深圳市药事管理评估细则中药部分课件

深圳市药事管理评估细则中药部分深圳市药事管理评估细则中药部分1（优选）深圳市药事管理评估细则中药部分（优选）深圳市药事管理评估细则中药部分2一、管理机构及人员、制度（10分）

评分要素

1设立中药房的医疗机构药学部门至少应有1名中药专业技术人员任副主任，分管中药工作，并具有以下职称：三级医院：副主任中药师以上；二级医院、市级专科医院：主管中药师以上；一级医院：中药师以上。分值：2分检查方法及评分标准

查阅任命文件、被任命人专业技术职称证明文件和社保证明等。无社保证明此项不得分。没有中药专业技术人员任副主任并分管中药工作，扣2分；专业技术资格达不到要求，扣1分。

一、管理机构及人员、制度（10分）评分要素1设立中药房的3严格执行《中药煎煮规范》，煎药室按医嘱和操作规程煎药，煎药器符合要求，煎煮过程准确无误。6、药品质量记录不完整，饮片质量问题同中药库现场检查并抽查汤剂、中成药处方各5张，发现一张未复核扣0.四、中药调剂（15分）2、6家储存条件不达标，无调控、防潮防尘、通风设施等。查阅中药人员岗位情况统计表，基本人事统计资料、人员职称复印件等。三、中药库管理（10分）查定期检查药品质量的记录本，没有记录本或记录不全扣1分；中药采购人员应为中药专业技术人员，具有中药师以上职称，并具备良好职业操守。实地检查，面积小于《中药煎煮规范》要求的本项不得分，有设施且配置合理，符合要求得满分，不合理不得分，一项不符扣0.1人不符合要求扣1分。1、5家记录不完整，无培训记录和上岗证。采购中药麻醉药品、医疗用毒性药品、稀有动物类资源保护品种等特殊管理的药品，应当从具有相应经营资格的药品经营企业购进并按规定使用。四、中药调剂（15分）从合法渠道购进，建立完整的供货单位档案。一、管理机构及人员、制度（10分）

评分要素2

医疗机构应成立药事管理与药物治疗学委员会，委员中应有中药专业技术人员。

分值：1分检查方法及评分标准

查阅委员会组成文件。无药事管理与药物治疗学委员会或委员中无中药专业技术人员扣1分。严格执行《中药煎煮规范》，煎药室按医嘱和操作规程煎药，煎药器4一、管理机构及人员、制度（10分）

评分要素

3一级、二级医院中药部门应设置中药房、中药煎药室、中药库。三级甲等医院中药部门应设置中药房、中药煎药室、中药库、住院部中药房（综合性医院没有住院部中药房时至少应设立中药专区或专架）。

分值：2分检查方法及评分标准

查二级分科设置，现场检查核实。一级、二级医院每缺一项扣1分，三级医院每缺一项扣2分。。一、管理机构及人员、制度（10分）评分要素35一、管理机构及人员、制度（10分）

评分要素4

医疗机构应根据中药工作需要，配备与其岗位相适应的中药专业技术人员，并具备相应岗位的任职资格。人员配备符合《医院中药房基本标准》。分值：3分检查方法及评分标准

查阅中药人员岗位情况统计表，基本人事统计资料、人员职称复印件等。查药房调配人员专业技术职称证明和排班表，现场检查处方上药师的签名、盖章，1人不符合规定则该项不得分。发现1名上岗人员不是中药技术人员的，扣2分，人员不具备任职资格的，扣1分，并责成单位处理。

一、管理机构及人员、制度（10分）评分要素4医6一、管理机构及人员、制度（10分）

评分要素

5中药部门应建立、健全技术操作规程和制度：制定中药采购制度、中药库工作制度、中药煎药室工作制度、中药调剂工作制度、中药毒性、麻醉、贵重药品管理制度、人员岗位责任制等；执行中药行业标准规范、中药技术并成册可用。

分值：2分检查方法及评分标准

查阅相关资料，现场考察。未制定相应规章制度每缺一项扣2分；未严格执行中药行业标准规范、中药技术操作标准和管理规范每发现一处扣1分。一、管理机构及人员、制度（10分）评分要素5中7存在问题

89家参评医疗机构中：1、13家无中药人员任药学部门副主任，分管中药工作

或专业技术职称不符合要求；7家药事管理与药物

治疗学委员会中无中药专业技术人员。2、27家二级分科缺项，其中21家无设置中药库，10家

无设置中药煎药室。3、19家人员配备不符合《医院中药房基本标准》；

5家制度不完善。存在问题89家参评医疗机构中：8二、中药采购（10分）

评分要素

6中药采购人员应为中药专业技术人员，具有中药师以上职称，并具备良好职业操守。分值：2分检查方法及评分标准

查中药采购人员毕业证书、专业技术职称证明文件（1分），良好医德医风个人记录（1分）。二、中药采购（10分）评分要素6中药采购人员应为9二、中药采购（10分）

评分要素

7中药采购应由药学部门负责，以单位用药目录为依据，购药计划经中药分管主任审批。从合法渠道购进，建立完整的供货单位档案。不得采购使用《药品管理法》第四十八条、第四十九条规定的禁止生产、销售的假劣药品。分值：3分检查方法及评分标准

查本年度单位用药目录，《购药计划》存档资料和供货单位档案，未经中药分管主任审批，扣1分。发现一种假劣药品扣3分，能举证不知情并已履行验收、养护等责任的酌情处理。二、中药采购（10分）评分要素7中药采购应由药学部门负10二、中药采购（10分）

