普外科护理-胃十二指肠疾病病人的护理（课件ppt）

胃癌课时目标了解胃的解剖生理熟悉胃癌的临床表现和辅助检查熟悉胃癌的手术方式掌握胃大部切除术后并发症掌握胃癌围手术期的护理胃癌

概述源自胃粘膜上皮细胞的消化道肿瘤。日本、北欧丹麦发病率高。美国及马来西亚则较低。发病高峰为40岁～60岁，男女2:1。我国山东、浙江、上海、福建等为高发区。carcinomaofstomach

不同部位的发病率

25%

50%15%10%胃癌

病因

环境和饮食生活因素

幽门螺杆菌感染（HP感染)

、

癌前病变遗传和基因等

胃癌

病理改变大体类型:1早期、2进展期组织类型:普通型、特殊型癌肿部位:胃窦50%

，其次贲门，胃体较少。胃癌

1.早期胃癌仅侵及粘膜及粘膜下层。局限在粘膜内为原位癌。隆起型(息肉型)浅表型(胃炎型)凹陷型(溃疡型)直径在6～10mm者称小胃癌，直径＜5mm称微小胃癌。胃癌

凹陷型早期胃癌进展期胃癌的Borrmann分型(国际)BorrmannⅠ型(结节型)、BorrmannⅡ型(溃疡局限型癌)、BorrmannⅢ型(溃疡浸润型癌)、BorrmannⅣ型(弥漫浸润型病)胃癌

Ⅰ型结节型癌Ⅱ型溃疡局限型胃癌

Ⅲ型溃疡型浸润型胃腺癌浸润胃壁，表面呈不规则的团块胃癌

Ⅳ型：弥漫浸润型

弥漫的胃腺癌，胃“皮革样”外观胃癌

2.中晚期胃癌

我国分型:蕈伞型溃疡型浸润型混合型多发癌胃癌

淋巴转移：主要途径）：

按淋巴引流方向转移经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周。

直接浸润

淋巴转移血行转移腹膜转移胃癌的转移途径胃癌

临床表现

症状

早期胃癌：无明显症状进展期胃癌：疼痛和体重减轻最常见,可有：

上腹不适，餐后饱胀，上腹隐痛恶心、呕吐、进食哽噎感、恶病质呕血和黑便

胃癌

诊断临床表现+检查

一、纤维胃镜检查二、影象学检查

X线钡餐检查超声检查

CT检查三、实验室检查胃癌

临床表现治疗方法手术治疗为主的综合治疗1手术治疗：根治性手术、姑息性切除术、短路手术。

2其他治疗：

全身疗法:辅助化疗、生物疗法(生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗)、中药治疗等。

局部治疗:腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。

胃癌

常用化疗方法联合用药

FAM方案（5-FU，ADM阿霉素，MMC丝裂霉素c）EAP方案（ADM，VP-16（依托泊苷），CDDC（顺铂））ELF方案（CF，5-FU，VP-16）胃癌

护理诊断

a、恐惧/焦虑与环境改变担心手术有关

b、疼痛与疾病及手术有关

c、营养失调与摄入不足级消耗加大有关

d、潜在并发症出血感染吻合口瘘消化道梗阻倾倒综合征等。胃癌

护理措施A、术前护理a、饮食和营养：根据病情，指导饮食，应少量多餐，进高蛋白、高热量、富含维生素易消化食物。

b、用药护理：解痉、制酸c、术前检查和准备d、心理护理护理胃癌

3护理措施

B、术后护理

a、一般护理

体位与舒适：平卧位，血压平稳后改为低半卧位，协助适当活动。禁食与营养支持：禁食、胃肠减压，维持水、电解质酸碱平衡，记录出入量…..饮食护理：循序渐进，逐步过渡心理护理

护理胃癌

3护理措施

B、术后护理

b、病情观察：生命体征、伤口情况及不适

c、胃管和引流管护理

d、疼痛护理

e、并发症的观察及护理：术后胃出血、胃排空障碍吻合口破裂或瘘十二指肠残端破裂术后梗阻

胃癌

健康教育保持乐观心态，坚持配合治疗合理饮食，定时定量，少量多餐注意劳逸结合，戒烟、酒并发病的防治，合理用药胃癌病人特殊治疗及检查（化疗）定期复查，不适随诊胃癌

表阿霉素渗漏胃癌

5-fu静滴后的情形胃癌

注射部位红、肿、痛，局部皮肤破溃可触及索状静脉

胃癌

胃、十二指肠溃疡解剖生理胃在腹腔左上方，为弧形囊状器官是储存和消化食物的重要器官主要生理功能：运动、分泌

食道贲门胃底胃体大弯小弯幽门括约肌幽门前庭幽门十二指肠解剖生理十二指肠呈“C”形，环抱胰头，分为球部、降部、横部和升部生理功能：接受胃内容物、胆汁、胰液分泌碱性肠液（含多种消化酶）吸收少量水、葡萄糖、电解质；分泌激素一、概述胃十二指肠溃疡(gastroduodenalulcer)又称为消化性溃疡是常见病、多发病男多于女十二指肠多于胃溃疡（3~4:1)二、病因幽门螺杆菌（HP）感染胃酸分泌过多与胃黏膜屏障受损精神因素其它wqxwqx三、病理急性发作时，黏膜糜烂，呈浅表溃疡若溃疡向深层侵蚀——出血、穿孔慢性圆形，可深达肌层，较难愈合面积大的溃疡愈合后——瘢痕收缩

