临床护理个案

临床护理个案学生姓名:范莉完成日期:2010.9.21病人:陈连敏床号:350105年龄:80住院号:560905入院日期:2010.9.13手术日期:无过敏史:无诊断:直肠癌，结肠癌术后既往史:既往体健，否认心脏病，糖尿病等疾病史，否认肝炎，结肠炎等传染病史，否认重大外伤史，近2年前因“结肠癌;肠梗阻”予我院行“剖腹探查+肠减压术+升结肠根治术”，术后病理示（结肠）中分化腺癌，浸润至浆膜层，两端切缘阴性，肠周淋巴结2/17阳性，否认其他手术史，否认中毒输血史，否认明显的食药物过敏史；否认长期药物使用史，否认药物成瘾，预防接种史不详。现病史：患者，男，80岁，因“大便次数增多伴里急后重一月”入院，患者一月前无明显诱因下大便次数增多，10余次/天，量很少，粘液便为主，偶有鲜血，伴里急后重及排便不尽感，偶有大便失禁，无明显腹痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛，无尿频尿急尿痛，遂就诊我院，查CEA：14.8ng/mLf,盆腔CT示：直肠和膀胱间不规则组织肿块，考虑结肠癌直肠转移，累及膀胱后壁，肛门指检距肛4cm可及一菜花样肿块，考虑结肠癌直肠转移，累及膀胱后壁肛门指检距肛4cm活检病理示：（直肠距肛5cm）腺癌，病理号：2010-26713.今为行放疗。门诊拟“直肠癌，结肠癌术后”收住入院，患病来，精神稍软，胃纳，睡眠可，小便无殊，体重无明显增减，近两年前因“结肠癌;肠梗阻”予我院行“剖腹探查+肠减压术+升结肠根治术”，术后病理示（结肠）中分化腺癌，浸润至浆膜层，两端切缘阴性，肠周淋巴结2/17阳性。患者“高血压病“半年，一直予“拜新同1#POQD”降压治疗，血压控制欠佳，波动在150/75nnHg左右。目前的病情：患者，男，80岁，自住院以来，乏力，纳差，大便次数增多，形状为粘液血便，便意频繁排便不尽感、里急后重、排便习惯改变，偶有肛门失禁，发抖等临床表现，患者于9.16放疗定位，放疗方式为等中心放射疗法，9.21放疗第四次，设野皮肤出现色紫，未诉其他特殊不适，各项检查均无殊。现长期给予乐凡命、力能营养支持，金汕秦抗炎治疗。患者PICC管52cm，固定妥，偶有渗血。生命体征：体温：37.0°C脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：118/78mmHg社会心理状况：患者杭州本地人，自患病住院以来，家人极少探望，缺乏关心，情绪低落，消极处事，对治疗及预后不抱任何希望。最近期实验室检查:生化CBC其他检査血气钠：137.2mmol/L白细胞：8.2千/ul尿液分析:尿液颜色黄色，浊度浑浊,尿蛋白+2,尿比重1.022，尿PH6.0pH钾：3.83mmol/L红细胞：3.57百万/ul大便常规：pg氯:102.4mmol/L血色素心电图:窦性心动过缓PO2钙:9.77mg/dl网织红细胞X线：直肠与膀胱间不规则软组织肿块HCO3肌酐血小板:262千/ulBUS空腹血糖：75mg/dl尿素氮：14.3mg/dl中性白细胞；3.5千/ulCT：直肠与膀胱间不规则软组织肿块，最大者直径1cm用病理生理图来解释患者的症状和体征：1、粘液血便：癌肿增殖一血运障碍\组织坏死、糜烂、破溃感染一溃疡形成一便血\粘炎症、机械性刺激/液肠道内大量细菌，直肠继发感染\血大量渗液一粘液便/便肿瘤坏死组织脱落、肿瘤及周围组织肠壁炎性反应/2、肛门失禁：/损伤了肛管直肠环一肛门括约肌松弛一肛门闭锁不全'直肠癌大便失禁'直肠顺应性过低--/3、慢性消耗性表现：肿瘤对营养物质的消耗、肿瘤所致的胃肠功能紊乱一摄取一乏力活动减少，营养不够，长期卧床/障碍食欲减退4、直肠刺激症状：癌肿增大及分泌物的刺激一直肠壁的感受器及盆腔的神经受到刺激一排便反射一便意频繁、排便不尽感、里急后重、排便习惯改变5、发抖：/免疫力低下、直肠癌f胃肠功能紊乱一水电解质失衡一全身发抖'消瘦/'营养不良、食欲下降/6、大便形态改变：/肠腔狭窄'肿瘤浸润肠壁大便变细／大便表面出现凹槽'挤压作用/7、放射反应：/角质层脱落受阻'放疗色素沉着的皮肤沉积下来，无法排除体外一设野区皮肤色紫沉着'血液循环障碍--/放疗一肠上皮细胞增生受抑制一放射性肠炎（水样腹泻等）放疗一细胞肿胀增生纤维样变性一肠壁缺血和粘膜糜烂一肠道内的细菌侵入一放射性肠炎放疗一壁组织经广泛持续照射一水肿肠壁各层均有纤维母细胞增生结缔组织和平滑肌呈透明样变化一纤维化一肠管狭窄粘膜面扭曲和断离一肠壁组织受损一放射性肠炎

