创伤性凝血病血制品治疗策略课件

创伤性凝血病血制品治疗策略创伤性凝血病血制品治疗策略1

车祸猛于虎车祸猛于虎2

创伤的危害2008全世界交通事故死亡人数为50万人！其中，中国交通事故死亡人数超过10万。中青年致死、致残的首要原因。出血占死亡的40％。创伤的危害2008全世界交通事故死亡3

创伤性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小时内发生。创伤性凝血病的概念（postinjurycoag4创伤性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）创伤后的凝血病表现：为凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板（PLT）计数和纤维蛋白原（Fbg）水平降低等。创伤性凝血病的概念（postinjurycoa5

创伤性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）严重创伤造成的凝血功能障碍。表现：死亡三角（三联征）凝血功能障碍酸中毒低体温创伤性凝血病的概念（postinjurycoag6创伤性凝血病对创伤患者预后的影响MacleodJB,etal.earlycoagulopathypredictsmortalityintrauma.JTrauma,2003,55(1):39-44.创伤性凝血病对创伤患者预后的影响MacleodJB,et7

创伤性凝血病的原因

组织损伤休克血液稀释酸中毒低体温炎症反应创伤性凝血病的原因组织损伤8创伤性凝血病的发生率MacleodJB,etal.earlycoagulopathypredictsmortalityintrauma.JTrauma,2003,55(1):39-44.创伤性凝血病的发生率MacleodJB,etal9

低体温对PC的影响低体温原因：环境的暴露骨胳肌产热减少输入低温液体影响：T<34凝血酶活性和血小板功能抑制

T<32死亡率明显增加低体温对PC的影响低体温原因：环境的暴露10

PC实验室诊断PTAPTTTEGPC实验室诊断PT11PC与DICPC与DIC12

早期快速识别PC24H内出血量大于或等于1个血容量3H内出血量大于或等于0.5个血容量入院24H内输血>10U早期快速识别PC24H内出血量大于或等于1个13Larson监测HR>110bpmSBP<110mmHgBE<-6mmol/LHB<110g/L

以上符合大于等于2项,54%需大量输血,敏感性69%Larson监测HR>110bpm14德国TASH评分参数测量值分值HB7896104113122BE-104-63-21SBP<1004<1201HR>1202腹腔游离液体3四肢不稳定骨盆骨折6股骨骨折/开放/脱臼3德国TASH评分参数测15

ABC

(assessmentofbloodconsumptionscore)参数测量值分值穿通伤有1无0急诊收缩压<901>900急诊心率>1201<1200FAST阳性1阴性0ABC

(asses16

创伤控制性复苏

(damagecontrolresuscitationDCR)允许性低血压创伤控制手术止血复苏创伤控制性复苏

(damagecont17止血复苏尽可能早的使用血液蓟血液制品治疗已有的创伤性凝血减少晶体液的使用防止继发稀释性凝血病止血复苏尽可能早的使用血液蓟血18

液体复苏的争论2004SAFE2008EuropecrystalcolloidWhichisheavy?液体复苏的争论2004SAFEcryst19

PC的液体复苏输什么?

晶体液人工胶体红细胞

新鲜全血红细胞+血浆PC的液体复苏输什么?20

PC的液体复苏何时输?兼故患者血流动力学情况不同地点PC的液体复苏何时输?21红细胞欧洲指南推荐将血红蛋白维持在70-90g/L(1C)。该推荐主要来自重症患者整体的研究，例如TRICC(TransfusionRequirementsinCriticalCare)研究。尽管该研究是混合病例，但对其中203例创伤患者资斜的亚组分析显示[2]，采用严格输血(血红蛋白<70g/L)较采用宽松输血(血红蛋白<100g/L)预后好且安全。多个研究也证实，同样的病况下输注红细胞量多的病例病死率、感染率以及肺损伤和肾衰竭发生率也均较高。红细胞欧洲指南推荐将血红蛋白维22虽然目前也缺乏高质量的研究证据指示该类患者输血应达到的血红蛋白值，但大多数医疗中心主张输血应维持Hb在100g/L左右的水平。研究发现，血红蛋白由87g/L增加到102g/L，可使75%患者的大脑氧供得到改善]。另一项TBI患者的研究中，输注1-2个单位的红细胞使血红蛋白暂时(3-6小时)保持在90g/L左右，也可使75%患者的大脑氧供[[12]得到改善。也有研究发现，Hct<30%持续的天数与神经功能改善程度相关;另一项较大样本(1150例)的TBI研究显示[13]，输血可能造成2倍增加的病死率和3倍增加的并发症。看来对这个问题还没有确切结论，无法在指南中提出特殊意见。

