正常射血分数心力衰竭诊断和治疗进展

正常射血分数心力衰竭(HF-PEF)

诊断和治疗进展

四川省医学科学院·四川省人民医院

干部医疗科

钟萍

第一页，共四十一页。定义第二页，共四十一页。左室收缩功能代偿性心衰(preservedleftventricularejectionfraction,PLVEF）左心室射血分数正常心力衰竭(heartfailurewithpreservedejectionfraction，HF-PEF）包括：（1）舒张性心力衰竭；（2）急性二尖瓣返流、主动脉瓣返流；（3）其他原因的循环充血状态；第三页，共四十一页。

有充血性心力衰竭典型的表现（肺循环和体循环淤血）非心脏瓣膜病静息时伴异常的舒张性功能不全收缩功能正常或仅有轻微减低舒张性心力衰竭（diastolicheartfailure,DHF）第四页，共四十一页。由于这些患者通常表现为典型的心力衰竭症状，因此应当将其归类到C期。孤立的舒张功能不全少见，通常伴有不同程度的收缩功能不全。第五页，共四十一页。流行病学特点第六页，共四十一页。心力衰竭患者中HF-PEF的比例EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=37)Olmstead1(n=94)CHS3

(n=209)NHFProject4(n=6700)1.SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.2.

VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955.3.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639.EF50%EF>50%Owan5(n=2150)Bhatia6(n=868)Patients(%)4.MasoudiFAetal.JAmCollCard.2003;41-217-223.5.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.6.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.第七页，共四十一页。HF-PEF的死亡率

OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259;BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.1yearmortality293222.225.5第八页，共四十一页。SHF与HF-PEF的预后(5年生存率)

OWANTEetal.NEnglJMed2006;355:251-259射血分数正常的患者射血分数降低的患者危险病例数危险病例数年年生存率生存率第九页，共四十一页。单纯舒张性心衰约为全部心衰的40%-50%，往往发生于收缩性心衰之前，死亡率为8%-17%.年龄对舒张功能影响大于对收缩功能影响。

<60岁DHF发生率：15%-25%60-70岁DHF发生率：35%-40%>70岁DHF发生率：50%女性舒张性心衰的发生高于男性

舒张功能不全性心衰预后比收缩功能不全性心衰或二者并存者要好第十页，共四十一页。病因与主要诱因第十一页，共四十一页。病因影响左室松弛性能的疾病

如高血压病左室肥厚、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、冠心病、老年性心脏病、糖尿病影响左室僵硬度的疾病

心肌淀粉样变性、血色素沉着症、限制型心肌病、心肌间质纤维化、心内膜纤维化第十二页，共四十一页。影响心室间相互作用的疾病

右室容量负荷增加---房间隔缺损右室压力负荷增加---肺动脉高压急性右室扩张---急性三尖瓣返流右室梗死急性肺动脉栓塞影响左室充盈的疾病

缩窄性心包炎、大量心包积液、心包填塞快速性室性心动过速第十三页，共四十一页。主要诱因▲心房颤动▲肺部感染▲肾功能不全▲贫血第十四页，共四十一页。发病机制第十五页，共四十一页。

从危险因素到心力衰竭吸烟高脂血症糖尿病高血压心梗左室肥厚收缩功能不良舒张功能不良心力衰竭(收缩性与舒张性）左室结构和功能正常左室重构无症状左室功能不良症状性心力衰竭年年/月

Levyetal.JAMA,275:1557,1996第十六页，共四十一页。心肌能量缺乏或缺血

长期容量和（或）压力负荷过重---能量储存或供给不足；冠心病或心室肥厚导致毛细血管/肌纤维化比例降低，最终导致泵活动所需ATP缺乏原发性心肌硬度增加及心肌病变

如急性大面积心梗死、高血压心室肥厚可导致左室僵硬，使左室舒张压力容量曲线向左移位，导致左室舒张功能障碍第十七页，共四十一页。左室重量增加，室壁肥厚

导致正常的心肌活动的非均一性和去缩活动异常，舒张负荷减低，左室腔硬度增加左心腔的几何学图形改变

导致收缩和舒张时心腔的异常变形，降低左室顺应性，使舒张功能发生异常收缩和松弛的非均一性由于室壁节段性缺血，纤维化和不均一肥厚，可导致负荷和去收缩活动在空间和时间上的不同步，严重影响左室舒张功能障碍

第十八页，共四十一页。NormalSystolicHeartFailureDiastolicHeartFailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation2005第十九页，共四十一页。HF-PEF的发病机制和主要病理生理环节

左心室向心性重构第二十页，共四十一页。左心室功能不全的压力/容积机制左心室压力左心室容积舒张功能不全高血压高龄左心室肥厚向心性重构收缩功能不全心梗、心肌病、容量负荷过重高血压离心性重构ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1387-1393.第二十一页，共四十一页。左心室舒张功能不全的进程高血压老龄动脉粥样硬化糖尿病血管肥厚弹力蛋白和胶原改变钙化内皮功能不全顺应性丧失心肌肥厚纤维化/胶原改变凋亡心梗/缺血细胞功能不全顺应性丧失，舒张受损心力衰竭死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中1.ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1503-1508;2.KassDA,etal.CirculationRes.2004;94:1533-1542.第二十二页，共四十一页。诊断要点第二十三页，共四十一页。参数SHFHF-PSF病史冠心病高血压糖尿病瓣膜性心脏病阵发性呼吸困难+++++++++++++++++++++—+++体格检查心界扩大心音低钝S3奔马律S4奔马律高血压瓣膜返流啰音水肿颈静脉充盈+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++胸部X线(X-ray)心脏扩大肺淤血+++++++++++++++++

