心律失常、心绞痛、心肌梗塞、充血性心力衰竭降低心肌梗死后再梗死的发生率即使患者存在气道高反应，β1阻滞药很少引起支气管痉挛心肌缺血的防治麻醉目的：避免血压急剧波动和心动过速；24硝酸甘油可改善心肌血供，但预防用药不能降低心肌缺血和心梗的发生率，尤应注意心率代偿性增快。α2受体激动药能降低突触前膜去甲肾上腺素释放，从而降低中枢去甲肾上腺素传递，产生镇静、降压和镇痛作用，术前或术中喁喁可降低术中高血压、心动过速的发生率，可减轻术中心肌缺血。可乐定还抑制术后纤维蛋白原水平增高，拮抗肾上腺素诱导的血小板聚集。NSAIDs有止痛和抗血小板作用，可能对冠心病患者游泳，吗啡PCA家酮洛酸可降低术后心肌缺血发生率，但COX2的保护作用似乎不如直接作用于血小板的NSAIDs。硝酸甘油可改善心肌血供，但预防用药不能降低心肌缺血和心梗的发25谢谢谢谢26谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根

22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思

24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻27麻醉并发症与麻醉安全徐建国6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。麻醉并发症与麻醉安全徐建国麻醉并发症与麻醉安全徐建国6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。麻醉并发症与麻醉安全南京军区总医院徐建国教授麻醉风险麻醉死亡率：麻醉实施至术后一天发生的死亡作为麻醉引起的死亡。50年代ASAI—II级死亡率1：10000，80年代ASAI—II级死亡率1：50000，本世纪ASAI—II级死亡率1：100000。高危病人，复杂手术更易造成不良后果。一、培养学生健美操创编能力的意义在健美操教学的过程中，学生进行创编的过程对于思维的开发具有很大启发，这一创编过程可以归纳为实践、写、编排以及构思等几个阶段，要求学生必须要具有清晰化的思维，健美操创编有利于提高学生的创编能力，培养学生的独特人格精神，在创编完成之后，能够极大地提高学生的自信心，在创编的过程中有效的提高学生健美操运动的兴趣。二、现代教育技术在大学健美操专业教学中的应用（一）在专业理论教学中的应用健美操的传统理论教学是教师通过绘画、板书以及边讲边示范的方式进行教学，在课堂上学生只能从教师的绘图和讲解过程中进行想象和理解，很难达到健美操专业的理论课预期效果，教师在对常规的理论教学创设一定的情景，采用多媒体教学系统对课程进行讲解，充分运用大量的影像资料、falsh动画以及图片等将抽象的理论知识变得形象直观，充分调动学生在学习理论知识时的积极性，不断加深学生对学习内容的理解，有效提升教师的教学效果，教师在运用裁判法进行教学的过程中，可以一边播放录像一边对课程的内容进行讲解，在课堂上使得学生能一边观看录像一边练习，加强实践与理论的结合，及时把握学生对于知识的掌握程度（二）在基本动作教学中的应用健美操学习的主要目标就是可以使学生做出健美操动作的韵律感，这需要学生经过长时间的学习才能完成，通过现代教育技术支持能够帮助学生尽量缩短从量变到质变的过程，使得学生的专业学习能够稳步快速提高，体育教师在学生初步掌握基本动作的情况下，可以将学生在学习过程中的动作录制下来再播放给学生观看，使学生能够通过观看录像找出自身动作中所存在的不足，并及时改正，从而获得直观、全面和清晰的自我评价和分析，利用相关的录像资料作出信息反馈，是一种最为有效和准确的教育方法，现代教育技术能够大大提升对学生进行训练的作用，使得学生的健美操操作动作不断进步，提高学生的表现力，不断改进学生自身的身体姿态，也是一种较为有效的训练手段。