红细胞-合并创伤性脑损伤红细胞红细胞-合并创伤性脑损伤红细胞23

红细胞长期预后短期情况

DO2=1.34*HB*SATO2+0.0031*PO2输血风险红细胞长期预后24红细胞允许性低血压允许性低热卡允许性高碳酸血症允许性低HCT?红细胞允许性低血压25

血浆新鲜液体血浆（FLP）新鲜冰冻血浆（FFP）普通冰冻血浆（FP）

血浆新鲜液体血浆（FLP）26

血浆与红细胞比例1:42:3Hirsberg在2003建立数学模型1:1Borgman降低死亡率和住院日1:1:1重组全血血浆与红细胞比例1:427

血浆欧洲指南的推荐意见是:大出血患者早期应用新鲜冰冻血浆治疗(IB)，初始剂量为10-15ml/kg，追加剂量取决于凝血监测以及其他血制品的输注量(IC)。血浆欧洲指南的推荐意28血浆与红细胞比例怎么办?代偿情况不一致输多风险增加目标为导向的输注TEG血浆与红细胞比例怎么办?29血小板欧洲指南推荐输注血小板目标是≧50*109/L(1C)。轻中度血小板减少对止血功能影响不大，当血小板低于50X109/L时，其功能使呈指数性下降[38~41]，从而导致出血风险和倾向明显增加。尚无直接的资料明确创伤患者需要输注血小板的具体目标，仅有研究显示增加血小板输注有助于预防创伤凝血病，并降低病死率[42]。血小板欧洲指南推荐输注血小板30血小板

如果发生DIC或纤溶亢进而导致纤维蛋白降解产物增加(在大出血患者会普遍存在)，血小板的功能将受到损害，故主张将维持血小板的阔值提高到75×109/L[45，46];血小板31血小板GunterOLJr,etal.JTrauma,2008,65:527-534血小板GunterOLJr,32血小板输注血小板的初始剂量为1个单采(aphaere­sis)血小板(2C)。（1）不同地区血小板制剂中的血小板数量差异往往很大;（2）血小板并不全部参与到循环中，有相当部分(约33%)被羁押在脾脏;（3）部分血小板在输人后可能因免疫学和(或)非免疫学原因(如药物、DIC等)而被受者破坏或消耗掉。血小板输注血小板的初始剂量为33

血小板“提取率”或“矫正的血小板增加指数(correc­tedcuntincreme时，CCI)”。计算公式如下:CCI=(输注血小板后增加的量)x体表面积/输入的血小板量。血小板“提取率”或“矫正的血34

纤维蛋白原PC通常存在低纤维蛋白原血症大出血时，纤维蛋白原常是最早出现严重下降的凝血因子出血严重性及过程相关纤维蛋白原PC通常存在低纤维蛋白原血35

纤维蛋白原冷沉淀200-300mg/U纤维蛋白原纤维蛋白原冷沉淀200-300mg36

纤维蛋白原目标：1.5~2.0g/L，使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗(IC)。开始的纤维蛋白原剂量为3~4g或冷沉淀50mg/kg，大约相当于70kg成人15-20单位.并建议根据实验室纤维蛋白原检测结果以及血栓弹力图监测指导再次用量(2C)。纤维蛋白原目标：1.5~2.0g/37

rFⅦaFOX发现DCR中rFⅦa可以控制血管损伤的出血，逆转凝血病在顽固创伤性出血的治疗中，可减少血制品使用，但不降低死亡率PH<7.2PLT<100*109/LSBP<90mmHg使用rFⅦa效果欠佳rFⅦaFOX发现DCR中38

