危重症病人的病情观察与护理

危重症病人的病情观察与护理兰大一院重症医学科何成英目录病情观察目的判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数及时发现危重症或者并发症防治危重症者病情恶化为疾病的诊断和护理提供依据危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得珍贵时间。病情观察意义病情观察的内容1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物一般情况的观察神经系统的观察循环系统的监护

呼吸系统的观察消化系统的观察泌尿系统的观察其它特殊系统的观查神经系统的观察‘‘意识状态的观察正常人意识清晰，反响敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反响、睁眼反响、运动反响来区分意识障碍的程度。‘‘格拉斯哥昏迷计分法〔GCS〕睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1意识障碍程度的判断嗜睡意识模糊昏迷病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的答复和做出各种反响，反响较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反响,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷那么生理反响全无。123瞳孔的观察正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等园，位置居中，边缘整齐，

在自然光线下，直径约为2~5mm，两侧调节反射

相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗

处散大。瞳孔的观察1瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂空疝的发生。这里根据内容需要录入二级标题2瞳孔缩小：瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm

称为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期。两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。3对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者4瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，那么说明患者已经死亡循环系统的监护‘‘

目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察，每15～30分钟检测一次；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。‘‘循环系统的监护〔1〕2心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规那么，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤抖。1心率〔HR〕：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运发动、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。心率心律循环系统的监护〔2〕2血压：正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.

体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。1脉搏：A.节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个〞不〞字〞：心律完全不规那么，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。脉搏血压循环系统的监护〔3〕危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。有利于鉴别低心排综合征的病因。中心静脉压/CVP(CentralVenousPress〕：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：5～12㎝H2O。CVP的临床意义正常值及临床意义：CVP正常值5—12cmH20。〔1〕CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量缺乏。〔2〕CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。漂浮导管----肺循环血流动力学检测呼吸系统的监护2深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规那么的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人1呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。频率节律深度潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。3呼吸系统的监护2呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液1蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。声音呼吸困难st1

常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。泌尿系统的监护气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4〕酸碱反响正常人尿液呈弱酸性，PH为。5〕尿比重正常成人尿比重波动在之间。假设尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。nd23rd

常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。……胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。胃出血：使潜血阳性出血量为5~10ml/d黑便：出血量为50~100ml/d呕血：出血量为250~300ml以上头晕、心悸、乏力、口渴：400~500ml周围循环衰竭：>1000ml消化系统的监护危重症患者护理一般护理各管道的护理口腔护理预防褥疮心理护理各管道的护理气管插管及呼吸机胃管护理导尿管护理胸腔引流管护理其他管道的护理气管插管及呼吸机管路护理每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦

妥善固定、通常在位、认真交接气道高压报警呼吸道分泌物过多病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当管道受压打折患者躁动气道内粘膜脱落

对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者的生命平安

时刻关注定时更换，做好记录喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一步操作判断方法：1、打气听“气过水声〞2、回抽胃液3、看有无气泡昏迷及呛咳反响差患者必须用两种以上方法判断胃管位置胃管护理导尿管护理定时更换，做好记录每日尿道口消毒两次，防止泌尿系感染拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢复胸腔引流管

应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流瓶的位置

妥善固定、通常在位、无菌操作、认真交接、仔细观察其他管道的护理深静脉穿刺后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无硬结，按需换药静脉留置针需3天更换，如穿刺处伴有红，上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，那么此留置针不能继