重症监护技术

第四章重症监护（ICU）学习任务1.了解ICU的管理2.熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治疗原则、监护分级3.掌握ICU的设置，病人的收治程序和监护内容4.掌握常用的监护技术危重症医学主要研究：危重病人器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、检测和治疗问题。临床处理对象：危重但经过抢救治疗后有可能好转或痊愈的病人主要工作场所：重症监护治疗病房核心技术：器官功能检测和支持技术第一节ICU的组织与管理一、ICU的设置（一）ICU模式

综合IC,收治医院各科室的病人

专科ICU，如儿科ICU,心内科ICU，呼吸内科ICU部分综合ICU，如外科ICU,内科ICU,急诊科ICU

第一节ICU的组织与管理（二）ICU的规模1、床位2、中心监护站设置3、人员编制4、ICU装备人员编制检测和治疗设备监护仪血仪氧饱和度分析呼吸机除颤仪血气分析仪注射泵二、ICU的管理1、ICU的基本功能

心肺复苏

呼吸道管理及氧疗持续性生命体征和有创血液动力学监测紧急作心脏临时性起搏对各种检验结果做出快速反应的对各个脏器功能较长时间的支持进行全肠道外静脉营养支持掌握各种监测技术及操作在病人转运过程中有生命支持管理制度查房制度；岗位责任制交接班制度；消毒隔离制度；观察记录制度；设备的使用、维修与保养制度；三、ICU感染的控制ICU是感染高发区病种复杂病人免疫力低下大量侵入性操作常驻菌大都是抗生素耐药性菌株降低ICU感染控制率：提高抢救成功率的关键ICU感染控制措施隔离病人限制人员出入严格更衣、换鞋养成勤洗手习惯保持创面、穿刺和插管部位无菌尽量使用一次性医疗护理用品7、严格执行消毒隔离制度8、清洁室内卫生9、合理使用抗生素10、引流液和分泌物常规11、加强口腔护理12、器官切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止第二节ICU病人的收治程序对象与治疗原则（一）ICU的收治对象急性可逆性危重病人、高危病人、慢性病急性加重期病人

如：

创伤、休克、感染等引起多系统器官功能衰竭患者心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持者严重的多发性复合伤有严重并发症的心肌梗塞、严重的心律失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛患者各种术后重症患者或年龄较大、术后发生意外的高危患者严重水、电解质渗透压、酸碱失衡患者脏器移植术后及其它需要强护理者

非收治对象：急慢性病的不可逆恶化病人；恶性肿瘤病人的临终状态（二）收治程序1、准备床单2、病人的交接3、护理评估：4、医嘱执行5、建立ICU的护理记录单6、做好病人家属工作，常规下病危通知书，医生要向病人家属交代病情7、病人的转出护理评估意识瞳孔对光反射肢体活动及感觉（glas）生命体征呼吸状态血气分析各种管道病种血糖电解质肾功能（三）治疗原则ICU的治疗需要遵循两个原则：1、黄金时段的救治：即在创伤或危重病发作时立即着手救治，如心脏骤停发生之时立即给予心肺复苏；立即给外伤患者伤口包扎止血、固定、休克复苏。2、由接受过完整复苏及各项生命支持技术训练的专门医师及危重症监护医师从事救治。第三节监护内容和分级根据病种和病情严重程度选择分级监护内容：（按照应用顺序）心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、动脉血氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、PCWC、心排量等等级循环系统呼吸系统肾功能体温内环境一级监测心电监测（AP、ECG）；每2-4h测一次CVP或PCWP；每8h测心排出量每h测呼吸频率，每4-6h查动脉血气，连续监测SpO2。行机械通气治疗时，应显示VT、VC、FiO2、气管内压力等测每h尿量及比重，每4-6h总结一次出入量平衡情况。每4-6h测一次体温，必要时可连续监测。每12h查血糖、血浆电解质及血细胞比容，每日检查血常规、BUN和血肌酐。二级监测ECG；每1-2h测血压一次，测CVP同上。每h测呼吸频率，每8h查动脉血气，行机械通气治疗时同上。每2h测尿量及比重，每8h总结一次出入量平衡情况。每8h测体温一次。每日查血和尿常规、血浆电解质、血糖、BUN三级监测ECG；每1-2h测血压一次.每1-2h测呼吸频率，每日查动脉血气。每2h测尿量及尿比重，每日总结一次出入量平衡情况。每日测体温一次。每日查血和尿常规、血浆电解质、血糖，必要时查肝、肾功能第四节常用重症监护技术一、体温监护二、呼吸系统功能监护三、循环系统功能监护四、中枢神经功能监护五、肾功能监护一、体温监测

