重医大儿科护理学教案07营养障碍疾病患儿的护理

PAGE授课教案课程名称儿科护理学专业层次护理本科年级教师授课方式讲授授课时间学时2题目章节第七章营养障碍疾病患儿的护理教材名称儿科护理学作者崔焱出版社人民卫生出版社版次第4版教学目的要求掌握PEM病因、临床表现、护理诊断及措施，熟悉治疗原则、护理评估，了解病理生理变化掌握维生素D的来源，维生素D缺乏性佝偻病的病因、临床表现、护理及预防措施；熟悉发病机理及辅助检查、治疗原则、掌握维生素D缺乏性手足搐搦症典型临床表现及护理措施，熟悉治疗要点，了解病因及发病机理了解维生素D中毒的临床表现教学难点PEM的病理生理、PEM的分类与分型、饮食调整措施维生素D缺乏性佝偻病的发病机理教学重点PEM的病因、临床表现、护理诊断及措施维生素D缺乏性佝偻病的病因、临床表现、预防措施维生素D缺乏性手足搐搦症的典型临床表现、急救处理、护理措施外语要求Protein-energymalnutritionricketsofvitaminDdeficiencyunderweightstuntingwasting教学方法手段多媒体讲授，利用图片、提问、举例等方法帮助学生加深理解记忆参考资料《儿科学》第6版杨锡强、易著文主编，人民卫生出版社出版《儿童保健学》第2版，全国高等学校教材，黎海芪毛萌主编，人民卫生出版社出版《重庆市、区（县）儿童保健工作常规》，重庆医学会儿童保健专委会2007年编制教研室意见教学内容第七章营养障碍疾病患儿的护理第一节蛋白质-热能营养不良（40分钟）【概述】（3分钟）展示两张营养不良患儿图片，引导学生思考，提问：什么是营养不良？定义：蛋白质-能量营养不良(Protein-energymalnutrition,PEM又称营养不良，是由于多种原因引起的蛋白质和(或)总能量长期摄入不足，不能维持正常新陈代谢而导致自身组织消耗的营养缺乏性疾病。多见于3岁以下婴幼儿，是全球5岁以下儿童死亡的最重要原因。世界各国都将5岁以下儿童营养不良患病率作为评价国家社会发展进步的重要标志之一。临床特征：临床上以体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿为特征，常伴有各器官系统的功能紊乱。【病因】（3分钟）1．摄入不足：目前儿童营养不良主要原因是因家长知识缺乏，喂养不当导致能量、蛋白质以及与能量、蛋白质有关的微量营养素摄入不足。举例：2．消化吸收障碍：消化系统解剖或功能异常如唇裂、腭裂、幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎等。3．需要量增多：急慢性传染病恢复期如麻疹伤寒、肝炎、结核等、双胎早产、4.消耗量过大：糖尿病、发热性疾病、恶性肿瘤、甲亢等使蛋白质消耗或丢失过多【病理生理】（2分钟）(一)新陈代谢异常：蛋白质、脂肪、碳水化合物、能量代谢异常(二)各系统功能低下：1．消化系统：由于消化液和酶的分泌减少、酶活力降低，肠蠕动减弱，菌群失调，致消化功能低下，易发生腹泻。2．循环系统心脏收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉细弱。3．泌尿系统肾小管重吸收功能减低，尿量增多而尿比重下降。4．神经系统精神抑郁但时有烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、条件反射不易建立。5．免疫功能非特异性和特异性免疫功能均明显降低，极易并发各种感染。【临床表现】（15分钟）(展示图片进行讲解)1、早期表现为体重不增。随后体重逐渐下降，表现为消瘦，皮下脂肪逐渐减少以至消失，皮肤干燥、苍白、皮肤逐渐失去弹性、额部出现皱纹如老人状；肌张力逐渐降低、肌肉松弛、肌肉萎缩呈“皮包骨”。皮下脂肪层消耗的顺序：首先是腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊。2、营养不良初期，身高无影响，随病情加重，骨骼生长减慢，身高亦低于正常。3、各器官功能低下：如心功能下降，可有心音低钝、血压偏低、脉搏变缓、呼吸表浅等4、常见并发症：营养性贫血，多种维生素缺乏，锌缺乏，免疫功能低下，易患各种感染营养不良可并发自发性低血糖，患儿可突然表现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升但无抽搐，若不及时诊治，可危及生命。营养不良的分型和分度如下：提问：请同学们回忆儿童体格生长常用的评价指标有哪些？体格测量评价（anthropometricevaluation）结果是筛查儿童营养不良的重要依据，提示是否存在营养不良和营养不良的严重程度。