（三）在培养学生学习能力方面的应用学生在对成套动作进行学习的过程中，教师可以要求学生有效利用现代教育技术对课程进行课前预习，可以在观看录像的同时将各个动作绘制下来加深自己的记忆，教师在课堂教学的过程中也可以随时进行检查，利用这种方法不但可以培养学生的绘图能力和自学能力，也能大大提高学生在课堂上的学习效率，提高学生对动作的记忆速度，学生在操作动作的组合记忆方面常常会用到相关的表象训练方法，也就是在头脑当中通过想象和表象回忆来巩固所学习的动作，借助现代教育技术能够帮助学生不断加深对动作的记忆，学生可以通过教学片或者是课堂视频文件来自主学习，也可以同网络同教师及时取得联系，解决在学习当中所遇到的相关难题，对内心的表象活动充分发挥自身的想象力，加快自身的动作精细力度的有效形成。三、利用健美操教学培养学生创编能力的方法（一）培养大学生的音乐感音乐史健美操运动项目的灵魂所在，能够充分体现出其动作的魅力，有利于激发学生的热情，培养学生对于美的鉴赏力和情操，在学习的过程当中使学生获得健美操运动的乐趣，健美操动作在美妙的音乐伴奏之下会得到一种美的升华，为了可以解决音乐与健美操动作之间的协调配合，需要让学生在课内和课外时间多接触音乐，只有熟练了健美操的音乐节奏才能帮助学生理解音乐，掌握音乐中的节奏，不断激发学生内在情感的创编灵感和情感表现力，这就需要教师在不同的学习阶段给学生播放不同的音乐，在准备活动的阶段，可以给学生播放教师在教学中所采用的音乐，让学生充分熟悉音乐的主旋律及节奏，使得学生可以掌握音乐的节奏并领会音乐的旋律，使其所做的动作能够与音乐之间完美结合，（二）培养学生积累创编素材能力健美操创编的基础条件之一就是创编的素材，特别是对于刚开始从事创编的学生来说显得更为重要，学生在创编的过程当中所积累的素材越多，在创编时形成健美操组合式的自由度就越大，对于动作及内容进行选择的余地也就越大，在平时学习的过程中，要求学生必须要多记、多想、多练、多思、多看和多模仿，平时要多看一些电视、录像、书籍，在练习及学习的过程中善于对动作与动作之间的联系进行思考，对不同结构的动作多加比较，对不同结构同一性质的动作形式多加思考。（三）对学生创编实践能力的培养学生创编实践能力的培养是一个由实践到理论，再由理论到实践的过程，在教学的过程中主要以实践练习为主，而理论则是实践过程的中心纽带。学生在掌握了一些健美操运动的基本要素之后，教师就应当向学生传授相关的一些理论知识，通过理论知识的学习可以使学生运用所掌握的基本知识打开自己的思维。积极开动脑筋并进行综合性的分析，不断加深学生对于健美操的理解，学生通过实践活动能够创编出真正适合自己的一套健美操，教师在教学的过程中首先应当结合一些新编操对学生进行实践训练，经过一段实践的练习和学习之后，使学生能够按照一定的要求根据以往所学的动作选择适合自己的动作进行重新组合，最终形成适合自己的组合式的健美操。结语：高校的身心发育已经基本趋于成熟，其行为和心理活动已经逐渐开始从简单模仿的外控系统向着自我调节和自我控制发展，健美操的教学如果不能适应学生发展的需要，就会使得学生的创造性及创编能力不断提高，根据教学经验得知，健美操教学中的一项重要能力就是学生自身的创编能力，其能力的形成过程较为复杂，并且会受到多种因素的影响，是诸多方面能力相互作用的结果。工程数学课程是高等工程本科教育的一项重要内容，不仅是学生储备数学知识、掌握数学技能的必修基础课，还是培养学生理性思维和应用数学知识实现创新的主要载体。工程数学与高等数学为军事科学的进步创造了重要的基本条件，相应产生了诸如军事运筹学、军事信息学等新兴学科，使军事科学研究更加精确化，从质与量的统一中更准确地把握军事运动发展的特点和规律。比较典型的例子就是在海湾战争中，美军大量广泛地使用数学技术，以至于人们称海湾战争是“数学战争”。一、工程数学课程设置的意义数学是本科教育的核心课程。“数学素养对学员实践能力具有重要的支撑作用，是其他素质内化和升华的基本前提”[1]。特别是在军队院校，数学在培养高素质指挥人才、打赢现代高科技信息化战争中具有举足轻重的地位。事实上，通过数学严格的训练，可以使学员具备一些特有的素质，归纳如下。