血栓弹力图课件

血栓弹力图

(TEG®)

监测患者血栓和出血风险

东方挚友学术部

常规凝血检测难以评估凝血状态全貌常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程-TEG启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复2血小板-纤维蛋白凝块强度凝固时间凝血因子纤溶酶血凝块稳定性血凝块溶解TEG®反映凝血-纤溶全过程时间(min)探针旋转振幅(mm)TEG反映了除了血管内皮因素之外,从凝血到纤溶的整个凝血过程PTaPTTACTPFA100OPAPlateletwokesVerifyNowD-DimerTEG血栓弹力图分析图报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体的数据诊断结论和签名报告具体数据并用实验室标准<high>和<low>提示超过范围的异常血栓弹力图常规检测报告RapidTEG（快速TEG)主要组成成分：冻干的组织因子高岭土磷脂同时激活内源性和外源性凝血通路，时间更短,因此可能更适合用于急诊科外伤后凝血功能的异常的诊断和实时地监测。8RapidTEG参数：G值11G：剪切弹性模量强度其测量单位为dyn/cm2除以1000（软件中显示为Kd/sc）G=(5000MA/(100-MA))/100050mm的振幅对应于5000dyn/cm2的G；MA值从50mm增加到67mm，等于G增加2倍。G参数不仅能够以力的单位提供血块坚固性的测量结果，而且比单位为mm的振幅更能反映血块强度或血块崩解的细微变化，因为该参数是MA的指数表现快速TEG(r-TEG)的优势

内外源通路同时激活，检测时间更短、时效性强德克萨斯大学健康医学中心的研究研究了272例严重外伤的患者检测出结果所需的中位时间（分钟）JTrauma.2011;71:407–41712TEG肝素酶对比试验绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R时间KH=K

提示血样本中没有肝素存在R时间KH<K

提示血样本中有肝素存在14R值KH<K

，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间长2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）黑色=kaolin和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)TEG®检测肝素类药物的结果----过量血小板上受体介绍ChintalaMetal.Proteinase-activatedreceptors:antagonismfortheProteinase-activatedreceptor1forthrombin,anovelapproachToantiplatelettherapyforatherothromboticdisease.JPharmacolSci.2008;108:433-8.PlateletMapping®

检测示意图（ADP）A–激活剂F™ADP–ADP激活剂AA–AA激活剂CKAADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样KaolinKH案例2、术后一周出现支架内血栓急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓。二次入院时，测血栓弹力图无论ADP抑制率还是AA抑制率均<30%MAADP>47mm案例3、需要停药时，您有依据吗？62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年，于2008年7月停波立维。8月3日复查，发现复梗。4日再次行PCI术。术前服用冲击量波立维。术后回ICU即刻出现口部插管、引流管大量出血。输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指标正常；输完后做TEG血小板图，23一个月后复查TEG血小板图

(先停药一周后，服波立维半片/日，隔日一片）服用氯吡格雷半片后抑制率为74%阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%根据入院时ADP药物检测的MA值来预估手术时间目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascularinterventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。CircCardiovascInterv2012;5;261-269;MAADP<35mm35mm<MAADP<50mmMAADP>50mm停药5天以上停药3-5天一天内手术24按术前患者检测ADP抑制率的高低，分为三组ADP血小板抑制率（15.0%-43.4%）ADP血小板抑制率（43.6%-75.9%）ADP血小板抑制率（76.5%-100%）P术前氯吡格雷抑制率29±1159±1087±8<0.001阿司匹林抑制率69±2167±2174±160.381MA60.4±6.462.5±5.461.6±5.40.337Kwaketal.JACCVol.56,No.24,2010:1994–2002根据血小板ADP抑制率选择手术时机26研究发现术后出血及输血量与停药时间没有显著相关性。全部患者血小板抑制率（15.0%-43.4%）血小板抑制率（43.6%-75.9%）血小板抑制率（76.5%-100%）P值术后24h失血（ml）740±283623±249683±254914±264<0.001输RBC的患者数27(27)3(9)7(21)17(51)<0.001输RBC量（U）0.4±0.80.1±0.30.4±0.90.7±0.90.003输FFP的患者数11(12)1(3)3(9)7(21)0.019输FFP量（U）0.4±1.10.1±0.20.3±0.80.7±0.90.034Kwaketal.JACCVol.56,No.24,2010:1994–2002术前血小板抑制率最高的组，其24h出血量最大，需要浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆的病人也显著增高根据血小板ADP抑制率选择手术时机27240例进行外科手术的患者，术后2h内进行TEG检测；TEG检测发现MA>68mm的患者与MA68≤mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管事件）的发生率存在显著差异（8/95=8.4%vs.

