DIC诊治新进展课件

DIC诊治新进展DIC诊治新进展一、DIC的概述二、DIC的诊断及评价三、DIC的治疗原则四、恶性肿瘤与DIC一、DIC的概述18341865196119672001首次描述将脑组织注射入动物体内，血管内形成广泛血栓恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓形成的倾向阐明DIC出血机制消耗性凝血病去纤维蛋白综合症血管内凝血-纤溶综合症确定了DIC实验室诊断标准ISTH关于DIC的定义1986我国首次提出了DIC的定义和诊断标准

一、DIC的概述----DIC的认识历史18341865196119672001首次描述恶性疾患恶病

DIC的定义

国际血栓与止血学会（ISTH）于2001年对弥散性血管内凝血（Disseminatedintravascularcoagulation）进行了定义：DIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭。

Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327DIC的定义国际血栓与止血学会（ISTH(Porth,C.M.(2004)EssentialsofPathophysiology)&(Otto,S.(2001).OncologyNursing)强调微血管体系在DIC发生中的地位DIC为各危重疾病的一个中间病理环节，DIC终末损害多为器官功能衰竭DIC的纤溶属继发性

DIC的定义(Porth,C.M.(2004)Essentials外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位还存在一些旁路激活凝血系统凝血酶的生成是DIC发病机制的中心关键环节

DIC的病理生理机制外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位DIC的病理生理机制凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节凝血酶生成灭活AT血小板聚集稳定的纤维蛋白形成因子Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ激活因子V活性↑凝血酶凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节凝血酶生成灭活AT血小板1、感染性疾病2、恶性肿瘤3、病理产科4、手术及创伤5、其他DIC的基础疾病2007.5-2010.5我院112例DIC分析既往资料恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势1、感染性疾病DIC的基础疾病2007.5-2010.5既

二、DIC的诊断及评价二、DIC的诊断及评价DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异最常见的表现有出血、休克、栓塞及微血管病性溶血等DIC的临床表现

1882例DIC患者临床表现分析出血休克栓塞意识障碍微血管病性溶血病例数（n）18296204371328发生率（%）97.232.923.27.00.4DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异出血是最常见的临床表现

DIC的临床表现出血是最常见DIC的临床表现

DIC的临床表现局部缺血是最早期的症状DIC的临床表现局部缺血是微血管病性溶血微血管病性溶血破碎红细胞微血管病性溶血微血管病性溶血微血栓形成微循环障碍器官功能衰竭

微血栓形成微血栓形成微血栓形成凝血因子消耗止血功能异常纤溶系统活化继发纤溶亢进凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）血小板计数（PLT）纤维蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（AT）凝血因子Ⅷ：C活性纤维蛋白降解产物（FDP）D-二聚体鱼精蛋白付凝试验（3P试验）

可溶性纤维蛋白单体（SF）

DIC常用的实验室检测指标凝血因子消耗纤溶系统活化凝血酶原时间（PT）纤维蛋白降解产物

常用DIC诊断方法的敏感性及特异性常用DIC诊断方法的敏感DIC实验室指标的价值及意义

PLT敏感但非特异的指标大约50%计数低于50×109/L单次PLT计数对诊断帮助不大，进行性下降对诊断DIC更有价值

纤维蛋白降解产物（FDP）及D-二聚体

D-二聚体对诊断DIC更具特异性外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高不宜作为单独诊断DIC的指标DIC实验室指标的价值及意义PLTPT和APTT

大约50%DIC患者PT和APTT正常或缩短PT和APTT正常并不能排除凝血系统的激活纤维蛋白原（Fbg）

敏感性低，为28%Fbg水平在高达57%DIC患者处于正常水平外周血涂片破碎红细胞比例多低于10%既不特异也不敏感需排除其他血栓性微血管病

DIC实验室指标的价值及意义

PT和APTTDIC实验室指标的价值及意义临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断单一的指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断出现异常的概率血小板减少＞纤维蛋白降解产物增加＞PT延长＞APTT延长＞纤维蛋白原降低临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断确诊DIC临床表现与实验室指标动态观察综合判断基础疾病纤溶系统活化证据临床表现凝血因子消耗证据实验室检查确诊DIC临床表现与实验室指标基础疾病纤溶系统临床表现凝血因2001年国际血栓止血学会（ISTH）制定的DIC诊断积分系统显性DIC：急性DIC、失代偿性DIC非显性DIC：慢性DIC、代偿性DICDIC前期2001年国际血栓止血学会（ISTH）制定的DIC诊断积分系Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327