评分要素

8采购中药麻醉药品、医疗用毒性药品、稀有动物类资源保护品种等特殊管理的药品，应当从具有相应经营资格的药品经营企业购进并按规定使用。分值：2分检查方法及评分标准

查中药麻醉药品、医疗用毒性药品、稀有动物类资源保护品种购进单位及其供应和使用资质文件，发现一种不符要求扣2分。二、中药采购（10分）评分要素8采购中药麻醉药品11二、中药采购（10分）

评分要素9

严格执行中药采购规范，按规范要求对中药的批准文号、包装、标签、装量差异等项目进行验收，建立真实、完整的药品验收记录。记录应注明药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收结论等，由验收人员签名。购进验收登记率应当达到100%。

分值：3分检查方法及评分标准

抽查10种药品(包括1种麻醉药品或医疗用毒性药品)，对照采购规范检查供应商档案资料以及产品合法性证照，未建立药品验收记录的扣3分，记录项目不全的，缺一项扣1分。二、中药采购（10分）评分要素9严格执行中药采12

1、11家采购人员资质不达标，非中药人员或职称不

符合要求。2、8家违规使用穿山甲、蕲蛇。3、5家供货公司档案不完整；

16家采购验收记录不完整。存在问题1、11家采购人员资质不达13三、中药库管理（10分）评分要素10

中药库负责人应为中药专业技术人员，具有主管中药师以上职称。分值：1分检查方法及评分标准

查部门工作记录、负责人毕业证书和专业技术职称证明文件，非中药专业人员不得分，职称不符合条件扣0.5分。三、中药库管理（10分）评分要素10中药库负责人应14三、中药库管理（10分）评分要素11

具有与药品相适应的储存条件：药品应分别符合常温（0-30度）、阴凉（不超过20度）或冷藏（2-10度）保存的温、湿度（45%-75%）要求（冷藏保存不作湿度要求）。应根据药品储藏要求，有相适应的避光、通风、温湿度检测及调节、防尘、防潮、防污染、防虫、防鼠等设施，药品使用说明书对药品的储藏有特殊要求的，应当按该说明书的要求储藏药品。分值：1.5分检查方法及评分标准

实地检查设施及温湿度记录（包括调控措施），一个项目不符合规定的扣0.5分。三、中药库管理（10分）评分要素11具有与药品15三、中药库管理（10分）评分要素12

中药库面积应与药品使用需要相适应。中成药应分类定位存放；饮片按药用部位定位存放，并备标签。药库应采取分区及色标管理。色标统一标准为：待验区、退货区为黄色；合格区为绿色；不合格区为红色。库存药品应当分类摆放，标签应清晰规范，药库内外的环境应整洁。

分值：2分检查方法及评分标准

中药库面积小于《中药养护规范》要求的，扣1分。药品没有定位存放扣0.5分，存放药品与标签不符不得分，标签出现错字、别字，发现一个扣0.5分。实地检查，一个项目不符合规定的扣0.5分。

三、中药库管理（10分）评分要素12中药库面积16三、中药库管理（10分）评分要素13

加强药品的有效期管理，对于存放在药库的药品半年内将过期失效的药品要有明显的有效期警示，警示率应当达到100%。药品报损率：中成药＜0.5%,饮片＜1%（金额）。分值：1.5分检查方法及评分标准

实地检查，在药库中成药、中药饮片各抽取10种药品，发现1种将过期药品无警示的该项不得分。查上一年度的药库盘点总结，中成药报损≤0.5%不扣分，>0.5%扣0.5分，饮片报损≤1%不扣分，>1%扣0.5分。

三、中药库管理（10分）评分要素13加强药品的有效期管理，17三、中药库管理（10分）评分要素14

定期组织检查药品质量。药库内无变质药（包括中药饮片霉变、虫蛀、结串、走油等），如有发现应及时封存并按规定处理。分值：2分检查方法及评分标准

查定期检查药品质量的记录本，没有记录本或记录不全扣1分；实地检查药品质量情况，发现一种药品有质量问题且未处理扣2分，并责成单位处理。三、中药库管理（10分）评分要素14定期组织检查181、10家中药调剂人员资质不符合要求。或专业技术职称不符合要求；7家无双人复核或无业务查有关资料及学历资格证明、培训资料证明、健康档案，有1人不符合要求扣0.查10剂药渣，发现一剂未留药渣扣0.一、管理机构及人员、制度（10分）查阅相关资料，现场考察。查有关资料，不符合规定每一项扣0.三、中药库管理（10分）分区色标管理不规范，药库面积不符合《中药养护规范》。实地检查，符合要求得满分，发现一个不符合扣0.三、中药库管理（10分）桑科霹雳果（广东王不留行）混用为王不留行分区色标管理不规范，药库面积不符合《中药养护规范》。没有中药专业技术人员任副主任并分管中药工作，扣2分；分区色标管理不规范，药库面积不符合《中药养护规范》。色标统一标准为：待验区、退货区为黄色；4、6家计量器具未检测；向3位门诊患者问询，并查看药袋，须注明特殊用法而未注明每张扣1分。定期组织检查药品质量。一、管理机构及人员、制度（10分）实地检查，面积小于《中药煎煮规范》要求的本项不得分，有设施且配置合理，符合要求得满分，不合理不得分，一项不符扣0.实地检查，面积小于《中药煎煮规范》要求的本项不得分，有设施且配置合理，符合要求得满分，不合理不得分，一项不符扣0.查阅中药人员岗位情况统计表，基本人事统计资料、人员职称复印件等。药品外包装品名、规格、产地、生产单位及日期标签不全的1个扣0.中药饮片调剂室内无串斗和落地药品。查阅中药人员岗位情况统计表，基本人事统计资料、人员职称复印件等。（1）应安排一名中药师负责煎药室的业务指导和管理工作。2、6家储存条件不达标，无调控、防潮防尘、通风设施等。3、25家药库管理不符合要求：药品标签不规范；三、中药库管理（10分）评分要素15

