2022年医学专题-脑卒中语言障碍康复

脑卒中语言(yǔyán)康复康复研究中心(zhōngxīn)综合康复科第一页，共五十三页。脑卒中后语言障碍失语症构音障碍(zhàngài)吞咽障碍第二页，共五十三页。言语(yányǔ)与语言的概念言语（speech）:为口语交流的机械(jīxiè)部分语言（language）:通过应用符号达到交流的能力,包括对符号的运用和接受能力.言语障碍——构音障碍（dysarthria）语言障碍——失语症（aphasia）

第三页，共五十三页。脑卒中后语言障碍按照言语(yányǔ)流畅度来分：流畅性失语包括：感觉性失语、经皮质感觉性失语、传导性失语、命名性失语。非流畅性失语包括：运动性失语、经皮质运动性失语、混合型经皮质性失语、完全性失语。第四页，共五十三页。脑卒中后语言障碍按照典型(diǎnxíng)与非典型(diǎnxíng)来分：皮层损伤造成的失语为典型性失语，皮质下损伤造成的失语为非典型性失语。第五页，共五十三页。脑卒中后语言障碍失语症：是语言获得后的障碍。是由于大脑损伤所引起的语言功能受损或丧失，常常表现为听、说、读、写、计算等方面的障碍。构音障碍：是由于神经病变，与言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱(jiǎnruò)或运动不协调所致的言语障碍。第六页，共五十三页。Broca失语(shīyǔ)Broca失语：主要表现为表达障碍明显于理解障碍。自发性言语呈非流畅性，说话量少，费力，语言贫乏和缺乏语法(yǔfǎ)词而成电报式言语。严重时呈无言状态，有命名和找词困难,可接受语音提示；有复述障碍，有错语。理解障碍较轻。文字书写也受到损害，语法(yǔfǎ)严重错误。还常伴有口颜面失用。病灶位于优势半球额下回后部三分之一的Broca区。此类患者多伴有右侧偏瘫。第七页，共五十三页。经皮质(pízhì)运动性失语经皮质运动性失语：口语表现为非流畅性，自发言语少，突出特点为自发性扩展言语发生明显障碍,系列言语好;对刺激往往会做出相应简单反应，朗读，命名能力有个体差异，复述较好。在理解方面对口语和文字语言理解均较好，部分患者有书写障碍。病灶(bìngzào)部位：在Broca区的前方及上方。多数病因为大脑中动脉梗死和脑外伤。第八页，共五十三页。Wernicke失语(shīyǔ)Wernicke失语（接受性失语或感觉性失语）：主要特征是理解障碍明显重于表达(biǎodá)障碍。表现为言语流畅，错语多，和新造词混合在一起，使言语呈现出杂乱的语句，称为杂乱语或奇特语，有词语的保持现象，命名和找词也有明显障碍。患者自己可以很流畅地说，但不知自己在说什么，缺乏表达(biǎodá)的核心内容，语言空洞。理解主要以言语理解障碍为主要特征。病灶主要位于大脑优势半球颞上回后部的Wernicke区在大脑外侧裂的后下缘，以颞上回，颞中回的后半部分为中心区域。第九页，共五十三页。经皮质感觉(gǎnjué)性失语经皮质感觉性失语：自发言语流畅，但错语和新语较多，命名有严重障碍，复述能力较好，但有学语现象，即虽然不知道对方在说什么，却反复重复对方所说的话。在理解方面表现为语言理解和文字(wénzì)理解都有障碍，可以出声读词，但往往不理解其意思。听写能力较差。一般认为是大脑优势半球外侧裂言语中枢周围的广泛病变，但局限于后部的损伤也会出现同样的症状第十页，共五十三页。传导性失语(shīyǔ)传导性失语：自发言语流畅，但多伴有音素性错误，以复述障碍为特征。传导性失语在自发语，命名，复述和读词均表现为错语。在理解方面，不论是文字理解还是听理解都较好，多数有书写障碍。对于传导性失语的病灶目前还有争议，一般认为病变主要位于(wèiyú)联系Wernicke区和Broca区之间的弓状束，wernicke区的言语信息不能很好地传导到Broca区从而导致严重的复述障碍。第十一页，共五十三页。命名(mìngmíng)性失语命名性失语：又称为失名词性失语或健忘性失语，是以命名障碍为主的流畅性失语。主要表现为：自发性找词困难，对人的名字等也有严重的命名困难，有错语，常常表现为迂回语言，说话内容空洞。其他能力如理解，复述(fùshù)，书写能力均保留。一般认为病灶在左大脑半球的角回和颞中回的后部，但目前发现很难找出单一的病灶，该类失语多为散在性损伤引起。第十二页，共五十三页。混合型经皮质(pízhì)失语混合型经皮质失语：又称言语孤立区。混合型经皮质失语为经皮质运动性失语和经皮质感觉性失语并存。突出特点为复述好和系列语言好,其他语言功能均严重障碍或完全丧失.口语表达为非流畅性，自发语少，完全不能构成可表达意思的言语，甚至仅为刻板重复，或仅限于全部或部分模仿检查者的话，即回响语言或模仿语言，是混合型经皮质失语的特征之一。部分患者还有补完现象。口语理解严重障碍，命名，阅读，书写严重障碍或完全不能。复述部分保留，可以复述词，短语，短句，但复述较长句和复杂句有困难或不能。一般认为病变部位位于(wèiyú)优势半球分水岭区大片病灶，而Broca区，Wernicke区及连接两者的区域没有受到损害。第十三页，共五十三页。完全性失语(shīyǔ)完全性失语：属非流畅性失语，是听，说，读，写所有语言模式受到严重损害(sǔnhài)的一种失语。主要表现为自发性言语极少，仅会说个别单词或无意义的音节的重复。命名，复述，读词不能。听理解，文字理解严重障碍，即使能理解也是极少数单词。病灶位置：多数学者认为大脑优势半球外侧裂周围的语言区域受到广泛损害(sǔnhài)。这类患者多伴有右侧偏瘫，偏盲及半身感觉障碍。第十四页，共五十三页。皮质(pízhì)下失语皮质(pízhì)下失语：常见类型有基底节性失语和丘脑性失语。此类失语在表现上与以上类型失语症相比缺乏典型性，所以又称为非典型性失语。包括：基底节性失语、丘脑性失语、交叉性失语。第十五页，共五十三页。基底节性失语(shīyǔ)