指标状态分值1.风险评估原发疾病有2

无不适用该标准2.申请凝血常规检测3.凝血常规检测记分

PLT(×109/L)>1000<1001<502PT(s)延长<3s0

延长3-6s1

延长>6s2SF/FDPs不升高0

中度升高#1

显著升高#2FIB(g/L)>1.00<1.014.计算分值5.判断标准分值≥5分.判为DIC;每天计算一次积分值分值＜5分.提示非显性DIC;1-2天内重复计分值

#各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定本室的升高程度判断标准或界值显性DIC积分系统（ISTH2001）Taylor,FB,etal.ThrombHaem中国DIC诊断标准------2001年全国第八届血栓与止血会议标准中国DIC诊断标准------

1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有下列两项以上临床表现

①多发性出血倾向②不易以原发病解释的微循环衰竭或休克③多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全④抗凝治疗有效一般诊断标准一般诊断标准3、实验室检查符合下列标准：同时有以下三项以上异常

①血小板低于100×109/L或进行性下降。②纤维蛋白原＜1.5g/L或呈进行性下降，或＞4.0g/L。③3P试验阳性或FDP＞20mg/L或D－二聚体水平升高（阳性）。④凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化或APTT延长10秒以上。⑤疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子Ⅷ：C及凝血，纤溶、血小板活化分子

标记物测定。3、实验室检查符合下列标准：肝病合并DIC的实验室诊断标准

1、血小板＜50×109/L或有两项以上血小板活化产物升高（β-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纤维蛋白原＜1.0g/L3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％（必备）4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或D-二聚体水平升高肝病合并DIC的实验室诊断标

白血病并发DIC实验室诊断标准

1、血小板＜50×109/L或呈进行性下降或血小板活化、代谢产物水平增高。2、血浆纤维蛋白原含量＜1.8g/L。3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％。4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或D－二聚体水平升高。白血病并发DIC实验室诊断标准1、血基层医院DIC实验室诊断参考标准

同时有下列三项以上异常：1、血小板＜100×109/L或呈进行性下降。2、血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L，或进行性下降。3、3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L。4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化。5、外周血破碎红细胞比例＞10%。6、血沉低于10mm/h。基层医院DIC实验室诊断参考标准同时有下列评价优点规范、标准和科学性强敏感性、特异性高适用范围广缺点某些情况下对实验室检查要求较高，不适用于我国基层医院忽视了临床表现对诊断的重要性优点强调临床表现的重要性实用性强，适用于我国基层医院强调肝病与白血病在DIC诊断中的特殊性缺点对于非典型、慢性、早期的诊断仍然存在一定难度有待精确量化中国DIC诊断标准2001DIC积分系统（ISTH

2001）制定一套既能早期诊断，又兼顾敏感性特异性与准确性，科学性与实用性并存的DIC诊断系统

评价优点优点中国DIC诊断标准2001DIC国内DIC诊断积分方案（2009年苏州血栓与止血会议）国内DIC诊断积分方案（2009年苏州血栓与止血会议）2007.5--2010.5我院1300例出凝血指标异常患者分析2007.5--2010.5我院1300例出凝血指标异常患者分析恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高2001年的诊断标准过于严格，容易漏诊新的积分系统对于早期DIC能够较好识别新积分系统的特异性、敏感性有待进一步阐明验证分析恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高DIC诊断流程

患者有无导致DIC的基础疾病有无不能用原发病解释的出血、栓塞及脏器功能衰竭等临床表现完善DIC相关实验室检查，并进行动态监测有有根据诊断积分系统给予患者进行评分积分达7分以上诊断DIC，进一步进行针对性诊治不能诊断为DIC，临床密切观察积分小于5分临床观察临床观察5-7分无无疑诊DIC，需动态观察，重复检查后重新评分DIC诊断流程患者有无导致DIC有无不能用原发病解释的出血鉴别诊断