中药饮片符合《医院中药饮片管理规范》和《中药处方和调剂规范》的有关规定，且每件包装注明品名、规格、产地、生产单位及日期标签。分值：1分检查方法及评分标准

药品外包装品名、规格、产地、生产单位及日期标签不全的1个扣0.5分。1、10家中药调剂人员资质不符合要求。分区色标管理不规范，药19三、中药库管理（10分）评分要素16

药库每月盘点一次，有统计药品制度，库存药品应帐物相符，中成药应达100%，饮片实重±5%。分值：1分检查方法及评分标准

查月盘点表，抽查中成药10种、饮片5种，一种帐物不符扣1分。三、中药库管理（10分）评分要素16药库每月盘点一201、12家中药库负责人资质不达标，非中药人员或职称不符合要求。2、6家储存条件不达标，无调控、防潮防尘、通风设施等。3、25家药库管理不符合要求：药品标签不规范；分区色标管理不规范，药库面积不符合《中药养护规范》。存在问题1、12家中药库负责人资质不达标，非中药人员或职称不符合要求21

4、16家存在中药饮片质量问题，主要为：①混用情况：如五加皮与香加皮、金钱草与广金钱草、金银花与山银花、黄柏与关黄柏、大青叶与廖大青叶、升麻与广升麻，葛根与粉葛、防己与广防己、姜半夏与水半夏、白薇与白眉、白头翁与委陵菜、绵马贯众与苏铁蕨贯众、通草与小通草、冬葵子与苘麻子、川贝母与平贝母、绵萆薢与粉萆薢、五味子与南五味子、石斛与有瓜石斛、山豆根与北豆根、木瓜与光木瓜、王不留行与广东王不留行（霹雳果）、谷芽与稻芽、白附子与附子、土茯苓与萆薢②质量较差：柴胡（茎枝多）、款冬花（枝梗多，易虫蛀）、穿山甲（掺盐）、巴戟天（未去木心）、菟丝子（掺泥沙杂质）、大小蓟（非入药部位，地下部分）、黄药子（虫蛀）、醋三棱（虫蛀）。5、14家无每月盘点或记录不全。4、16家存在中药饮片质量问题，主要为：22款冬花虫蛀.桑科霹雳果（广东王不留行）混用为王不留行柴胡掺有较多茎枝.jpg光皮木瓜混用木瓜非药用部位大蓟、小蓟穿山甲掺杂盐款冬花虫蛀.桑科霹雳果（广东王不留行）混用为王不留行柴胡掺有23四、中药调剂（15分）评分要素17

中药调剂人员资质要求：负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导应为中药师以上专业技术职务任职资格的人员；中药处方调配应为中药士以上专业技术职务任职资格。

分值：1分检查方法及评分标准

检查中药房调剂人员专业技术职称证明和排班表，现场核查处方上药师的签名、盖章。1人不符合要求扣1分。

四、中药调剂（15分）评分要素17中药调剂人员资质要求：检24四、中药调剂（15分）评分要素18

调剂服务流程，应符合《中药处方与调剂规范》的要求。中成药应分专柜存放，固定窗口发放，由中药人员调剂。分值：1分检查方法及评分标准

实地检查10张处方，抽查到一张不符合调剂规范服务的处方扣0.5分；没有设中成药专柜、没有固定窗口，扣1分。四、中药调剂（15分）评分要素18调剂服务流程，应25四、中药调剂（15分）评分要素19

中药房面积按《医院中药房基本标准》执行，中药房应宽敞、明亮，地面、墙面、调剂台平整洁净，能满足实际工作需要，调配过程中不使用有害物品。中药包材符合有关要求。

分值：1分检查方法及评分标准

实地检查，使用有害物品调剂饮片，扣0.5分；中药房环境一项不符合要求，扣0.5分。四、中药调剂（15分）评分要素19中药房面积按《26四、中药调剂（15分）评分要素20

中药房具有与药品相适应的储存条件：药品应分别符合常温（0-30度）、阴凉（不超过20度）或冷藏（2-10度）保存的温、湿度（45%-75%）要求（冷藏保存不作湿度要求）。应根据药品储藏要求，有相适应的避光、通风、温湿度检测及调节、防尘、防潮、防污染、防虫、防鼠等设施，药品使用说明书对药品的储藏有特殊要求的，应当按该说明书的要求储藏药品。

分值：2分检查方法及评分标准

实地检查设施及温湿度记录（包括调控措施），一个项目不符合规定的扣1分四、中药调剂（15分）评分要素20中药房具有与药品相适应的27四、中药调剂（15分）评分要素21

非单剂量包装中药饮片调剂应正确使用合格的计量器具，一秤一药，不得以手代秤，应以等量递减的方法准确调配。调剂重量误差〈±5%。计量器具应由计量部门每年度定期检测，并粘帖含有效期限的合格标识。分值：1分检查方法及评分标准

查有关资料，计量器具不符合要求扣1分，实地抽查汤剂处方5张，发现一剂不符合扣0.5分。四、中药调剂（15分）评分要素21非单剂量包装中药28四、中药调剂（15分）评分要素22