主要临床特征：国内的研究表明病变部位靠前时，表现类似于非流畅性失语；病变部位靠后时，表现类似于流畅性失语。在复述(fùshù)方面总体上说比较好，但复述(fùshù)较长的句子较差。在命名方面，对词，颜色命名较好，在列名上有较明显的障碍。动作描述较好。在口语理解方面，对名词，动词和短语的理解较好，但对较长句子和执行口头命令的理解有比较明显的障碍。在阅读方面，大多数患者出声读表现较好，而阅读理解较差，其性质与听理解障碍相似。在书写方面以动作描写障碍最为突出。病灶主要在基底节内囊区。第十六页，共五十三页。丘脑(qiūnǎo)性失语

丘脑性失语是由局限于丘脑的病变引起的失语。主要临床特征为：谈话偏流畅，声调低，音量小，有时甚至耳语，但音尚清晰。一般能简单回答问题和叙述病史，有些病人存在语意性错语。复述正常或轻度障碍。有较明显的命名障碍，命名中以词的命名和词的列举障碍最为严重，对颜色的命名较好。名词(míngcí)，动词和短句听理解较好，执行口头命令较差。出声读较好，但阅读理解相对较差。多数丘脑性失语有不同程度的构字障碍和语法结构障碍。病灶部位在丘脑。第十七页，共五十三页。交叉性失语(shīyǔ)

