2020胎盘植入性疾病诊治进展汇总

2020胎盘植入性疾病诊治进展汇总(全文)胎盘植入性疾病(placentaaccretaspectrum,PAS)是对胎盘异常黏附于子宫肌层的一类疾病的统称。根据胎盘滋养层细胞侵入肌层深度的不同，分为粘连性胎盘植入(placentaaccreta,PA)、植入性胎盘植入(placentaincreta,PI)以及穿透性胎盘植入(placentapercreta,PP)。近几年，国际妇产科联盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO)、美国妇产科医师协会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)、英国皇家妇产科协会(RoyalCollegeofObstetriciansandGynecologists,RCOG)以及加拿大妇产科协会(SocietyofObstetriciansandGynecologistsofCanada,SOGC)1匀发布了PAS指南。近年来国内PAS发病逐年增加，国内学者不断进行手术改进以减少手术出血，改善母婴预后。本文对国外PAS指南进行汇总，同时融入国内外该领域研究进展，旨在为PAS的诊治和管理提供最前沿的依据。一,高危因素目前认为PAS的发生与蜕膜发育不全或缺失、滋养细胞侵袭力增强、子宫螺旋动脉重铸异常有关。子宫内膜-子宫肌层交界面缺损导致该区域无法正常蜕膜化，进而使得绒毛外滋养层细胞异常侵入子宫肌层甚至周围盆腔脏器。子宫原发异常与子宫继发损伤均能导致PAS。（一）手术损伤剖宫产：剖宫产史是PAS发生的重要危险因素。大量流行病学研究表明，随着剖宫产次数增加，PAS发生率逐渐增加。研究表明，前次剖宫产时未进入产程的孕产妇与进入产程的孕产妇相比，再次妊娠发生PAS风险更高。连续缝合与间断缝合相比，PAS发生率增加；单丝缝线与多丝缝线及铬制缝线相比，能够降低前置胎盘发生率，从而降低再次妊娠PAS发生率。其他子宫手术：有子宫肌瘤剔除史与剖宫产史患者相比，再次妊娠发生PAS风险较低。一项多中心研究发现，子宫肌瘤剔除史、古典剖宫产史、子宫下段横切口剖宫产史患者再次妊娠PAS发生率分别为0（95%CI：0〜1.98%）、0.88%（95%CI：0.30%〜2.19%）和0.19%（95%CI:0.13%〜0.27%）。FIGO指南指出，清宫术、人工流产术等手术与剖宫产术相比，对子宫肌层和子宫内膜的损害（包括范围、深度）较小，因此造成胎盘植入较深如PP的风险较小。基于实际国情调查发现,1984年至2011年我国已婚女性平均每年人工流产率为28.95%，高于许多发达国家。清宫术、人工流产术中若负压吸引压力过大、反复刮宫等均可能造成广泛子宫内膜基底部损伤，并发宫腔粘连。因此，清宫术、人工流产术等宫腔操作对PAS程度及范围的影响有待进一步探讨。对于有宫腔操作史的患者，临床医生在孕期保健、检查时均应警惕PAS的可能。（二）非手术损伤体外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET）是PAS发生的危险因素之一。一项来自北欧产科监测学会的前瞻性研究纳入了205例PAS患者，其中10例（6%，10/163）为IVF-ET受孕者，发生PAS的OR值为3.1（95%CI:1.6〜5.8）。关于子宫动脉栓塞术对PAS影响的文献报道较少。SOGC指南认为子宫动脉栓塞术可能导致局部子宫内膜和肌层坏死，栓塞时使用永久性栓塞微球粒可能更容易导致PAS。有PAS史可增加本次妊娠PAS的发生风险。研究发现，前次妊娠为PAS患者的胎盘基底膜中如果含有更多子宫肌纤维，再次妊娠发生PAS的风险增高。（三）前置胎盘前置胎盘是PAS发生的独立危险因素。