严格遵守调剂操作规程，执行调剂复核制度，应配备一名业务指导员，调剂复核率达100%。

分值：1.5分检查方法及评分标准

现场检查调剂操作规程及调剂复核。有复核制度，但未设业务指导员的扣1分。现场检查并抽查汤剂、中成药处方各5张，发现一张未复核扣0.5分，扣完为止。四、中药调剂（15分）评分要素22严格遵守调剂操作规29四、中药调剂（15分）评分要素23

门诊中药处方合格。分值：2分检查方法及评分标准

随机抽查中药、中成药处方各50张，按《处方管理办法》和《中药处方与调剂规范》等有关规定检查，发现一张不合格处方扣1分，扣完为止。四、中药调剂（15分）评分要素23门诊中药处方合格。检查30四、中药调剂（15分）评分要素24

特殊用法的中药（如先煎、后下、烊化、包煎等）需遵医嘱注明，耐心向病人讲解用法、禁忌，解答病人提出的问题。分值：1分检查方法及评分标准

向3位门诊患者问询，并查看药袋，须注明特殊用法而未注明每张扣1分。四、中药调剂（15分）评分要素24特殊用法的中药（31四、中药调剂（15分）评分要素25

定期组织检查药品质量。调剂室内无伪、劣药（包括中药饮片霉变、虫蛀、结串、走油等），如有发现应及时退回药库并记录。中药饮片调剂室内无串斗和落地药品。药斗标签符合有关规定。分值：2分检查方法及评分标准

查定期检查药品质量的记录本，没有记录本或记录不全扣1分；实地检查药品质量情况，发现一项不符合扣2分，并责成单位处理。。四、中药调剂（15分）评分要素25定期组织检查药32四、中药调剂（15分）评分要素26

加强药品的有效期管理，对于存放在药房的药品3个月内将过期失效的药品要有明显的有效期警示，警示率应当达到100%。分值：1分检查方法及评分标准

实地检查，在药房中成药、中药饮片各抽取10种药品，发现1种将过期药品无警示的扣1分。。四、中药调剂（15分）评分要素26加强药品的有效期33四、中药调剂（15分）评分要素27

协定处方应经药事管理与药物治疗学委员会审核同意并备案。依据协定处方调配的药品及中药饮片代煎剂不得冠以成药名称或代号，病历中开具的协定处方和调配的协定处方应书写调配的各药品名称。分值：1.5分检查方法及评分标准

查有关资料，不符合规定每一项扣0.5分。四、中药调剂（15分）评分要素27协定处方应经药341、10家中药调剂人员资质不符合要求。2、15家无中成药专柜，无固定窗口发放，21家非

中药人员调剂中成药。3、15家温湿度记录不完整或调控措施缺项。4、6家计量器具未检测；7家无双人复核或无业务

指导。5、20家中药处方不合格，中药饮片名称不规范：

如北芪（黄芪）、山茱萸（山萸肉）,土元（土鳖虫），川牛夕（川牛膝），龟板（醋龟甲），丹皮（牡丹皮），牛子（牛蒡子），制乳香（醋乳香），制没药（醋没药），黄芩（黄芩片），黄连（黄连片），续断（续断片），乌贼骨（海螵蛸），荆芥（荆芥穗），三棱（醋三棱），莪术（醋莪术），僵蚕（炒僵蚕），夜交藤（首乌藤），炒蔓京子（炒蔓荆子），白芨（白及），半夏（姜半夏、法半夏），山楂（净山楂），萆薢（粉萆薢），神曲（六神曲）等。6、药品质量记录不完整，饮片质量问题同中药库

管理部分。存在问题1、10家中药调剂人员资质不符合要求。存在问题35五、中药煎药（5分）评分要素28

煎药室归药学部门管理，人员要求：（1）应安排一名中药师负责煎药室的业务指导和管理工作。（2）煎药人员应为药学专业技术人员，或经过药学专业知识培训，经单位考核合格上岗。（3）煎药人员应每年至少体检一次，无传染病者上岗。分值：1分检查方法及评分标准

查有关资料及学历资格证明、培训资料证明、健康档案，有1人不符合要求扣0.5分。五、中药煎药（5分）评分要素28煎药室归药学部门管理，人员36五、中药煎药（5分）评分要素29

煎药室面积应符合《中药煎煮规范》要求，布局合理，设有储药区、煎药区、清洗区等功能区域；配备煎煮、计量、过滤、冷藏设施或器具。煎药室平整、洁净、无污染；室内有通风、排烟、排气、消防设施。分值：0.5分检查方法及评分标准

实地检查，面积小于《中药煎煮规范》要求的本项不得分，有设施且配置合理，符合要求得满分，不合理不得分，一项不符扣0.2分。五、中药煎药（5分）评分要素29煎药室面积应符合37五、中药煎药（5分）评分要素30

用过的盛药器具及时洗净，严格消毒后再使用；内服与外用应严格区分和标识。分值：0.5分检查方法及评分标准

实地检查，符合要求得满分，发现一个不符合扣0.5分。五、中药煎药（5分）评分要素30用过的盛药器具及时38四、中药调剂（15分）专业技术资格达不到要求，扣1分。未制定相应规章制度每缺一项扣2分；特殊用法的中药（如先煎、后下、烊化、包煎等）需遵医嘱注明，耐心向病人讲解用法、禁忌，解答病人提出的问题。四、中药调剂（15分）不得采购使用《药品管理法》第四十八条、第四十九条规定的禁止生产、销售的假劣药品。查阅中药人员岗位情况统计表，基本人事统计资料、人员职称复印件等。采购中药麻醉药品、医疗用毒性药品、稀有动物类资源保护品种等特殊管理的药品，应当从具有相应经营资格的药品经营企业购进并按规定使用。查定期检查药品质量的记录本，没有记录本或记录不全扣1分；6、药品质量记录不完整，饮片质量问题同中药库2、8家违规使用穿山甲、蕲蛇。三、中药库管理（10分）查有关资料及学历资格证明、培训资料证明、健康档案，有1人不符合要求扣0.实地抽查10剂药液，低于90%不得分。五、中药煎药（5分）评分要素31