项目DIC重症肝炎微循环衰竭 早、多见 晚、少见黄疸 轻、少见 重、极常见肾功能损伤 早、多见 晚、少见红细胞破坏 多见（50%～90%） 罕见FⅧ：C 降低 正常血小板活化及代谢产物增加 多数正常FPA 明显增加 正常或轻度增加D-dimer 增加 正常或轻度增加DIC与重症肝炎的鉴别要点鉴别诊断DIC与重症肝炎的鉴别要点DIC与TTP鉴别要点

项目DIC血栓性血小板减少性紫癜（TTP）起病及病程多数急骤、病程短可急可缓、病程长微循环衰竭多见少见黄疸轻、少见极常见、较重FⅧ：C减少正常蛋白C含量及活性减低正常

FPA增加正常F1+2

增加正常D-dimer增加正常血栓性质纤维蛋白血栓为主血小板血栓为主DIC与TTP鉴别要点项目小结DIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据

动态监测实验室结果和临床观察至关重要

单一的实验室指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断小结DIC的诊断必须包括基础疾病、临床三、DIC的治疗原则三、DIC的治疗原则DIC的主要治疗措施

积极治疗DIC的基础疾病抗凝治疗替代治疗抗纤溶治疗溶栓治疗对症和支持治疗DIC的主要治疗措施积极治疗DIC的基础疾病（一）基础疾病治疗重症感染：主张“重锤出击”、“降阶梯”和“抢先治疗”的抗感染策略和原则病理产科：终止妊娠等急性白血病：APL使用ATRA、三氧化二砷“高白”者应采用白细胞单采术或羟基脲将白细胞降至50×109/L以内（一）基础疾病治疗重症感染：主张“重锤出击”、“降阶梯”和DIC分期分层治疗

消耗性低凝期

抗凝基础上补充血小板和凝血因子

弥散性微血栓形成期以抗凝为主不宜单纯补充血小板和凝血因子不宜抑制纤溶

继发性纤溶亢进期

补充血小板和凝血因子适量应用抗纤溶药物早期中期晚期DIC分期分层治疗消耗性低凝期弥散性微血栓形成期近年来，有人对肝素等抗凝治疗DIC是否有效提出了怀疑。Carrigen等认为肝素治疗并不能终止DIC病理过程，降低死亡率，反而有加重出血的可能。

Mant等47例分析亦认为肝素治疗并不能降低DIC死亡率。

同济医大血研所抗凝组有效率71.6%非抗凝组有效率41.5%（二）抗凝治疗近年来，有人对肝素等抗凝治疗DIC是否有效提出了怀疑肝素治疗适应症DIC早期，血液处于高凝血状态血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降明显多发性栓塞现象顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显败血症：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治疗可预防DIC的发生、发展肝素治疗适应症DIC早期，血液处于高凝血状态肝素治疗的原则选择性应用早期应用小剂量：首次标准肝素5000U，随后每6～8h2500U，根据病情连续使用3～5d优化给药途径：皮下注射替代静脉注射或持续静脉滴注尽可能使用低分子量肝素肝素治疗的原则选择性应用由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，分子量在3000~6000道尔顿之间，用法：诊断DIC时，5000IU皮下注射qd或q12h

优点：（1）抗因子Ⅹa作用更强，其抗因子Ⅹa与抗凝血酶活性之比例为4:1，而标准肝素为1:1（2）较少诱发血小板减少及功能障碍（3）用量较小，对AT的依赖性较低，且不诱发AT水平下降，此点在DIC治疗中特别具有重要意义。

低分子量肝素（LMWH）由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，分子量在3000~600

（4）皮下注射吸收率高达90%，(标准肝素＜50%)，抗因子Ⅹa作用可持续24小时(标准肝素0.68小时)，每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便。（5）促内皮细胞释放t-PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期DIC治疗有利。（6）与内皮细胞的亲和力较弱，诱发HITT者较标准肝素少。（7）与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子Ⅹa之活性。（8）尚未见引起骨质疏松之报道。（4）皮下注射吸收率高达90%，(标准肝素＜50%)，抗