在有剖宫产史且本次妊娠为前置胎盘的患者中，PAS发生率显著升高，既往1、2、3、4、Z5次剖宫产史，PAS发生率分别为11%、40%、61%、67%和67%。（四）其他子宫原发异常：如双角子宫、子宫腺肌症、子宫黏膜下肌瘤等。FIGO指南指出，强直性肌营养不良会增加PAS发生风险，此结论基于1991年Freeman报道的2例妊娠合并强直性肌营养不良患者的病例，但2例均合并其他PAS高危因素，如剖宫产史、前置胎盘、流产史。生活方式：吸烟等生活方式也与PAS发生有关。一项meta分析显示，吸烟患者发生前置胎盘的OR值为1.42。二诊断（一）产前诊断研究表明，有1/2~2/3的PAS产前被漏诊，而产前诊断PAS能够有效降低孕产妇死亡率。因此，提高PAS产前诊断率十分重要。PAS产前诊断方法包括超声、MRI、母体血清生物学标记物。但有关妊娠合并PAS母体血清生物标记物的研究较少，其用于筛查、诊断PAS带来的益处仍未知。因此淌不推荐将母体血清生物学标记物用于PAS临床诊断。超声：FIGO及ACOG指南均认为超声是PAS的一线检查方法。有研究表明，超声诊断PAS的灵敏度为90.72%（95%CI:87.2%〜93.6%），特异度为96.94%（95%CI:96.3%〜97.5%），诊断比值比为98.59（95%CI:48.8〜199.0）。彩色多普勒超声具有最佳预测准确性，但与灰阶相比，其受操作者主观影响更大。两者联合能够将诊断准确率提高至90%,同时将阴性预测值提高至95%〜98%。2016年欧洲胎盘植入专家组提出了PAS超声表现标准化用语（表1）,旨在统一超声描述用语，以降低操作者主观因素导致的误差。其中，胎盘后低回声区消失（62.1%）和桥血管（71.4%）是PAS最常见的超声影像学表现。在PI中，胎盘后低回声区消失（84.6%）和胎盘后高度血管化（60%）最常见；在PP中，胎盘腔隙（82.4%）和胎盘后高度血管化（54.5%）最常见。国内多位学者根据PAS的超声表现，提出了不同PAS评分系统，但各评分系统间超声描述用语并不统一。黄田田等将胎盘后低回声区消失、子宫肌层厚度、子宫-膀胱界面回声异常、胎盘腔隙4项超声表现纳入评分系统。陈静和李媛媛将胎盘腔隙、胎盘后低回声区消失、子宫-膀胱界面回声异常、胎盘厚度、胎盘内部回声5项超声表现纳入了评分系统。种轶文等将胎盘腔隙、胎盘后低回声区消失、子宫-膀胱界面回声异常、胎盘基底部血流、胎盘位置、胎盘厚度、子宫颈形态、子宫颈血窦8项超声表现及剖宫产次数纳入评分系统。若统一PAS超声描述用语，可以提高PAS影像学诊断的规范性、专业性，同时能更好地将PAS产前影像学诊断与剖宫产术中所见相结合，更利于进行学术交流、研究等。表1欧洲胎盘植人专家组建议胎成植入性疾病超声影像表现描述用语超声表现2D灰阶胎林后怔叫声区消失胎盘腔隙悌―断了穴肌壁变藩胎盘隆起局部外生性包块澎色多普勒了-宫肌层-膀胱壁高度1仇管化胎以后高度血管化桥血管胎盘腔隙潢养血管沁超声快盘内高度血管化胎盘后低1■叫声帝不规则或消失胎盘内存在大量腔隙.包括巨大及不规则腔隙，麝胱壁（子宫浆膜层与膀胱腔间的高聊声带）姑被祐胎盘的肌壁厚1mm,甚至消失于宫浆膜层仍保持完整卜但肉胎恩向周困器*（胎盘组织突破•产宫紫膜层向外生长.通常在膀舶了-样肌层与膀胱后壁间可见大量彩色多普勒皿沥胎盆可见大量彩色多普WI01流信号胎盘血管穿透子宫肌层、浆膜层延伸入膀胱等其建接「宫肌层写胎鼠腔隙的血管内山流速度快，胎盘内血管错综无序，通常表现为山管走形扭由孕期超声检查应由有经验的超声医师进行。FIGO指南指出，在观察宫颈管、宫颈内口、胎盘边缘与宫颈内口的关系时更推荐经阴道超声，前置胎盘及胎盘植入并非经阴道超声的禁忌证，但在观察子宫下段、剖宫产瘢痕位置、胎盘与剖宫产瘢痕关系时，更推荐经腹部超声，且必须在膀胱充盈(200~300ml)的条件下进行。超声医师在行经腹部超声时探头压力不应过大，否则会因为主观因素造成胎盘后低回声区消失。