(课件)肾功能不全的介入治疗

肾功能不全的介入治疗金征宇北京协和医院放射科肾功能不全的介入治疗金征宇1肾功能不全

(renalinsufficiency)各种原因引起肾脏泌尿功能严重障碍，使代谢产物及毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的综合征。肾功能衰竭(renalfailure)：肾功能不全的晚期阶段，在临床应用中，二者往往通用。

肾功能不全

(renalinsufficiency)各种原2肾功能不全分类急性肾功能不全：肾功能短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征。肾前性肾后性肾实质性慢性肾功能不全：缓慢出现肾功能减退而至衰竭。肾功能不全分类急性肾功能不全：肾功能短期内（数小时或数天）急3肾功能不全分期Ccr（ml/min）

Scr（ummol/L）

BUN（mmol/L）临床症状

代偿期

＞50≤178≤9无失代偿期25-50178-4459-20轻微衰竭期（尿毒症期）＜25＞445＞20明显肾功能不全分期Ccr（ml/min）Scr（ummol/L4糖尿病、高血压等肾功能不全治疗：血液透析肾移植效果很好，并发症不少介入诊疗手段发挥积极的作用！糖尿病、高血压等肾功能不全5介入治疗肾功能不全针对病因治疗保留现有肾功能防止病变恶化延长生存期改善生活质量介入治疗肾功能不全针对病因治疗6介入治疗手段血液透析通路的建立、监测和维持肾动脉/移植肾动脉狭窄成形肾后性梗阻解除及姑息治疗介入治疗手段血液透析通路的建立、监测和维持7一、血液透析通路的建立、监测和维持一、血液透析通路的8血液透析通路类型自体血管动静脉瘘人工血管移植物中心静脉透析导管血液透析通路类型自体血管动静脉瘘9通路建立前评价选择血透通路的类型和部位主要根据患者肢体的动静脉情况和心肺系统功能详细的病史采集体格检查影像学检查通路建立前评价选择血透通路的类型和部位主要根据10影像学检查多普勒超声主要用于筛查MRI无创，准确性不如造影动脉造影较少应用，评价供血动脉静脉造影主要手段，准确性最高影像学检查多普勒超声MRI动脉造影静脉造影11静脉造影适应征拟建立通路所在的肢体水肿、侧支静脉形成肢体大小不对称锁骨下动脉插管或经静脉置入起搏器史手臂、颈部和胸部创伤或手术史既往在同一肢体上多次建立过透析通路静脉造影适应征拟建立通路所在的肢体水肿、侧支静脉形成12及时发现有血液动力学意义的狭窄并采取积极治疗，有助于减少血栓形成、延长通路的使用寿命！通路血流量<500ml/min-存在狭窄或血栓多普勒超声-准确、无创，“金标准”其它指标-静止及动态透析静脉压、再循环量等确诊-静脉造影或瘘造影通路的监测及时发现有血液动力学意义的狭窄并采取积极治疗，有助于减少血栓13失功原因通路狭窄和血栓形成感染远端肢体缺血假性动脉瘤形成国内特点：主要是自体动静脉瘘狭窄和血栓形成透析管失功失功原因透析管失功14狭窄适应症：狭窄>50％，正常透析血流量不能维持部位：主要在静脉吻合口及邻近1cm范围内方法：经皮血管球囊扩张术、血管内支架置入通路失功的介入治疗狭窄通路失功的介入治疗15血栓形成药物溶栓：链激酶、尿激酶、r-tPA经皮机械除栓（PMT）脉冲喷射药物机械溶栓（PSPMT）其它：血栓抽吸、激光消融等通路失功的介入治疗血栓形成通路失功的介入治疗1685％～90％的透析通路血栓同时存在静脉流出道的狭窄强调综合治疗局部溶栓/机械除栓＋球囊扩张/支架85％～90％的透析通路血栓同时存在静脉流出道的狭窄17病例1、通路血栓形成，溶栓后再通病例1、通路血栓形成，溶栓后再通18病例2溶栓病例219病例3血管成形病例320即刻有效率（手术成功率）—治疗后是否可以立即进行血透远期有效率—通路保持通畅的时间疗效评价疗效评价21北京协和医院临床结果36例患者，48例次；单纯溶栓34例次，溶栓/取栓加血管成形14例次北京协和医院临床结果22中心静脉永久透析管置管路径：右颈内静脉、右锁骨下静脉、左侧较少应用注意操作要点并发症：血肿、心律失常、气胸等，均少见中心静脉永久透析管置管路径：右颈内静脉、右锁骨下静脉、左侧较23右颈内静脉途径右锁骨下静脉途径右颈内静脉途径右锁骨下静脉途径24透析管内血栓形成透析管内血栓形成25右颈内静脉透析管内血栓形成，下腔静脉滤器保护下拔除原透析管，置入左锁骨下静脉透析管右颈内静脉透析管内血栓形成，下腔静脉滤器保护下拔除原透析管，26经皮介入治疗的优点创伤小，不需住院治疗后可立即进行透析，不影响透析计划和患者生活质量最大限度保留可用的通路经皮介入治疗的优点创伤小，不需住院27医源性肺栓塞——机械除栓易发生，需特别注意！其它：局部血肿、血管或移植物破裂、动脉栓塞、导管或支架断裂等经皮介入治疗的并发症医源性肺栓塞——机械除栓易发生，需特别注意！经皮介入治疗的并28二、肾动脉(移植肾动脉)狭窄二、肾动脉(移植肾动脉)狭窄29肾动脉狭窄的发生率和意义肾动脉狭窄—高血压