低分子肝素、标准肝素治疗DIC疗效与副反应比较

组别有效率（%）出血并发症（%）血小板减少（%）低分子肝素组74.63.54.7N=38标准肝素组66.211.810.6N=36低分子肝素、标准肝素治疗DIC疗效与副反应比较其他抗凝及抗血小板药物

（1）复方丹参注射液可单独应用或与肝素联合应用，具有疗效肯定、无须严密血液监护等优点。（2）低分子右旋糖酐有辅助治疗价值。（3）基因重组水蛭素高致出血风险，尚未开展随机对照临床试验

其他抗凝及抗血小板药物（1）复方丹参注射液可单独应用或原则：1.替代治疗一般应在抗凝治疗基础上进行

2.不宜用在DIC发生的早期和高凝阶段

3.以控制出血为主要目的，不宜过量使用（三）替代治疗原则：（三）替代治疗新鲜血浆：是DIC患者较理想的凝血因子的补充制剂，还有助于纠正休克和微循环血小板：PLT低于20×109/L或疑重要脏器出血时补充，维持PLT计数大于30-50×109/L冷沉淀或纤维蛋白原：有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者输注，维持Fbg含量达到1.0g/L以上凝血酶原复合物：具有容量小的优点，但缺少因子Ⅴ，有发生血栓栓塞风险，应谨慎使用新鲜血浆：是DIC患者较理想的凝血因子的补充制剂，还有助于纠适用于：（1）DIC基础疾病，诱因已控制或去除（2）有明显纤溶亢进，临床及实验证据（3）DIC晚期，继发性纤溶亢进（四）纤溶抑制药物----不宜常规使用适用于：（1）DIC基础疾病，诱因已控制或去除（四）纤溶抑制

临床上极少使用

适应证（1）血栓形成为主型DIC，经前述治疗未能有效纠正者（2）DIC后期凝血及纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者（3）有明显血栓栓塞临床及辅助检查证据者（五）溶栓治疗临床上极少使用（五）溶栓治疗（六）其他治疗手段及进展1、活化蛋白C（APC）人体内重要的生理性抗凝物质

BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.（六）其他治疗手段及进展1、活化蛋白C（APC）Bernar增强纤溶抑制凝血酶形成抑制炎症因子活化蛋白C（APC）可以干扰病理过程的发生，抑制DIC的进展增强纤溶抑制凝血酶形成抑制炎症因子活化蛋白C（APC）可以干BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.APC可提高严重败血症患者的存活率BernardGR,VincentAL,LaterrBernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.APC可降低严重败血症患者的D-二聚体含量BernardGR,VincentAL,Laterr美国FDA已批准使用重组APC制剂（xigris）治疗严重败血症降低死亡率24.7%vs30.8%增加出血风险3.5%vs2.0%颅内出血0.3%vs0.1%PLT低于30×109/L的DIC患者禁用接受创伤性诊疗前暂停使用，结束后数小时再开始使用美国FDA已批准使用重组APC制剂（xigris）治疗严重败2、抗凝血酶(AT)

重要的生理性抗凝物，DIC时水平降低在内皮细胞水平防止损伤及进一步的高凝状态可改善DIC患者的实验室参数，但却不能降低死亡率。因此不推荐使用抗凝血酶2、抗凝血酶(AT)3、重组组织因子途径抑制物(TFPI)

抑制在DIC凝血启动中起关键作用TF治疗败血症的临床研究中Ⅱ期得出令人期待的结论Ⅲ期未能显示出明显的生存优势

3、重组组织因子途径抑制物(TFPI)4、重组的活化因子Ⅶ(rFⅦa)有成功治疗与DIC有关严重、顽固出血的个例报道用于DIC治疗的有效性和安全性均不明4、重组的活化因子Ⅶ(rFⅦa)小结