严格执行《中药煎煮规范》，煎药室按医嘱和操作规程煎药，煎药器符合要求，煎煮过程准确无误。中药调剂室应建立饮片煎药交接记录本；煎药室应建立煎药标签、汤药包装标签、汤药交付记录本等。分值：1分检查方法及评分标准

实地检查，提问当班煎药人员煎药操作规程，无煎药规程不得分，煎药器和煎药过程不符要求各扣1分；无有关记录和标签，缺一项扣0.5分。四、中药调剂（15分）五、中药煎药（5分）评分要素3139五、中药煎药（5分）评分要素32

掌握一般药物和特殊药物的煎药法。分值：0.5分检查方法及评分标准

实地检查并提问煎药人员，未掌握不得分。五、中药煎药（5分）评分要素32掌握一般药物和特殊40五、中药煎药（5分）评分要素33

药渣煎透度合格率≥90%，药汁浓度合格率≥90%。分值：1分检查方法及评分标准

实地抽查10剂药渣，不达90%以上不得分。实地抽查10剂药液，低于90%不得分。五、中药煎药（5分）评分要素33药渣煎透度合格率≥90%，41五、中药煎药（5分）评分要素34

药渣保存24小时备查。分值：0.5分检查方法及评分标准

查10剂药渣，发现一剂未留药渣扣0.5分。。五、中药煎药（5分）评分要素34药渣保存24小时备查。检42

存在问题

1、5家记录不完整，无培训记录和上岗证。2、7家功能区域分区不明确，标识不清晰；4家设施不齐全，计量器具、通风、排烟、消防等设施有缺项。3、7家面积不符合《中药煎煮规范》。

存在问题1、431、医院应当坚持中西医并重，中医中药协调

发展的原则，配备中药专业技术人员，做好中药药事管理工作。2、分管中药负责人应熟悉掌握中医中药相关法律、法规、制度、提高管理能力。3、中药工作人员应当加强学习中药相关业务知识，掌握必要的业务技能，保证临床用药质量，指导病人合理用药。

1、医院应当坚持中西医并重，中医中药协调发展的44深圳市药事管理评估细则中药部分深圳市药事管理评估细则中药部分45（优选）深圳市药事管理评估细则中药部分（优选）深圳市药事管理评估细则中药部分46一、管理机构及人员、制度（10分）

评分要素

1设立中药房的医疗机构药学部门至少应有1名中药专业技术人员任副主任，分管中药工作，并具有以下职称：三级医院：副主任中药师以上；二级医院、市级专科医院：主管中药师以上；一级医院：中药师以上。分值：2分检查方法及评分标准

查阅任命文件、被任命人专业技术职称证明文件和社保证明等。无社保证明此项不得分。没有中药专业技术人员任副主任并分管中药工作，扣2分；专业技术资格达不到要求，扣1分。

一、管理机构及人员、制度（10分）评分要素1设立中药房的47严格执行《中药煎煮规范》，煎药室按医嘱和操作规程煎药，煎药器符合要求，煎煮过程准确无误。6、药品质量记录不完整，饮片质量问题同中药库现场检查并抽查汤剂、中成药处方各5张，发现一张未复核扣0.四、中药调剂（15分）2、6家储存条件不达标，无调控、防潮防尘、通风设施等。查阅中药人员岗位情况统计表，基本人事统计资料、人员职称复印件等。三、中药库管理（10分）查定期检查药品质量的记录本，没有记录本或记录不全扣1分；中药采购人员应为中药专业技术人员，具有中药师以上职称，并具备良好职业操守。实地检查，面积小于《中药煎煮规范》要求的本项不得分，有设施且配置合理，符合要求得满分，不合理不得分，一项不符扣0.1人不符合要求扣1分。1、5家记录不完整，无培训记录和上岗证。采购中药麻醉药品、医疗用毒性药品、稀有动物类资源保护品种等特殊管理的药品，应当从具有相应经营资格的药品经营企业购进并按规定使用。四、中药调剂（15分）从合法渠道购进，建立完整的供货单位档案。一、管理机构及人员、制度（10分）

评分要素2

医疗机构应成立药事管理与药物治疗学委员会，委员中应有中药专业技术人员。

分值：1分检查方法及评分标准

查阅委员会组成文件。无药事管理与药物治疗学委员会或委员中无中药专业技术人员扣1分。严格执行《中药煎煮规范》，煎药室按医嘱和操作规程煎药，煎药器48一、管理机构及人员、制度（10分）

评分要素

3一级、二级医院中药部门应设置中药房、中药煎药室、中药库。三级甲等医院中药部门应设置中药房、中药煎药室、中药库、住院部中药房（综合性医院没有住院部中药房时至少应设立中药专区或专架）。

分值：2分检查方法及评分标准

查二级分科设置，现场检查核实。一级、二级医院每缺一项扣1分，三级医院每缺一项扣2分。。一、管理机构及人员、制度（10分）评分要素349一、管理机构及人员、制度（10分）

