少阳不是半表半里证课件

少阳不是半表半里肖相如北京中医药大学

一“半表半里”的由来“半表半里”首见于成无已《注解伤寒论》第148条注：“与小柴胡汤以除半表半里之邪”。“半表半里”由此而来。148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”

另外，从《伤寒论》三阳病分析，太阳病有发热恶寒，为典型的表证；阳明病则发热恶热，为典型的里证；而少阳病则为“往来寒热”，既不同于太阳的表证，又有别于阳明的里证。

从治法上看，亦与太阳之表的汗法和阳明之里的清、下法不同，而独取和解一法。程钟龄在《医学心悟》中说“伤寒在表者可汗，在里者可下，其在半表半里者惟有和之一法焉，仲景用小柴胡汤加减是已。”可见，将其称为“半表半里”也有道理，因此，从成无已以后，和者甚众，沿用至今。

二“阳微结”是表里同病，不是“半表半里”

148条讨论的是“阳微结”。“阳微结”是内有热结而大便硬，但热结不重，同时外有表证。所以原文说“必有表，复有里也”，“此为半在里半在外也”。原文的意思是“阳微结”的性质是表里同病。

成无已将“此为半在里半在外也”理解成“半表半里”，显然是混淆了概念。“半在里半在外”和“必有表复有里”是同义的，就是表里同病，而“半表半里”是在表里之间的位置。

同时，也带来了理论上的混乱：比如说“半表半里”究竟是在太阳和阳明之间呢？还是在阳明和三阴之间呢？再比如说，根据八纲辨证，从病位来看，只有表证和里证，即非表即里，非里即表，不可能有半里之间的证候，那作何解释呢？

形成“往来寒热”的原因是“正邪分争”。“正邪分争”就是正邪双方相持不下，互有胜负。形成“正邪分争”的原因是，病至少阳，正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势，正气虽能抗邪，但却无力一鼓驱邪外出；邪气虽能侵袭人体，却也不能长驱直入。1第96条中小柴胡汤第一个主证是“往来寒热”。

2第97条明确指出病人的体质状态是“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热”。3小柴胡汤中用了人参，甘草，大枣，显然是为了扶助正气。4第265条谓“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”。其中弦属少阳，细为正气不足。5热入血室治从少阳，用小柴胡汤。而热入血室的特定时期是妇人经水适来适断。妇人经期的体质状态当与“血弱气尽”同类。

由此可见，正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势，才是少阳病最本质的特征；扶正祛邪并用，才是小柴胡汤和解的实质。如果小柴胡汤不用人参、甘草、大枣，就不是真正的小柴胡汤了，也就失去了和解的意义，也就不可能治好少阳病。

（一）根据《伤寒论》中提示的主证。1发热（1）往来寒热（96条）：这是少阳病的典型热型，见到便可用；（2）呕而发热（379）：少阳喜呕，所以发热与呕吐并见，便是小柴胡汤证；（3）身热恶风（99）：（4）头痛发热（265）：（5）差后发热（394）：2消化系统的症状

96条小柴胡的主证有“心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食”。

《内经》中有“邪在胆，逆在胃”；

《金匮要略》中有“见肝之病，知肝传脾”。小柴胡汤可用于多种消化系统的疾病，如胃炎、胃溃疡、肝炎、胆囊炎等。3少阳经脉循行部位的症状少阳经脉循行部位相关的症状：咽干、目眩、两耳无所闻、目赤、胸中满而烦、胸胁苦满、胁下痞硬等。临床上如目赤肿痛、耳鸣耳聋、咽痛、颈部淋巴结核、腹股沟淋巴结核等，可考虑用小柴胡汤。

（三）根据病机

1正气不足的病机，如老人，小儿，大病，久病，孕妇，产妇等。2胆不主决断凡是胆气虚怯而害怕的，特别是与其他少阳病的表现同见的时候。3枢机不利，三焦阻隔：胆和三焦为少阳之腑，而三焦为元气之别使，主通行元气和津液，若病入少阳，致枢机不利，三焦阻隔，津液运行障碍，如上焦的咳嗽，中焦的呕吐便秘腹泻，下焦的小便不利，水肿等。

张令韶注：“不大便者，下焦不通，津液不得下也；呕者，中焦不治，胃气不和也；舌上苔白者，上焦不通，火郁于上也，可与小柴