治疗DIC的关键是治疗基础疾病或消除诱因在治疗原发病基础上进一步采取分期分层综合治疗原则对于危重非出血DIC患者，推荐使用预防剂量的肝素或低分子量肝素预防静脉血栓栓塞替代治疗制剂的使用应主要依据临床出血症状情况，实验室检测仅作为参考一般而言，抗纤溶治疗和溶栓治疗不宜常规应用小结治疗DIC的关键是治疗基础疾四、恶性肿瘤与DIC四、恶性肿瘤与DIC50%癌症患者和约90%的转移性肿瘤患者有止血系统的指标异常，9%~15%发展为DIC恶性肿瘤并发DIC的发生率虽不如感染性疾病的发生率高，但恶性肿瘤的发病率呈上升趋势45.35%50%癌症患者和约90%的转移性肿瘤患者有止血系统的指标异常各种肿瘤并发DIC的发生率各异，其中腺癌和血液系统恶性肿瘤为DIC发生率最高的肿瘤类型。各脏器实体肿瘤发生DIC的频度比较急性白血病中DIC发病率各种肿瘤并发DIC的发生率各异，其中腺癌和血液系统恶性肿瘤为提高对肿瘤并发DIC的认识，加强早期诊断与防治恶性肿瘤

警惕查找DIC提高对肿瘤并发DIC的认识，加强早期诊断与防治警惕查找肿瘤各期均可发生DIC，但晚期多见，尤其是手术、化疗可诱发或加重DIC；慢性DIC为肿瘤性DIC的主要临床类型（约占肿瘤性DIC65%），且易反复发生；急性DIC相对少见（约占35%）；多发性出血为主要甚至唯一表现，微循环障碍及脏器功能不全较少发生；并发DIC常常使得肿瘤的治疗更为复杂和困难恶性肿瘤并发DIC的特点肿瘤各期均可发生DIC，但晚期多见，尤其是手术、化疗可诱发小结恶性肿瘤并发DIC发病率较高，DIC的发生常令肿瘤的诊治更为复杂和困难恶性肿瘤并发DIC多呈慢性型，临床表现常不典型，应警惕漏诊和误诊；肿瘤合并DIC的治疗应针对疾病的分型和分期制订治疗方案；肿瘤患者应提倡预防性抗凝治疗

小结恶性肿瘤并发DIC发病率较高，DIC的发生Thanks!Thanks!

DIC诊治新进展DIC诊治新进展一、DIC的概述二、DIC的诊断及评价三、DIC的治疗原则四、恶性肿瘤与DIC一、DIC的概述18341865196119672001首次描述将脑组织注射入动物体内，血管内形成广泛血栓恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓形成的倾向阐明DIC出血机制消耗性凝血病去纤维蛋白综合症血管内凝血-纤溶综合症确定了DIC实验室诊断标准ISTH关于DIC的定义1986我国首次提出了DIC的定义和诊断标准

一、DIC的概述----DIC的认识历史18341865196119672001首次描述恶性疾患恶病

DIC的定义

国际血栓与止血学会（ISTH）于2001年对弥散性血管内凝血（Disseminatedintravascularcoagulation）进行了定义：DIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭。

Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327DIC的定义国际血栓与止血学会（ISTH(Porth,C.M.(2004)EssentialsofPathophysiology)&(Otto,S.(2001).OncologyNursing)强调微血管体系在DIC发生中的地位DIC为各危重疾病的一个中间病理环节，DIC终末损害多为器官功能衰竭DIC的纤溶属继发性

DIC的定义(Porth,C.M.(2004)Essentials外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位还存在一些旁路激活凝血系统凝血酶的生成是DIC发病机制的中心关键环节

DIC的病理生理机制外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位DIC的病理生理机制凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节凝血酶生成灭活AT血小板聚集稳定的纤维蛋白形成因子Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ激活因子V活性↑凝血酶凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节凝血酶生成灭活AT血小板1、感染性疾病2、恶性肿瘤3、病理产科4、手术及创伤5、其他DIC的基础疾病2007.5-2010.5我院112例DIC分析既往资料恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势1、感染性疾病DIC的基础疾病2007.5-2010.5既