2/145=1.4%）；多因素分析发现，MA>68mm会增加术后血栓并发症的发生风险AnesthAnalg2005;100:1576–83.一、评估血栓风险及抗凝疗效

MA值增大，血栓风险增高

30二、创伤时患者的凝血变化31在轻微的创伤中，患者可以表现为凝血功能正常，或者高凝状态；但是在严重的创伤中，患者则表现为低凝，甚至是原发性纤溶亢进MedicalHypotheses75(2010)564–567TEG在创伤患者中的应用高凝患者低凝患者TEG的高MA值预示肺栓塞风险TEG-ACT预测大输血需求，更好地申请用血G值预测大输血，更好地申请用血TEG指导输血方案节约成分用血LY30诊断原发性纤溶亢进，早期处理纤溶亢进TEG血小板图检测如创伤患者ADP/AA受抑制，输注血小板有潜在收益32快速TEG

(RapidTEG)可用于预测外伤患者的肺栓塞(PE)的发生。

研究要点2070名外伤患者接受快速TEG

(r-TEG)检测2.5%的患者出现PE（53人）最大凝块强度(MA)预示着出现PE最大凝块强度(MA)大于65mm的患者出现PE的几率是其他患者的3.5倍；MA大于72mm的患者出现PE的几率是其他患者的5.8倍33Admissionrapidthrombeolastographypredictsdevelopmentofpulmonaryembolismintraumapatients-筛选肺栓塞高风险患者所有的肺栓塞均发生在钝器伤的患者；似乎年龄大，创伤更严重的患者更可能发生肺栓塞；在所分析得到与肺栓塞发生有关的因素中，TEG的MA值是风险比最高的采用MA>65mm作为cutoff值，其敏感度为82%，特异性为53%；Admissionrapidthrombeolastographypredictsdevelopmentofpulmonaryembolismintraumapatients因此，目前德克萨斯大学MemorialHermannHospital在检测到MA>65mm后，会考虑选择预防性的抗凝治疗-筛选肺栓塞高风险患者34虽然接受LMWH治疗，患者仍然处于高凝状态强化抗凝治疗，TEG监测疗效三、监测抗凝药物疗效35TEG在ICU的应用评估血栓风险及抗凝疗效诊断纤溶亢进、协助DIC诊断指导成分输血分析出血原因及肝素残留反映脓毒症患者凝血状态在HIT治疗中的应用36DIC的协助诊断

导致DIC的临床疾病类型Experimental&LabMed．February2008,Vol26,Nol随着纤溶程度的逐步加重，其死亡率也显著增加LY30死亡风险比oddsratio>3%4>4%10>5%20>8%40经多因素回归分析，LY30增大是死亡的独立风险因素该院目前的处理方法：对于外伤后3h内，Ly30>3%的患者即给予氨甲环酸；JTraumaAcuteCareSurg.2012;73(2):365-370一、诊断纤溶亢进

纤溶亢进与死亡密切相关，早期治疗改善预后38二、案例一车祸伤后持续性胸腹部出血的患者，进入急诊ICU前给予700ml的晶体液，入院后立即给予TEG检测，进入急诊后12min内出结果纤溶亢进ISBTScienceSeries(2007)2,159–16739案例一给予2g氨甲环酸后，同时给予输血,再次行TEGISBTScienceSeries(2007)2,159–167凝血功能恢复正常40三、TEG判断髋关节置换后大出血原因

-TEG对纤溶亢进的诊断患者，男，79岁，拟行左全髋关节置换术；既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史；术前给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天；术前检测PT，APTT，INR，D-二聚体均正常，肝功能正常术中失血1000ml，给予2个单位悬红液AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-8141TEG判断髋关节置换后大出血原因