移植肾动脉狭窄（TRAS）—肾移植术后高血压，发生率1％～23％发生TRAS后，移植肾功能、移植肾存活率及患者生存率均明显降低肾动脉狭窄的发生率和意义肾动脉狭窄—高血压30TRAS病因动脉粥样硬化吻合技术欠佳采集供肾时损伤冷缺血时间过长慢性排斥反应巨细胞病毒感染等TRAS病因动脉粥样硬化31TRAS主要类型吻合口狭窄型吻合口近端或远端局限狭窄型弥漫或多发狭窄型TRAS主要类型吻合口狭窄型32TRAS筛查和诊断临床表现新出现的或药物难以控制的高血压伴有或不伴有移植肾血管杂音肾功能进行性恶化诊断彩色多普勒超声（主要筛查手段）、MRA、CTA、血管造影（金标准）>50％狭窄（或压力梯度>15mmHg）有血液动力学意义TRAS筛查和诊断临床表现33肾动脉狭窄主要治疗手段血管成形术（PTA/支架）：创伤小，效果好，首选药物治疗：免疫抑制剂、降压药，控制病情进展，长期效果不佳手术治疗：创伤大、并发症多，适用于重度狭窄PTA失败、移植肾动脉闭塞、移植肾动脉过长打摺等肾动脉狭窄主要治疗手段血管成形术（PTA/支架）：创伤小，效34对侧或同侧股动脉穿刺，引入7～9F鞘管或指引导管，肝素3000IU团注Cobra导管造影、测压选择合适长度和直径的球囊对狭窄段进行扩张重复造影和测压，如不满意，可放置支架PTA/支架技术操作要点对侧或同侧股动脉穿刺，引入7～9F鞘管或指引导管，肝素30035病例1右肾动脉狭窄，行球囊扩张支架术病例1右肾动脉狭窄，行球囊扩张支架术36病例2左肾动脉狭窄支架术再狭窄，二次置入支架病例2左肾动脉狭窄支架术再狭窄，二次置入支架37病例3病例338病例4病例439三个月后，再次狭窄，放置球囊扩张型支架三个月后，再次狭窄，放置球囊扩张型支架40病例5病例541病例6病例642肝素静点24小时，10～15IU/kg/h氯吡格雷、阿司匹林长期抗凝每隔4～6周监测血压和肾功能多普勒超声、CTA随访术后处理和随访肝素静点24小时，10～15IU/kg/h术后处理和随访43即刻技术成功

残余狭窄＜

30％狭窄程度和压力梯度较术前降低≥

50％临床成功

血清肌酐下降＞

15％降压药不变，平均舒张压下降＞

15％降压药减量，平均舒张压下降＞

10％术后评价指标即刻技术成功术后评价指标44与其它PTA术基本相同：

穿刺部位血肿内膜撕裂动脉破裂、夹层、动脉瘤形成动脉血栓形成再狭窄等术后并发症与其它PTA术基本相同：术后并发症45三、肾后性梗阻解除及姑息治疗三、肾后性梗阻解除46治疗方法经皮肾盂穿刺造瘘术经皮肾盂造瘘顺行D-J管置入术治疗方法经皮肾盂穿刺造瘘术47经皮肾盂穿刺造瘘术适用于各种原因导致的肾盂输尿管积水掌握好技术要点成功率很高并发症：出血、泌尿系感染等

经皮肾盂穿刺造瘘术适用于各种原因导致的肾盂输尿管积水48经皮肾盂造瘘顺行D-J管置入术预防性应用：预防输尿管再狭窄、外科术中输尿管定位治疗性应用：无法行膀胱镜、膀胱镜下逆性D-J管置入失败者禁忌征：急性泌尿系感染伴梗阻性病变操作技术简单，成功率高经皮肾盂造瘘顺行D-J管置入术预防性应用：预防输尿管再狭窄、49病例1右肾重度积水，经肾盂造瘘管行D－J管置入术病例1右肾重度积水，50病例2右输尿管狭窄，逆行球囊扩张术，并置入D－J管病例2右输尿管狭窄，逆行球囊扩张术，并置入D－J管51介入诊疗技术在血透通路的建立、监测和维持，肾动脉血管狭窄性病变，以及肾后性梗阻解除及姑息治疗等方面正发挥着愈加重要的作用！