二、DIC的诊断及评价二、DIC的诊断及评价DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异最常见的表现有出血、休克、栓塞及微血管病性溶血等DIC的临床表现

1882例DIC患者临床表现分析出血休克栓塞意识障碍微血管病性溶血病例数（n）18296204371328发生率（%）97.232.923.27.00.4DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异出血是最常见的临床表现

DIC的临床表现出血是最常见DIC的临床表现

DIC的临床表现局部缺血是最早期的症状DIC的临床表现局部缺血是微血管病性溶血微血管病性溶血破碎红细胞微血管病性溶血微血管病性溶血微血栓形成微循环障碍器官功能衰竭

微血栓形成微血栓形成微血栓形成凝血因子消耗止血功能异常纤溶系统活化继发纤溶亢进凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）血小板计数（PLT）纤维蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（AT）凝血因子Ⅷ：C活性纤维蛋白降解产物（FDP）D-二聚体鱼精蛋白付凝试验（3P试验）

可溶性纤维蛋白单体（SF）

DIC常用的实验室检测指标凝血因子消耗纤溶系统活化凝血酶原时间（PT）纤维蛋白降解产物

常用DIC诊断方法的敏感性及特异性常用DIC诊断方法的敏感DIC实验室指标的价值及意义

PLT敏感但非特异的指标大约50%计数低于50×109/L单次PLT计数对诊断帮助不大，进行性下降对诊断DIC更有价值

纤维蛋白降解产物（FDP）及D-二聚体

D-二聚体对诊断DIC更具特异性外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高不宜作为单独诊断DIC的指标DIC实验室指标的价值及意义PLTPT和APTT

大约50%DIC患者PT和APTT正常或缩短PT和APTT正常并不能排除凝血系统的激活纤维蛋白原（Fbg）

敏感性低，为28%Fbg水平在高达57%DIC患者处于正常水平外周血涂片破碎红细胞比例多低于10%既不特异也不敏感需排除其他血栓性微血管病

DIC实验室指标的价值及意义

PT和APTTDIC实验室指标的价值及意义临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断单一的指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断出现异常的概率血小板减少＞纤维蛋白降解产物增加＞PT延长＞APTT延长＞纤维蛋白原降低临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断确诊DIC临床表现与实验室指标动态观察综合判断基础疾病纤溶系统活化证据临床表现凝血因子消耗证据实验室检查确诊DIC临床表现与实验室指标基础疾病纤溶系统临床表现凝血因2001年国际血栓止血学会（ISTH）制定的DIC诊断积分系统显性DIC：急性DIC、失代偿性DIC非显性DIC：慢性DIC、代偿性DICDIC前期2001年国际血栓止血学会（ISTH）制定的DIC诊断积分系Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327

指标状态分值1.风险评估原发疾病有2

无不适用该标准2.申请凝血常规检测3.凝血常规检测记分

PLT(×109/L)>1000<1001<502PT(s)延长<3s0

延长3-6s1

延长>6s2SF/FDPs不升高0

中度升高#1

显著升高#2FIB(g/L)>1.00<1.014.计算分值5.判断标准分值≥5分.判为DIC;每天计算一次积分值分值＜5分.提示非显性DIC;1-2天内重复计分值

#各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定本室的升高程度判断标准或界值显性DIC积分系统（ISTH2001）Taylor,FB,etal.ThrombHaem中国DIC诊断标准------2001年全国第八届血栓与止血会议标准中国DIC诊断标准------

1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有下列两项以上临床表现

①多发性出血倾向②不易以原发病解释的微循环衰竭或休克③多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全④抗凝治疗有效一般诊断标准一般诊断标准3、实验室检查符合下列标准：同时有以下三项以上异常

①血小板低于100×109/L或进行性下降。②纤维蛋白原＜1.5g/L或呈进行性下降，或＞4.0g/L。③3P试验阳性或FDP＞20mg/L或D－二聚体水平升高（阳性）。④凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化或APTT延长10秒以上。⑤疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子Ⅷ：C及凝血，纤溶、血小板活化分子