临床表现慢性、节律性、周期性上腹痛胃肠道症状、全身症状十二指肠溃疡胃溃疡性质钝痛、灼痛、胀痛或剧痛烧灼或痉挛感部位上腹正中或稍偏右剑突下正中或稍偏左发生时间餐后3-4h，空腹时或夜间餐后0.5-1h持续时间2-4h1-2h规律疼痛-进食-缓解进食-疼痛-缓解辅助检查

X线钡餐检查可在胃十二指肠部位显示一周围光滑、整齐的龛影。

胃镜检查可明确溃疡部位，并可经活检作病理及幽门螺杆菌检查。

十二指溃疡病人作迷走神经切断术前、术后测定胃酸，对评估迷走神经切断是否完整有帮助。五、并发症(外科治疗主要指征）急性穿孔急性大出血：是上消化道出血的最常见的原因，常表现为呕血和黑便。瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变胃十二指肠溃疡急性穿孔病因病理病人有溃疡病史，可因饮食过量，精神过度紧张或劳累等因素诱发。十二指肠溃疡穿孔好发于十二指肠球部前壁，胃溃疡穿孔好发于胃小弯，其余分布在胃窦及其他部位。急性穿孔时可引起急性腹膜炎。胃、十二指肠溃疡大出血病因病理胃十二指肠溃疡出血是上消化道出血中最常见的原因，也是消化性溃疡病人的常见死因。胃溃疡大出血好发于胃小弯，十二指肠溃疡大出血好发于球部后壁。胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因病理溃疡引起幽门梗阻的原因有痉挛、炎性水肿及瘢痕三种。瘢痕性幽门梗阻必须手术治疗，若幽门括约肌反射性痉挛、幽门炎性水肿引起幽门梗阻者，无须外科手术。护理评估（一）健康史了解一般史了解发病过程、治疗、用药情况

特别是非甾体抗炎药如：阿司匹林、吲哚美辛、肾上腺皮质激素、胆汁酸盐等。了解有无溃疡史及胃手术史。胃十二指肠溃疡急性穿孔临床表现表现为突然发生于夜间空腹和饱餐后，持续性上腹刀割样剧痛，很快扩散至全腹，常伴有恶心、呕吐，面色苍白，出冷汗，四肢湿冷。检查：腹式呼吸减弱或消失，全腹有腹膜刺激征，腹肌紧张呈“板样”强直，以左上腹部最明显。肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失。全身可出现发热、脉快，甚至肠麻痹、感染性休克。X线检查多数有膈下游离气体。腹腔穿刺抽出黄色混浊液体。

胃十二指肠溃疡出血临床表现溃疡侵蚀基底血管并致破裂出血后，因血容量减少、血压降低、血管破裂处血块形成等原因，出血多能自行停止；部分病例可发生再次出血。主要症状是突然大量呕血或解柏油样大便，常有头晕、目眩、无力、心悸甚至昏厥。当失血量超过800ml时，可出现出冷汗、脉搏细速、呼吸浅快、血压降低等休克现象。胃十二指溃疡瘢痕性幽门梗阻临床表现呕吐宿食与腹部胀痛：是幽门梗阻的主要表现进食后上腹不适、饱胀感及阵发性胃收缩痛，随之出现食欲减退、恶心、嗳气，嗳气带有酸臭味。常发生在下午或晚间，呕吐物为宿食，呕吐量大，不含胆汁，有腐败酸臭味；呕吐后自觉胃部舒适。腹部检查上腹可见胃型和蠕动波，可闻振水声。梗阻严重者，有营养不良性消瘦、脱水、电解质紊乱和低钾低氯性碱中毒症状。

胃十二指肠溃疡急性穿孔辅助检查实验室检查：影像学检查：80%可见膈下游离气体诊断性腹腔穿刺：草绿色混浊液体或事物残渣胃十二指肠溃疡出血辅助检查纤维胃镜检查可鉴别出血的原因和部位，出血24小时内胃镜检查阳性率达70%～80%。实验室检查红细胞、血红蛋白、血细胞比容，若短期内反复测定可见进行性下降。胃十二指溃疡瘢痕性幽门梗阻X线钡餐造影检查若6h内还有1/4钡剂为胃潴留，24h仍有未瘢痕性幽门梗阻。盐水负荷试验：空腹注入盐水700ml，30分钟后回吸。若回吸超过350ml,提示幽门梗阻。胃镜检查可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。