营养不良的分型和分度有多种，1978年WHO正式推荐Waterlow推荐的指标，即体重/年龄（W/age）、身高/年龄（H/age）和体重/身高（W/H）三个指标较全面筛查<5岁儿童的营养不良。分型分度中度重度低体重（Underweight）(<-2SDweight-for-age)≤-2SD～－3SD＜3SD发育迟缓（Stunting）（<-2SDheight-for-age）≤-2SD～－3SD＜3SD消瘦（wasting）(<-2SDweight-for-height)≤-2SD～－3SD＜3SD【治疗】（2分钟）治疗原则：积极处理各种危及生命的合并症、祛除病因、调整饮食、促进消化功能。对于中度营养不良，主要治疗措施是去除病因，改善家长的喂养方法或行为，纠正缺铁性贫血、感染等疾病；营养补充：根据膳食分析结果调整家长喂养方法或行为，适量补充蛋白质、能量和相应的营养素。重度营养不良：需积极治疗原发病，控制感染和合并症，高能量、高蛋白摄入【护理评估】（5分钟）健康史:详细了解患儿的喂养史、饮食习惯以及生长发育情况，注意是否存在母乳不足、喂养是否合理以及不良的饮食习惯；有无消化系统解剖或功能上的异常；有无急慢性疾病史；是否为双胎、早产。身体状况：准确测量体重、身长并与同年龄、同性别健康儿童的正常标准进行比较判断营养不良的类型及程度；测量皮下脂肪厚度；检查有无肌张力下降、水肿等。社会心理状况：了解患儿的心理个性发育情况，家庭亲子关系、家庭经济状况及父母角色是否称职；了解父母育儿知识水平及对疾病性质、发展、预后以及防治的知识程度。【护理诊断】（2分钟）营养失调：低于机体需要量有感染的危险：与机体免疫功能低下有关潜在并发症：自发性低血糖4、生长发育改变5、知识缺乏【护理措施】（8分钟）1、饮食管理：饮食调整应根据实际的消化能力和病情逐步完成，不能操之过急。原则：由少到多，由稀到稠、循序渐进，逐渐增加饮食，直至恢复正常。（2）能量计算：WHO1999年建议<3岁营养不良儿童的能量补充计算可分三步进行，即第一步：需维持现有体重，先计算出已获得的食物能量,与现有体重的能量的需要比较；第二步:逐渐增加能量使体重达实际身高体重的p50th或均值，故按此计算能量，又因营养不良儿童多有感染，能量需要较正常儿童增加8kcal/kg；第三步：计算出生理需要量，即营养不良儿童的能量摄入按实际年龄的体重（的P50th或均值）计算。恢复指征：治疗4~6个月体重逐渐恢复正常，身长的追赶需更长的时间。（3）蛋白质摄人量从每日1.5～2.0g／kg开始，逐步增加到3.0～4.5g／kg，过早给予高蛋白食物可引起腹胀和肝肿大。(4)注意补充维生素和微量元素（5）喂养方法：强调耐心、少量、多次喂养。对重度营养不良饮食调整初期可2~3小时喂养一次，逐渐增加每次的摄入量；对于食欲差，吞咽困难、吸吮力差者，可用鼻饲或缓慢持续性鼻饲。病情重者或完全不能进食者，遵医嘱从静脉补充营养（如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳）。2、预防感染：保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤破损；做好口腔护理，注意保护性隔离，防止交叉感染。3、密切观察病情：（1）观察低血糖表现：患儿早晨容易出现低血糖，表现为出汗、肢冷、脉细、面色苍白、神志不清等，一旦发现应尊医嘱立即输入25%~50%的葡萄糖抢救。（2）有无酸中毒表现：精神萎靡、呼吸深快、烦躁、昏睡；（3）心力衰竭：严格控制输液量和输液速度（4）观察有无电解质失衡的表现：低钾、低镁、低钠等（5）定期测体重：定期测量体重、身长及皮下脂肪厚度，并进行对比，观察患儿的生长情况，严重患儿每周测体重一次4、促进消化，改善食欲：5、促进生长发育：合理安排生活，保证充足睡眠，适当户外活动，恢复期进行合适的感知运动训练。6、健康教育：指导喂养；合理安排生活；预防感染；作好生长监测。第二节营养性维生素D缺乏性佝偻病（35分钟）（ricketswithnutritionalvitaminDdeficiency）【概述】（2分钟）定义：是体内维生素D不足使钙磷代谢紊乱，产生的一种异骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。典型表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全，维生素D不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨软化症（osteomalacia）。