大肠癌急性梗阻的治疗与护理(幻灯片).2课件

大肠癌急性梗阻的治疗与护理

大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈上升趋势，尤其是与经济发展有关。2002年以后大肠癌发病率已超越胃癌而居第二位，仅次于肺癌。其中直肠癌的发病率保持不变，增加结肠癌，发病率增加。而且结肠癌的实际发病率已超过直肠癌，癌肿的好发部位为直肠、乙状结肠、肓肠、升结肠、降结肠和横结肠。直肠和乙状结肠癌加在一起占大肠癌的60%以上。男女两性发病率相等。中位发病年龄在45-50岁，但我国发病年龄较西方国家提早10年左右，30岁以下约占11%-15%，40岁以下则占40%左右。应用解剖：

大肠自右下腹回育部开始，依次为盲肠、升结肠、在右上腹为结肠肝曲，再向左横行为横结肠，至左上腹为结肠降曲，再下行为降结肠，在左中下腹为乙状结肠，进入盆腔，至盆腔腹腔返折以下为直肠，其中升、降结肠没有系膜，此较固定，盲肠相对游离，横结肠系膜较长，且上与胃结肠韧带相连，同大网膜附着于横结肠并向下悬垂。

乙状结肠长短相差悬殊，可出现乙状结肠扭转而出现梗阻。直肠长度说法不一致，可分为下、中、上三段，一般说法下为8-10㎝，中为8-12㎝，上为12-16或18㎝（指距状线的距离）。根据结肠的解剖特点，临床可供造瘘的部位为盲肠、横结肠、乙状结肠。又可分为单腔和双腔造瘘。结肠的血流供应右侧有肠系膜上动脉、发出的回结肠动脉右结肠动脉。横结肠有结肠中动脉、左侧有肠系膜下动及发出的乙状结肠动脉，另外结肠壁有边缘动脉弓，形成侧支。病因：结直肠癌的病因尚未完全阐明，其因素可归纳为两大类：1、环境因素（1）饮食习惯，在结直肠癌高发因素或地区中，人们以高蛋白、高脂肪、低纤维素的食品为主，美国人中脂肪含量占总热量的41.8%，而日本人中脂肪含量仅占总热量的12.2%。饮食习惯中另一个重要因素是饮食中纤维素的含量。因为高纤维素不但有肠于促进肠内容物的传递和排出，从而减少肠内致癌物质在肠内停留时间和对肠粘膜的刺激作用，同时还可稀释肠腔内致癌物质的浓度，以降低其致癌的危险性。反之，低纤维饮食将大大延迟粪便的排出，使致癌物质对肠粘膜的接触和刺激时间明显延长，同时肠内容物中致癌物质的浓度也将明显增高。（3）化学致癌物质。亚硝胺是导致肠癌发生最强烈的化学物质，与食道癌、胃癌和结直肠癌的发生均有密切联系，油煎和烘烤的食品也具有致癌作用。（4）土壤中缺铜和硒。因为铜和硒是植物硝酸还原酶的重要组成部分，土壤缺硒可使重硝酸盐在农作物中含量增高，硒是一种微量元素，但却是一种强抗氧化剂，缺硒后抗体不能抑制过氧化反应，也就无法抵御致癌物带来的危害。2）血吸虫性结肠炎：血吸虫病是与结直肠癌非常密切的另一种良性病变，血吸虫病流行区也是结直肠癌的高发区，由于血吸虫卵长期积存在结直肠粘膜上，慢性炎症反复的溃疡形成和修复，导致粘膜的肉芽肿形成，继之发生癌变。3）慢性溃疡性结肠炎：是一种非特异性炎症，好发在直肠和乙状结肠，严重后逐渐累及降结肠和分结肠。反复发作，病程越长，癌变率越高，一般在发病10年后每10年增加10%-20%的癌变率。本病在其他国家发病率也高。[病理]

1、好发部位：结肠癌中以乙状结肠发病率最高，盲肠其次，以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。2、形态学分类：一般可分为三类