医嘱:级别护理：二级护理饮食:半流饮食活动:自由药物一栏表药名/类别作用机制剂量给药途径护理措施给药时间复方氨基酸8.5%（18AA-II乐凡命）1、能促进蛋白质合成和减少蛋白质分解，有利于肝细胞的再生和修复，并可改善低蛋白血症。2、直接在肌肉、脂肪、心、脑等组织代谢，产生能量供肌体利用。3、氨基酸输液在能量供给充足的情况下，可进入组织细胞，参与蛋白质的合成代谢，获得正氮平衡，并生成酶类、激素、抗体、结构蛋白，促进组织愈合，恢复正常生理功能。250mlivgtt1、密切观察患者有无恶心、面部潮红、多汗的表现、血栓性静脉炎、过敏反应的症状以及输液速度，一旦发现异常，立即封闭静脉通路和停止输液，给予急救措施。2、告诉患者使用的原因，不要随便调节滴速，输液速度宜慢以防导致高氨血症和血浆尿素氮的升高。3、护士应定期测T、P、R、BP，，准确记录出入量，了解患者代谢情况。4、本品采用与力能（脂肪乳注射液）通过Y型管混合后输入体内的方式给予。5、遵医嘱给予合理的剂量及浓度，检查药品有无过期或者有无混浊沉淀。QD金汕秦（注射用头抱地秦钠）0.9%NS注射液用于敏感菌引起的感染4g100mlivgtt1、使用之前一定要做皮试，确认患者是否对此药过敏，如果发生过敏性休克时，应立即停止注射，保留静脉插管或重新建立静脉插管，保持病人卧位，双腿抬高，气道通畅；紧急时立即静脉注射肾上腺素，继而给予糖皮质激素静脉注射，如250〜1000毫克甲基强的松龙，可重复给药，随后静脉注射容量代用品；必要时采用人工呼吸、ql2h

吸氧、抗组胺药等治疗措施。2、密切观察患者有无皮肤过敏反应（荨麻疹）、药物热和可能危及生命的严重急性过敏反应以及恶心、呕吐和腹泻，定期检查肝肾功能及血象，发现异常，停止给药。3、遵医嘱给予合理的剂量及浓度，用药前检查药品有无过期或者有无混浊沉淀。参附注射液0.9%NS注射液人参中的人参皂昔有抑制氧自由基的产生和抗脂质过氧化作用、抗心肌缺血和再灌注损伤作用；附片中的去甲乌头碱有强心作用，冃匕提冋窦房结兴奋性和房室交界区传导作用，可改善心动过缓及各种原因所致房室传导阻滞。10ml250mlivgtt1、遵医嘱给予合理的剂量及浓度，用药前检查药品有无过期，必须对光检查，如发现药液出现浑浊、沉淀、变色、漏气或瓶身细微破裂者，均不能使用。2、告诉患者不要随便调节滴速，速度需稍微慢一点，摇动后有泡沫属于正常现象。3、密切观察患者有无输液反应，一日发生立即遵医嘱采取相应的措施。4、避免直接与辅酶A、VitK3、氨茶碱混合配伍使用，不宜与中药半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨及藜芦等同时使用，不宜与其它药物在同一容器内混合使用。QD麻仁丸类药物能润滑肠壁，软化大便，使粪便易于排出60gPo1、遵医嘱给予合理的剂量及浓度，不宜长期服用，用药前检查药品有无过期。2、密切观察患者有无不适，如果用后腹泻次数增加，即使更换衣服保持肛门清洁干燥，防止压疮。10次/天

3、饮食宜清淡，忌酒及辛辣食物，不宜在服药期间同时服用滋补性中药。4、患者有咼血压，应在医师指导下服用。5、在使用之前一定要确认患者对此药无过敏。一旦发生不良反应，立即通知医师，采取合理措施。利可君片本品为半胱氨酸衍生物，服用后在十二指肠碱性条件下与蛋白结合形成可容的物质迅速被肠所吸收，增强骨髓造血系统。200mgPo1、遵医嘱给予合理的剂量及浓度，不宜长期服用，用药前检查药品有无过期，一旦过期禁止使用。2、在使用之前一定要确认患者对此药无过敏。一旦发生不良反应，立即通知医师，采取合理措施。QD中/长链脂肪乳注射液20%1、中/长链脂肪乳注射液为需要接受静脉营养的病人提供能量和必需脂肪酸。2、中链甘油二酸酯比长链甘油三酸酯更快地从血中消除和更快的氧化供能，基于这一原因，它更适合为机体提供能量，尤其适用于因病理状态引起的肉毒碱转运酶缺乏或活性降低而不能利用长链甘油三酸酯的病者。