评分要素4

医疗机构应根据中药工作需要，配备与其岗位相适应的中药专业技术人员，并具备相应岗位的任职资格。人员配备符合《医院中药房基本标准》。分值：3分检查方法及评分标准

查阅中药人员岗位情况统计表，基本人事统计资料、人员职称复印件等。查药房调配人员专业技术职称证明和排班表，现场检查处方上药师的签名、盖章，1人不符合规定则该项不得分。发现1名上岗人员不是中药技术人员的，扣2分，人员不具备任职资格的，扣1分，并责成单位处理。

一、管理机构及人员、制度（10分）评分要素4医50一、管理机构及人员、制度（10分）

评分要素

5中药部门应建立、健全技术操作规程和制度：制定中药采购制度、中药库工作制度、中药煎药室工作制度、中药调剂工作制度、中药毒性、麻醉、贵重药品管理制度、人员岗位责任制等；执行中药行业标准规范、中药技术并成册可用。

分值：2分检查方法及评分标准

查阅相关资料，现场考察。未制定相应规章制度每缺一项扣2分；未严格执行中药行业标准规范、中药技术操作标准和管理规范每发现一处扣1分。一、管理机构及人员、制度（10分）评分要素5中51存在问题

89家参评医疗机构中：1、13家无中药人员任药学部门副主任，分管中药工作

或专业技术职称不符合要求；7家药事管理与药物

治疗学委员会中无中药专业技术人员。2、27家二级分科缺项，其中21家无设置中药库，10家

无设置中药煎药室。3、19家人员配备不符合《医院中药房基本标准》；

5家制度不完善。存在问题89家参评医疗机构中：52二、中药采购（10分）

评分要素

6中药采购人员应为中药专业技术人员，具有中药师以上职称，并具备良好职业操守。分值：2分检查方法及评分标准

查中药采购人员毕业证书、专业技术职称证明文件（1分），良好医德医风个人记录（1分）。二、中药采购（10分）评分要素6中药采购人员应为53二、中药采购（10分）

评分要素

7中药采购应由药学部门负责，以单位用药目录为依据，购药计划经中药分管主任审批。从合法渠道购进，建立完整的供货单位档案。不得采购使用《药品管理法》第四十八条、第四十九条规定的禁止生产、销售的假劣药品。分值：3分检查方法及评分标准

查本年度单位用药目录，《购药计划》存档资料和供货单位档案，未经中药分管主任审批，扣1分。发现一种假劣药品扣3分，能举证不知情并已履行验收、养护等责任的酌情处理。二、中药采购（10分）评分要素7中药采购应由药学部门负54二、中药采购（10分）

评分要素

8采购中药麻醉药品、医疗用毒性药品、稀有动物类资源保护品种等特殊管理的药品，应当从具有相应经营资格的药品经营企业购进并按规定使用。分值：2分检查方法及评分标准

查中药麻醉药品、医疗用毒性药品、稀有动物类资源保护品种购进单位及其供应和使用资质文件，发现一种不符要求扣2分。二、中药采购（10分）评分要素8采购中药麻醉药品55二、中药采购（10分）

评分要素9

严格执行中药采购规范，按规范要求对中药的批准文号、包装、标签、装量差异等项目进行验收，建立真实、完整的药品验收记录。记录应注明药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收结论等，由验收人员签名。购进验收登记率应当达到100%。

分值：3分检查方法及评分标准

抽查10种药品(包括1种麻醉药品或医疗用毒性药品)，对照采购规范检查供应商档案资料以及产品合法性证照，未建立药品验收记录的扣3分，记录项目不全的，缺一项扣1分。二、中药采购（10分）评分要素9严格执行中药采56

1、11家采购人员资质不达标，非中药人员或职称不

符合要求。2、8家违规使用穿山甲、蕲蛇。3、5家供货公司档案不完整；

16家采购验收记录不完整。存在问题1、11家采购人员资质不达57三、中药库管理（10分）评分要素10

中药库负责人应为中药专业技术人员，具有主管中药师以上职称。分值：1分检查方法及评分标准

查部门工作记录、负责人毕业证书和专业技术职称证明文件，非中药专业人员不得分，职称不符合条件扣0.5分。三、中药库管理（10分）评分要素10中药库负责人应58三、中药库管理（10分）评分要素11

具有与药品相适应的储存条件：药品应分别符合常温（0-30度）、阴凉（不超过20度）或冷藏（2-10度）保存的温、湿度（45%-75%）要求（冷藏保存不作湿度要求）。应根据药品储藏要求，有相适应的避光、通风、温湿度检测及调节、防尘、防潮、防污染、防虫、防鼠等设施，药品使用说明书对药品的储藏有特殊要求的，应当按该说明书的要求储藏药品。分值：1.5分检查方法及评分标准

实地检查设施及温湿度记录（包括调控措施），一个项目不符合规定的扣0.5分。三、中药库管理（10分）评分要素11具有与药品59三、中药库管理（10分）评分要素12

中药库面积应与药品使用需要相适应。中成药应分类定位存放；饮片按药用部位定位存放，并备标签。药库应采取分区及色标管理。色标统一标准为：待验区、退货区为黄色；合格区为绿色；不合格区为红色。库存药品应当分类摆放，标签应清晰规范，药库内外的环境应整洁。

分值：2分检查方法及评分标准

中药库面积小于《中药养护规范》要求的，扣1分。药品没有定位存放扣0.5分，存放药品与标签不符不得分，标签出现错字、别字，发现一个扣0.5分。实地检查，一个项目不符合规定的扣0.5分。

三、中药库管理（10分）评分要素12中药库面积60三、中药库管理（10分）评分要素13

加强药品的有效期管理，对于存放在药库的药品半年内将过期失效的药品要有明显的有效期警示，警示率应当达到100%。药品报损率：中成药＜0.5%,饮片＜1%（金额）。分值：1.5分检查方法及评分标准

