病史收集(History Taking)课件

病史收集(HistoryTaking)一、病史收集的目的

在「以病人為中心」的前提下，用整體性 (holistic)的方式收集個案主觀的資料，也 就是個案對於自己健康的陳述；再結合身 體檢查與評估和實驗室檢查等客觀的資料 來完成完整的記載。這套完整的記載可以 協助護理人員評估個案的健康狀況，確立 個案的健康問題，及提供個別化的護理照 顧。

二、病史收集的原則對個案過去和現在的健康狀況有完整的描述：客觀地衡量病人現在的健康狀況，同時評估隨著時間而產生的任何變化。將個案當成一位全人來看待。應描述個案和周圍環境的適應情形。應記錄個案的健康活力狀況和處理事件的能力。在會談過程中不任意加入自己的看法。四、病史的種類(一)MedicalHistory–疾病引導模式

1.通常個案帶著疾病來求助，病史的收集 乃依循這個疾去探索有關的資料。

2.偏重與疾病相關訊息的評估。(二)NursingHistory–評估整體健康模式

1.協助確立現存或可能存在的健康問題。 資料收集概分兩種方向： (1)以護理理論做為評估工具：

Orem自我照顧理論、羅氏適應模式理 論、Gordon功能性健康型態…。 (2)生、心、社會與靈性四個層面的健康 評估。五、MedicalHistory的內容

(一)基本資料或人口學資料(Biographicdata)

1.目的： 這些資料不但告訴我們這個個案是誰，而且 可以提供一些暫時性的建議，讓你瞭解和你 談話的個案是怎麼樣的一個人，甚至問題可 能是什麼。

2.內容： 姓名、性別、年齡、出生年月日、電話地 址、婚姻狀況、籍貫、現在和過去的職業、 宗教信仰、緊急通知人、轉介處所。(二)主訴(ChiefComplaint,C.C.)或 求診的原因(reasonforseekingcare)

1.目的： 瞭解個案就緊的主要原因。

2.內容： 不是診斷，而是出自病人口中簡短、自 發性的陳述，說明他來求診的原因。包 括一個或多個徵象或症狀，及其經過時 間。病人自己說的話要用“”或「」標 示出來。範例： 主訴：「今天早上收他發現昏昏沈沈的叫不起來，這一個星期兩條腿有點腫、皮膚顏色比較深，右小腿從昨天開始有點發紅。」

2.內容：位置：個案應明確指出病症所在位置性質：對疼痛或其它症狀(大便、嘔吐物…)的形容詞句；例如疼痛描述為刺痛、鈍痛、燒灼痛…量或嚴重程度：量化症狀或是請個案描述病症影響生活的程度。時間：包括發作時間、發作長短、發作頻率。

3.記錄方式：PQRSTUP(Provocation/Palliative)：激發或緩解因素Q(Quality)：性質R(Region/Radiation)：部位及幅射部位S(Severity/Quantity)：嚴重程度及量T(Timing)：時間因素U(UnderstandPatient’sPerception)

4.注意事項：需按發生順序(年代、時間)記錄事件現在病史包括：從第一次發作時的症狀到現在的狀況【入院後「現在的狀況」是針對個案當時就醫主要原因發展到現在的狀況做簡單陳述，不是將住院治療經過寫在這裡】。現在的健康狀況(currenthealthstatus)：對健康的人來說，這是一項他對自己的一般健康狀況，做簡短的描述範例： 現在病史：糖尿病20年了平日並未定期測量血糖，全憑自己感覺控制運動、飲食量，生活大多自理，家人會定期到診所幫個案拿藥，個案也會自行服用，過去從未有低血糖或昏睡的情況發生；今天早上家人叫個案起床，發現他嗜睡不易叫起，而且最近一星期個案兩腿自小腿膝下到腳背水腫、腳踝皮膚顏色呈暗褐色，有悶痛感，到了傍晚症狀加劇，若抬高雙腿則可緩解，並不影響日常生活活動；但從昨天開始右側腳踝有發紅現象，加上嗜睡不易叫起，所以送到本院急診室求治。個案到院時意識呈嗜睡狀態，給予注射大量靜脈點滴後直接轉入本病房01A床；目前意識清醒，臥床休息，以大量靜脈點滴及注射胰島素控制血糖，最近一次在急診室所測F/S480mg/dl。(四)過去病史(PastHistory)