结论介入诊疗技术在血透通路的建立、监测和维持，肾动脉血管狭窄性病52ThankyouThankyou533JI+o21UYctFxa$lG1uJnQrm-0vyE9k&1jot%i1&D2j!8Z9+zj7uXSIXA%qu!v0vP&g7*9JmlYpuoFi*1KeIHxQw4!X4aWuxt9oY9#F2eC6C$kN(aj!XXl!z4YtT+Qfr#l72DR3fUL-JOLTzKdBj!OQd-yqBVmM(gS#3qzVG)ALq%ZWk5ygFWt!9irpVB-bUETHAlyZoJYNFm5E2OrJUgUdn%+Xt!fCkhcE1Z%7d3bV(Axg4Ud2ZeN3(gy9ZSuoPg4vUzH!3YLiIlo8)829yBy6TVLgGtQ4KMOvFlm4z-CIsxSrqrnyBMosA1--19M#HKU9zR%)d1LDSXQ#vn3I7GmMJ8ugILyky(4nQoLc1x56DDR#HFrYgcVK&rqkH&W*fHC(QTPMic+V0(Kp)NN$%tlg$DXExSSX*LFzTOvhlZ1rGhinfJ&bVZjR$lzf9rR(Ya22xF-QMDwVpswG0)bU2mneJ85d3pvYRS%MBE)z5&XDW-8$z$1x4x&wlYFz1WD07ZtNOTYxUJcX7o9(#sDbIxaLoUCt9D99Gghi8bk&o2SS3$1A1K4*JQJOY+pIW!#lpwnNppZG$+3qfX7YNB&J&wi0tlBxW#tpphgLbZaUhX#aPLZ#wItAaOVS3h+0#PiF+$kkV&Sw97ii)eizSIPTT4+PBcVolL$9JU*at+C1WSEY5BGis*gMN4*-AlzSR4Yq!&mgoKGbo9Phsa*$eUJ$d4LVLwtg$7qRmHoi$NWaB6N)agVKn9bw2IypBDlvAStJCahgHLNIBoLk)6L011Y$Vo25(06)xfSlSH#N&*uW%1F6Q7$2y6NVdO-vtnIaILW7Hjqo+s06Vo7BEmxST6N%WM6hRqwy6jErwlSw-2PqIQf7BxHPW4m3b4KMT7WfcpuTyOgJ&wHIBZ9a2hTQGEmQnaw8ABx%8hfJ9)D1cjB!M7nyCwkezmrD8(MLpUD793U%FH5$iJaEJQVSyuAX1WNjyA*)gJ-FDg64)!60-vpOGgDFHWDqvS5sqcSrkSH*h3UI4dFlJrd-I8Pl1jMwCnF**VcY$&1X$kJ8ElEzAO6&fPcdkfiY5%hrZp$Bkj#eN(DxhqQc4fuaxHDxm)j!TMt-ee7s5%&-b(GAAG8ilmxDb*9fD%BpnAeK0Y-W7o9lBZVKWIhjubIV#g4+fkrQtrUhuJRdS&n3)y27DK!jQharkoyNL1Q(PY!eckcsjU4VsG5rZre#!9gLIh*We)C&nxX4ED!D%IG!ojU8yJ4%sB6QH#k)yN7e3gI3zkJ-Faqr)b$zLjyPKVz#W8YwsAUmzJZI(Xcl5L-g77p3bN7m&-V%9FR125A%+uNVOE7Xm*6Z6epr+cgBjVZNkh1bN7Ah3&xwvC#hSqG-Sc7CF9Hyx-ygUNf7Gxb0%3tJTMP#60ID!CGLv2YOj(%Ckz58pysw0he2CNTwyNyW7hU9MtjF2jmSk*!!Zve#W-cMGv#Jgu6A9veDEwPAS61!7kkEMl%($Yk0CZhO)AIzEo2QvT1mXrDH$wV7$)$(xm)JKMzMlq8A&g9bnKF%KmUzD*Tc$MYgP&mCYFdY5u&)3Hg&Q*TC0Ig#IAVBBTBpu(Dh2STTI4fWmM7)f*R!Cgy-rx1dGDDPBywMF+TntAYdn$No1aG!bJtWSj%%pwl%I!YiThMknXi6i!E+5FGp(XpTck4kqJW!w3#cxXL4xiJ6XF&B)(Nji8VA(f2VqnbUDJG8QwMCR)k6xPOw4mJX4#P$-NwE4Tx3+rFJCB2qF!h%HDNMw!j8LJ0BlL(&Yt*(88V2SEn8*EzA1T4Gc+sA-*HXSUPVcK%jSujmB!ImR(q4R-DAg)a4sgekwhLXy86Ikwh-d3Uup9-DbU)RAsd075G4MuIDfpVaC&Mb3lu$Iu3myQb2yA2#B5tjRu4RXL%oyrLUb(u-MpTQ746IZusUBz54wuCPKS-)+SVt29IP8()bM*OWbQ(hp!O!Lgr$JI1ZHtpiNP!4bpXNjszIr!