1.通过数学学习，使学员了解数学概念、方法、理论产生的背景和发展，树立明确的数量观念，特别对工程数学而言，可以提高学员运用数学知识处理实际复杂问题的意识和能力，为部队培养综合性人才。2.工程数学学习过程与工科专业知识联系紧密，通过数学学习，可以培养学员严密的逻辑思维能力、分析判断能力，在整个本科阶段的学习中，将基础知识与专业知识紧密结合，将来成为部队有用的复合型人才。3.工程数学的学习，特别是数学建模思想的融入，可以调动学员的探索精神，培养学员的创新意识，使他们能创造性地学习，具备创造性思维和创造性实践能力，为部队培养创新型人才。4.数学课程的学习要求学员灵活主动，善于发现问题和解决问题，在成长成才道路上，通过适当的知识拓展，使学员既满足任职的要求，又具有较强的适应能力和较大的发展潜力。二、工程数学教学中存在的问题及原因分析根据海军工程大学2013年4月份召开的教员学员座谈会来看，有80%的学员认为数学课程“非常重要”，但是，只有10%的学员表示“喜欢上数学课”。这种叫好不叫座的现象表明，军校学员对数学在大学学科中的地位和重要性是清楚的，但对数学兴趣不大，通过座谈会了解，主要有以下几个方面原因。第一，学员学习时间零散，没有系统的时间预习和复习教学内容，特别是对于数学这门课程，课时紧、内容多、前后内容关联度大，需要学员有相当长的连续时间消化吸收，如果一个问题没有搞明白，就有可能影响后续课程的学习。第二，学员入学基础虽不差，但部分学员认为数学枯燥无味；有些学员抱着功利态度，认为自己的专业以后应用数学不是很多，缺乏学习动力。第三，正是由于工程数学课时紧、内容多，有些教员为了赶教学进度，往往忽略了与学员的交流，在教学过程中过分依赖PPT，与学员交互性不强，教学效果自然存在一定局限性。三、提升工程数学教学质量的策略军队院校作为培养部队指挥军官的基地，有其特殊的一面。通过上述分析可以看到，目前数学教学中存在的问题是多方面的，因此，要彻底解决这些问题，需要多方面的共同努力，必须从对学员的思想教育，对课程体系以及教学方法和手段诸多方面进行改革。1.加强对学员学习数学的作用、目的、要求的引导，提高学员学习的自觉性。教员与学员队干部应加强联系合作，了解学员平时的学习生活状态，重视学员的思想教育，更合理地分配和调整学员的学习时间，培养学员的学习兴趣和内在动力。2.根据课程体系，对教学内容进行合理的修改调整。近年来，很多工程数学教材由于注重内容理论体系的完整性，强调共性多，反映个性少，很难完全符合每个教学班的教学实际需要。我们应该从提高学员综合素质出发，在实际的课堂教学中，对教学内容进行合理的调整。（1）对于工程数学各部分的内容，应该讲授详略得当，突出重点。一些计算量大，证明过程复杂的内容应该弱化或者只供有兴趣的学员自学了解。例如，线性代数部分的线性空间和线性变换供学员自学；概率统计部分应减少古典题型的计算，对回归分析和方差分析不作课堂讲述，供学有余力的学员自学；在复变函数与积分变换中，略去无穷远点留数和保角映射，弱化用定义计算傅里叶积分；应根据个别专业背景需要来开设数理方程这部分课程，不需要每个专业都作为必修课讲解。（2）应结合老教员多年教学实践经验，注意理论知识实际背景的介绍，学科发展历程的叙述和数学软件的简介，增强工程数学课程实用性；（3）对教学内容进行优化整合，增加工程应用实例。3.优化教学手段，改革教学方法。（1）教员要抓住备课环节，拓展知识视野，立足基础兼顾专业。针对军校学员基础参差不齐、所学专业差异很大的现象，教员要走近学生，深入了解学员，把握学员思想脉搏。例如，在讲解正态分布内容时，我们可以设计例题，让学员计算潜艇椭圆形隔舱门的高度，以使潜艇兵进出时碰头的概率不大于5%。在讲解离散型随机变量的数学期望时，我们可以设计例题，让学员通过查资料来计算航母在服役期间所需要的维修费问题等。因此，教员要学会做知识的“搬运工”，不仅认真钻研本学科的知识，还要拓宽视野，了解一些专业课中必需的数学知识。