维持性血液透析患者贫血治疗中值得关注的问题

维持性血液透析患者贫血治疗中值得关注的问题中华肾病研究电子杂志发评论分享文章作者：林洪丽王静贫血是维持性血液透析患者的重要临床表现合并心血管并发症的独立危险因素血过组织缺血氧输量下降及神经体液等机制加重透析患者残肾功能损伤及充血性心力衰竭的发生和发展，导致儿童患者生长发育迟缓和智能减退。对血液透析患者随访发现，血红蛋(hemoglobinHb)每低左室肥大风增高42%，血性心力衰竭CHF)风增，亡风险增高14%。DOPPS(透预后与实践方式究结果实每增高维性液透析患者的死亡风险可降低，而住院风险降低。血液透析患者的贫血治疗引起了越来越多学者的重视有效治疗贫血是改善患者长期存活质量的重要组成部分国或地区及国际组织发布了有关肾性贫血治疗的专家共识或临床指南，对贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。世界卫生组织）制定的贫血诊断标准：成人女性Hb<120g/L成人男性Hb<130g/L。但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对Hb的响。而血液透析患者的肾性贫血除了Hb已到上述诊断标准，患者明确诊断为终末期肾病，接受血液透析治疗，并能够除外肾脏疾病以外因素所致贫血。血液透析患者合并贫血的主要原因是肾脏产生促红细胞生成素不足关的可能因素有：缺铁复取化验用血析器和管道中滞留血液化道出血重甲状旁腺功能尤进、急慢性炎症、血液透析持续微炎症状态中叶酸缺乏尿毒症毒素致红细胞寿命缩短等。血液透析患者的贫血诊断及治疗应综合考虑多方面因素。一、血液透析患者贫血治疗的靶目标值根据不同的种族人群特点及循征医学依据，各国指南制定的H靶目标值不同，但目前共识多推荐Hb靶目标值达110~130g/L为理想范围。中国的专家共识建议Hb>110g/L(Hct>33%)，但不推Hb>130g/L；脏疾病患者生存质量（指和EBPG(欧洲最佳实践）指南议促红细胞生成素治疗肾性贫血的靶目标值为Hb110，议Hb不过；善全球肾脏病预后（指为Hb>110g/L，不建议维持Hb水超过，高不能超过。按以上标准“中国国家肾脏数据系统CNRPS)2012年计目前透析患者中Hb达率仅为30.2%，远远低于美国（达标比率约，可能与经济水平及医疗补偿制度有。纠正贫血的靶目标值应依据患者年龄、透析方式、透析时间、促红细胞生成刺激素(ESA)治疗时间长短理求以及是否发其他心血管疾病等状况进行个体化调整尿病特别是并发外周血管病变的患者，需在监测下谨慎增加Hb水至120g/L。虽然巳有研究证明Hb高透析患者的各种生理指标，如氧利用、肌肉力度及功能、认知能力、脑生理功能、心功能能及生活质量均明显改善达120~160g/L明增加了血液透析患者内瘘栓塞、高血压及心血管事件的发生机率Hb靶标过高对于改善血液透析患者的长期生存并不合适。二、Hb波幅度对血液透析患者死亡率的影响Hb变性是指使用ESA脉冲式疗时Hb水平在靶目标水平上下波动现象。研究发现波动是慢性肾脏CKP)5期液透析患者病死率的独立测因素平稳达标比单纯达到靶目标值更关键。2012年KDIGO指和2013年国专家共识均支持初始治疗Hb增长速度应控制在每月