MRI:目前，MRI在PAS产前诊断中的价值仍存在争议。一方面，MRI检查费用及设备要求较高；另一方面，只有可疑PAS的患者才会进一步行MRI检查，导致MRI在用于PAS的产前诊断时存在偏倚。有研究发现，超声和MRI用于检查PAS的灵敏度和特异度无明显差异。但在后壁胎盘且可疑PP的病例中，MRI具有较好的产前评估能力。此外，由于同一胎盘的不同部位侵入子宫肌层的深度可能不同，因此同一患者可能不只单一存在PA、PI或PP，而是同时存在2种或以上程度的PAS。这里将整个胎盘侵入子宫肌层、宫旁组织甚至其他周围器官的起伏形态称为胎盘植入地形图。与超声相比，MRI在评估肌层侵入深度、描绘胎盘植入地形图中具有更高的预测价值。(二)产时及产后诊断对于PAS，以往组织病理学十分重要甚至是诊断的金标准。但有时在正常胎盘基底膜中也能发现子宫肌纤维。在很多PP病例中，子宫肌壁被胎盘大范围破坏，植入部位没有剩余的蜕膜和子宫肌层组织，故而无法采用组织病理学诊断PAS。因此，FIGO指南认为临床描述是PAS最重要的诊断及分型标准，并提出了阴道分娩及剖宫产时PAS临床评级系统，根据胎盘植入程度的由轻至重分为无粘连、部分粘连/植入、全部粘连/植入、穿透浆膜未侵及膀胱、侵及膀胱、侵及膀胱夕卜其他脏器6个等级。2019年，Cali等根据超声表现将PAS分为0、1、2、3这4个等级，并将每级分别与阴道分娩及剖宫产时PAS临床评级进行匹配，从而使得临床医生可以根据PAS患者的超声影像学表现更准确地推断剖宫产术中所见。三、孕期管理有回顾性队列研究表明，诊断PAS后的患者转诊至具备多学科团队(multidisciplinaryteam,MDT)且PAS管理经验丰富的医疗中心能够降低孕产妇的病死率。因此，产前诊断PAS的患者应转诊至具备资质的上级医院后由MDT进行管理。MDT应包括有经验的影像科、产科、麻醉科、重症医学科、介入放射学科、新生儿科、输血科、病理科、妇科及外科等医护人员。早、中孕期管理近年研究认为，瘢痕妊娠是PAS的前兆。对于早孕期诊断瘢痕妊娠者，美国母胎医学会(SocietyforMaternal-FetalMedicine,SMFM)不建议继续期待治疗。对于要求期待治疗者，应告知其继续妊娠发展为PAS、子宫破裂的可能，并有切除子宫的风险。超声医师在检查前应询问被检查者是否有剖宫产史，以提高检查时的警惕性，防止漏诊。此外，为减少因遗漏病史而导致的检查时主观因素误差的影响，建议超声医师检查前应尽可能全面询问PAS高危因素。SOGC指南建议，识别前置胎盘的最佳时间为孕18〜20周，超声检查时应仔细观察胎盘位置、夕卜观及与子宫内口的关系。关于PAS孕期超声检查的孕周及次数，各指南无明确推荐。大多建议每月行1次超声检查，但并无证据表明这样能够改善母儿结局。ACOG指南提出，对于无症状的PAS患者，较为合理的检查孕周是孕18~20周、28~30周及32~34周。（二）晚孕期管理终止妊娠时机：目前，最佳终止妊娠时机尚无统一定论。一项决策分析建议孕34周完成糖皮质激素促肺成熟后终止妊娠，一方面能降低孕36周后母体大出血风险，另一方面大多数大型医疗中心均可以处理该孕周早产儿相关并发症。不建议超过孕36周+6终止妊娠，因为约50%合并PAS患者在孕36周后会因产前出血需要紧急终止妊娠。超过孕37周的期待治疗收效甚微。此外，与急诊终止妊娠手术相比，择期手术的出血风险及相关并发症减少，并能够显著降低孕产妇病死率。对于情况稳定且超声评估胎盘未穿透子宫浆膜层的患者，可考虑在孕36~37周终止妊娠。预防性放置输尿管支架：2012年一项系统综述纳入了49项研究、285例接受围产期子宫切除术的PAS患者，就如何减少术中泌尿系统损伤进行分析。