-TEG对纤溶亢进的诊断术前检测TEG：显示凝血状态正常术中监测TEG：R时间、K时间延长、α角减小、MA正常，提示患者处于低凝状态AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-8142TEG判断髋关节置换后大出血原因

-TEG对纤溶亢进的诊断术后30min监测TEG：提示纤溶亢进后续给予传统凝血检测，除D-二聚体外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-8143TEG判断髋关节置换后大出血原因

-TEG对纤溶亢进的诊断3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常5h后，TEG恢复正常AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-8144TEG在ICU的应用评估血栓风险及抗凝疗效诊断纤溶亢进、协助DIC诊断指导成分输血分析出血原因及肝素残留反映脓毒症患者凝血状态在HIT治疗中的应用45一、TEG指导临床输血

应用TEG输血方案，减少血液制品用量JCardSurg2009;24:404-410224例患者110例患者基于临床医生判断和传统检测输血114例患者基于TEG结果指导输血随机前瞻性随机对照研究入选标准：拟行CABG的患者；排除标准：癌症术前血液动力学不稳定有出血史使用低分子肝素至手术当天使用IIb/IIIa拮抗剂至手术前5天肾功能不全肝功能受损临床组当血小板计数小于100,000/μL时给输血小板当PT>14s、APTT>1.5倍正常值时给予FFP在中和肝素后，根据ACT的值(ACT在120-150s之间，给予25mg；超过150s，给予50mg)决定是否追加鱼精蛋白TEG组R>14mm<21mm1FFPR>21mm<28mm2FFPR>28mm4FFPMA<48mm1血小板MA<40mm2血小板Lys30>7.5%

抑肽酶46TEG指导临床输血

应用TEG输血方案，减少血液制品用量P=0.181P=0.038P=0.03347被多国列入指南48TEG在ICU的应用评估血栓风险及抗凝疗效诊断纤溶亢进、协助DIC诊断指导成分输血分析出血原因及肝素残留反映脓毒症患者凝血状态在HIT治疗中的应用49一、CABG病例指导成份输血案例患者术后输注鱼精蛋白后出现少量渗血原因：血小板功能低下临床医生根据TEG所测MA值降低，遂给予1单位的血小板

患者渗血缓解50三、CABG病例避免不必要的输血使用鱼精蛋白后患者有少量渗血正常情况下输注2单位的血小板–本案没有输注没有输注血小板的原因是TEG检测MA值为53.7，血小板功能处于正常低限等待一段时间后患者不再渗血51三、分析出血原因

TEG评估外科术后二次手术几率连续监测了270例大手术后的ICU的患者；通过TEG检测发现其中35例TEG表现为正常图形，但是持续有输血的需求（考虑外科原因的出血）均给予再次手术，其中34例均证实了是外科原因的出血。并且证实：ICU的患者通过TEG检测为低凝，根据TEG的输血建议给予血制剂，将TEG图形纠正为正常图形，能够达到成功止血。ISBTScienceSeries(2007)2,159–167基线rFVIIa治疗后HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:309四、TEG监测rFVIIa治疗案例一患者，CKD-V期，3月30日给予透析治疗（无肝素）4月2日10：30患者出现气管插管出血，检测APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg。基本正常？为什么还在出血？是否需要申请输血？54案例一行TEG检测，R时间延长55案例一无肝素和低分子肝素的使用史，行TEG肝素酶杯检测和普通杯检测患者明显是一位体内有肝素残留的患者56案例一虽然患者没有明确的肝素/低分子肝素使用病史，医生仍然给予了20mg的鱼精蛋白；使用后行TEG患者的出血停止。最后证实是肝素封管引起的肝素残留57TEG在ICU的应用评估血栓风险及抗凝疗效诊断纤溶亢进、协助DIC诊断指导成分输血分析出血原因及肝素残留反映脓毒症患者凝血状态在HIT治疗中的应用58六、TEG准确反映严重脓毒血症患者的凝血状态

研究设计50名被诊断为严重脓毒血症或者感染性休克的ICU患者，分别作TEG和传统凝血监测根据TEGMA值分组：MA﹥69mm高凝组，51mm﹤MA﹤69mm正常组，MA﹤51mm低凝组

结果表明TEG检测的低凝组疾病最严重，死亡率最高；常规凝血检测（INR,APTT等）不能区分患者的凝血状态，和疾病严重程