1、正常体温：

口腔舌下温度为36.3~37.2℃

腋窝温度为36~37℃

温度为36.5~37.5℃

2、测温部位：

直肠、食管、鼻咽、鼓膜、口腔和腋下3、异常体温：分为发热和体温降低两种体温单二、呼吸系统功能监护（一）呼吸运动的观察

1.频率：正常成年人16-20次/分。

2、常见的异常呼吸类型

哮喘性呼吸，哮喘、肺气肿、喉部以下阻塞

紧促式呼吸，胸背部损伤、胸膜炎、胸腔肿瘤

深浅不规则呼吸，脑膜炎、周围循环衰竭等

叹息式呼吸

，濒死、神经质、过度疲劳

蝉鸣性呼吸

，

高低啼鸣，会厌部阻塞

（三凹征）

鼾音呼吸

，大水泡音，昏迷或咳嗽反射无力

点头式呼吸，多见于垂危病人

潮式呼吸，心功能不全、脑炎、颅内压增高、中毒（二）

呼吸功能测定1.肺容量检测（1）潮气量（VT）正常成人5~7ml/kg

潮气量=每分钟通气量/呼吸频率

増大见于中枢神经性疾病、酸血症所致的过度通气。

减少见于间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺淤血。

（2）肺活量（VC）

正常肺活量为30-80ml/kg。小于15ml/kg用呼吸机指征。大于15ml/kg为撤掉呼吸机的指标之一（3）功能残气量（FRC）

平静呼气后肺内所残留的气量。可衡量肺泡是否过度通气

正常成人残气量占肺活量的20-30%。

FRC严重降低的情况下呼吸，可导致小气道狭窄，甚至关闭，结果使V/Q比例失调，肺内气流量增加，导致低氧血症发生，如不及时纠正，可发生肺萎缩和肺不张2、肺通气功能测定（1）每分钟通气量（V或VE）：正常成年人：男性6.6L/min

女性4.2L/min（2）每分钟肺泡通气量（VA）：在静息状态下，每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量。

VA的正常值为70ml/s

VA=（潮气量－生理死腔量）×每分钟呼吸频率VA=（VT－VD）·RR。（3）最大通气量（MVV）：

单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。

（4）时间肺活量（TVC）：

亦称为用力呼气量（FEV）或用力肺活量（FVC），为深吸气后再用最快的速度，最大的气力呼出，所能呼出的全部气量。（5）生理无效腔（VD）：解剖无效腔+肺泡无效腔

解剖无效腔是指口鼻气管和细支气管这一段呼吸道。

肺泡无效腔指一部分在肺泡中未能与血液发生气体交换的空间。（三）气道阻力检测（四）脉搏血样饱和度（SpO2）检测正常值96%~100%，间接了解组织氧供情况

(五)呼气末二氧化碳监测（六）动脉血气和酸碱监测1.血液酸碱值（pH）（1）正常值：动脉血pH7.35~7.45[H+]:35~45mmol/L（2）临床意义失代偿？酸中毒？碱中毒？人体能耐受的最低pH为6.9最高位7.72.动脉血二氧化碳分压（PaCO2）（1）正常值：35~45mmHg（2）临床意义：判断肺泡通气量：PaCO2升高表示肺泡通气不足判断呼吸性酸碱失衡：呼吸性酸中毒导致PaCO2升高诊断呼衰必备条件：型呼吸衰竭：PaCO2降低或正常，pH正常或增高型呼吸衰竭：PaCO2升高大于50mmHg，pH降低3、动脉血氧分压（PO2）PO2决定于吸入气的氧浓度（FiO2）

鼻导管氧浓度=21+4×氧流量（L/min）（1）正常值：90%~100%(中青年)，随年龄↓（2）临床意义：衡量有无缺氧及缺氧的程度（60--40--20）诊断呼衰：PO2<60mmHg，伴有或不伴有PaCO2升高，排除心脏血流动力学异常4、动脉氧饱和度（SaO2）系指动脉血单位Hb带O2含量正常值：96%~100%5、动脉血氧含量6.实际HCO3-（AB）实际测得动脉血中HCO3-的含量7.标准HCO3-（SB）（1）正常值：25±3mmol/L（2）临床意义：排除呼吸影响，SB↑为代谢性碱中毒SB↓代谢性酸中毒正常情况下AB=SB.AB-SB>0为高碳酸血症，为CO2潴留AB-SB<0为低碳酸血症，为CO2呼出过多8.碱剩余BE将每升动脉血滴定到pH为7.4所需要的酸碱数9.碱储备BB也称缓冲碱总量10.血浆阴离子间隙AG血浆中为测定的阴离子和未定阳离子之差11.CO2总量（七）酸碱失衡的判断方法pH=PK+log[HCO3-/(α*PaCO2]1.第一步评价pH值pH↓↑?2.第二步评价换气状态PaCO2↑

？

PaCO2↓

？3.第三步评价代谢过程根据A