3、多不饱和脂肪酸由长链甘油三酯提供，可预防因必需脂肪酸缺乏所致的生化紊乱，纠正必需脂肪酸缺乏出现的问题。4、卵磷酯中含有磷，为生物膜的组成成份，可保证膜的流动性的生物学功能。5、甘油可参与体内能量代谢，或合成糖原和脂肪。6、用于胃肠外营养，满足能量和必需脂肪酸的要求。250mlivgtt1、通过静脉输注时，不能使用孔径为0.2“m的过滤器，本品可以与复方氨基酸注射液和葡萄糖注射液一起输注，使用前摇匀，注意药物配伍禁忌，只有当可配伍性得到证实时，本品才能与其他注射液，电解质浓缩液或药物混合。2、遵医嘱给予合理的剂量及浓度，用药前检查药品有无过期，必须对光检查，如发现药液出现浑浊、沉淀、变色、漏气或瓶身细微破裂者，均不能使用。3、密切观察患者在输注期间有无体温轻度升咼、发热感；寒冷感、寒颤、不正常的热感（红晕）或发绀，食欲下降，恶心、呕吐，呼吸困难，头痛、背痛、QD

骨痛、胸痛、腰痛，阴茎异常勃起（少见），血压升咼或降低（咼血压、低血压），过敏反应（例如过敏性样反应，皮疹）等不良反应，一旦发生副反应，立即通知医师，采取有效措施。4、应定期检查血清甘油三酯、血糖、酸碱平衡、血电解质、液体出入量及血常规，脂肪乳输注过程中，血清甘油三酯浓度不应超3mmol/L。5、在使用PICC管输注时，随时观察输液速度，防堵管，同时观察有无静脉炎，采取预防静脉炎的措施，PICC每周置管护理。0.9%GNSVite注射液VitB6注射液Kcl注射液补充人体所需维生素以及防止低钾。250ml2g100mg10mlivgtt1、遵医嘱给予合理的剂量及浓度，用药前检查药品有无过期，必须对光检查，如发现药液出现浑浊、沉淀、变色、漏气或瓶身细微破裂者，均不能使用。2、告诉患者不要随便调节滴速，补钾的速度宜慢，每分钟30-40滴为宜，不可过快，滴注速度以每小时滴入氯化钾不超过1g为宜，最快也必须控制在1.5g以内，否则可能引起心脏停搏。另外，滴注钾盐溶液的浓度，以每500mL液体中含氯化钾不超过1.5g为宜。3、密切观察患者有无输液反应，严密观察输液情况及病人主诉，观察针头有无脱出、移位，局部皮肤有无红肿、疼痛，并注意药液有尢外QD

溢，一日发生立即遵医嘱采取相应的措施。4、护士应定期测T、P、R、BP,,准确记录出入量，了解患者代谢情况。5、24小时补钾总量成人一般为6g，并严格执行无菌操作，执行查对制度。用过的安瓿要保留至输液完毕。6、滴注前必须了解患者肾功能状态。对肾功能减煺的病人在排尿少时应慎用，无尿时禁用。尿量需在30mL/h以上方可补钾，掌握见尿补钾的塬则。7、宜短期静脉补钾，不宜盲目地长时间静脉补钾。根据血钾浓度低下的原因和程度，因人而宜制定静脉补钾方案。8、切忌不顾实际情况盲目补钾，以防意外发生。就问健康网白天交班报告病人生命体征：体温：37.0°C脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：118/78mmHg进量：早饭粥1两中饭粥1两进液体量1500出量：尿量1200大便次数15#在本班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查及化验等）：患者，男，今80岁，诊断：直肠癌，结肠癌术后。患者今放疗至第5次分割，设野区皮肤略有色紫沉着，大便次数5次，形状为粘液血便，肛门失禁，偶有小便不自主解于裤子上。患者主诉便意频繁，里急后重，大便不自觉溢出，情绪低落，对预后不抱希望，消极看待病情，胃纳差，半流饮食，生命体征平稳，给予金汕秦抗炎治疗，力能、乐凡命营养支持，PICC管长52cm,固定妥。K+：3.14mmol/L,总蛋白：0.5g/d1,白蛋白：2.9g/dl，白/球比例：1.35本班内你针对病人的问题采取了哪些措施？下一班人员需要继续关注的治疗及/或护理：（本班）护理一、心理护理：1、加强心理护理，向病人解释保持乐观情绪的重要性。2、为病人创造安全、舒适的环境：（1）多与病人交谈，但应避免自己的情绪反应与病人情绪反应相互起反作用。（2）帮助病人尽快熟悉环境。