10-20g/L范内稳定提高，4个达到Hb靶标值。有研究者对34963例血液透析患者进行回顾性统计存活分析显Hb的剩佘标准差每增高10g/L与亡风险升高33%关，即Hb变性较大与死亡率较高独立相关。另有对152846名液透析患者进行回顾性分析Hb水稳在110-125g/L的析患者死亡风险最低，无论在更高或更低水平波动，都与死亡风增加相关，而Hb<110g/L患死亡风险最高。为防止Hb大幅度波动，血液透析患者应个体化纠正贫血治疗，在ESA治期应定期检测Hb水平：诱导治疗阶段应每周测次水；维持治疗阶段应每1~2月测1次Hb水。推荐在ESA治疗4周再调整剂量剂调整的最小间隔时间为周如果在任意周内血红蛋白水平升高超过，将剂量降低约25%。三、剂对血液透析患者死亡率的影响ESA用剂量应根据患者的Hb水平、变速度、临床情况ESA类型以及给药途径等多种因素调整然用ESA明纠血液透析患者的贫血态达靶目标值的剂量与血液透析预后相关。对154例血液透析患者进行年随访的随机对照研究果实平均ESA量增加是患者死亡率增加的独立危险因素。对12733名受治疗的血液透析患者进行回顾性队列研究，结果发现大量ESA导致患者死亡率增加（包括全因死亡率和心血管死亡率30%~50%血液析患者接受治（其前个可现血压增高甚至高血压危象而发生率与ESA剂量正相关。因此美国食品和药物管理局建议达到治疗目的前提下尽量减少ESA剂应予患者个体化的治疗可用最小剂量ESA降肾贫血患者的输血风险减少心血管不良事件的发生，改善血液透析患者的长期预后。四、血液透析患者对ESA治的反应低下ESA抵）血液透析患者ESA治的反应低下较为常见年指定义初始ESA反应低据体重计算的合适剂量治疗个月后Hb浓度与基线相比未增加）和获得性ESA反低下（稳定剂量ESA治后维持血红蛋白稳定需要2次加ESA剂且剂量增加超过定剂量的50%)。分析澳大利亚透析登记中心年932例持性血液透析患者死亡率的相关因素果显示Hb变异性与死亡风险增加相关HR=2.38，，调整年龄ESA反等参数后低感组死亡风险明增加血透析患者死亡率风险最低是Hb稳在100~120g/L，ESA剂<16000u/周ESA抵最常见的原因是铁缺乏原因包慢感染或炎透通路相关的感染慢性失血、甲状旁腺功能尤进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素体拮抗剂药物、免疫抑制剂、脾功能尤进ESA抗介导的纯红细胞再生障碍性贫血等。ESA抵处理(1)评估患者ESA抵抗类型针ESA抵的特定原因进行疗(2)对正原发病因后仍存在ESA治抵抗的患者，建议釆用个体化方案进行治疗，并评估b下、继续ESA治和输血治疗的风险(3)对初始和获得性治疗反应低下患者，最大量不应高于初始剂量（基于体质量计算）4倍。指南建议对于ESA不敏感的患者必要时请血液科医师会诊。五、血液透析患者铁剂的补充铁是血红蛋白合成过程中所必需的原料之一，与非血液透析患者相比，血液透析患者接受

ESA治需要更大剂量的铁剂。25%~37.5%血透析患者存在铁缺乏析患者铁缺乏原:透器和透析管道残留血液床检验频繁釆血，饮食中含铁量少及吸收降低，服用碳酸钙剂响铁的吸收；酸中毒导致铁转运功能低下等因素也增加了对铁的需要量血液透析患者应常规评估铁状态期行便隐血检查等，寻找导致铁缺乏的原因，并根据铁储备状态补充相应铁剂。铁代谢指标的监测频次为ESA诱治疗阶段以及维持治疗阶段贫血加重时每月次稳定治疗期间或未用ESA治的血液透析患者，至少每个1次同时综合患者的临床状态（如有无出血、炎性反应等平ESA使情况等对患者的铁状态进行合理评估，以指导进一步治疗。血液透析患者补充铁剂可选用口服及静脉两种方式指提出血液透析患者试用口服补铁治疗的方案目前是可接受的内外指南均推荐静脉补铁是血液透析患者最佳的补铁途径。静脉补铁可节省ESA用量、增加（或许有独立作用ESA效应，满足目标Hb的要求2012年KDIGO指无是否应用ESA治推在铁蛋白饱和度transferrinsaturationTSAT)≤且蛋白500ug/L的情况下静脉补铁治疗。补铁注意事项）静脉铁剂初始治疗需要做过敏试验，输注60min内密监护患者，需配有复苏设备及药物有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。若患者和或血清铁蛋白100pg/L，需静脉补铁100-125mg/，连续周，复查如TSAT<20%或和清铁蛋白仍<建上述剂量继续1个程若者≥，血清铁蛋白水平彡100^g/L，静脉补铁周12周铁剂补充总量达到250~1000mg;若血清铁蛋白，充静脉铁剂前应评估ESA反应性Hb和水平以及患者临床状况，此时不推荐常规使用静脉铁剂。静脉注射铁剂是血液透析患者贫血治疗的首选途径过量使用有严重的不良后果可加重氧化应激炎、内皮功能碍、心血管疾病和免疫缺陷，以及可能增加微生物感染的风险良果主要由铁催化生的活性氧由产生的细胞损伤和功能障碍所介导。目前尚没有公认的界定铁过量的指