常用胃大部切除手术解除梗阻，使食物和胃液进入小肠。

胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗原则：空腹状态下溃疡穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一般情况好，可采用非手术治疗。若经非手术治疗6～8小时后病情不见好转反而加重者，应改手术治疗。胃大部分切除术正常解剖手术切口手术过程手术预后wqx毕II式手术迷走神经切断术胃十二指肠溃疡出血处理原则非手术治疗：大多数可以经非手术治疗可止血。一般处理：卧床休息，吸氧，使用镇静剂。补液、补血药物止血：使用含去甲肾上腺素的冰生理盐水止血，H2受体拮抗剂等。急诊胃镜止血手术治疗：见书P222胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻为手术的绝对适应症，术前准备有：1、禁食、胃肠减压以温盐水洗胃，直至洗出也澄清。2、纠正贫血与低蛋白血症，改善营养状况。3、维持水电解质平衡，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。术式：以胃大部切除术为主，也可行迷走神经干切除术加胃窦部切除术。护理诊断护理措施1.术前护理

（1）饮食和营养：择期手术病人饮食应少量多餐，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食物。

（2）用药护理：按时应用减少胃酸分泌、解痉及抗酸的药物，观察药物疗效。（3）急性穿孔病人的护理：严密观察病人生命体征、腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音变化等。伴有休克者应平卧，禁食、禁饮、胃肠减压，可减少胃肠内容物继续流入腹腔。输液，应用抗生素，作好急症手术准备。

（4）溃疡大出血病人的护理：取平卧位，暂时禁食，输液、输血，按时应用止血药物，观察和记录呕血、便血量和循环血量变化。若出血仍在继续者，应急症手术。（5）合并幽门梗阻病人的护理：非完全性梗阻者可进无渣半流质，输液、输血，纠正营养不良及低氯、低钾性碱中毒。术前3天，每晚用300～500ml温等渗盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症，有利于术后吻合口愈合。

（6）准备行迷走神经切断术病人的护理：手术前测定病人的胃酸，包括夜间12小时分泌量、最大分泌量及胰岛素试验分泌量，便于手术前后对比，以了解手术效果。（7）心理护理：增强其对治疗的信心，使病人能积极配合治疗和护理。2.术后护理

（1）休息与活动：血压平稳后取低半卧位，卧床期间，协助病人翻身鼓励病人术后早期活动。（2）维持体液平衡禁食期间，维持水、电解质平衡，及时应用抗生素，记录24h出人水量。（3）饮食护理拔出胃管当日可饮少量水或米汤第2日进半量流质饮食第3日进全量流质饮食第4日进半流质饮食，以稀饭为好第10-14进软食

少进牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬及刺激性食物。少量多餐，每日5-6餐。（4）病情观察：监测生命体征，每30分钟一次。（5）引流管的护理

妥善固定，保持通畅，观察并记录引流液的量、色和性状（6）胃大部切除术后并发症的观察和护理：

1）术后胃出血：术后短期内从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和黑便。若24h后仍出血不止，为术后出血。术后胃出血多可采用非手术疗法，包括禁食、应用止血药物和输新鲜血。若非手术疗法不能达到止血效果时，应手术止血。2）残胃蠕动无力或称胃排空延迟：发生在术后7～10天，多为进食流质数日、情况良好的病人，在改进半流质或不易消化的食物后突然发生上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁。处理包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物：如甲氧氯普胺、多潘立酮。轻者3～4日自愈，严重者可持续20～30日，一般均能经非手术治疗治愈。3）胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后1周左右。早期吻合口破裂可引起明显的腹膜炎症状和体征，须立即行手术处理。后期发生者，可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘。若已形成脓肿或外瘘，则行局部引流、胃肠减压和积极的支持治疗。一般在数周后吻合口瘘常能自行愈合。

4）十二指肠残端破裂：是BillrothⅡ式胃大部切除术后近期的严重并发症。一般多发生在术后3～6天。表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状。应立即手术处理，分别于十二指肠内和腹腔置管，术后予以持续减压引流，同时，纠正水、电解质的失衡；给予肠外营养或术中行空肠造瘘，术后予以肠内营养；应用抗生素抗感染。5）术后梗阻：多见于BillrothⅡ式胃大部切除术后，根据梗阻部位分为1）输入段梗阻2）输出段梗阻3）吻合口梗阻胃大部切除术后梗阻详解(护理专业参考）输入袢梗阻

呕吐无胆汁，绞窄性肠梗阻表现，多手术急性完全性梗阻(输入袢急性梗阻一般就是完全性的）胆汁来自于十二指肠，因为胆总管开口在十二指肠大乳头，由十二指肠进入空肠近端（即输入袢），急性完全输入袢梗阻时不能流入胃胃大部切除术后梗阻详解(护理专业参考）输入袢梗阻

呕吐全是胆汁，吐后症状缓解，非手术为主慢性不完全性梗阻（输入袢不完全性梗阻一般就是慢性的）输入袢慢性不全性梗阻时，胆汁不能排入胃，进食后胃蠕动增强，食物很快从胃排空，同时，胆汁分泌增加，输入袢压力增大，当压力达到一定程度时，冲破梗阻，形成喷射性呕吐胆汁，吐后梗阻解除，症状缓解胃大部切除术后梗阻详解(护理专业参考）呕吐物既有胆汁，又有食物输出袢梗阻胃大部切除术后梗阻详解(护理专