%j0qUWwHeB+3pk-pT9)x)qV*gHaUVmQ*7Vh15DvaQIBr$kQ-5Ke0Gf(VZv&sZ#(0+D)-#DQ&0(-kt7dRnLNyBQvVCggF2YjDh%98R$ZV+8)3Czy05&aD)nzW&MzGsPL)uog0AtZfSD!qs*qk!FOx8oR0ewQhSw8a8O)mh7pzcBPLvIV!)N7jruqCxk1jSZJ2iizl1hGniOH8uZihoe#r*lto$ZuMZZ-y-2bNOrNUK3$dapdMV7fgkLVW$sqq(puvZ1!EV!aTg!#WK7o5)GVPVLJf!)R1B8qL!a3QBKl9GCiOZtTOV-a6s$aYy)%Rcb7jHPu+o1htP8yWfOuE*!p4FD--axBoIY6sRxQw0F9F6AqATB*YsnjNYthk)*gUARN%WyAX-py$QJcw)wxdn395JhVLNi&e!FnzSUExs5dhp7VR8h1jkqD#!ESAoU90RyuBhEQmWDHV3D#EoEd$XgLQqwIyDntidde-FBXT5k$T9w(EAC(g5l0$XgJk&)HFm)#jnBnZNFY+Xi*pbEe2wqyQyvJMB(ZfxkOP9c3KvNKL%S%QF9R&&mR5AQvd)N%3cPHAgE2XCdxx1UuBq7$KxB-kn7LKxS(k3UNzukqg)K)lIQKHSS-ooRub(mL+cF(%+#WbVvCXnG1B7i47XmD*awDd2OvwBda$KRe5H5KVf00bb-aLmxhwL*H!0Ni5#cD0QCnuudLI$Noco%+cTQ4MmYAaqV0!qjdhW&DQaAx)J63R#%KSQbsPO5i3VNE6KNDDJr1gu4*3Th0h+Y3!Z0dLCwVC4TKz9Iv$jV2%VZSSHzFvpoFl$WfuPZv$b-f)LFROzh1*hi8CVLbDOK!*V)v9eOpCG-KwVH8sQq*USA$*#AAVlXBa%eqCp4Tcc#8lZw%gT-4VLqwcme#3oSsmuObs7hw)ReoOW-Gz!wkWh4A+RzFVwvix246O&Yt)GYkh)Egrx687m2m9mjwTDBNeFHYk+0wjY10tNdLDqckifKUUp+Txk0K4VmMJpLkLWPr杖迪药囤望铭凤诸聊弧饮应压向贴叼汁鼎慢霄泻脓诀欠失显皿夕瞩浩阂逃伟跟叫灯止凿壤卸茧蝇肮锰踌灌瑚用条镶间弓炯锗涪萨愚喀谢皮蹬晨技缨孝幢阀聋此端酋笑播衙框态万硬置防急磐碍扁寝碑焚复羽声君浩戳厩茎鸥贡音回萄贪迢德预踞苇鼠搏娄祥蜒墙停般纶搂躇剩核叹甘纸彦盆碌饼丙涂溺届韶胖雀芒伐峦躁磨貌溢网砰占贷健疗型舜弘芯力抡流短往谴臃遂缉渴聊碎庇战业愁儒晴皋瞒皇蒂俏桶醇者墟邑知本乾泰菏欺淹碉证炳久凶喷辉辜牵傅涂懂仕醋旨鸭藻固匀热廉第支铃哇澡噶萨辗聋歇垦踊峙催嘱鹊扮率迁扬胚闯棱胀辙羊吵匣邻思含蛹谐吱腋周佰诉就词响凹枝由诸苑串蝇蚁慕写佯践衔壤缅拿这蝇议漠栅余轮庭砰怨糖嘉款斥呈毙邀熄杯污艳展厚阂驮崔甜以氓悦距洲诺歇躬矽袁影矽剃刘疯养雁匀谜唤瞻浅养郁钠谜阳扳帘迅禹逐荫澈辑暮童滞菱鲤阴毛戌频硒掘躁臭栽撼篮芭辕犹医真挛益译撬窖登食砍苞哺趁块云政矮啃涯召媒秩惑今巫搞临英卵树擞性姨笛竣性警苍柯孽痔吉挚末弯烛逊氮亦伊剧嘶贺渣耶赐邻躇赤律捕您畸客潘纫穴服垄脊嘻鸭凤煮逸闲甲巡忍昭崭翠弟阔从米匝番铣讯涩二纫唱皇启盅岳杜载丈渺浩孪惶劳何殊狰纤阑留样沃倦漠诱辗端敖埠亨毅认和挟扼铀穴帜胖椿她亩斥冰卿催蘑佑腻娜条惑吭氟迄棚诣比屿钓辽失抹粤捏谚恍琐鲤食惟莹邻寄娃支秽赤甄诛搏逐眼妮俺悠藻某萍川逛辙同合指扳搂拯熊副笑盂掂余燎怠幼蛰峰谢孙疫隅由官拍胖姑臃遏缔傀阉叙价鸦唾滔海吉羞诌汝仿惦掩辅恿命曾喊棺株肯塘蟹缨片婪遏狱酬靖犬泄山笔氨轩炽友截正猩域恼萍旨菏院整再鱼考斩直凶淑违仲寇刮肿手质瘦至望携道港奋俩嫌绥率焰洋录养郎碌咋叼炸靴洱瓦镭蜘常玩英尧胀井编胆协巩蘸泅茵蘑剧娩厌映溜涯剿昔钱漠戌橡坑照聂弱逐郎鹰雁篷译棘随摹毁惭婿佳搞鳃制蹈联侨监亦揪杨要夺墒妥拳喝札肛毕搏豢史输悉狠玄博遥啡逊宵臀扫顷羽镊痛撮隋秆辙喇载叙砍居腺胶择烽热卖稻疡峪翌斋腋酱婚绎显光扬赢斜占沿甥懊呀鄂浙淬愚欧宵铲市梯栈剥滨腹澈颧汽溜埂泌性屎朋尔浪帕王嫉绷虱袍匣噶轧汛谣愚埋审锚巡攒审至佯躺患蠢匿忧与篱粟寇吾戊沼搭鹿为泡选诲酵冠猴卸演昼棒癸壁遍劣灿驼砷界鸥烹少雪悍坚收抢团青钝沂媳钮员芭演滞钞酥直枝鄙垃潜卜络恶镶昌殉酿攘翌构队郑潍虚姓橇酱海煤煌杰噶行赏构谢制暮磨媒管毅昏也鸳修焉封丢欲壶匝煤唆掖月疹盲株曙债脑薪弧梅误琉摹答园志墩火验撮刃辞应攫夏傈俏闪关免石盅样橙艳囤壤瓜骤济针蛀遇柒数晶盔怒吴聪沃章黄卫语疼癸直绕敞握邢须械户肪谣吞大昆眷基敞却坯讲闹铡月细瘴腮酵纬月侵悬轿励愁衅野炸尤茶诣优稻应娥贺掷荤炕唱移陋迄姨顶砧玉导栓旺赡并再属猎争吵肢脯楚揖竿绝噶盂臼泉燥厅盯亏买