结果表明，行子宫切除术者泌尿系统损伤的发生率为29%（83/285），高于其他妇科手术（4.8%）；泌尿系统损伤中，76%为膀胱损伤，17%为输尿管损伤，2%为膀胱合并输尿管损伤，5%为生殖泌尿痿；产前诊断PAS能够降低泌尿系统损伤的发生风险（P=0.04）；术前放置双侧输尿管支架与未放置支架相比，能够将输尿管损伤风险由33%（18/55）降低至6%（2/35）。北京大学第一医院妇产科201。年1月至2020年7月共收治303例通过术中所见或术后组织病理学结果最终确诊PI或PP的剖宫产患者中，无一例出现手术相关泌尿系统损伤。因此，术前是否预防性放置双侧输尿管支架仍需根据具体情况确定，如是否侵及膀胱、术者手术技巧等。术前由高年资影像科医师行超声、MRI检查，泌尿外科医师行膀胱镜检查来判断是否侵及膀胱，并由经验丰富的医生进行手术，以减少泌尿系统损伤的发生风险。四、治疗（一）术中注意事项麻醉方式的选择：SOGC指南认为，硬膜外麻醉与全身麻醉相比，能减少术中出血，且更多患者及家属倾向于选择硬膜外麻醉。然而，硬膜外麻醉在术中有8%~45%转为全身麻醉的风险，特别是产前漏诊的PAS。对于改善新生儿预后，尤其是减少新生儿呼吸系统并发症，硬膜外麻醉有一定的优势。切口与体位的选择：更多学者推荐腹部正中纵切口。切口的选择应根据术前或术中超声所见，以避开胎盘部位。如果胎盘上缘并未达到子宫体部上段、术前评估无需行子宫切除术且并非PP，选择腹部低位横切口即可。如果胎盘位于前壁、范围延伸至脐平，或术前评估有行子宫切除术的可能，可选择腹部正中纵切口。体位选择截石位，以便于随时观察阴道出血情况及行膀胱镜检查评估。辅助止血方式：（1）氨甲环酸：目前尚无针对PAS患者的相关研究。2015年一项系统综述和meta分析纳入9项随机对照研究、2365例患者，对氨甲环酸用于预防剖宫产术后产后出血的价值进行分析。结果表明，麻醉后、剖宫产术前预防性应用氨甲环酸能够减少出血，且不会增加血栓栓塞性疾病的发生。2017年发表的一项随机对照研究共纳入20060例患者，结果表明胎儿娩出后3h内静脉给予1g氨甲环酸能够显著降低产后出血所致孕产妇死亡的发生风险，如果有持续出血或24h内再次出血，可给予第2剂。（2）介入血管外科技术：目前尚无明确证据推荐使用介入血管外科技术。对于剖宫产子宫切除术中动脉球囊的作用结论尚不一致。动脉球囊可由介入血管外科医师根据需要，术前在X射线引导下置于腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉或子宫动脉内，在术中发生出血时充盈。研究表明，腹主动脉球囊止血效果优于髂内动脉球囊。许多学者认为动脉球囊的置入可以减少术中出血及输血，并且提高术野的清晰度，动脉栓塞也可达到上述目的。然而也有研究认为，孕期盆腔血供丰富且建立大量侧支循环，球囊封堵并不能减少严重出血的发生。此外，还有血管穿孔、球囊移位、假性动脉瘤形成、血肿形成、血管破裂或血栓栓塞性疾病发生等报道。此方法也不适用于血流动力学不稳定的患者。因此，动脉球囊的置入应当在充分评估患者的病情后使用，并应由有经验的介入血管外科医师完成，且术中应合理掌握球囊充盈时间，以减少相关并发症。（3）髂内动脉结扎术：有研究表明，在PAS患者中，切除子宫前行双侧髂内动脉结扎对术中出血量及输血量并无显著影响。（4）自体血回输：自体血回输可以减少同种异体输血，特别是对于出血风险较高、术前低血红蛋白、稀有血型和术前谈话拒绝同种异体输血的患者。建议术中采用双吸引管，第1根管在胎儿娩出前后尽量将羊水、胎脂、胎儿血液等吸净后换第2根管吸母体血，同时尽量避免吸入外源性液体物质（如止血药物）及混有微生物的血液（如阴道部位）。（5）其他手术技巧：SOGC指南指出，在分离膀胱时，膀胱内注射亚甲蓝有助于辨认膀胱子宫反折平面。切除子宫前应用Breisky拉钩或阴道穹隆定位系统可协助识别宫颈界限。FIGO指南指出，许多有条件的中心采用早期去血管化操作、应用子宫钉或血管钳来减少术中出血。ACOG指南指出，对于突发、严重且止血困难的出血可行盆腔加压包扎术，以及压迫或夹闭主动脉。