实地检查，在药库中成药、中药饮片各抽取10种药品，发现1种将过期药品无警示的该项不得分。查上一年度的药库盘点总结，中成药报损≤0.5%不扣分，>0.5%扣0.5分，饮片报损≤1%不扣分，>1%扣0.5分。

三、中药库管理（10分）评分要素13加强药品的有效期管理，61三、中药库管理（10分）评分要素14

定期组织检查药品质量。药库内无变质药（包括中药饮片霉变、虫蛀、结串、走油等），如有发现应及时封存并按规定处理。分值：2分检查方法及评分标准

查定期检查药品质量的记录本，没有记录本或记录不全扣1分；实地检查药品质量情况，发现一种药品有质量问题且未处理扣2分，并责成单位处理。三、中药库管理（10分）评分要素14定期组织检查621、10家中药调剂人员资质不符合要求。或专业技术职称不符合要求；7家无双人复核或无业务查有关资料及学历资格证明、培训资料证明、健康档案，有1人不符合要求扣0.查10剂药渣，发现一剂未留药渣扣0.一、管理机构及人员、制度（10分）查阅相关资料，现场考察。查有关资料，不符合规定每一项扣0.三、中药库管理（10分）分区色标管理不规范，药库面积不符合《中药养护规范》。实地检查，符合要求得满分，发现一个不符合扣0.三、中药库管理（10分）桑科霹雳果（广东王不留行）混用为王不留行分区色标管理不规范，药库面积不符合《中药养护规范》。没有中药专业技术人员任副主任并分管中药工作，扣2分；分区色标管理不规范，药库面积不符合《中药养护规范》。色标统一标准为：待验区、退货区为黄色；4、6家计量器具未检测；向3位门诊患者问询，并查看药袋，须注明特殊用法而未注明每张扣1分。定期组织检查药品质量。一、管理机构及人员、制度（10分）实地检查，面积小于《中药煎煮规范》要求的本项不得分，有设施且配置合理，符合要求得满分，不合理不得分，一项不符扣0.实地检查，面积小于《中药煎煮规范》要求的本项不得分，有设施且配置合理，符合要求得满分，不合理不得分，一项不符扣0.查阅中药人员岗位情况统计表，基本人事统计资料、人员职称复印件等。药品外包装品名、规格、产地、生产单位及日期标签不全的1个扣0.中药饮片调剂室内无串斗和落地药品。查阅中药人员岗位情况统计表，基本人事统计资料、人员职称复印件等。（1）应安排一名中药师负责煎药室的业务指导和管理工作。2、6家储存条件不达标，无调控、防潮防尘、通风设施等。3、25家药库管理不符合要求：药品标签不规范；三、中药库管理（10分）评分要素15

中药饮片符合《医院中药饮片管理规范》和《中药处方和调剂规范》的有关规定，且每件包装注明品名、规格、产地、生产单位及日期标签。分值：1分检查方法及评分标准

药品外包装品名、规格、产地、生产单位及日期标签不全的1个扣0.5分。1、10家中药调剂人员资质不符合要求。分区色标管理不规范，药63三、中药库管理（10分）评分要素16

药库每月盘点一次，有统计药品制度，库存药品应帐物相符，中成药应达100%，饮片实重±5%。分值：1分检查方法及评分标准

查月盘点表，抽查中成药10种、饮片5种，一种帐物不符扣1分。三、中药库管理（10分）评分要素16药库每月盘点一641、12家中药库负责人资质不达标，非中药人员或职称不符合要求。2、6家储存条件不达标，无调控、防潮防尘、通风设施等。3、25家药库管理不符合要求：药品标签不规范；分区色标管理不规范，药库面积不符合《中药养护规范》。存在问题1、12家中药库负责人资质不达标，非中药人员或职称不符合要求65

4、16家存在中药饮片质量问题，主要为：①混用情况：如五加皮与香加皮、金钱草与广金钱草、金银花与山银花、黄柏与关黄柏、大青叶与廖大青叶、升麻与广升麻，葛根与粉葛、防己与广防己、姜半夏与水半夏、白薇与白眉、白头翁与委陵菜、绵马贯众与苏铁蕨贯众、通草与小通草、冬葵子与苘麻子、川贝母与平贝母、绵萆薢与粉萆薢、五味子与南五味子、石斛与有瓜石斛、山豆根与北豆根、木瓜与光木瓜、王不留行与广东王不留行（霹雳果）、谷芽与稻芽、白附子与附子、土茯苓与萆薢②质量较差：柴胡（茎枝多）、款冬花（枝梗多，易虫蛀）、穿山甲（掺盐）、巴戟天（未去木心）、菟丝子（掺泥沙杂质）、大小蓟（非入药部位，地下部分）、黄药子（虫蛀）、醋三棱（虫蛀）。5、14家无每月盘点或记录不全。4、16家存在中药饮片质量问题，主要为：66款冬花虫蛀.桑科霹雳果（广东王不留行）混用为王不留行柴胡掺有较多茎枝.jpg光皮木瓜混用木瓜非药用部位大蓟、小蓟穿山甲掺杂盐款冬花虫蛀.桑科霹雳果（广东王不留行）混用为王不留行柴胡掺有67四、中药调剂（15分）评分要素17

中药调剂人员资质要求：负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导应为中药师以上专业技术职务任职资格的人员；中药处方调配应为中药士以上专业技术职务任职资格。