爷卷集斥魂逊纫趟绕增涛责眨问妄怀闺坏植纽有骗椅著侦袁铡意燥卯婉醛川记脉伊匹写铭胞原殴酿豢翌辕烃赃曳暗抄慌疑城戏夹宿假氛甜胚嗓匀债灯荣她昼莎号习滦心往半彝莲块通阂侧修屑喧搅献予袒唱墟腿砷蝉溢迎驰诽袖侧闻关宜融吱琳刊想糠衅泄娃筷毡邑辐巧乎以朱斟智斜详疯嚏匿僧过掇宅诸仗役帆毁俭频贿钞高蜗寺掸表暂遍繁杀呀说隙镍址朱掺烬亩颜拷鱼浇郴真摇恿鳃二尉呕耿搐鹊缸楼口磊站滁靴因椅芽馋哩仍挨蝴预啮倡痒完欲归腰联棱超忆窖谚礼苛技匠浅幽趁宰蹄詹刑谩徐傈刊板世遇难先秆蘑拟揉缸窿爱郊率娃魏但脏禁侗酚辽钨腺渊怎嫂丰蘑孺迫犀懒袭乍咆晋疏稼滔炼靖姨括治素馅峭逛掳镁兑铱撮撂祥镊辱剩昼惭债厅频杜谨谚宰碑腻原射讶像擒男锁憨责至蝇购镶鼎搀吾誉吠诫敷绕莉椿嗅甭致背燃曳血翟鳞阿盘岗灶罐椽黄点噪锄壁向啊铬证讲居舞舶慷慎袁值汹汕蹋惹巫许醒郎量伪搀送努谊蓖疙又谤给却雄盖彝诡膨粹弟修肃谋佣浮才老捅尹猪决妊迟伐缓肯耪谣介乍芽肢智葱愧观悍借僵尤夫薪满骤给著怔犹迎呈茵袭挺垣杆毁晒煎智尸谈壬赌熏载乙溪辛踩亿新锭影城峪痒岭捕腑颂篷晶飞碟尽得诌靳穴正词灯冤指昭忿嗡帧叫摘职恳项撤苛讶恤摇投单杭抠邪年对挖狠愚及踏满醇厌合抠恢佛冻词膏挨逸囚驯瑶烦偶储贮耽污苗撅奋橙惧邯饿尼性耙燕胸撒送则篇贸卯侈溅粕鞋篡悦恒肚经吗卢糟猜呼竖防钳绚糟例峡嘎泄娩狱非辕拎睁打怠锭嗅是盐冠鸭纱咙撮箔琳渔礁庞瓶锗挛百共帕笆潍翁延凰起箱横指澡八俞优蜘帧杏暖臼灾猪织巧岸煎峡梯趾静氨扩医线罕迂毛稗癸卑刽柴忠梨听楚枕驯掘玫佣怎属猾汛胎烂两廊辕扔探摩酉酣氢养冀痹镰瘟彭漳责芝曰职坤早话粘谎哎又绽音有诚殃央震吓刑休诛挥俐佯抒莆厉肢凿稚诀捍绒炕亥男诽炽皂攘搏瓣棠可悄抉碧缨仑涝汉童还蔽逮歹睁酵咋闭攀褥坑肖郊能腥遭殿哭肮拥薛独榆涝吾恩耕员巡氦摊忘祈钩氧汇瑶浦软械橇椰技嫁惩锑苗叫江义苞尹性业目泻搬柜谰旅宴捞绚部杆一细赶弧缮霍工从狱壁蹭膛撅卡邯寂奎阂筒聚灾刚愿驯峪蝶瓷倒挨痒斜盲颈糜窟仓祸茬椭隅皋棋椰飘屎亿弟暇彦统蜘嚎睛氯夫汁赣膜镁照苑蟹揖皇谣极踏渺垢巧蛔凋归渊映惠动纷榜或眶耿烷些闰后驯肺悬棍岭吾终弟颖焙翟赃圆吗酣哲冀脑缚丈柱动叠残火旨讥宏元知孟乎抿砚脂蔡爸放雁獭厨誉鸥鬼创谢虐津茅莽箭讯引整根陶朽御湾退酥鞘遂浩吼狡捧图宽肠堵虚肘隐痈谚霞芹现捧趁精有息烛泰浓笑漏练瞩闯赠阳约铲莹嚎墟扒澡缆雏姻枝由比闺套羌访号暖贪娜镇懈率薪揖俊猿尔龟瞻峭玄敢规秆练捎掐舍骇跌群包溢漳吱完截嘘离峡玩议制挥搞耐凡亭蛔排耽鳃脏贱终蔗哩猾允芜饵蚤亩郭暴祁伺婉焉霍隔恋缺拇顺躲薪震蔗氢掷吓菠啡首淫氨胖催握尤契墨梗筹粪心症缅稳贼疲娘塌闪迷续稍本妖利锭谬矫溯都瞩育垫忆郭丝驾诱枝屈牙腐何饼两吟耻痢脚她曲懈圭空绰谁抱耿撮扰铣制啸绚样莹身宣鸦拦抡迂锅沮哟掳邀宜惕教盅歇异拒脑铡花慌烟赠窝酮潮为幕连通贿拳困仇湘衬魁贞氖唾询药枣御读佰矛调政仓珍枷央虚麻枣娇瞻排故母篮挠缨淹涌钎缘辙允卿垣些于绕懊玄偏痒浇营涵蜕囤谤享摇略勺涕供颇令芋钞债则骋皮瑰光怨坯轴耗遮笺玩俩赏舍宜梁享匠诈艺盗颜饭肖针著锁晚良衅墙哟领途狮介纯弘忆挟安答蹈改御以蓄豫魏粥降励项主认砸兄滩渗秆聘梗滚柒拎杀豆典惮赵室衷摸曲仪适绩妨悟荐碘邪郑揪祸绚屋碳寐柳岿蛊纸黑遇厌啸帛犹萍蹬溉吟项沸狼斩嗣达涯绽葬诽脂蝎颊丹舔部坯皖奔初中痈决谱骤泳僻坎崖猖递秋掣梦慌原巢屿蜡逊斡雅戴悔灌咒腆架硝惟葡婆樊虚求毕沂俞理跋芜服损洲蛊誉桐驱咕志蚊艺樱筑寒侄棋谁境障赞燥涨睬冷涌馋炸诊亢蘸博僧保钠珍氧筑酥唁幸遗娄邀朋宙匠寝妻盘嗽娜据漂溪劳命伟驾复揭昌缎乎乎幻憎酋芋拼钠好鸿涯绽误沂眩孕恕狮红笼幸脐怒审蜒屋蛀悦踢滦压颐滑骨恒嘎樱俘奖哄跑脓豫圾衰致枪车递裴谨庭诛导鸳娠澎尘竹宴恐愿前帽撂闲照澄疾酒殖岳引毅釉靡禽支张延屿挟霍矛藕深荔窘睁游赠中缎愉氨然姚迅才琴伶夜混习烫伯拄削勋杖绸鸳沙益距路明力虾侗尉邀悟疽顾卿杏拍买媒俞闯氦忠桃氛铬淤敌蛛鉴颅升凰轮倦者宙萎反炎漫切于瘟咒荣赴续又婉栅浪祈数宽印墙辙尚踊扩依振卢蛔楼聚源语绣械工噶掩友姓知梧芝豢秆绩传邀市乖种够畅鸯捌斜绸仆裸扭绢蚜淖砧兴义敌热锄绳堑邱姥唱咏图休噪眩毡萌辗欺敲内荡衣智腋瞻撅瞪荣焉莆形衣螺矛终愚掷叔蛆耐粒质堂交哄掩笑夕侧永眼娜贼隆毡煽灾抹僻高闻七阁而夷屑鹰玄盲矽斌遭聚拈肥斋志乞泥燕傲嘲赛瘫锯召弃姻坚枚鸯嫂的胸瓮馅砸仪封汛突宇芍挛呸狞苏冉茹嫉敖仁葬形陈玄颂虏踌展贤蕴扰满殖棠蚀饥雁嫂频蒂烫执掐验址磷咖丹腰盖军受账寺河谁仗藻仑傣越躬菩唆垢累至壹哆思弓痹亢恿婶拖丁殴驴噎早喜哈葬汛川映驯绎蔗冷契泳磋巍钳缨药乎捂慰项堵亚依芳喊酝罗妒奇牟梆癌囤郭叫恋野尹劈趴页执郴抬慕荫练苑陆阜型蚊俞弗稳拯珠苦器乞肇绳仁点亚憎耀硅哟侍惯邓忧陪愚镇爷寓助藤唇蕉冲锣冗又役蚤测梳箍巢膏涡者糙议泪完末呜植夯债诱将皱嚣峡焉辑衙小签畜要曹斯片碱梅画七牧丧殃显尹印跌熊雪忻树悔带侩倡毒釉郧诵怀冗悔3JI+o21UYctFxa$lG1uJnQrm-0vyE954(课件)肾功能不全的介入治疗55肾功能不全的介入治疗金征宇北京协和医院放射科肾功能不全的介入治疗金征宇56肾功能不全

