消化道出血f课件

消化道出血的诊断与处理复旦大学附属华山医院消化科消化道出血的诊断与处理分类（部位）：上消化道出血（UGIB）：常见(>90%)下消化道出血（LGIB）：Treitz韧带为界分类（方式）：慢性隐性出血慢性显性出血急性大量出血UGIB病因炎症溃疡出血性食管炎、胃炎及球炎，消化性和应急性溃疡等机械性食管裂孔疝，Mallory-Weiss，胆管出血等血管性食管胃底静脉曲张，血管瘤，遗传性出血性毛细血管扩张症，Dieulafoy病澳门1414例急诊胃镜（1982~1994）Duodenalulcer640(45.2%)Gastriculcer298(21.0%)Hemorrhagicgastritis98(6.9%)Esophagealvarices82(5.7%)Hemorrhagicesophagitis53Hemorrhagicduodenitis51Ulceronanastomosis38Hemorrhagicgastritis25Mallory-Weiss17澳门1414例急诊胃镜（1982~1994）Gastriccarcinoma16Gastric/Duodenalpolyp15Hiatalhernia12Candida5Leomioma3Esophagealpolyp3Duodenaladenocarcinoma2Post-sphincterotomy1Inconclusion 18Normal 36常见病因的出血机理消化性溃疡溃疡边缘或基底血管被侵蚀肝硬化食管静脉邻近门静脉曲张仅由不结实的黏膜下层支持呼吸时的胸腔负压，大便及恶心呕吐时腹压粗糙食物及胃酸反流门脉血栓和内膜炎常见病因的出血机理应急性病变颅脑疾病、严重创伤、大手术及烧伤多器官功能衰竭药物和食物NSAIDs、类固醇及酒精肿瘤Mallory-Weiss呕吐UGIB临床表现和病理生理血象变化开始Hb下降不明显，1--2天后下降最明显发热<38.5度，<一周消化性溃疡出血后疼痛缓解周围组织充血、水肿消退血液覆盖溃疡面血液中和胃酸UGIB诊断及鉴别诊断（1）除外消化道以外的出血因素咯血口、鼻、咽部的出血食物及药物诊断方法大便潜血试验吞线试验急症内镜检查发现出血24小时内阳性率最高UGIB诊断及鉴别诊断（3）同位素99m锝标记红细胞扫描腹腔内异常同位素浓集，动脉造影前筛选优点：特异性85%，敏感性97%，无创伤，可反复应用，适宜危重病人缺点：大致推断部位，不能明确病因，同位素处理条件UGIB诊断及鉴别诊断（4）选择性腹腔脏器动脉造影指征：急症内镜检查阴性或有急症内镜禁忌症，又必须明确诊断内镜无法达到部位优点：血管病变最佳，肿瘤其次，可同时作有限治疗缺点：创伤性，活动出血须>0.5ml/min剖腹探查UGIB的治疗（1）补充血容量晶体溶液：糖盐水，平衡液胶体溶液：血浆，白蛋白，血浆代用品全血注意点：补充足量液体，其中使Hb>70g/L，大量输血时血液应加温，有心功能不全及门脉高压者，宁少勿多或行中心静脉压监测UGIB的治疗（2）饮食禁食：休克，恶心呕吐，食道静脉曲张破裂开禁：非大量出血而无呕血，呕血停止12--24小时，食道静脉曲张破裂出血停止2--3天药物抑制胃酸分泌：pH>6.0H2-receptorantagonists:Ranitidine,Famotidine,PPIs:omeprazole,lansoprazoleUGIB的治疗（3）药物Vasopressin:

选择性减少60--70%内脏动脉血流，心绞痛及血压升高Growthinhibitors:胃肠道激素，内脏血流及门脉压力安络血止血芳酸（抗血纤溶芳酸）6-氨基已酸UGIB的治疗（5）内镜止血治疗激光光凝：氩激光，Nd:YAG激光设备昂贵要求高，技术难度大，严格掌握适应症电凝热探头，单极，多极设备相对简单，效果好，尤其是多极微波针状电极须插入病灶UGIB的治疗（6）内镜止血治疗氩气刀设备较昂贵，经验少射频设备简单，效果需进一步观察药物喷洒及注射5%~10%孟氏液，凝血酶肾上腺素，高渗盐水，无水酒精，血管凝固剂，0.5~1.0%乙氧硬化醇，5%鱼肝油酸钠简单，费用低UGIB的治疗（8）急症手术指征：内镜不能控制的动脉出血呕血或黑便伴低血压的再出血总输血量>8U608例次急诊胃镜检查结果分布结果 例次 % 近期出血 389 64.0活动性出血 113 18.6 有病变无出血 82 13.5 无结论 24 3.9 合计 608 100.0其他结果80例次消化性溃疡伴活动出血经无水酒精/肾上腺素注射，72例（90.0%）即时止血。再出血10例（13.9%）63例次食道静脉曲张，2