妊娠合并甲状腺疾病

妊娠合并甲状腺疾病

第一页，共四十页。

内容妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症第二页，共四十页。概述

第三页，共四十页。血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加妊娠期母体TH产生和代谢的变化第四页，共四十页。TBG对妊娠期TH水平的影响TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周

TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍血清TT4和TT3增加

血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.第五页，共四十页。HCG对妊娠期TH水平的影响HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979第六页，共四十页。HCG对妊娠期TH水平的影响血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.第七页，共四十页。妊娠与甲状腺功能减退症第八页，共四十页。概述

甲状腺功能减低月经紊乱、影响生育，能妊娠者多病情轻，妊娠期甲状腺的发病率约为2.5%，其中以亚临床甲减为主。症状无特异性，但可造成流产、早产、胎盘早剥、并发妊娠期高血压、并可影响胎儿的神经精神发育。因此，妊娠期甲减需要治疗。第九页，共四十页。概述妊娠后由于雌激素水平升高使血清甲状腺结合球蛋白（TBG）增高到峰值，达妊娠前的2-3倍；TBG增高导致TT4和TT3水平升高，妊娠16周时TT4和TT3即可升高到非妊娠的1.5倍。人绒毛膜促性腺激素（HCG）具有促甲状腺激素（TSH）样活性，对孕妇的甲状腺有刺激作用，使激素合成增加，进而抑制TSH水平；大约10-12周时，HCG水平达峰值，而同时TSH降至最低水平。妊娠早期血清HCG正常值为38-173IU/ml，一般来说HCG＞200IU/ml才有可能发生妊娠暂时性甲亢。对那些妊娠早期发生严重妊娠呕吐的患者，应该同时测定甲状腺激素和血清HCG水平。第十页，共四十页。诊断1、病史：妊娠前有甲状腺疾病史，如慢甲炎、甲状腺手术史或放射性碘治疗史。2、临床表现：无特异性，可表现为疲劳、畏寒、便秘、眼睑肿胀、语言缓慢、精神活动迟钝等。甲状腺可肿大或正常。第十一页，共四十页。诊断

妊娠伴甲减

妊娠前确诊甲减妊娠期初诊甲减妊娠期甲减的诊断

临床甲减：TSH升高(大于2.5mIU/L)，TT4/FT4降低。(TSH＞10mIU/L，FT4正常或降低)

亚临床甲减：TSH升高（2.5-10mIU/L），TT4/FT4正常低T4血症：TSH正常（），TT4/FT4降低FT4参照范围：孕早期1.13+-0.23ng/dl，孕中期0.92+-0.30ng/dl，孕晚期0.86+-0.21ng/dl。第十二页，共四十页。血清TSH在诊断中的应用目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50%正常人TSH参考范围部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.HollowellJG,Thyroid,2005,15:72-76.JClinEndocrinMetab.2007第十三页，共四十页。血清TT4/FT4在诊断中的应用目前尚没有孕期特异性的TT4/FT4参考范围FT4波动较大，受检测方法影响，不推荐使用TT4浓度增加稳定，约为非妊娠时的1.5倍国际上推荐应用TT4评估妊娠期甲状腺功能低T4血症的诊断：TSH正常（）TT4低于100nmol/L（7.8μg/dL）DemersLM,ClinEndocrinol(Oxf),2003,58:138-140.MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.第十四页，共四十页。母体甲减对妊娠和胎儿的影响发病率（%）正常对照临床甲减妊高症3.811.6自然流产3.38.0早产3.49.3围产期死亡0.98.1低体重儿6.822临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.第十五页，共四十页。母体甲减对后代智力的影响JamesHaddowetalNEnglJMed1999;341:549-55

病例对照P值例数62124TSH(mU/l)13.2±0.3*1.4±0.2<0.001TT4(ug/dl)7.4±0.1*10.6±0.1<0.001FT4(ng/dl)0.71±0.1*0.97±0.07<0.001TPOAb(%)77*14<0.001妊娠17周妇女回顾性甲状腺功能分析第十六页，共四十页。母体甲减对后代智力的影响韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智商124名对照组孕妇的后代智商分值107±1248名未治疗甲减孕妇的后代智商分值10014名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响；如果对妊娠合并甲减者给予L-T4治疗，儿童智力将不被影响JamesHaddowetalNEnglJMed1999;341:549-55第十七页，共四十页。母体甲减对后代智力的影响