其他低体温酸中毒Ca2+>0.9mmol/l其他低体温39抗纤溶2006年Mangano：抗纤溶剂对非纤溶亢进无效，过量有血栓形成倾向，与其他止血药合用可诱发缺血性心肌病抗纤溶2006年Mangan40抗纤溶CRASH-2Trial2010lancet抗纤溶CRASH-2Tri41抗纤溶CRASH-2Trial证实：两组在AMI、IS方面无差异对输血量的影响没有差异

建议：应用抗纤溶制剂每年全球科挽救7-10例创伤患者抗纤溶CRASH-2Tr42创伤控制性复苏快速识别PC的高危因素，预测大出血允许性低血压外科快速明确止血措施早期使用RBC:FFP:PLT1:1:1使用FFP和新鲜全血恰当使用凝血因子rFⅦa和Ⅰ因子使用新鲜的RBCTEG指导血液制品和止血药的使用少用晶体，避免血液稀释预防、治疗低体温、酸中毒、低钙创伤控制性复苏快速识别PC的高危因素，43创伤性凝血病血制品治疗策略课件44

谢谢！谢谢！45

创伤性凝血病血制品治疗策略创伤性凝血病血制品治疗策略46

车祸猛于虎车祸猛于虎47

创伤的危害2008全世界交通事故死亡人数为50万人！其中，中国交通事故死亡人数超过10万。中青年致死、致残的首要原因。出血占死亡的40％。创伤的危害2008全世界交通事故死亡48

创伤性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小时内发生。创伤性凝血病的概念（postinjurycoag49创伤性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）创伤后的凝血病表现：为凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板（PLT）计数和纤维蛋白原（Fbg）水平降低等。创伤性凝血病的概念（postinjurycoa50

创伤性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）严重创伤造成的凝血功能障碍。表现：死亡三角（三联征）凝血功能障碍酸中毒低体温创伤性凝血病的概念（postinjurycoag51创伤性凝血病对创伤患者预后的影响MacleodJB,etal.earlycoagulopathypredictsmortalityintrauma.JTrauma,2003,55(1):39-44.创伤性凝血病对创伤患者预后的影响MacleodJB,et52

创伤性凝血病的原因

组织损伤休克血液稀释酸中毒低体温炎症反应创伤性凝血病的原因组织损伤53创伤性凝血病的发生率MacleodJB,etal.earlycoagulopathypredictsmortalityintrauma.JTrauma,2003,55(1):39-44.创伤性凝血病的发生率MacleodJB,etal54

低体温对PC的影响低体温原因：环境的暴露骨胳肌产热减少输入低温液体影响：T<34凝血酶活性和血小板功能抑制

T<32死亡率明显增加低体温对PC的影响低体温原因：环境的暴露55

PC实验室诊断PTAPTTTEGPC实验室诊断PT56PC与DICPC与DIC57

早期快速识别PC24H内出血量大于或等于1个血容量3H内出血量大于或等于0.5个血容量入院24H内输血>10U早期快速识别PC24H内出血量大于或等于1个58Larson监测HR>110bpmSBP<110mmHgBE<-6mmol/LHB<110g/L

以上符合大于等于2项,54%需大量输血,敏感性69%Larson监测HR>110bpm59德国TASH评分参数测量值分值HB7896104113122BE-104-63-21SBP<1004<1201HR>1202腹腔游离液体3四肢不稳定骨盆骨折6股骨骨折/开放/脱臼3德国TASH评分参数测60

ABC

(assessmentofbloodconsumptionscore)参数测量值分值穿通伤有1无0急诊收缩压<901>900急诊心率>1201<1200FAST阳性1阴性0ABC

(asses61

创伤控制性复苏

(damagecontrolresuscitationDCR)允许性低血压创伤控制手术止血复苏创伤控制性复苏

(damagecont62止血复苏尽可能早的使用血液蓟血液制品治疗已有的创伤性凝血减少晶体液的使用防止继发稀释性凝血病止血复苏尽可能早的使用血液蓟血63

液体复苏的争论2004SAFE2008EuropecrystalcolloidWhichisheavy?液体复苏的争论2004SAFEcryst64

PC的液体复苏输什么?

