结核病诊疗常规

肺结核病的诊疗常规概述肺结核为一全球性疾病，经含有结核分支杆菌的呼吸道分泌物通过空气在人群间进行传播的一种疾病，并可累及全身多个脏器。不仅患病人群众多，而且随着低免疫状态人群的增多（剂和传染性性病人群，等等，近年来结核病的发病率有逐年上升的趋势。肺结核是社会上主要的传染源，尤其是发生伴有空洞且排菌的继发性肺结核更具传染性。病史情凶险，如急性血行播散性肺结核等。或仅有轻微的临床症状和体征。随着病情的进展，在对结核菌素产生高敏反应后4~6周，出现低热、乏力等，有少部分患者出现高热。因此，在临床上采集病史时，应注意肺结核的全身和呼吸道症状。全身中毒症状常见午后低热、夜间盗汗、乏力、纳差、消瘦，病变进展时或某些特殊类型的结核病（酪性、粟粒型、浆膜性、肺外结核等）可有高热；ARDS时，出现呼吸窘迫。验、胸片甚或胸部CT等，曾给予何种治疗，抗痨化疗时药物的种类、时间和疗效反应。AIDS病或梅毒等病史。个人史：注意询问）有无与结核病患者、可疑结核病患者或高危结核人群密切接触史（）有无吸毒麻药（）HIV低体重者理想体重、尘肺（矽肺等、胃肠手术和空肠吻合术等体格检查全身浅表淋巴结：有无肿大，特别是颈部、锁骨上窝和腋窝淋巴结群，应予以重视。肺部体征：早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，病变局部呼吸运动减弱，叩诊浊音，Kronig’s缩小。听诊的基本特点是在TB浸润局部可闻及湿罗音，且在用力咳嗽后深吸气末细小水泡音更明显，有时呼吸音减低，或出现支气管肺泡呼吸音。在感染早期可出现过敏性表现，包括皮肤结节性红斑、疱疹性结膜炎等。实验室及辅助检查菌及痰结核菌培养，痰细胞学检查。胸部影像学检查：胸片正侧位、胸部C（或HRC。纤维支气管镜检查PAGE5PAGE5病灶局部行CT引导下经皮肺组织活检（必要时）动脉血气分析及电解质测定诊断和鉴别诊断肺结核的确定诊断确定结核杆菌是诊断TB的金标准。但必须知道痰涂片发现抗酸杆菌并不一定意味着结核杆菌感染，所以结核杆菌培养是确定诊断的唯一绝对手段。菌阴肺结核的诊断有时通过细菌培养作出诊断临床上往往是不可能的的，也称之为痰菌阴性肺结核。其定义为三次痰涂片及一次培养隐性的肺结核，诊断标准为：典型肺结核的临床症状、体征和胸部X线检查（多次动态观察；PPD（5TU）强阳性；血清抗结核抗体阳性；痰结核菌PCR+DNA探针检查阳性；排除性诊断（气管镜、细胞学检查等，除外其他非结核性疾病；试验性抗结核治疗有效；肺外组织病理证实结核病变；BALF检出抗酸分支杆菌；支气管或肺部组织病理证实结核病变。1-637-81特殊人群和不典型肺结核中应注意的几个方面某些特殊人群肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓“不典型肺结核”，易于延误诊断。呼吸道症状，也可呈突发高热起病，病变进展迅速呈爆发经过。X表现为均质性片絮状阴影，而且部位不典型，可见于中下叶或上叶前段，需和急性肺炎鉴别。X明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病（爆发性结核性败血症。AIDS等。糖尿病合并肺结核时X中下肺野，病变进展快。支气管内膜结核肺结核诊断的记录程序按病变范围及部位、分类类型、痰菌情况、化疗史程序书写。如：右中原发性肺结核，涂，初治；双上继发型肺结核，涂+，复治；左侧结核性胸膜炎，涂，培，初治。鉴别诊断对肺内阴影需动态影象学观察，胸部CT可见实质性占位病灶有增大趋势，增强时多发现HU>20，同时可伴有局部气道狭窄、阻塞性肺不张等征象。对中心性肺癌，纤维支气管镜可进一步明确诊断。肺炎：临床多呈急性经过，发热和呼吸道症状（如咳嗽）较为明显，常在感染受累部位可闻湿性罗音，效。肺脓肿：吸入性原发性肺脓肿起病急，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，周围血象白细胞计数和背段。抗生素治疗有效。支气管扩张症：结核性支气管扩张常于上叶，临床以反复咯血为主，咳大量脓痰少见，称干性支气管扩CT对支气管扩张症的诊断具有较高的敏感性和特异性。治疗一线药物药物活性血脑屏障每日推荐剂量副作用INH,H1,2组+300mg/d周围神经炎、肝毒性、过敏RMP,R1,、2、3组-(正常)/+(炎性)450mg/d肝炎、GI反应PZA,Z2组+1500mg/d高尿酸血症、肝毒性SM,S1组-(正常)/+(炎性)750-1000mg/d8th-颅神经、肾毒性EMB,E1、2组-/750mg/d视神经炎(可逆)25mg/kg杀菌15mg/kg抑菌、丙硫异烟胺、卡那霉素、卷曲霉素、氟喹喏酮等。：凡属下列情况之一者为初治）登记时尚未开始抗结核治疗的新发现患者（I）正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者（II2（HR化）/4HR（巩固）2S（E）HRZ/4H3R3卫非特）/4RIFINAH（卫非宁。初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程不变（巩固期缩短1个月；5628个月。对粟粒性肺结核（脑时）上述方案可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR6-9个月，总9-12个月。菌阴性肺结核可在上述方案的强化期中删除SM和EMB。：凡属下列情况之一者为复治）（I）II）I）经过化疗的慢性排菌患者。其治疗方案可为：强化期为3个月巩固期为5个月。2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5HR