交叉性失语：此类失语症是用来描述左利手者左侧大脑半球受损造成的右侧偏瘫和失语，或者右利手者右侧大脑半球受损所造成的左侧偏瘫和失语。目前交叉性失语被用来描述右利手者右侧大脑半球受损所致的失语症。交叉性失语很难按传统的失语症的类型来分类，所以又成为非典型性失语。在症状方面，大多数患者有语法(yǔfǎ)和书写障碍，听理解和命名受到影响较小，但是也有个别报道脑血管病造成右侧额叶损伤患者的失语症状类似于Broca失语的表现。第十八页，共五十三页。典型失语类型和特征评价方面Broca失语Wernicke失语传导性失语命名性失语完全性失语谈话非流畅电报式语言流畅、混乱语、错语流畅、错语流畅、回避非流畅或沉默命名障碍障碍、有错语有个体差、不确定障碍障碍听理解几乎保留严重障碍保留保留障碍复述障碍障碍障碍保留障碍阅读理解障碍障碍有个体差、不确定保留障碍书写障碍障碍有个体差、不确定保留障碍合并症状右半身麻痹及感觉障碍、右上肢失用抑郁症状除视觉异常外几乎无其它症状有时无其它症状、有时双侧失用、右半侧麻痹、右半身感觉障碍、右偏盲多数无肢体障碍、右偏盲右侧偏瘫、右半身感觉障碍定位左额叶颞上回或顶叶下部左颞叶或左顶叶有个体差、不确定左额、颞、顶叶结合第十九页，共五十三页。检查和评价经皮质性失语经皮质运动性失语经皮质感觉性失语混合性经皮质性失语谈话命名听理解复述阅读理解书写非流畅有障碍保留好至非常好保留常严重障碍流畅障碍严重障碍好或极好障碍障碍非流畅障碍严重障碍相对好障碍障碍合并症状大多右侧偏瘫瘫痪轻和短暂常有轻度感觉异常常有偏瘫或伴有偏身感觉障碍病变部位优势半球Broca区的前部或上部、额下回中部或前部优势半球后部、顶、颞或颞顶分水岭区优势半球分水岭区大片病灶第二十页，共五十三页。失语症评定(píngdìng)波士顿诊断(zhěnduàn)性失语症检查日本标准失语症检查西方失语症成套测验汉语标准失语症检查第二十一页，共五十三页。失语症严重程度(chéngdù)评定

BDAE失语症严重(yánzhòng)程度分级标准0级：无有意义的言语或听觉理解能力1级：言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需要听者去推测、询问或猜测；可交流的信息范围有限，听者在言语交流中感到困难。2级：在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交谈，但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难。

3级：在仅需少量帮助下或无帮助下，患者可以讨论几乎所有的日常问题。但由于言语和（或）理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能。

4级：言语流利，但可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制。5级：有极少可分辨得出的言语障碍，患者主观上可能有点困难，但听者不一定能明显觉察到。第二十二页，共五十三页。

语言(yǔyán)治疗概论语言障碍的治疗途径

1.训练，指导是语言治疗的中心，包括听觉的活用，促进语言的理解，口语表达，恢复或改善构音功能，提高语音清晰度等语言治疗。

2．手法介入对一些语言障碍的患者可以利用传统医学的手法帮助改善语言产生有关运动功能的受限，此方法适合(shìhé)用于运动性构音障碍，特别是重症患者。第二十三页，共五十三页。语言(yǔyán)治疗概论

3.辅助具为了补偿机能受限，有时需要装配辅助具，如重度运动性构音障碍腭咽机能闭合不全时，可以给患者戴上腭托，以改善鼻音(bíyīn)化构音。

4.替代方式当重度语言障碍很难达到正常的交流水平时，就要考虑使用替代交流方式、如手势、交流板和言语交流器等。第二十四页，共五十三页。语言(yǔyán)治疗概论语言障碍的治疗原则语言治疗是促进交流能力的获得或再获得，就是治疗人员给予某种刺激，使患者作出反应，正确(zhèngquè)的反应要强化（正强化），错误的反应要加以更正（负强化），反复进行可以形成正确(zhèngquè)反应，纠正错误反应。