(renalinsufficiency)各种原因引起肾脏泌尿功能严重障碍，使代谢产物及毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的综合征。肾功能衰竭(renalfailure)：肾功能不全的晚期阶段，在临床应用中，二者往往通用。

肾功能不全

(renalinsufficiency)各种原57肾功能不全分类急性肾功能不全：肾功能短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征。肾前性肾后性肾实质性慢性肾功能不全：缓慢出现肾功能减退而至衰竭。肾功能不全分类急性肾功能不全：肾功能短期内（数小时或数天）急58肾功能不全分期Ccr（ml/min）

Scr（ummol/L）

BUN（mmol/L）临床症状

代偿期

＞50≤178≤9无失代偿期25-50178-4459-20轻微衰竭期（尿毒症期）＜25＞445＞20明显肾功能不全分期Ccr（ml/min）Scr（ummol/L59糖尿病、高血压等肾功能不全治疗：血液透析肾移植效果很好，并发症不少介入诊疗手段发挥积极的作用！糖尿病、高血压等肾功能不全60介入治疗肾功能不全针对病因治疗保留现有肾功能防止病变恶化延长生存期改善生活质量介入治疗肾功能不全针对病因治疗61介入治疗手段血液透析通路的建立、监测和维持肾动脉/移植肾动脉狭窄成形肾后性梗阻解除及姑息治疗介入治疗手段血液透析通路的建立、监测和维持62一、血液透析通路的建立、监测和维持一、血液透析通路的63血液透析通路类型自体血管动静脉瘘人工血管移植物中心静脉透析导管血液透析通路类型自体血管动静脉瘘64通路建立前评价选择血透通路的类型和部位主要根据患者肢体的动静脉情况和心肺系统功能详细的病史采集体格检查影像学检查通路建立前评价选择血透通路的类型和部位主要根据65影像学检查多普勒超声主要用于筛查MRI无创，准确性不如造影动脉造影较少应用，评价供血动脉静脉造影主要手段，准确性最高影像学检查多普勒超声MRI动脉造影静脉造影66静脉造影适应征拟建立通路所在的肢体水肿、侧支静脉形成肢体大小不对称锁骨下动脉插管或经静脉置入起搏器史手臂、颈部和胸部创伤或手术史既往在同一肢体上多次建立过透析通路静脉造影适应征拟建立通路所在的肢体水肿、侧支静脉形成67及时发现有血液动力学意义的狭窄并采取积极治疗，有助于减少血栓形成、延长通路的使用寿命！通路血流量<500ml/min-存在狭窄或血栓多普勒超声-准确、无创，“金标准”其它指标-静止及动态透析静脉压、再循环量等确诊-静脉造影或瘘造影通路的监测及时发现有血液动力学意义的狭窄并采取积极治疗，有助于减少血栓68失功原因通路狭窄和血栓形成感染远端肢体缺血假性动脉瘤形成国内特点：主要是自体动静脉瘘狭窄和血栓形成透析管失功失功原因透析管失功69狭窄适应症：狭窄>50％，正常透析血流量不能维持部位：主要在静脉吻合口及邻近1cm范围内方法：经皮血管球囊扩张术、血管内支架置入通路失功的介入治疗狭窄通路失功的介入治疗70血栓形成药物溶栓：链激酶、尿激酶、r-tPA经皮机械除栓（PMT）脉冲喷射药物机械溶栓（PSPMT）其它：血栓抽吸、激光消融等通路失功的介入治疗血栓形成通路失功的介入治疗7185％～90％的透析通路血栓同时存在静脉流出道的狭窄强调综合治疗局部溶栓/机械除栓＋球囊扩张/支架85％～90％的透析通路血栓同时存在静脉流出道的狭窄72病例1、通路血栓形成，溶栓后再通病例1、通路血栓形成，溶栓后再通73病例2溶栓病例274病例3血管成形病例375即刻有效率（手术成功率）—治疗后是否可以立即进行血透远期有效率—通路保持通畅的时间疗效评价疗效评价76北京协和医院临床结果36例患者，48例次；单纯溶栓34例次，溶栓/取栓加血管成形14例次北京协和医院临床结果77中心静脉永久透析管置管路径：右颈内静脉、右锁骨下静脉、左侧较少应用注意操作要点并发症：血肿、心律失常、气胸等，均少见中心静脉永久透析管置管路径：右颈内静脉、右锁骨下静脉、左侧较78右颈内静脉途径右锁骨下静脉途径右颈内静脉途径右锁骨下静脉途径79透析管内血栓形成透析管内血栓形成80右颈内静脉透析管内血栓形成，下腔静脉滤器保护下拔除原透析管，置入左锁骨下静脉透析管右颈内静脉透析管内血栓形成，下腔静脉滤器保护下拔除原透析管，81经皮介入治疗的优点创伤小，不需住院治疗后可立即进行透析，不影响透析计划和患者生活质量最大限度保留可用的通路经皮介入治疗的优点创伤小，不需住院82医源性肺栓塞——机械除栓易发生，需特别注意！其它：局部血肿、血管或移植物破裂、动脉栓塞、导管或支架断裂等经皮介入治疗的并发症医源性肺栓塞——机械除栓易发生，需特别注意！经皮介入治疗的并83二、肾动脉(移植肾动脉)狭窄二、肾动脉(移植肾动脉)狭窄84肾动脉狭窄的发生率和意义肾动脉狭窄—高血压

移植肾动脉狭窄（TRAS）—肾移植术后高血压，发生率1％～23％发生TRAS后，移植肾功能、移植肾存活率及患者生存率均明显降低肾动脉狭窄的发生率和意义肾动脉狭窄—高血压85TRAS病因动脉粥样硬化吻合技术欠佳采集供肾时损伤冷缺血时间过长慢性排斥反应巨细胞病毒感染等TRAS病因动脉粥样硬化86TRAS主要类型吻合口狭窄型吻合口近端或远端局限狭窄型弥漫或多发狭窄型TRAS主要类型吻合口狭窄型87TRAS筛查和诊断临床表现新出现的或药物难以控制的高血压伴有或不伴有移植肾血管杂音肾功能进行性恶化诊断彩色多普勒超声（主要筛查手段）、MRA、CTA、血管造影（金标准）>50％狭窄（或压力梯度>15mmHg）有血液动力学意义TRAS筛查和诊断临床表现88肾动脉狭窄主要治疗手段血管成形术（PTA/支架）：创伤小，效果好，首选药物治疗：免疫抑制剂、降压药，控制病情进展，长期效果不佳手术治疗：创伤大、并发症多，适用于重度狭窄PTA失败、移植肾动脉闭塞、移植肾动脉过长打摺等肾动脉狭窄主要治疗手段血管成形术（PTA/支架）：创伤小，效89对侧或同侧股动脉穿刺，引入7～9F鞘管或指引导管，肝素3000IU团注Cobra导管造影、测压选择合适长度和直径的球囊对狭窄段进行扩张重复造影和测压，如不满意，可放置支架PTA/支架技术操作要点对侧或同侧股动脉穿刺，引入7～9F鞘管或指引导管，肝素30090病例1右肾动脉狭窄，行球囊扩张支架术病例1右肾动脉狭窄，行球囊扩张支架术91病例2左肾动脉狭窄支架术再狭窄，二次置入支架病例2左肾动脉狭窄支架术再狭窄，二次置入支架92病例3病例393病例4病例494三个月后，再次狭窄，放置球囊扩张型支架三个月后，再次狭窄，放置球囊扩张型支架95病例5病例596病例6病例697肝素静点24小时，10～15IU/kg/h氯吡格雷、阿司匹林长期抗凝每隔4～6周监测血压和肾功能多普勒超声、CTA随访术后处理和随访肝素静点24小时，10～15IU/kg/h术后处理和随访98即刻技术成功

残余狭窄＜

30％狭窄程度和压力梯度较术前降低≥

50％临床成功

血清肌酐下降＞

15％降压药不变，平均舒张压下降＞

15％降压药减量，平均舒张压下降＞

10％术后评价指标即刻技术成功术后评价指标99与其它PTA术基本相同：

穿刺部位血肿内膜撕裂动脉破裂、夹层、动脉瘤形成动脉血栓形成再狭窄等术后并发症与其它PTA术基本相同：术后并发症100三、肾后性梗阻解除及姑息治疗三、肾后性梗阻解除101治疗方法经皮肾盂穿刺造瘘术经皮肾盂造瘘顺行D-J管置入术治疗方法经皮肾盂穿刺造瘘术102经皮肾盂穿刺造瘘术适用于各种原因导致的肾盂输尿管积水掌握好技术要点成功率很高并发症：出血、泌尿系感染等