1.目的: 瞭解病人過去的主要疾病、求醫的經驗 及其對本身健康照顧的態度。

2.內容: 孩童時候的病、意外或傷害、嚴重的疾 病或慢性病、住院記錄、開刀、生產 史、預防注射、上一次檢查的日期、過 敏史、現在所用的藥物(需包括：藥名、 服用方式，還包括避孕藥、維他命及健 康食品)(五)家族史(FamilyHistory)

1.目的： 瞭解個案家中成員的一般健康狀況，藉 此可以發現家族中是否具有遺傳傾向的 疾病，對於個案目前及未來的健康問題 和需求是相當重要的。

2.內容： 以個案為基準至少包括三代之疾病史、 年齡、職業、死亡成員的成因與年齡。

3.注意事項： 為了便於閱讀，可以家庭樹來呈現個案 的家庭狀況。約61y/o死亡，個案不願說死亡原因81y/o?y/o53y/o55y/o51y/o49y/o47y/o45y/o43y/o33y/o31y/o?y/o?y/o男性男個案死亡死亡女個案女性雙胞胎異父(母)兄弟姐妹血親通婚養子女【【】】簡約法(知道子女數，但年齡、排序不詳)婚生子女5人6人(六)日常生活型態

1.目的： 協助檢查者找出有助個案維持及恢復 健康的方法。

2.內容： (1)飲食習慣 (2)排泄習慣 (3)運動、休息及睡眠 (4)嗜好 (5)活動能力：穿衣、漱洗、梳粧、如廁、 進食、移動肢體之功能評估Functionallevel0 可以自行處理FunctionallevelI 需藉助輔助工具FunctionallevelII 需他人協助FunctionallevelIII 需藉輔助工具及 他人協助FunctionallevelIV 自己無法執行， 完全依賴他人

(七)系統回顧

1.目的： 評估與一般身體系統有關的主要症，可 供實驗室檢查參考。

2.內容： 將內容製作成表格型式以供核對，方便 記錄與記憶。在前面已部份詢問過的系 統則應避免重覆詢問，但是對於未知的 症狀則做進一步探討。收集資料無一定之時間，需尊重個案和其家人、照顧者…等之意願，並且依照個案當時身體狀況，決定評估的先後順位；護生不應以個人需求為優先考量。評估過程(收集資料的過程)應隨時注意個案反應。每一層面的資料紀錄完成，要分析個案所透露出的各種線索；同時注意，不同層面間之健康評估是否相互影響，具有因果關係。(一)生理層面健康評估

1.氧合與循環評估與氧合相關之主訴、症狀：呼吸速率與型態？呼吸困難？咳嗽？發紺？皮膚蒼白？皮膚濕冷？與循環相關之主訴、症狀：脈搏？四肢溫度？顏色？水腫？如何處理不適症狀與徵象？範例： 個案主訴：「我的痰都很多，黃的而且很黏稠，不太好咳出來。」9/11-12觀察個案並無使用有效方法咳痰，都是用喉嚨的力量在咳，坐著聊天時，喉嚨出現痰音，呼吸型態亦相當短促，個案表示，如果痰多的時候剛好又要上大號，就會有吸不到氣的感覺，所以一定要戴氧氣上大號。分析：個案痰多不易咳出且性質十分黏稠，由於醫囑並無限水，要在營養代謝層面深入評估，是否因飲水量不足，加重個案痰液無法咳出。除此之外，個案不會使用有效咳嗽方法(例如：哈氣咳嗽)，身體檢查與評估若確認個案有呼吸道清除功能失效的問題，應教導適合的有效咳嗽法。

2.營養與代謝評估每天攝取食物的質與量？每天攝取液體的質與量？體重變化情形？與理想體重或卡路里間之比較？食慾如何？進食有無不舒服？吞嚥狀況？有無飲食限制？傷口癒合情形？皮膚(破損、乾燥)、組織或黏膜完整性？有無牙齒問題？假牙？體溫？如何處理不適症狀與徵象？範例： 個案住院前飲食習慣偏好豬肉、香腸製品，牙齒狀況佳不影響進食，住院前半年開始食慾減退，改吃蔬果；個案身高155公分，半年前體重70公斤，5月11日住院後體重51~52.5公斤，每日所需熱量：(51×20)~(51×25)=1020~1275卡，住院期間實際攝入量1000卡(Intrafat10%、1BT=550卡、D10W1000c.c=400卡、D5S500c.c1BT=50卡)，目前(5/25)因腸胃道出血禁食中。兩星期前接受腹腔手術，腹部有10公分傷口，傷口癒合差且有膿分泌，由護理人員每天BID以生理食鹽水及Neomycinointment協助換藥。體溫正常無發燒。分析： 個案明顯經由靜脈補充之營養不足以供應一天之所需，而且手術傷口癒合差，有感染的問題，應該與營養缺乏造成組織癒合不易有關。