“通过专业课知识来创造数学课的问题情境，实现数学课与专业课双赢的局面”[2]。（2）在教学方式上，要整合“接受性学习”和“研究性学习”。作为一种学习方式，“接受性学习”是与“研究性学习”相对的概念，“接受性学习”是以传授知识为目的，学生被动接受的过程，“研究性学习”是学生在教师引导、启发下去独立观察、发现、探索，让他们自己去发现问题。就每位学生的个性发展而言，这两种方式都是必要的，特别是在工程数学这门基础学科中，我们应该根据不同的教学内容选择不同的教学方式。例如，在讲解初等解析函数内容时，我们可以告诉学员复指数函数的形式，直接接受知识概念；关于对数函数、幂函数和三角函数这些内容，都是由指数函数的推广而来，所以这三个小内容，提倡研究性学习。实际上，可以先提出问题，逐步引导学员思考，得出结论。（3）在教学手段上，注重多媒体与粉笔黑板的有效结合。目前的一些教研文章中，多媒体教学基本上是作为教学手段改革的一个亮点，但是，对于数学这门学科，教员不能完全依赖多媒体，很多重要的定理证明和推导过程还是应该在黑板上边分析边板书，增强学生记忆。例如，在讲解函数解析的充要条件内容，定理中有结论，这个结论看似简单，如果用PPT直接将证明过程平铺直叙，效果较差；教员如果在黑板上讲证明过程板书，则容易与学员思维速度合拍，加强学员理解记忆。4.构建多元评价机制，改革教学评价方式。“教学评价是根据教学目标对教与学两方面进行价值判断、为教学抉择服务的活动”[3]。包括对学生学习的评价和对教师教学的评价。我们从这两个方面提出一些改革措施。（1）对学生学习的评价。由于军队院校学员的特殊性，平时政治学习任务重，体能训练耗时多，特别是在面临考试时，没有相对集中的大块时间复习，如果光凭考试卷面成绩来评价学员显然有失偏颇。我们可以采用“平时成绩+期中成绩+实验课成绩+期末考试成绩”结合取加权平均的方式给学员量化评价；在定性评价方面，我们要根据学员基础不同，个体接受性差异等方面的差别，给予有进步的学员鼓励鞭策，激发学员的学习兴趣。（2）对教员教学效果的评价。目前各军队个大专院校狠抓教学质量，对课堂教学要求越来越高，也形成了比较完善的评教方式。根据海军工程大学的具体情况来看，主要是学生评教、专家评价、领导评价等几个方面对教员教学方式方法进行评价。学生参加课程教学全过程，对教员的教学思想、态度、效果感受最深，学员网评一般能公正客观地给教员打分，有较高可信度；专家评价具有权威性，能够督导教员认真改进教学中的不足，提高教学水平；学院、大学领导定期听课能拉近领导与学员、教员距离，在客观上对教员备课讲课起到督导作用。我们提出，在现有的评价机制上还应该引入同行评价，请本系资深老教员随堂听课，他们是对本课程最有发言权的，所给出的评价应该也是最客观中肯的。数学是学员终身学习的基石，在大学本科教育中，军校学员应该充分意识到数学学习的重要性和紧迫性，投入更多时间学习。也要求教员必须在教学上投入大量的精力，认真钻研教材，摸索切实可行的教学方法，真正做到教书育人，做到与时俱进，加强对知识的归纳总结，拓宽视野，为提高教学效果做更加有益的探索！麻醉并发症与麻醉安全徐建国6、露凝无游氛，天高风景澈。麻醉并28麻醉并发症与麻醉安全课件29麻醉并发症与麻醉安全课件30麻醉并发症与麻醉安全课件31麻醉并发症与麻醉安全课件32脊神经损伤表现形式多种，椎管内麻醉后暂性神经功能障碍（ＴＮＳ）是麻醉消失后短期内出现的神经症状，如臀部、大腿部的疼痛和感觉迟钝。神经根性病变是指神经支配区域的功能障碍，感觉障碍发生率高于运动障碍。马尾综合症指Ｌ２－Ｓ５神经功能受损，会阴部感觉消失，膀胱失张，下肢感觉运动减退。脊神经损伤33脊神经损伤重要原因是局麻药物毒性。所有局麻药都有潜在的神经毒性，特别是浓度过高或使用时间过长时。５％利多卡因蛛网膜下腔注射时，ＴＮＳ和马尾综合症发生率较高，依次为地卡因和布比卡因。截石位和膝关节弯曲位，腰神经丛受牵拉，易发生此类并发症。地卡因、普鲁卡因配制时需在体外摇匀，否则接触部位高浓度局麻药也可致马尾神经损伤。