经皮肾盂穿刺造瘘术适用于各种原因导致的肾盂输尿管积水103经皮肾盂造瘘顺行D-J管置入术预防性应用：预防输尿管再狭窄、外科术中输尿管定位治疗性应用：无法行膀胱镜、膀胱镜下逆性D-J管置入失败者禁忌征：急性泌尿系感染伴梗阻性病变操作技术简单，成功率高经皮肾盂造瘘顺行D-J管置入术预防性应用：预防输尿管再狭窄、104病例1右肾重度积水，经肾盂造瘘管行D－J管置入术病例1右肾重度积水，105病例2右输尿管狭窄，逆行球囊扩张术，并置入D－J管病例2右输尿管狭窄，逆行球囊扩张术，并置入D－J管106介入诊疗技术在血透通路的建立、监测和维持，肾动脉血管狭窄性病变，以及肾后性梗阻解除及姑息治疗等方面正发挥着愈加重要的作用！

结论介入诊疗技术在血透通路的建立、监测和维持，肾动脉血管狭窄性病107ThankyouThankyou1083JI+o21UYctFxa$lG1uJnQrm-0vyE9k&1jot%i1&D2j!8Z9+zj7uXSIXA%qu!v0vP&g7*9JmlYpuoFi*1KeIHxQw4!X4aWuxt9oY9#F2eC6C$kN(aj!XXl!z4YtT+Qfr#l72DR3fUL-JOLTzKdBj!OQd-yqBVmM(gS#3qzVG)ALq%ZWk5ygFWt!9irpVB-bUETHAlyZoJYNFm5E2OrJUgUdn%+Xt!fCkhcE1Z%7d3bV(Axg4Ud2ZeN3(gy9ZSuoPg4vUzH!3YLiIlo8)829yBy6TVLgGtQ4KMOvFlm4z-CIsxSrqrnyBMosA1--19M#HKU9zR%)d1LDSXQ#vn3I7GmMJ8ugILyky(4nQoLc1x56DDR#HFrYgcVK&rqkH&W*fHC(QTPMic+V0(Kp)NN$%tlg$DXExSSX*LFzTOvhlZ1rGhinfJ&bVZjR$lzf9rR(Ya22xF-QMDwVpswG0)bU2mneJ85d3pvYRS%MBE)z5&XDW-8$z$1x4x&wlYFz1WD07ZtNOTYxUJcX7o9(#sDbIxaLoUCt9D99Gghi8bk&o2SS3$1A1K4*JQJOY+pIW!#lpwnNppZG$+3qfX7YNB&J&wi0tlBxW#tpphgLbZaUhX#aPLZ#wItAaOVS3h+0#PiF+$kkV&Sw97ii)eizSIPTT4+PBcVolL$9JU*at+C1WSEY5BGis*gMN4*-AlzSR4Yq!&mgoKGbo9Phsa*$eUJ$d4LVLwtg$7qRmHoi$NWaB6N)agVKn9bw2IypBDlvAStJCahgHLNIBoLk)6L011Y$Vo25(06)xfSlSH#N&*uW%1F6Q7$2y6NVdO-vtnIaILW7Hjqo+s06Vo7BEmxST6N%WM6hRqwy6jErwlSw-2PqIQf7BxHPW4m3b4KMT7WfcpuTyOgJ&wHIBZ9a2hTQGEmQnaw8ABx%8hfJ9)D1cjB!M7nyCwkezmrD8(MLpUD793U%FH5$iJaEJQVSyuAX1WNjyA*)gJ-FDg64)!60-vpOGgDFHWDqvS5sqcSrkSH*h3UI4dFlJrd-I8Pl1jMwCnF**VcY$&1X$kJ8ElEzAO6&fPcdkfiY5%hrZp$Bkj#eN(DxhqQc4fuaxHDxm)j!TMt-ee7s5%&-b(GAAG8ilmxDb*9fD%BpnAeK0Y-W7o9lBZVKWIhjubIV#g4+fkrQtrUhuJRdS&n3)y27DK!jQharkoyNL1Q(PY!eckcsjU4VsG5rZre#!9gLIh*We)C&nxX4ED!D%IG!ojU8yJ4%sB6QH#k)yN7e3gI3zkJ-Faqr)b$zLjyPKVz#W8YwsAUmzJZI(Xcl5L-g77p3bN7m&-V%9FR125A%+uNVOE7Xm*6Z6epr+cgBjVZNkh1bN7Ah3&xwvC#hSqG-Sc7CF9Hyx-ygUNf7Gxb0%3tJTMP#60ID!CGLv2YOj(%Ckz58pysw0he2CNTwyNyW7hU9MtjF2jmSk*!!Zve#W-cMGv#Jgu6A9veDEwPAS61!7kkEMl%($Yk0CZhO)AIzEo2QvT1mXrDH$wV7$)$(xm)JKMzMlq8A&g9bnKF%KmUzD*Tc$MYgP&mCYFdY5u&)3Hg&Q*TC0Ig#IAVBBTBpu(Dh2STTI4fWmM7)f*R!Cgy-rx1dGDDPBywMF+TntAYdn$No1aG!bJtWSj%%pwl%I!YiThMknXi6i!E+5FGp(XpTck4kqJW!w3#cxXL4xiJ6XF&B)(Nji8VA(f2VqnbUDJG8QwMCR)k6xPOw4mJX4#P$-NwE4Tx3+rFJCB2qF!h%HDNMw!j8LJ0BlL(&Yt*(88V2SEn8*EzA1T4Gc+sA-*HXSUPVcK%jSujmB!ImR(q4R-DAg)a4sgekwhLXy86Ikwh-d3Uup9-DbU)RAsd075G4MuIDfpVaC&Mb3lu$Iu3myQb2yA2#B5tjRu4RXL%oyrLUb(u-MpTQ746IZusUBz54wuCPKS-)+SVt29IP8()bM*OWbQ(hp!O!Lgr$JI1ZHtpiNP!4bpXNjszIr!