临床胎盘早剥课件

胎盘早剥郑丽

产科出血分类产前出血产后出血

胎盘早剥宫缩乏力前置胎盘胎盘残留血管前置产道损伤子宫破裂凝血异常

定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥

病因孕妇血管病变机械性因素(外力\脐带牵引)子宫内压力骤减子宫静脉压突然升高有关的高危因素--吸烟、可卡因滥、孕妇有血栓形成倾向

病因血管病变创伤子宫腔压力突然减低 子宫静脉回流受阻

底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化，远端的毛细血管缺血坏死，血管断裂出血，形成胎盘后血肿，引进胎盘与子宫壁间的剥离。病因血管病变创伤子宫腔压力突然减低 子宫静脉回流受阻机械因素外伤外倒转术脐带过短或脐带绕颈病因血管病变创伤子宫腔压力突然减低 子宫静脉回流受阻双胎分娩出第一胎儿羊水过多破膜后

长时间仰卧位时，下腔静脉回流受阻，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂。胎盘早剥出血类型显性剥离

出血突破胎盘和子宫壁附着处

隐性剥离

血液隐匿在胎盘和子宫肌壁中，未突破周围胎膜附着处混合性剥离隐性剥离时出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流两种病理现象

子宫胎盘卒中胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。凝血功能障碍

症状轻型以外出血为主，胎盘剥离面积不超过胎盘的1∕3，多见于分娩期。重型以内出血为主，胎盘剥离面积超过胎盘的1∕3，多见于重度妊高征。临床表现典型症状阴道流血贫血、失血性休克胎儿窘迫临床表现〃孕晚期或临产后〃持续性〃有诱因〃伴腹痛典型症状阴道流血贫血、失血性休克胎儿窘迫临床表现〃贫血程度与外出血不成正比。典型症状阴道流血贫血、失血性休克胎儿窘迫临床表现〃胎心改变〃胎动改变〃甚至死胎临床表现

I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小症状：

①轻微腹痛或无腹痛。

②贫血不明显。腹部检查：

①子宫软，大小与妊娠周数相符。

②胎位清楚，胎心率多正常产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。临床表现Ⅲ度：胎盘剥离面积大于1/2，临床表现较II度加重症状：

①突然发生的持续性腹痛、腰背痛

②休克症状腹部检查：

①子宫大于妊娠周数

②子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。

③胎位触不清楚，胎心消失无凝血功能障碍属Ⅲa。有凝血功能障碍属Ⅲb。辅助检查

B超检查（1）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚；（2）胎盘增厚；（3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。（4）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性

辅助检查化验检查

①血常规②有关DIC化验：筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。③肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合力。试管法

6分钟凝固示血纤维蛋白原1.5g/L以上＞6分钟凝固1-1.5g/L＞30分钟不凝＜1g/L已凝血块在60分钟内又溶解，示纤维蛋白原含量低或纤溶亢进。诊断症状和体征B超检查试验室检查

并发症

消耗性凝血障碍－DIC急性肾功能衰竭产后出血羊水栓塞对母儿的影响

母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及DIC发生率均增高胎儿缺氧，新生儿窒息率，早产率，围生儿死亡率明显升高

治疗

原则：及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后，应及时终止妊娠★纠正休克：输血，输液★及时终止妊娠:阴道分娩,剖宫产

★并发症处理

--产后出血

--凝血功能障碍

--肾功能衰竭

阴道分娩

适应症：以显性出血为主，宫口已开大，Ⅰ度患者一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者

--人工破膜

--静脉滴注催产素促进子宫收缩

--密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况、胎心

--分娩后及时应用子宫收缩药

剖宫产适用于：①Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；④破膜后产程无进展者

剖宫产注意事项A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血；B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合浆肌层，多能止血而保留子宫；C:若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除产后出血25％胎盘早剥患者发生产后出血处理：快速恢复血容量催产素、麦角和前列腺素加强宫缩髂内动脉结扎或切除子宫凝血功能障碍最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血尽量用新鲜全血和新鲜血浆在治疗DIC同时，应及时终止妊娠凝血功能障碍补充凝血因子

√新鲜血

√冰冻血浆

√纤维蛋白原

√血小板悬液与其他凝血因子抗凝治疗--肝素纤溶抑制剂肾功能衰竭

每小时尿量少于30ml，应及时补充血量。血容量补足，尿量少于17m1或无尿应静注呋塞米血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。

病例一孕妇35岁，妊娠32