（3）用科学、熟练、安全的技术护理病人，以取得病人信任。（4）减少对病人感觉的不良刺激，如限制病人与其他恐惧情绪病人或家属接触。（5）即时做好与家属的沟通，给于更多的关爱，以得到心理及社会支持。3、帮助病人减轻情绪反应：（1）鼓励病人诉说自己的感觉。（2）护士应理解、同情病人，耐心倾听其诉说，帮助其树立战胜疾病的信心。（3）分散病人的注意力，如听音乐、相声、默默数数、与人交谈等。（4）消除对病人产生干扰的因素，如解决失眠等问题。4、帮助病人正确估计目前病情，以配合治疗及护理，理解有关疾病放疗过程，使其对治疗树立信心。二、PICC管的护理：1、保护好管道，保持敷料干洁，防止潮湿引起感染，不要擅自撕下敷料。敷料有卷曲松动、敷料下有汗时及时更换，留管的上肢避免重力劳动。2、治疗间歇期每3-4天对PICC导管进行冲管、换敷料、换肝素帽等维护，每次更换敷料后记录体外导管的刻度及维护签名并记录维护时间。3、密切观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出，一旦发生渗血换敷料、换肝素帽等维护。更换敷料时，在穿刺点覆盖约2X2cm大小的无菌纱布，再用透明敷贴固定后指压穿刺点5~10分钟或局部给予冰袋或沙袋压迫止血。渗血少的话，视情况更换敷贴。更换敷贴时，在穿刺点覆盖约2X2cm大小的无菌纱布，再用透明敷贴固定即可。两者都需限制患肢的活动。如重度出血，需及时拔管，穿刺点加压包扎。4、携带此导管的患者可以淋浴，但应避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查敷料下有无浸水，如有浸水及时更换敷料。5、输液前先推注20ml生理盐水进行脉冲方式冲管确认导管通畅后连接输液管输液，输液后用20ml生理盐水脉冲冲管并稀释肝素钠溶液正压封管，禁止用静脉点滴或普通静脉推注的方式冲管和封管。禁止使用小于10ml以下的注射器，否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂。6、严禁在置官侧肢体测量血压。7、体温高于37.5°C的患者要加强观察，如果体温过高要采取相应措施如进行导管培养。8、用此导管进行常规加压输液或输液泵给药，严禁用于高压注射泵推注造影剂等。使用PICC输液时，应经常观察输液速度，若发现流速明显降低时应及时查明原因并妥善处理。为PICC置管患者进行操作时，应当洗手并严格执行无菌操作技术。三、饮食护理：1、饮食宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并根据大便的性状、次数、量等进行加减增补，忌吃油腻食物，忌吃牛奶、羊奶和大量的蔗糖，忌生吃大蒜。2、减少饮食中油脂的摄取：饮食与癌症的关系，其中被研究最多的是油脂，包括饱和脂肪和不饱和油脂。3、增加饮食中纤维素的摄取，但避免高纤维饮食。4、患者给予半流质，少量多餐，患者肛门失禁，注意多饮水，即时补液。四、肛门失禁的护理：1、卧床时，使用一次性尿垫。指导陪护人员最好是掌握病人排便规律，按时接便盆排便。便后用温水肥皂洗净会阴及肛门周围，发现臀部有发红现象时，可涂以凡士林油、四环素药膏或氧化锌软膏等。2、及时静脉补水、氯化纳和钾盐，纠正水和酸碱平衡紊乱。五、便血的护理：1、对患者要加以安慰，消除恐惧心理及忧虑紧张情绪，卧床休息，避免各种不良刺激。饮食宜进具有清热、凉血、收敛、止血的食物为佳。如绿豆百合汤、藕粉等。忌辛辣刺激之品。2、严格观察出血患者的病情发展和变化，定时检查与记录血压、脉搏，注意观察患者的意识状态、面色、四肢温度和便血量、色泽与性状。3、注意肛门周围皮肤清洁卫生，便后用中药湿敷，勤换内裤，保持床铺平展干燥。4、严密观察患者的便血量、颜色和性状。5、保持床铺干燥、整洁，嘱患者每次大便后温水坐浴，血止后，防止大便秘结，切忌频繁蹲厕努责。六、放疗后的护理：1、告诉患者照射后完全静卧休息30分钟。进清淡饮食，多食蔬菜和水果，并鼓励多饮水，多饮水，每日约3000毫升，促进毒素排出。内衣宜柔软、宽大，吸湿性强。保持会阴部皮肤的清洁，便后应用温水洗净，轻轻沾干，避免损伤皮肤，必要时可局部涂氧化锌软膏，防止腐蚀肛门