E；2SHR

ZE/5HRE。3 33

3 3 33

3 33抗结核固定复合剂剂量和副作用药名 所含各种剂量

疗程（月）每日用量

用法 毒副反应卫非特卫非宁

R120H80、Z250 2R150H100 4

4#/50wkg5#/60wkg 3#

同H、R、Z同H、R（）(II(III)INHRFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDR-TB21月以上。有的文献提示应在结核杆菌转阴（培养法）后继续24个月的治疗，因此，耐药结核的治疗主要的问题是服药的依存性和药物本身的毒副作用。42-3均已耐药，有手术适应症者可行外科手术。直视下督导化疗（Directlyobserved10%-12病人坚持服药。附录1998年中国结核病分类法原发型肺结核（I型Primarypulmonarytuberculosi综合征及胸内淋巴结结核。血行播散性肺结核（II型hematogenousdisseminatedtuberculosi：包括急性血行播散型肺结核（miliarytuberculosis）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。继发型肺结核（III型（postprimarypulmonarytuberculosi现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变。结核性胸膜炎（IV型（tuberculouspleuris膜炎发展的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。其它肺外结核（V型（extrapulmonarytuberculosi结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。结核菌素试验用1:2000的O（oldtuberculosi）或纯结素(PPD)0.1m（含5I，在左前臂屈侧皮内注射，经48~72小意义不大。但如用高稀释度作皮试呈强阳性者，常提示体内有活动性结核灶。结素试验阴性反应除提示体内无结核感染外，还见于）结核感染后，在出现变态反应前（2）机体抵抗力非特异性降低（青少年、老年、营养不良、胃切除术后、尿毒症、糖尿病（）由于激素的作用机体抵抗力下降（妊♘、使用肾上腺皮质激素治疗（）局部抵抗力下降（矽肺（）机体的特异性免疫功能降低（HIV感染）肺结核的影象学特征X同时应注意与其他疾病相鉴别。其特点常见以下表现：多发生在肺上叶尖后段、下叶背段、后基底段病变可局限也可多肺段侵犯X线影象可呈多形态表现（即同时呈渗出、增殖、纤维和干酪病变，也可伴钙化易合并空洞可伴有支气管播散灶