佝偻病也同时有骨软化症，长骨与生长板受损。流行情况：婴幼儿尤其是小婴儿，生长快、户外活动少，是营养性维生素D缺乏性佝偻病的高危人群。近年发病率逐年降低，病情也趋于轻度。我国北方冬季较长，日照短，患病率高于南方。高危人群：【维生素D的来源和生理功能】（3分钟）（多媒体流程图讲解）1.维生素D来源和活化：维生素D的来源有三个途径：母体-胎儿转运：已证实母体血清25-OHD浓度显著高于脐血，两者呈正相关关系；母血中的25-OHD可经胎盘转至胎儿体内储存，以满足出生后一段时间的需要，胎龄越接近足月，胎儿体内贮存的越多。食物中的维生素D：婴幼儿强化食物含较丰富的维生素D。谷物、蔬菜、水果几号不含维生素D。皮肤光照合成：皮肤中的7-脱氢胆骨化醇是维生素D生物合成的前体，经日光中紫外线照射形成胆骨化醇，即内源性维生素D3。2.维生素D的生理功能研究认为，1,25-(OH)2D是一个类固醇激素，维生素D不仅是重要的营养成份，也是一个激素的前体。其生理功能：1)促小肠粘膜细胞合成一种特殊的钙结合蛋白，增加肠道吸收，磷也伴之吸收；1，25-（OH）2D可能有直接促进磷转运的作用；2）增加肾小管对钙、磷重吸收，特别是磷的重吸收，提高血磷浓度，有利于骨的矿化；3）促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，直接作用于骨的矿物质代谢（沉积与重吸收）。【高危因素】（5分钟）1.日照不足：婴幼儿长期过多的在室内活动，城市中高大的建筑物阻挡日光照射，大气污染等，气候影响如冬季太阳离地球远，日照时间短，紫外线较弱，可影响内源性维生素D合成。2.维生素D摄入不足：因食物中维生素D含量少，即使人乳喂养婴儿，若户外活动少或未补充维生素D亦易患佝偻病。3.生长速度过快：早产、双胎4.疾病及药物影响：胃肠道或肝胆疾病等均可影响维生素D及钙磷的吸收利用；严重肝、肾损害可致维生素D羟化障碍；长期服用抗惊厥药物如苯妥英钠、苯巴比妥、糖皮质激素等可刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素D和25-OHD加速分解为无活性的代谢产物。5.围生期维生素D不足：母亲严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻，长期室内工作等，双胎、早产使贮存不足【发病机理】（3分钟）（多媒体流程图讲解）维生素D缺乏性佝偻病可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。【临床表现】结合图片讲解（10分钟）主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。佝偻病的骨骼改变常在维生素D缺乏后数月出现，围生期维生素D不足的婴儿佝偻病出现较早。分期如下：1.初期（早期）：多见6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头出现枕秃等，是非特异症状，仅作为早期诊断佝偻病的参考依据。此期无骨骼改变，骨骼X线可正常或钙化带稍模糊；血25-（OH）D3下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。2.活动期（激期）：早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH功能亢进，钙磷代谢失常的典型骨骼改变。初期症状+骨骼改变（展示图片进行讲解）（1）骨骼改变：头部：6月龄以内婴儿以颅骨改变为主，前囟边缘较软，颅骨薄。6月龄以后，颅骨软化消失。额骨和顶骨中心部分常常逐渐增厚，至78个月时，变成“方盒样”头型即方头（额骨和顶骨中心部位因骨样组织增生致额骨和顶骨双侧呈对称性隆起）胸部：佝偻病串珠（rachiticrosary）,以7~10肋最明显,“鸡胸样”畸形(胸骨下1/3向前突出畸形),漏斗胸,肋膈沟或郝氏沟（膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉内陷，胸廓的下缘形成一水平凹陷）,脊柱畸形。（展示佝偻病肋串珠、漏斗胸照片）四肢：手、足镯（手腕、足踝部可形成钝圆形环形隆起）；严重膝内翻（“O”型）或膝外翻（“X”型）（婴儿站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲）。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉松弛，肌张力降低和肌力下降，如竖颈无力、蛙腹。