第二十五页，共五十三页。语言治疗(zhìliáo)概论失语治疗的条件和要求场所床边治疗室：一般10平方米即可，最好隔离。形式原则上以一对一训练为主，有时(yǒushí)要进行集体训练,可请心理治疗，作业治疗，社会工作者一起参加，这种训练可以增加患者的自信心和兴趣。治疗次数和时间可以根据训练者和患者人数而定，一般一次半小时至一小时，住院患者每周3-5次，门诊的患者可以间隔长一些时间。为使患者更好的康复，还应对患者家属提供指导。第二十六页，共五十三页。按语言模式(móshì)和失语程度选择课题语言模式程度训练课题听理解重度单词与画、文字匹配、是或非反应中度听短文做是或非反应，正误判断，口头命令轻度在中度基础上，文章更长，内容更复杂（新闻理解等）读解重度画和文字匹配（日常物品，简单动作）中度情景画、动作、句子、文章配合，执行简单书写命令读短文回答问题轻度执行较长文字命令，读长篇文章（故事等）提问说话重度复述（单音节、单词、系列语、问候语）称呼（日常常用语、动词、唤语读单音节词等）中度复述（短文）读音（短文）称呼，动作描述（动词的表现，情景画，漫画描述）轻度事物的描述，日常生活话题的交谈书写重度姓名、听写（日常物品单词）中度听写（单词--短文）书写说明轻度听写（长文章）、描述性书写、日记其它计算（练习、钱的计算）写字、绘画、写信、查字典、写作、利用趣味活动等均应按程度进行。第二十七页，共五十三页。按失语症类型选择课题不同类型失语症的重点(zhòngdiǎn)训练课题失语症类型训练重点命名性失语口语命名、文字称呼Broca失语文字、构音训练Wernicke失语听理解、会话、复述传导性失语听写、复述经皮质感觉性失语听理解（以Wernicke失语为基础）经皮质运动性失语以Broca失语课题为基础第二十八页，共五十三页。失语症的预后相关(xiāngguān)因素⑴训练开始期越早(yuèzǎo)越好。⑵年龄越年轻越好。⑶轻重程度轻度好。⑷原发疾病脑损伤范围小，初次脑卒中的好，脑外伤比脑卒中好。⑸无合并症者好。⑹利手左利或双利比右利者好。⑺失语类型表达障碍为主比理解障碍为主者改善好。⑻智能水平智商高者比低者好。⑼自纠能力有自纠能力和意识者好。⑽性格外向性格者好。⑾家属和本人对恢复的愿望高的好。第二十九页，共五十三页。语言(yǔyán)治疗中的注意事项

1.反馈的重要性这里所说的“反馈”是指训练过程中，患者对自己的反应有意识的认识（如指出图片(túpiàn)或发出声音等。有两种意义，一是对自己所进行的活动有意识客观地把握，另一个是能认识到反应正确与否）。2.合并症由原发病引起的注意力，观察力，抑郁，过度紧张，经常存在，在这种情况下，要注意与患者的说话方式和调整环境。3.确保交流手段语言是交流的工具，对于重症患者，首先要用手势，笔谈，交流板等交流工具，尽量建立基本的交流。特别对失语症患者有很大意义。

第三十页，共五十三页。语言(yǔyán)治疗概论4.要重视患者本人的训练训练效果原则上与训练的时间成正比，因此，要充分调动患者和其家属的积极性，配合(pèihé)训练。训练的课题和内容可以一样，让患者自己训练，但要变换形式。第三十一页，共五十三页。语言治疗(zhìliáo)概论5．注意观察患者的异常反应开始(kāishǐ)前要了解患者原发病及合并症方面的资料以及可能出现的意外情况。另外要经常注意患者的身体情况，病房人员的介入量，运动疗法，作业疗法训练内容等。特别要注意患者的疲劳表情。训练时如发现与平时状态不同绝不要勉强训练第三十二页，共五十三页。失语症的治疗(zhìliáo)（一）、适应症的问题失语症患者(huànzhě)除外以下各项严重的情感、行为异常精神病患者意识障碍无明显康复欲望第三十三页，共五十三页。1．开始期：原发疾病不在进展，生命体征稳定。应尽早开始训练。要使患者及其家属充分了解(liǎojiě)其障碍和训练。2．进行期：在训练室训练的频度和时间是有限的，此时要使患者在家中或病房配合训练，此阶段也可能发现初期评价的问题，有时需要修改最初制定的计划。第三十四页，共五十三页。3．结束期：当经过一段时间的训练，患者的改善到一定程度几乎不在进展或很缓慢，这时候，可以看做是平台期。此时要把以前掌握的内容或再获得的能力(nénglì)进行适应性训练。结束时可向患者的家属介绍训练的情况，也要设法采取一定的指导和帮助。第三十五页，共五十三页。具体治疗举例