晶体液人工胶体红细胞

新鲜全血红细胞+血浆PC的液体复苏输什么?65

PC的液体复苏何时输?兼故患者血流动力学情况不同地点PC的液体复苏何时输?66红细胞欧洲指南推荐将血红蛋白维持在70-90g/L(1C)。该推荐主要来自重症患者整体的研究，例如TRICC(TransfusionRequirementsinCriticalCare)研究。尽管该研究是混合病例，但对其中203例创伤患者资斜的亚组分析显示[2]，采用严格输血(血红蛋白<70g/L)较采用宽松输血(血红蛋白<100g/L)预后好且安全。多个研究也证实，同样的病况下输注红细胞量多的病例病死率、感染率以及肺损伤和肾衰竭发生率也均较高。红细胞欧洲指南推荐将血红蛋白维67虽然目前也缺乏高质量的研究证据指示该类患者输血应达到的血红蛋白值，但大多数医疗中心主张输血应维持Hb在100g/L左右的水平。研究发现，血红蛋白由87g/L增加到102g/L，可使75%患者的大脑氧供得到改善]。另一项TBI患者的研究中，输注1-2个单位的红细胞使血红蛋白暂时(3-6小时)保持在90g/L左右，也可使75%患者的大脑氧供[[12]得到改善。也有研究发现，Hct<30%持续的天数与神经功能改善程度相关;另一项较大样本(1150例)的TBI研究显示[13]，输血可能造成2倍增加的病死率和3倍增加的并发症。看来对这个问题还没有确切结论，无法在指南中提出特殊意见。

红细胞-合并创伤性脑损伤红细胞红细胞-合并创伤性脑损伤红细胞68

红细胞长期预后短期情况

DO2=1.34*HB*SATO2+0.0031*PO2输血风险红细胞长期预后69红细胞允许性低血压允许性低热卡允许性高碳酸血症允许性低HCT?红细胞允许性低血压70

血浆新鲜液体血浆（FLP）新鲜冰冻血浆（FFP）普通冰冻血浆（FP）

血浆新鲜液体血浆（FLP）71

血浆与红细胞比例1:42:3Hirsberg在2003建立数学模型1:1Borgman降低死亡率和住院日1:1:1重组全血血浆与红细胞比例1:472

血浆欧洲指南的推荐意见是:大出血患者早期应用新鲜冰冻血浆治疗(IB)，初始剂量为10-15ml/kg，追加剂量取决于凝血监测以及其他血制品的输注量(IC)。血浆欧洲指南的推荐意73血浆与红细胞比例怎么办?代偿情况不一致输多风险增加目标为导向的输注TEG血浆与红细胞比例怎么办?74血小板欧洲指南推荐输注血小板目标是≧50*109/L(1C)。轻中度血小板减少对止血功能影响不大，当血小板低于50X109/L时，其功能使呈指数性下降[38~41]，从而导致出血风险和倾向明显增加。尚无直接的资料明确创伤患者需要输注血小板的具体目标，仅有研究显示增加血小板输注有助于预防创伤凝血病，并降低病死率[42]。血小板欧洲指南推荐输注血小板75血小板

如果发生DIC或纤溶亢进而导致纤维蛋白降解产物增加(在大出血患者会普遍存在)，血小板的功能将受到损害，故主张将维持血小板的阔值提高到75×109/L[45，46];血小板76血小板GunterOLJr,etal.JTrauma,2008,65:527-534血小板GunterOLJr,77血小板输注血小板的初始剂量为1个单采(aphaere­sis)血小板(2C)。（1）不同地区血小板制剂中的血小板数量差异往往很大;（2）血小板并不全部参与到循环中，有相当部分(约33%)被羁押在脾脏;（3）部分血小板在输人后可能因免疫学和(或)非免疫学原因(如药物、DIC等)而被受者破坏或消耗掉。血小板输注血小板的初始剂量为78

血小板“提取率”或“矫正的血小板增加指数(correc­tedcuntincreme时，CCI)”。计算公式如下:CCI=(输注血小板后增加的量)x体表面积/输入的血小板量。血小板“提取率”或“矫正的血79

纤维蛋白原PC