①隆起型，以右半结肠为多见，肿瘤向肠腔内生长，呈球状、半球状、菜花状或盘状突起，瘤体较大，脆而易出血。最容易发生缺血而引起坏死、溃疡、肿瘤生长较慢，预后较好。②浸润型，常见于左半结肠，首先粘膜下在肠壁内浸润性生长，伴较多纤维组织反应，故较快引起肠腔狭窄，发展快，容易导致急性肠梗阻，恶性度高，预后差。③溃疡型，以直肠为多见。部分结直肠癌是在腺瘤基础上发生的，腺瘤癌变。由于癌变极少侵犯蒂部或其底，故又称为原位癌，如果侵犯粘膜下或肌层时，才称为浸润性癌。4、播散途经

（1）直接浸润：向3个方向扩散①沿肠壁上下纵行扩散，一般局限在5-8㎝。②向肠壁方向呈环状浸润，一般浸润直肠周径1/4约需6个月，浸润一圈约需2年。③向肠壁深层浸润，自粘膜向粘膜下肌层和浆膜层浸润，最后穿透肠壁，侵入附近结构。（2）淋巴转移（3）血行播散：结肠的静脉回流分别经肠系膜上、下静脉汇入门静脉，因此肝脏是首先受累最常见的血行播散器官。全身肺、骨、脑转移。（4）种植播散：脱落癌细胞的种植通常也是晚期病变的一种表现。[临床表现与诊断]

结直肠癌是一种生长较慢的恶性肿瘤，原发癌肿的增长时间平均为620天。早期可无症状或缺乏特异性症状而未引起病人或医生的注意和发现。至发现晚期，出现明显症状或出现梗阻症状才就诊。一般的表现如隐痛不适，原因不明的贫血、乏力、消瘦、消化不良、乏力等症状，排便习惯性改变，便血。左半结肠癌由于肠腔较细、肠内容物多呈半固纤状，而且左侧结肠癌的浸润型多见，易导致肠腔狭窄和梗阻，位置低的可出现直肠刺激症状。以急性肠梗阻就诊的结直肠癌表现具有典型的肠梗阻特征，而且结肠梗阻是闭锁性梗阻，出现梗阻后症状逐渐加重。进展快，需要及时作出处理。[体征]腹部经检查可观观察到有不同程度的腹胀，腹壁比较薄的病人，可见到肠型大肠蠕动、肠型在大肠蠕动腹痛发作时明显。触诊时单纯结肠梗阻腹壁柔软，按之有如充气的球囊，有时在梗阻的部位可有压痛。腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音亢进，有时不用听诊器就可听到。而且可有气过水声及高调的金属音。直肠指诊是必需的检查，低位直肠癌可获诊断，高位的直肠内一般是空虚的。[辅助检查]

X线检查：腹部立位和卧位X线平地，可以有典型的肠梗阻表现，立位腹部X片可呈现气液平，小肠的粘膜环状皱壁表现为鱼骨刺样，结肠可呈见结肠袋，根据液平的位置大概可以判断梗阻部位。但如果结肠内气体少而多为肠内容物，则其液平可不明显。腹腔有渗出立位时下腹部盆腔可有密度增高影。B型超声：并不是诊断结肠癌的主要手段，但在腹部检查扪及肿块时，对判断肿块的实质性或非实质性有帮助。同时超声探测肿块有无转移灶。腹腔有无液体，如有液体是否有渗出。结肠镜检查：纤维结肠镜检查是诊断结直肠癌最可靠的方法，但急性梗阻的情况下肠道准备难度大，只能靠灌肠清洁肠道，同时可取病理。常规情况下口服泻药。[治疗]结直肠癌伴急性梗阻是急诊手术，术前准备要在最短的时间内完成，包括常规的检查。准备完成后即应急诊治疗。手术方式选择：1、单纯造瘘：即在梗阻近端做结肠造瘘，术中根据肿瘤位置选择造瘘位置，其适应症适用年龄大。一般情况不良，伴随基础病较多等情况的病人。优点是手术简单、省时、风险小。缺点是肿瘤未切除，需要二期手术。2、病灶切除，无端封闭，近端造瘘。这是目前各家医院采用最多的一种术式，适用于一般情况尚可，心肺功能没大问题等情况。手术中将肠管距肿瘤下缘一定长度切断，远端封闭，近端结肠造瘘。也叫哈特曼氏手术。3、一期切除、吻合对于右半结肠一期切除吻合及手术方式早已确定，没有争议，而对于左半结肠一期切除吻合仍存