（展示0型腿、X型腿照片）（2）血生化及骨X线改变：活动期佝偻病特征性血生化改变时血磷、25-（OH）D3明显下降，碱性磷酸酶、PTH增高，血钙稍低或正常低限。X线显示长骨干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷状、杯口样改变；骨骺软骨盘增宽（>2mm）；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或骨折。3.恢复期：临床症状和体征逐渐减轻或消失，血生化改变逐渐恢复正常。血生化：1个月后血钙、磷水平接近正常，碱性磷酸酶约需1~2个月降至正常。骨骼X线：治疗2~3周后骨骼X线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增宽，骨骺软骨盘<2mm，逐渐恢复正常。4.后遗症期：多见于2岁以后的儿童。因严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形。【治疗】（2分钟）目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。治疗的原则应以口服为主，一般剂量为维生素D每日50ug100ug(2000IU4000IU)，一月后改预防量10ug/d(400IU/日)。当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌肉注射维生素5000~7500ug/d(D20万IU30万IU)一次，三个月后改预防量。治疗1月后应复查效果。研究显示，大剂量维生素D与治疗效果无正比例关系，不缩短疗程，与临床分期无关。且大剂量治疗佝偻病的方法缺乏可靠的指标来评价血中维生素D代谢产物浓度、维生素D毒性、高血钙的发生及远期后果，因此大剂量治疗有严格的适应症。同时应注意加强营养，及时添加辅食，坚持每日户外活动。【护理措施】（10分钟）增加日光照射：补充维生素D：遵医嘱补充维生素D，直接将制剂滴入口中，不可加入饭中，并注意有无维生素D中毒的表现，维生素D中毒对婴儿是损害比缺乏导致的危害更严重。举例维生素D中毒的表现：早期症状为畏食、恶心、倦怠、烦躁不安、低热、呕吐、顽固性便秘、体重下降；中毒的某些早期症状与缺乏的早期症状有相似，易误诊。重者：惊厥、血压升高、心律不齐、烦渴、夜尿、甚至脱水酸中毒；尿中出现蛋白尿、红细胞、管型改变，严重者发展成肾功能衰竭。治疗：立即停止维生素D摄入，限制钙摄入；口服Al(OH)3或依地酸二钠减少肠钙吸收；口服泼尼松抑制常内钙结合蛋白的生成而降低钙的吸收；亦可用降钙素。预防骨骼畸形：避免过早过久坐、站、走，以防脊柱畸形及四肢畸形；重症患儿应避免强力牵拉，以防骨折。对已发生骨骼畸形的患儿，可进行主动或被动运动；严重者通过外科矫形。衣着柔软、宽松，床铺松软。预防感染：5、健康教育：讲述佝偻病发生原因、预防方法及护理知识,强调本病可以预防及预防的方法。维生素D缺乏性佝偻病是可以预防的疾病，因此对家长进行预防知识的介绍非常重要。孕母：应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素D以及其它营养素的食物。妊娠后期适量补充维生素D（800IU/日）有益于胎儿贮存充足维生素D，以满足生后一段时间生长发育的需要。婴幼儿期：预防的关键在日光浴与适量维生素D的补充。生后2～3周后即可让婴儿坚持户外活动，冬季也要注意保证每日12小时户外活动时间。有研究显示，婴儿每周户外活动2小时，仅暴露面部和手部，亦可维持婴儿血25-（OH）D3在正常范围低值。对纯母乳喂养儿生后2周开始每天补充预防量维生素D10ug/d(400IU)；早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周开始补充维生素D20ug/d(800IU/日)，3个月后改预防量，至2岁。夏季户外活动多，可暂停服用或减量。一般可不加服钙剂。第三节营养性维生素D缺乏性手足搐搦症（5分钟）（tetanyofvitaminDdeficiency）多见于6个月以内的小婴儿。因预防维生素D缺乏的工作普遍开展，维生素D缺乏性手足搐搦症已较少发生。典型的表现：惊厥、喉痉挛和手足搐搦，并有不同程度的活动性佝偻病表现。急救处理：属于急症，一旦发生，必须立即抢救。迅速控制惊厥和喉痉挛，严重者立即吸氧，喉痉挛者将舌头拉出口外，必要时气管插管以保证呼吸道通畅。控制惊厥或喉痉挛常用安定0.1~0.3mg/kg肌肉或静脉注射，或用10%水化氯醛，每次40~50mg/kg，保留灌肠。钙剂治疗：10%葡