病人资料的采集原则课件

病人资料的采集

十五区张弦收集病人资料的途径问诊：收集资料（身、心、社、信）体格检查着重专科体查收集资料一般项目：姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度、入院日期、入院诊断收集资料生活状况及自理程度饮食、睡眠、排泄、爱好、兴趣、性格、活动、感觉、生活自理程度、月经和婚育史心理社会方面语言、思维、认知、感知、情绪对健康问题与疾病的理解价值观与信仰家庭、工作、学习、经济、生活方式、社会关系收集资料注意事项注重专科情况目前存在的护理问题（目前有何不适，相关影响因素）条理清晰健康指导具体、实用具有可行性宣教方式恰当病人及家属一接受，反映好注意：健康指导贯穿于整个护理评估过程中护理体格检查

基本检查方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊

深部滑行触诊法浅部触诊法深压触诊法叩诊间接叩诊直接叩诊叩诊手法听诊直接听诊法间接听诊法听诊注意事项环境：要安静、温暖、避风。体位：对衰弱不能起床的病人，为减少病人翻身的痛苦，以使用膜型听诊器为佳听诊前应注意耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件要紧贴于被检查的部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音。听诊时注意力要集中，听诊心脏时要摒除呼吸音的干扰，听诊肺部时也要排除心音的干扰。护理体格检查

实施基本原则由上→下，由内→外先左后右，两侧对照先健侧后患侧视、触、扣、听、嗅器具准备体温计血压计手电筒压舌板听诊器扣诊锤记录纸、笔测量生命体征体温：体温表放在腋窝深处紧贴皮肤脉搏：如有不规则现象时，应测足1分钟呼吸：应在被检者不知觉的情况下进行血压头部观察头发、头颅外形触诊头颅观察眼睑观察瞳孔大小、对光反射观察外鼻道和外耳道有无分泌物用电筒、压舌板辅助观察口腔粘膜、咽部和扁桃体咽部及扁桃体检查外耳道检查口唇苍白白色念珠菌感染的口腔粘膜改变舌部溃疡淋巴结检查

耳前→耳后→枕骨下区→颈后三角→颈前三角→颌下→颏下→锁骨上窝→腋窝（外、上、下）→腹股沟→下腘窝正常人在站立位及坐位时颈外静脉不显露，但在卧位时锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处可以看见。若直立或坐位时见到明显的静脉充盈，或平卧位时，充盈的颈静脉超过正常水平，称颈静脉怒张，见于静脉压增高，如右心功能不全、缩窄性心包炎，心包积液等。

甲状腺前面触诊法甲状腺后面触诊法甲状腺峡部触诊法拇指按压甲状软骨下方气管两侧，嘱患者做吞咽动作，随吞咽而上下移动者为甲状腺甲状腺功能亢进甲状腺瘤（右侧）甲状腺肿大可分三度：Ⅰ度：不能看出肿大但能触及；Ⅱ度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘。

胸部检查胸部检查

胸壁检查：检查有无静脉曲张、皮下气肿、胸壁压痛

胸廓检查：暴露胸廓，比较左右是否对称，有无局限性隆起或凹陷，观察胸廓前后径和横径之比。

肺脏检查视诊：观察胸式呼吸的强度有无发生改变，两侧是否对称，观察呼吸节律。触诊：感觉呼吸运动和语音震颤

叩诊：确定第二肋间(胸骨角)，在右锁骨中线从上往下叩诊，左右对比

听诊：嘱患者做快速深呼吸，将听诊器分别按前、侧、后，上、中、下进行对比（从上到下、左右对比）胸骨压痛检查法胸壁压痛检查法触觉语颤产生原理乳房的检查视诊视诊乳房触诊左侧乳房自外上→外下→内下→内上各个象限，顺时针方向进行。右侧则按逆时针方向进行，即自外上→外下→内下→内上各个象限。乳腺的腋窝伸展部也要触诊右侧乳房触诊顺序腋窝前群淋巴结检查法

腋窝内侧群淋巴结检查法

肩胛下组淋巴结检查法

心脏检查

视诊观察心前区有无隆起，观察心尖搏动的位置。

心脏触诊：感觉心尖搏动的位置、强弱以及有无震颤心脏检查听诊：按照二尖瓣听诊区（心尖部）主动脉瓣第一听诊区（胸骨右缘第2肋间）、主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3、4肋间）、肺动脉瓣听诊区（胸骨左缘第2肋间）、三尖瓣听诊区（胸骨下端左缘或右缘）听诊，确定第一、第二心音，计数心率，感觉心跳的节律、心音的强度、各瓣膜区有无心脏杂音背部检查视：皮肤触：语颤叩：听：检查肋脊点、肋腰点压痛和左右肾区叩击痛观察脊柱活动度、弯曲度、压痛、叩击痛肾区叩击痛脊柱压痛检查法脊柱叩击痛间接检查法脊柱的检查腹部检查（视→听→扣→触）

体位：仰卧屈膝位，尽量暴露腹部，放松腹部作缓慢腹式呼吸视诊：观察腹式呼吸强度（视线与腹部平面水平）。观察腹部外形、有无腹壁静脉曲张，有无胃肠蠕动波及胃肠型。听诊：脐周听诊肠鸣音并计数。腹部带状疱疹腹部紫癜腹部荨麻疹.腹腔巨大肿瘤腹部膨隆腹部凹陷腹壁静脉曲张测量腹围的方法腹部检查触诊腹部浅触诊腹部深触诊肝脏触诊脾脏触诊麦菲氏征检查检查季肋点，上、中输尿管压痛腹部触诊体位正常腹部腹部触诊顺序阑尾压痛的检查手法轻度脾肿大触诊胆囊触诊手法胆囊双手触诊法肝脏双手触诊法肝脏单手触诊法肝肿大错误触诊手法腹部检查叩诊以脐为中心，上下左右进行叩诊检查有无移动性浊音四肢及皮肤检查

从上到下，从前到后观察皮肤的颜色、有无皮疹、出血点、受压性发红、破损溃烂观察左右肢体是否对称，其活动能力及关节有无红肿畸形压踝关节附近的组织及胫前，确定有无凹陷性水肿

杵状指匙形甲又称反甲，指甲背面变成平坦，或凹陷成匙状，表面无光泽、脆弱。可见于缺铁性贫血、风湿热、牛皮癣、手癣、甲癣、黑棘皮病、梅毒等。凹陷性水肿神经系统检查

生理反射：膝腱反射病理反射：Babinski’s征Oppenhein’s征Gorden’s征Hof