3.排泄評估腸道：排泄型態？頻率？排泄時有無伴隨不適？控制能力？有無使用輕瀉劑？泌尿道：排泄型態？頻率？排泄時有無伴隨不適？控制能力？皮膚：有無過度排汗？排汗有無特殊氣味？如何處理不適症狀與徵象？

4.活動與運動評估是否具有足夠精神與體力從事期望或所需的活動？活動與運動的種類？規則性？身體活動是否受限？活動與運動時有無伴隨不適？如何處理？自覺執行下列活動的能力：寫下功能層次分級 進食

修飾打扮 沐浴

一般活動度

如廁

烹飪

床上活動度

家事管理

穿衣

購物

功能層次分級與意義0分：能自行活動或完全自我照顧。1分：需輔助或特殊設備協助。2分：需他人協助或監督。3分：需他人協助使用輔助器具。4分：完全無法自行活動或自我照顧，需完 全依賴他人。

5.睡眠與休息評估睡眠習慣？個案自覺睡醒後有無足夠感？入睡困難？是否需要輔助物？作夢(夢魘)？早醒？休息習慣？休息或夜間就寢有無特殊習慣？

6.舒適與疼痛評估有無任何不舒服或疼痛？PQRSTU疼痛的生理與行為反應？影響疼痛的因素：年齡、性別、慢性疾病、個人對止痛藥物的觀念與經驗、社會文化如何處理？

7.認知評估定向力：人、事、時間、地點近期與長期記憶：有無記憶能力的改變？聽覺困難？有無使用輔助物？視覺情形？有無使用輔助物？味覺、觸覺、嗅覺有無變化？教育程度？有無學習困難？學習新事物最適合的方法？(二)心理層面健康評估

1.自我概念評估 (1)對自我概念的看法與感受 身體自我，包括－ 身體感覺：個人對自己身體的感覺 身體心像：個人對自己身體外表的看法 人格自我，包括－ 個案對自己人格、性格特質的看法 個案的自我期許 個案的價值信念以及自己的評價 (2)對健康、疾病與治療的感受與反應：有無身體心像改變？焦慮？低自尊？無力感？無望感？哀傷？

【參考資料：長庚護理雜誌，18(1)，132-144】

2.角色功能評估 (1)角色－ 主要角色： 發展階段的角色(請見教科書第二章) 次要角色： 主要角色的分枝，與家庭、工作有關 的角色 第三角色： 次要角色的分枝，與短暫、自由選擇 的角色有關

(引自李芸湘、邱飄逸，2008)發展階段發展任務適應結果不適應結果嬰兒期信任／不信任對世界感到樂觀對世界感到悲觀幼兒期自主／羞愧自主羞愧、懷疑、無用學齡前期進取／罪惡感進取罪惡學齡期勤勉／自卑勤勉自卑青春期角色認同／角色混淆角色認同角色混淆成年早期親密／隔離親密隔離中年期生產／停滯生產停滯老年期自我統合／失望自我統合失望 (2)角色期望： 個案認為自己(角色或任務)做了些什 麼？生病對角色(任務)造成的改變及問 題？生病後是否有能力扮演原來的角 色？【參考資料：長庚護理雜誌，18(1)，132-144】

3.壓力與因應能力評估平時常感覺有壓力或緊張嗎？如何處理？有效嗎？須藉菸、酒、藥物嗎？最近一年或兩年的生活中有無發生任何較大的改變？個人對生活改變或壓力的感受？已經出現哪些壓力症狀和徵象？是否有充分的支持系統和可利用的資源？因應能力是否合適，例如：面對挑戰、妥協…等「問題取向」的因應？退縮、不採取行動…等「情緒取向」的因應？個案和家屬對住院、各種檢查治療的反應如何？是否出現適應不良的行為？(三)社會層面健康評估

1.家庭狀況： 在家中的排行？家中的溝通型態為何？ 家中成員的關係如何？誰是主要決策 者？家中有誰最能給個案支持？提供那 些支援？

2.相互依賴： (1)生病前後、住院前後，與有意