高浓度葡萄糖有神经纤维脱髓鞘作用，肾上腺素浓度高于１：２０万可能导致脊髓缺血。氯普鲁卡因ＰＨ值仅为３.3，禁用于腰麻或腰硬联合麻醉。脊神经损伤34脊神经损伤脊髓神经前根受损：下运动神经原综合症：表现为肌力减弱或丧失，肌萎缩，反射消失，节段性瘫痪；后根损伤：疼痛，椎管区域感觉异常，麻木，反射性痉挛；交感受损：灼痛脊神经损伤35截瘫是脊髓麻醉少见但严重的并发症，发生原因包括血肿，局麻药毒性，置管压迫，注入过量空气，脓肿，操作粗暴损伤，肾上腺素过量，脊髓缺血等。压迫对脊髓引起的损伤与压力大小，压迫速度，受压部位相关，快速压迫导致感觉和运动短时间内丧失，如减压不及时，则功能不易恢复。一般来说大小１５ＭＬ以上的硬膜外血肿即可形成压迫，但年轻人因有椎间孔与硬膜外相通可能起到减压作用，而７０岁以上高龄患者椎间孔闭塞，黄韧带弹性减退更易形成压迫。除直接压迫脊髓，脊髓血管受压闭塞或炎症闭塞也是重要因素。截瘫是脊髓麻醉少见但严重的并发症，发生原因包括血肿，局麻药毒36脊髓腰膨大T12，L1-5，S1-2等8节脊神经组成；一般T12—L1椎体下缘正对T10—L2椎体腰膨大，但可有1cm左右变动，故美国ASA建议腰麻不采用L2-3以上间隙穿刺。脊髓腰膨大37脊髓血供较差从颅内椎动脉发出前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，血管内压力渐降，易受低血压，血管加压药的影响导致缺血；前脊髓动脉病变：运动障碍（前脊髓动脉综合症）后脊髓动脉病变：感觉障碍（深感觉消失，痛、温觉存在，皮肤与腱反射消失，称后脊髓动脉综合症）脊髓血供较差38局麻药毒性>0.25%布比卡因，术后持续镇痛发生并发症较多，故多采用局麻药+阿片类药物。利多卡因腰麻后TNS受到高度重视重比重（5%）利多卡因因有马尾综合症和顽固性骶神经根刺激及短暂神经症状（称TNS），发生率4%--36%，故已几不应用。血管收缩药增加局部缺血，减少局麻药吸收，并直接作用于脊神经产生毒性，肾上腺素增强了蛛网膜下腔内利多卡因的损伤作用，不建议使用。利多卡因浓度低于2.5%是有益的，但不能证明可完全防止TNS。局麻药毒性39出血并发症硬膜外或脊麻后血肿<1：150000完全抗凝是神经干、外周神经阻滞和脊神经阻滞禁忌。抗凝疗法，药物或内源凝血病，血小板减少，操作损伤是硬膜外或脊髓血肿的主要原因。抗凝治疗程度与出血密切相关部分抗凝，抗血小板药（阿司匹林和NSAIDs）不一定增加硬膜外血肿的风险，抗血小板药噻氯匹定（tidopidine），作用持续14天抗血小板药凝集单克隆抗体（Abciximab），作用持续48h出血并发症40华法令抗凝，术前应停用并检测INR，对INR>1.5者应检查判断是否出现新的感觉运动变化。小剂量华法令（INR<2.0）不增加出血，但华法令与COX抑制药或水杨酸合用增加出血。术中暂时抗凝（术前置入硬膜外导管且无神经损伤），一过性使用抗凝药，且在应用肝素前1h（心脏手术24h）可视为可接受风险。皮下注射小分子肝素，应尽可能在肝素效应变低时穿刺和拔管。每12h给一次低分子肝素增加脊髓血肿的危险，美国已发生52例。最后一次用肝素10—12h后才可实施麻醉操作。华法令抗凝，术前应停用并检测INR，对INR>1.5者应检查41拔出硬膜外导管在应用任何剂量肝素12h以上，术后在区域麻醉操作或导管拔出24h后才能用低分子肝素。血小板>8万/mm3，被认为是可以接受的椎管内麻醉指征。NSAIDs和阿司匹林的使用一般不认为构成椎管内麻醉禁忌。拔出硬膜外导管在应用任何剂量肝素12h以上，术后在区域麻醉操42感染并发症菌血症时腰穿是引起脑膜炎的危险因子；应用抗生素可预防腰穿诱发脑膜炎；但均缺乏循证医学依据。硬膜外脓肿：2—3日出现，表现为严重背痛，局部紧张，发热。感染并发症43老年麻醉的安危吉尼斯世界纪录世界上最长寿者为男性，112岁，165天，和女性，120岁，237天。英国纪录全麻下成功大手术者为113岁妇女行股骨骨折修术，术中曾发生房颤，二度肺水肿。法国1996年75—8