在妊娠12周时母体低T4血症（血清FT4低下,TSH正常（0.15-2.0mIU/L)），其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照

病例

对照P值1岁智力发育运动能力9591105990.0040.022岁智力发育运动能力98921061020.020.005Pop，etal.Clinicalendocrinology,2003,282.第十八页，共四十页。治疗

L-T4为首选替代治疗药物L-T4治疗目标和剂量调整妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50%妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T42.0μg/kg/d依据妊娠妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量有学者建议TSH2.5mIU/L作为补充L-T4的目标值MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.2007第十九页，共四十页。如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.治疗

第二十页，共四十页。治疗左旋甲状腺治疗目标是使母体的血清促甲状腺激素值在妊娠特异的参照范围之内：妊娠1期，；妊娠2期，0.2-3.0mIU/L;妊娠3期。第二十一页，共四十页。筛查对妊娠妇女做TSH常规筛查意见不一主张者：AACE

鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害

反对者：ATA

鉴于目前缺乏大规模前瞻性研究结果ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.第二十二页，共四十页。产科处理

无特殊，一般能耐受分娩。新生儿出生后查脐带血甲功，监测新生儿甲状腺功能。第二十三页，共四十页。预防

一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查甲减的高危人群包括有甲状腺疾病个人史和家族史者有甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者

ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.JClinEndocrinMetab.2007第二十四页，共四十页。妊娠与甲状腺功能亢进症第二十五页，共四十页。病因

主要包括两种类型妊娠一过性甲状腺毒症（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），与hCG浓度增高有关妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因第二十六页，共四十页。妊娠一过性甲状腺毒症临床特点

常在妊娠前三个月发生是一种hCG相关性甲亢,hCG增高的水平与病情的程度相关无自身免疫性甲状腺疾病史

TRAb及TPOAb阴性甲状腺功能的改变多为暂时性妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

第二十七页，共四十页。诊断与鉴别诊断

疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息时心率在100次/分确诊甲亢：血TSH<0.3mIU/L，T3或T4升高鉴别甲亢原因：

GTT：一过性，不需治疗妊娠Graves病：临床表现妊娠前5个月症状加重，后5个月症状减轻第二十八页，共四十页。妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2％MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946–949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.第二十九页，共四十页。342例甲亢患者妊娠结果ATD治疗组手术治疗组未治疗组总样本数2654334死胎13（5%）3（7%）8（24%）早产29（11%）4（9%）18（53%）发育异常3（1%）1（2%）甲状腺危象5（2%）1（2%）7（21%）未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低DavisLE.AmJObstetGynecol,1989,160:63-70.第三十页，共四十页。妊娠期甲亢的治疗

抗甲状腺药物治疗首选手术治疗合适时机放射性131碘治疗禁忌第三十一页，共四十页。手术适应证及时机

手术适应证对抗甲药过敏抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药甲状腺肿显著，需要大剂量ATD

心理负担重，过度担心药物副作用

手术时机：妊娠4-6个月较合适第三十二页，共四十页。妊娠期ATD的比较

丙硫氧嘧啶甲巯咪唑胎儿/母体药物浓度比

胎盘通过率低较高先天畸形发生率3%

2.7%

胚胎发育不良先天性皮肤缺损气管-食管瘘面部畸形等药物选择优先第二线药物第三十三页，共四十页。妊娠期ATD的应用

最大剂量PTU50-100mg，q8h或MMI20mg/天治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半多数患者在3-8周甲功恢复正常当患者依赖最小剂量的ATD（PTU50mg/天或MMI5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发如果复发可以再次用ATD治疗第三十四页，共四十页。治疗目标

尽小ATD剂量尽快控制症状尽早甲功正常，血清FT4在正常值的上1/3范围

TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标保证母亲和胎儿无并发症发生第三十五页，共四十页。ATD与其他药物的联合使用ATD与LT4联合使用

合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加，所以妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4

β受体阻断剂的应用

普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，患病率为24.4%,正常人5.5%；可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、等并发症，故应慎重使用

第三十六页，共四十页。ATD与哺乳

丙硫氧嘧啶甲巯咪唑乳汁/母体摄入量比0.025%0.1-1.17%乳汁透过率低较高药物选择优先第二线药物KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38

哺乳期使用PTU150mg/天或MMI10mg/天对婴儿脑发育没有明显影响，应当监测婴儿的甲状腺功能哺乳完毕后服ATD，间隔3-4小时再行下一次哺乳第三十七页，共四十页。