(1)听理解训练

治疗师把5至10张图片放在桌面上，由治疗师说出一个(yīɡè)单词的名称，患者从摆放的图片中指出相应的图片。第三十六页，共五十三页。(2)称呼训练(xùnliàn)

是由图片引出称呼，可一张一张向患者出示图片，也可以用摆放好的图片，逐张地问患者“这是什么？由患者回答，当回答不出或错答时，可用描述图中的用途或词头音等提示。第三十七页，共五十三页。(3)复述用在患者面前摆放好的图片或文字做为提示，此种情况适用(shìyòng)重症患者，轻症患者可直接由治疗师说出由患者复述。

第三十八页，共五十三页。（4）阅读理解：常用的方式有词图匹配或图词匹配，具体方法可以摆放5至10张图片，把词卡交给患者做1/5的选择，这是词与图的匹配，图与词的匹配与之相反，轻症患者可以让他读句子或者文章(wénzhāng)，由供选择的答案之中选出正确的答案。第三十九页，共五十三页。(5）书写重症患者可以先由词词匹配开始或者进行抄写的训练，逐步过度到看图命名书写，听写(tīngxiě)等。以上介绍的训练方法可能适合部分失语症患者，因为失语症患者程度和表现不同，所以应在总的原则下，根据患者的水平灵活应用。经过一个时期的治疗后要进行再评价，以决定是否维持原训练计划以及修改部分训练计划，最终完成长远治疗目标。第四十页，共五十三页。（五）促进实用交流(jiāoliú)能力的训练

1、目的：是使失语(shīyǔ)患者最大程度地利用其残存交流能力，使其能有效地与他人发生或建立有效的联系，尤其是日常生活中必要的交流能力。第四十一页，共五十三页。2、交流(jiāoliú)效果促进法(PromotingAphasicscommunicationEffectivenessPACE)（1）适应症：各种类型和程度尤其是重症失语症。（2）治疗原则：见下表：

第四十二页，共五十三页。

表-交流效果促进法的原则1．交换新的表达者将对方不知的信息传递对方。利用多未知信息张信息卡，患者和治疗者随机抽卡，然后尝试将卡上信息传递给对方2．自由选择不限于口语，如书面语、手势、绘画等手段交往手段3．平等分担表达与接收者在交流时处于同等地位，会话会话责任任务应来回交替进行4．根据信息患者作为表达者治疗者作为接受者时，要给传递的成功予适当的反馈，促进(cùjìn)患者表达方法修正和发度进行反馈展 第四十三页，共五十三页。（3）具体方法将一叠图片正面向下放在桌上，训练者与患者交替摸取，不让对方(duìfāng)看见自己手中图片的内容，利用各种表达方式（如呼名、描述语、手势等）将信息传递给对方(duìfāng)。接受者通过重复确认、猜测等质问等方式进行适当反馈。第四十四页，共五十三页。（4）评价：

交流效果的评价

-------------------------------------

评价分

内容

-----------------------------------------------------------

5首次既将信息传递成功4首次传递信息未能令接受者理解，再次传递获得成功3通过多次发问或借助手势、书写等代偿(dàichánɡ)手段将信息传递成功2通过多种发问等方法，可将不完整的信息传递出来1虽经多方努力，但信息传递仍完全错误0不能传递信息U评价不能----------------------------------------------------------第四十五页，共五十三页。（六）代偿手段的利用和训练