标记物测定。3、实验室检查符合下列标准：肝病合并DIC的实验室诊断标准

1、血小板＜50×109/L或有两项以上血小板活化产物升高（β-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纤维蛋白原＜1.0g/L3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％（必备）4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或D-二聚体水平升高肝病合并DIC的实验室诊断标

白血病并发DIC实验室诊断标准

1、血小板＜50×109/L或呈进行性下降或血小板活化、代谢产物水平增高。2、血浆纤维蛋白原含量＜1.8g/L。3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％。4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或D－二聚体水平升高。白血病并发DIC实验室诊断标准1、血基层医院DIC实验室诊断参考标准

同时有下列三项以上异常：1、血小板＜100×109/L或呈进行性下降。2、血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L，或进行性下降。3、3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L。4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化。5、外周血破碎红细胞比例＞10%。6、血沉低于10mm/h。基层医院DIC实验室诊断参考标准同时有下列评价优点规范、标准和科学性强敏感性、特异性高适用范围广缺点某些情况下对实验室检查要求较高，不适用于我国基层医院忽视了临床表现对诊断的重要性优点强调临床表现的重要性实用性强，适用于我国基层医院强调肝病与白血病在DIC诊断中的特殊性缺点对于非典型、慢性、早期的诊断仍然存在一定难度有待精确量化中国DIC诊断标准2001DIC积分系统（ISTH

2001）制定一套既能早期诊断，又兼顾敏感性特异性与准确性，科学性与实用性并存的DIC诊断系统

评价优点优点中国DIC诊断标准2001DIC国内DIC诊断积分方案（2009年苏州血栓与止血会议）国内DIC诊断积分方案（2009年苏州血栓与止血会议）2007.5--2010.5我院1300例出凝血指标异常患者分析2007.5--2010.5我院1300例出凝血指标异常患者分析恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高2001年的诊断标准过于严格，容易漏诊新的积分系统对于早期DIC能够较好识别新积分系统的特异性、敏感性有待进一步阐明验证分析恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高DIC诊断流程

患者有无导致DIC的基础疾病有无不能用原发病解释的出血、栓塞及脏器功能衰竭等临床表现完善DIC相关实验室检查，并进行动态监测有有根据诊断积分系统给予患者进行评分积分达7分以上诊断DIC，进一步进行针对性诊治不能诊断为DIC，临床密切观察积分小于5分临床观察临床观察5-7分无无疑诊DIC，需动态观察，重复检查后重新评分DIC诊断流程患者有无导致DIC有无不能用原发病解释的出血鉴别诊断

项目DIC重症肝炎微循环衰竭 早、多见 晚、少见黄疸 轻、少见 重、极常见肾功能损伤 早、多见 晚、少见红细胞破坏 多见（50%～90%） 罕见FⅧ：C 降低 正常血小板活化及代谢产物增加 多数正常FPA 明显增加 正常或轻度增加D-dimer 增加 正常或轻度增加DIC与重症肝炎的鉴别要点鉴别诊断DIC与重症肝炎的鉴别要点DIC与TTP鉴别要点

项目DIC血栓性血小板减少性紫癜（TTP）起病及病程多数急骤、病程短可急可缓、病程长微循环衰竭多见少见黄疸轻、少见极常见、较重FⅧ：C减少正常蛋白C含量及活性减低正常

FPA增加正常F1+2

增加正常D-dimer增加正常血栓性质纤维蛋白血栓为主血小板血栓为主DIC与TTP鉴别要点项目小结DIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据

动态监测实验室结果和临床观察至关重要

单一的实验室指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断小结DIC的诊断必须包括基础疾病、临床三、DIC的治疗原则三、DIC的治疗原则DIC的主要治疗措施

积极治疗DIC的基础疾病抗凝治疗替代治疗抗纤溶治疗溶栓治疗对症和支持治疗DIC的主要治疗措施积极治疗DIC的基础疾病（一）基础疾病治疗重症感染：主张“重锤出击”、“降阶梯”和“抢先治疗”的抗感染策略和原则病理产科：终止妊娠等急性白血病：APL使用ATRA、三氧化二砷“高白”者应采用白细胞单采术或羟基脲将白细胞降至50×109/L以内（一）基础疾病治疗重症感染：主张“重锤出击”、“降阶梯”和DIC分期分层治疗