++++收缩性HF(SHF)与HF-PEF:症状与体征GivertzMMetal.In:BraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,eds.HeartDisease,

7thedition.Philadelphia,Pa:WBSaunders.2001;534-561.第二十四页，共四十一页。

ESC

建议舒张性心功能不全

需同时满足以下的三个必要条件充血性心力衰竭的症状和体征。左室收缩功能正常或仅有轻度异常。左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。第二十五页，共四十一页。美国心脏病学会和美国心脏病协会（AHA/ACC）

建议的诊断标准：

有典型的心力衰竭症状和体征，同时超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）。

AHH/ACC2005年慢性心力衰竭诊治指南

第二十六页，共四十一页。舒张性心力衰竭的诊断标准

YturraldeRFandGaaschWH.ProgCardiovascDis2005;47:314-319.KorensteinDetal.BMCEmergMed2007;7:6主要标准1.临床心衰证据弗莱明翰标准

(2个主要或1个主要＋2个次要标准)波士顿标准(5-7分:可能HF;8-12分:确诊HF)血浆BNP升高(>400pg/ml3)或胸部X-线示肺淤血心肺运动试验示肺功能减弱2.LVEF及心腔大小正常3.左心室舒张、充盈异常，舒张期僵硬明确证据1.左心室肥厚或向心性重构2.左房扩大(无房颤)3.多普勒超声心动图或导管检查有舒张功能不全的证据第二十七页，共四十一页。HF-PEF诊断步骤(ESC共识,2007)

HF的症状或体征LVEF>50%且左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)

<97ml/m²左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常肺动脉楔压>12mmHg或左心室舒张末压>16mmHg组织多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超声血流多普勒:.E/ADT.肺静脉血流.左房扩大.左心室肥厚.房颤NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlHFNEF组织多普勒E/E’>8FromPaulus.EurHeartJ.2007第二十八页，共四十一页。辅助检查第二十九页，共四十一页。

超声心动图射血分数：>45%舒张功能不全。二尖瓣血流频谱:E/A

IVRT(等容舒张时间)EDT(E峰减速时间)第三十页，共四十一页。三种异常的左室充盈模式：①松弛受损型：轻度舒张功能异常，E峰下降A峰增高，E／A减小。②假性正常化充盈：中度舒张功能异常。E／A和减速时间正常。③限制型充盈模式：重度舒张功能异常E峰升高及减速时间缩短，E／A显著增大。

第三十一页，共四十一页。左心室舒张功能超声心动图分析HoCYetal.Circulation.2006;113:e396-398e.第三十二页，共四十一页。TheHongKongDiastolicHeartFailureStudy

NormalDHFp-valueNumber38151Female/Male24/1493/58Age(years)72±774±70.11IVSd(cm)1.2±0.21.4±0.30.001LVEDD(cm)4.4±0.54.9±0.70.001LVESD(cm)2.9±0.53.4±0.70.068FS(%)36±632±80.0.005LVEF2d(%)62±867±100.12LVmass(g)211±61305±94<0.001LAD(cm)3.4±0.44.1±0.7<0.001E(m/s)0.67±0.20.65±0.20.52A(m/s)0.79±0.20.92±0.2<0.0005E/A0.9±0.30.7±0.3<0.0005DT(ms)200±63259±77<0.0005IVRT(ms)100±18117±32<0.0005E/Em12±320±9<0.0005YipGWKetal.Heart2008;94:573第三十三页，共四十一页。

心电图：可发现心房颤动及其它心律失常；心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象;PtfV1负值增大。BNP和NTproBNP：BNP>400pg/ml,NTproBNP>2000pg/ml第三十四页，共四十一页。胸片：

肺瘀血、肺水肿，心脏大小正常或心脏略扩大。核医学检查、心导管与冠脉造影检查等

第三十五页，共四十一页。舒张性心力衰竭

治疗原则第三十六页，共四十一页。06年AHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议

建议分类证据级别*医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压IA*医师应当控制心房颤动患者的心室率IC*医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿IC*冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心脏舒张功能有不利影响时，最好行冠状动脉重建治疗IIaC*心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状IIbC*高血压患者应用β受体阻滞剂、ACEI、ARB或钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状IIbC*应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚IIbC第三十七页，共四十一页。HF-PEF治疗推荐HeartFailureSocietyofAmericaPracticeGuideline(2006)■低钠饮食C■容量过度复荷患者使用噻嗪类或襻利尿剂C■使用ARBs或ACEIsARBs:B,ACEI:C■合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBsC■使用β阻滞剂心肌梗死史A高血压B需要控制心室率的心房颤动B■