分值：1分检查方法及评分标准

检查中药房调剂人员专业技术职称证明和排班表，现场核查处方上药师的签名、盖章。1人不符合要求扣1分。

四、中药调剂（15分）评分要素17中药调剂人员资质要求：检68四、中药调剂（15分）评分要素18

调剂服务流程，应符合《中药处方与调剂规范》的要求。中成药应分专柜存放，固定窗口发放，由中药人员调剂。分值：1分检查方法及评分标准

实地检查10张处方，抽查到一张不符合调剂规范服务的处方扣0.5分；没有设中成药专柜、没有固定窗口，扣1分。四、中药调剂（15分）评分要素18调剂服务流程，应69四、中药调剂（15分）评分要素19

中药房面积按《医院中药房基本标准》执行，中药房应宽敞、明亮，地面、墙面、调剂台平整洁净，能满足实际工作需要，调配过程中不使用有害物品。中药包材符合有关要求。

分值：1分检查方法及评分标准

实地检查，使用有害物品调剂饮片，扣0.5分；中药房环境一项不符合要求，扣0.5分。四、中药调剂（15分）评分要素19中药房面积按《70四、中药调剂（15分）评分要素20

中药房具有与药品相适应的储存条件：药品应分别符合常温（0-30度）、阴凉（不超过20度）或冷藏（2-10度）保存的温、湿度（45%-75%）要求（冷藏保存不作湿度要求）。应根据药品储藏要求，有相适应的避光、通风、温湿度检测及调节、防尘、防潮、防污染、防虫、防鼠等设施，药品使用说明书对药品的储藏有特殊要求的，应当按该说明书的要求储藏药品。

分值：2分检查方法及评分标准

实地检查设施及温湿度记录（包括调控措施），一个项目不符合规定的扣1分四、中药调剂（15分）评分要素20中药房具有与药品相适应的71四、中药调剂（15分）评分要素21

非单剂量包装中药饮片调剂应正确使用合格的计量器具，一秤一药，不得以手代秤，应以等量递减的方法准确调配。调剂重量误差〈±5%。计量器具应由计量部门每年度定期检测，并粘帖含有效期限的合格标识。分值：1分检查方法及评分标准

查有关资料，计量器具不符合要求扣1分，实地抽查汤剂处方5张，发现一剂不符合扣0.5分。四、中药调剂（15分）评分要素21非单剂量包装中药72四、中药调剂（15分）评分要素22

严格遵守调剂操作规程，执行调剂复核制度，应配备一名业务指导员，调剂复核率达100%。

分值：1.5分检查方法及评分标准

现场检查调剂操作规程及调剂复核。有复核制度，但未设业务指导员的扣1分。现场检查并抽查汤剂、中成药处方各5张，发现一张未复核扣0.5分，扣完为止。四、中药调剂（15分）评分要素22严格遵守调剂操作规73四、中药调剂（15分）评分要素23

门诊中药处方合格。分值：2分检查方法及评分标准

随机抽查中药、中成药处方各50张，按《处方管理办法》和《中药处方与调剂规范》等有关规定检查，发现一张不合格处方扣1分，扣完为止。四、中药调剂（15分）评分要素23门诊中药处方合格。检查74四、中药调剂（15分）评分要素24

特殊用法的中药（如先煎、后下、烊化、包煎等）需遵医嘱注明，耐心向病人讲解用法、禁忌，解答病人提出的问题。分值：1分检查方法及评分标准

向3位门诊患者问询，并查看药袋，须注明特殊用法而未注明每张扣1分。四、中药调剂（15分）评分要素24特殊用法的中药（75四、中药调剂（15分）评分要素25

定期组织检查药品质量。调剂室内无伪、劣药（包括中药饮片霉变、虫蛀、结串、走油等），如有发现应及时退回药库并记录。中药饮片调剂室内无串斗和落地药品。药斗标签符合有关规定。分值：2分检查方法及评分标准

查定期检查药品质量的记录本，没有记录本或记录不全扣1分；实地检查药品质量情况，发现一项不符合扣2分，并责成单位处理。。四、中药调剂（15分）评分要素25定期组织检查药76四、中药调剂（15分）评分要素26

加强药品的有效期管理，对于存放在药房的药品3个月内将过期失效的药品要有明显的有效期警示，警示率应当达到100%。分值：1分检查方法及评分标准

实地检查，在药房中成药、中药饮片各抽取10种药品，发现1种将过期药品无警示的扣1分。。四、中药调剂（15分）评分要素26加强药品的有效期77四、中药调剂（15分）评分要素27

协定处方应经药事管理与药物治疗学委员会审核同意并备案。依据协定处方调配的药品及中药饮片代煎剂不得冠以成药名称或代号，病历中开具的协定处方和调配的协定处方应书写调配的各药品名称。分值：1.5分检查方法及评分标准

查有关资料，不符合规定每一项扣0.5分。四、中药调剂（15分）评分要素27协定处方应经药781、10家中药调剂人员资质不符合要求。2、15家无中成药专柜，无固定窗口发放，21家非

中药人员调剂中成药。3、15家温湿度记录不完整或调控措施缺项。4、6家计量器具未检测；7家无双人复核或无业务

指导。5、20家中药处方不合格，中药饮片名称不规范：

如北芪（黄芪）、山茱萸（山萸肉）,土元（土鳖虫），川牛夕（川牛膝），龟板（醋龟甲），丹皮（牡丹皮），牛子（牛蒡子），制乳香（醋乳香），制没药（醋没药），黄芩（黄芩片），黄连（黄连片），续断（续断片），乌贼骨（海螵蛸），荆芥（荆芥穗）