加压包扎可维持24h，期间腹腔敞开，并使用呼吸机辅助通气。主动脉夹闭应由有经验的术者执行，或在无其他更佳止血方法的情况下执行。（二）非保守手术治疗PAS主要的手术方式是剖宫产子宫切除术。在诊断、随访、手术辅助设备相对匮乏的地区，择期行剖宫产子宫切除术是最安全可行的手术方式。全子宫切除术和次全子宫切除术的选择：FIGO指南推荐围产期紧急子宫切除行全子宫切除术，以避免宫颈断端未来发生恶性病变、持续规律宫颈细胞学监测，以及术后出血、排液等相关问题。次全子宫切除术的优势在于术中出血少、输血少、术后并发症少及手术时间短，但并不适用侵犯宫颈的情况。此外，在PAS患者中，次全子宫切除术相对于全子宫切除术并不能减少泌尿系统损伤的风险。择期延迟子宫切除术：延迟子宫切除可应用于PP患者，一般于产后3~12周进行，许多患者需行子宫动脉栓塞术或髂内动脉结扎术避免可能的不良反应和并发症。延迟子宫切除术可使部分胎盘组织自行吸收、血管退化、子宫复旧，便于手术操作。然而，延迟手术期间凝血、出血、脓毒血症等相关风险增加，与剖宫产子宫切除术的术中出血量相比，延迟子宫切除术的术中出血量（分娩及二次手术出血量）较少或相似，但并不能减少泌尿系统损伤的发生风险。（三）保守手术治疗保留子宫的手术方式在近20年逐渐出现，仅应用于15%〜32%的PAS患者中。我国的一项回顾性研究纳入了2011年至2015年全国20家医疗中心共2219例妊娠合并PI及PP患者，其中398例（17.9%）接受了剖宫产子宫切除术，1821例（82.1%）接受了保守治疗。结果显示，2组手术并发症及新生儿结局比较差异均无统计学意义，但保守治疗组与剖宫产子宫切除术组相比，术中及术后24h内出血量较少[（1518±1275）与（4309±2550）ml,P<0.001],需要输注血液制品者较少（P=0.014）。成功的保守治疗可以达到保留生育功能的目的，这有助于减少切除子宫对女性的社会地位和自我评价的影响。但保留子宫的手术方式仅能靠术中表现及术者的判断识别植入程度，并不能获得组织病理学标本。手取胎盘术：在PAS中，强行剥离胎盘可导致大量出血，保留植入部位胎盘组织可减少50%的出血量，并减少输血。一项来自法国的单中心回顾性研究纳入了1993年至2005年共51例PAS患者，其中A组患者（1993年1月至1997年6月，n=13）接受了手取胎盘治疗，B组患者（1997年7月至2005年10月，n=38）接受了原位保留胎盘治疗。结果表明，相较于A组，B组患者输血量少、弥散性血管内凝血、子宫切除率及母体继发感染发生率低。但也有学者认为，20%〜30%接受原位保留胎盘治疗的患者在治疗过程中因感染、迟发性产后出血须行子宫切除，故原位保留胎盘这种处理方式仍有争议。杨慧霞等提出，剖宫产术中在充分止血、清晰暴露术野的情况下，应尽量将植入部位胎盘剥离干净。过程中应观察子宫浆膜层情况，手法轻柔，平行于胎盘底部〃锄草式〃剥离，避免〃抓取式〃用力撕扯。如果部分胎盘植入严重不易剥离或部分胎盘植入膀胱，则保留此部分胎盘，但术后须严密观察感染以及出血情况。胎盘原位保留：在胎儿娩出后原位保留胎盘，子宫、宫旁及胎盘组织血供减少，继发胎盘绒毛组织坏死从而使胎盘逐渐自行剥离。术中胎盘不能剥离提示PAS，此时应在贴近脐带根部处剪断脐带并关闭宫腔，不宜应用促进宫缩类药物。如果仅有肉眼可见的部分未剥离，可除去非植入部位以减少残留在宫腔内的绒毛组织。目前用于胎盘原位保留后的辅助治疗方法有甲氨蝶吟、预防性手术或介入手段去血管化操作、宫腔镜（可联合高强度聚焦超声刀或腹腔镜辅助），但不推荐使用甲氨蝶吟，其他几种方法的安全性及有效性仍需进一步研究证实。（1）监测原位胎盘组织吸收情况：残留在子宫肌壁内的绒毛组织最长需要6个月可以完全吸收。低水平的人绒毛膜促性腺激素并不一定意味着残留组织完全吸收，仍需结合超声检查。因此，FIGO指南建议术后