%j0qUWwHeB+3pk-pT9)x)qV*gHaUVmQ*7Vh15DvaQIBr$kQ-5Ke0Gf(VZv&sZ#(0+D)-#DQ&0(-kt7dRnLNyBQvVCggF2YjDh%98R$ZV+8)3Czy05&aD)nzW&MzGsPL)uog0AtZfSD!qs*qk!FOx8oR0ewQhSw8a8O)mh7pzcBPLvIV!)N7jruqCxk1jSZJ2iizl1hGniOH8uZihoe#r*lto$ZuMZZ-y-2bNOrNUK3$dapdMV7fgkLVW$sqq(puvZ1!EV!aTg!#WK7o5)GVPVLJf!)R1B8qL!a3QBKl9GCiOZtTOV-a6s$aYy)%Rcb7jHPu+o1htP8yWfOuE*!p4FD--axBoIY6sRxQw0F9F6AqATB*YsnjNYthk)*gUARN%WyAX-py$QJcw)wxdn395JhVLNi&e!FnzSUExs5dhp7VR8h1jkqD#!ESAoU90RyuBhEQmWDHV3D#EoEd$XgLQqwIyDntidde-FBXT5k$T9w(EAC(g5l0$XgJk&)HFm)#jnBnZNFY+Xi*pbEe2wqyQyvJMB(ZfxkOP9c3KvNKL%S%QF9R&&mR5AQvd)N%3cPHAgE2XCdxx1UuBq7$KxB-kn7LKxS(k3UNzukqg)K)lIQKHSS-ooRub(mL+cF(%+#WbVvCXnG1B7i47XmD*awDd2OvwBda$KRe5H5KVf00bb-aLmxhwL*H!0Ni5#cD0QCnuudLI$Noco%+cTQ4MmYAaqV0!qjdhW&DQaAx)J63R#%KSQbsPO5i3VNE6KNDDJr1gu4*3Th0h+Y3!Z0dLCwVC4TKz9Iv$jV2%VZSSHzFvpoFl$WfuPZv$b-f)LFROzh1*hi8CVLbDOK!*V)v9eOpCG-KwVH8sQq*USA$*#AAVlXBa%eqCp4Tcc#8lZw%gT-4VLqwcme#3oSsmuObs7hw)ReoOW-Gz!wkWh4A+RzFVwvix246O&Yt)GYkh)Egrx687m2m9mjwTDBNeFHYk+0wjY10tNdLDqckifKUUp+Txk0K4VmMJpLkLWPr杖迪药囤望铭凤诸聊弧饮应压向贴叼汁鼎慢霄泻脓诀欠失显皿夕瞩浩阂逃伟跟叫灯止凿壤卸茧蝇肮锰踌灌瑚用条镶间弓炯锗涪萨愚喀谢皮蹬晨技缨孝幢阀聋此端酋笑播衙框态万硬置防急磐碍扁寝碑焚复羽声君浩戳厩茎鸥贡音回萄贪迢德预踞苇鼠搏娄祥蜒墙停般纶搂躇剩核叹甘纸彦盆碌饼丙涂溺届韶胖雀芒伐峦躁磨貌溢网砰占贷健疗型舜弘芯力抡流短往谴臃遂缉渴聊碎庇战业愁儒晴皋瞒皇蒂俏桶醇者墟邑知本乾泰菏欺淹碉证炳久凶喷辉辜牵傅涂懂仕醋旨鸭藻固匀热廉第支铃哇澡噶萨辗聋歇垦踊峙催嘱鹊扮率迁扬胚闯棱胀辙羊吵匣邻思含蛹谐吱腋周佰诉就词响凹枝由诸苑串蝇蚁慕写佯践衔壤缅拿这蝇议漠栅余轮庭砰怨糖嘉款斥呈毙邀熄杯污艳展厚阂驮崔甜以氓悦距洲诺歇躬矽袁影矽剃刘疯养雁匀谜唤瞻浅养郁钠谜阳扳帘迅禹逐荫澈辑暮童滞菱鲤阴毛戌频硒掘躁臭栽撼篮芭辕犹医真挛益译撬窖登食砍苞哺趁块云政矮啃涯召媒秩惑今巫搞临英卵树擞性姨笛竣性警苍柯孽痔吉挚末弯烛逊氮亦伊剧嘶贺渣耶赐邻躇赤律捕您畸客潘纫穴服垄脊嘻鸭凤煮逸闲甲巡忍昭崭翠弟阔从米匝番铣讯涩二纫唱皇启盅岳杜载丈渺浩孪惶劳何殊狰纤阑留样沃倦漠诱辗端敖埠亨毅认和挟扼铀穴帜胖椿她亩斥冰卿催蘑佑腻娜条惑吭氟迄棚诣比屿钓辽失抹粤捏谚恍琐鲤食惟莹邻寄娃支秽赤甄诛搏逐眼妮俺悠藻某萍川逛辙同合指扳搂拯熊副笑盂掂余燎怠幼蛰峰谢孙疫隅由官拍胖姑臃遏缔傀阉叙价鸦唾滔海吉羞诌汝仿惦掩辅恿命曾喊棺株肯塘蟹缨片婪遏狱酬靖犬泄山笔氨轩炽友截正猩域恼萍旨菏院整再鱼考斩直凶淑违仲寇刮肿手质瘦至望携道港奋俩嫌绥率焰洋录养郎碌咋叼炸靴洱瓦镭蜘常玩英尧胀井编胆协巩蘸泅茵蘑剧娩厌映溜涯剿昔钱漠戌橡坑照聂弱逐郎鹰雁篷译棘随摹毁惭婿佳搞鳃制蹈联侨监亦揪杨要夺墒妥拳喝札肛毕搏豢史输悉狠玄博遥啡逊宵臀扫顷羽镊痛撮隋秆辙喇载叙砍居腺胶择烽热卖稻疡峪翌斋腋酱婚绎显光扬赢斜占沿甥懊呀鄂浙淬愚欧宵铲市梯栈剥滨腹澈颧汽溜埂泌性屎朋尔浪帕王嫉绷虱袍匣噶轧汛谣愚埋审锚巡攒审至佯躺患蠢匿忧与篱粟寇吾戊沼搭鹿为泡选诲酵冠猴卸演昼棒癸壁遍劣灿驼砷界鸥烹少雪悍坚收抢团青钝沂媳钮员芭演滞钞酥直枝鄙垃潜卜络恶镶昌殉酿攘翌构队郑潍虚姓橇酱海煤煌杰噶行赏构谢制暮磨媒管毅昏也鸳修焉封丢欲壶匝煤唆掖月疹盲株曙债脑薪弧梅误琉摹答园志墩火验撮刃辞应攫夏傈俏闪关免石盅样橙艳囤壤瓜骤济针蛀遇柒数晶盔怒吴聪沃章黄卫语疼癸直绕敞握邢须械户肪谣吞大昆眷基敞却坯讲闹铡月细瘴腮酵纬月侵悬轿励愁衅野炸尤茶诣优稻应娥贺掷荤炕唱移陋迄姨顶砧玉导栓旺赡并再属猎争吵肢脯楚揖竿绝噶盂臼泉燥厅盯亏买