消耗性低凝期

抗凝基础上补充血小板和凝血因子

弥散性微血栓形成期以抗凝为主不宜单纯补充血小板和凝血因子不宜抑制纤溶

继发性纤溶亢进期

补充血小板和凝血因子适量应用抗纤溶药物早期中期晚期DIC分期分层治疗消耗性低凝期弥散性微血栓形成期近年来，有人对肝素等抗凝治疗DIC是否有效提出了怀疑。Carrigen等认为肝素治疗并不能终止DIC病理过程，降低死亡率，反而有加重出血的可能。

Mant等47例分析亦认为肝素治疗并不能降低DIC死亡率。

同济医大血研所抗凝组有效率71.6%非抗凝组有效率41.5%（二）抗凝治疗近年来，有人对肝素等抗凝治疗DIC是否有效提出了怀疑肝素治疗适应症DIC早期，血液处于高凝血状态血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降明显多发性栓塞现象顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显败血症：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治疗可预防DIC的发生、发展肝素治疗适应症DIC早期，血液处于高凝血状态肝素治疗的原则选择性应用早期应用小剂量：首次标准肝素5000U，随后每6～8h2500U，根据病情连续使用3～5d优化给药途径：皮下注射替代静脉注射或持续静脉滴注尽可能使用低分子量肝素肝素治疗的原则选择性应用由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，分子量在3000~6000道尔顿之间，用法：诊断DIC时，5000IU皮下注射qd或q12h

优点：（1）抗因子Ⅹa作用更强，其抗因子Ⅹa与抗凝血酶活性之比例为4:1，而标准肝素为1:1（2）较少诱发血小板减少及功能障碍（3）用量较小，对AT的依赖性较低，且不诱发AT水平下降，此点在DIC治疗中特别具有重要意义。

低分子量肝素（LMWH）由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，分子量在3000~600

（4）皮下注射吸收率高达90%，(标准肝素＜50%)，抗因子Ⅹa作用可持续24小时(标准肝素0.68小时)，每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便。（5）促内皮细胞释放t-PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期DIC治疗有利。（6）与内皮细胞的亲和力较弱，诱发HITT者较标准肝素少。（7）与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子Ⅹa之活性。（8）尚未见引起骨质疏松之报道。（4）皮下注射吸收率高达90%，(标准肝素＜50%)，抗

低分子肝素、标准肝素治疗DIC疗效与副反应比较

组别有效率（%）出血并发症（%）血小板减少（%）低分子肝素组74.63.54.7N=38标准肝素组66.211.810.6N=36低分子肝素、标准肝素治疗DIC疗效与副反应比较其他抗凝及抗血小板药物

（1）复方丹参注射液可单独应用或与肝素联合应用，具有疗效肯定、无须严密血液监护等优点。（2）低分子右旋糖酐有辅助治疗价值。（3）基因重组水蛭素高致出血风险，尚未开展随机对照临床试验

其他抗凝及抗血小板药物（1）复方丹参注射液可单独应用或原则：1.替代治疗一般应在抗凝治疗基础上进行

2.不宜用在DIC发生的早期和高凝阶段

3.以控制出血为主要目的，不宜过量使用（三）替代治疗原则：（三）替代治疗新鲜血浆：是DIC患者较理想的凝血因子的补充制剂，还有助于纠正休克和微循环血小板：PLT低于20×109/L或疑重要脏器出血时补充，维持PLT计数大于30-50×109/L冷沉淀或纤维蛋白原：有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者输注，维持Fbg含量达到1.0g/L以上凝血酶原复合物：具有容量小的优点，但缺少因子Ⅴ，有发生血栓栓塞风险，应谨慎使用新鲜血浆：是DIC患者较理想的凝血因子的补充制剂，还有助于纠适用于：（1）DIC基础疾病，诱因已控制或去除（2）有明显纤溶亢进，临床及实验证据（3）DIC