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2018版病历评分标准细则2018版病历评分标准细则2018版病历评分标准细则资料仅供参考文件编号：2022年4月2018版病历评分标准细则版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：**医院2018版住院病历质量评分细则科室：姓名：住院号：床位医生：项目检查要求缺陷内容及减分标准一、病案首页（5分）病案首页（5分）二、入院记录（15分）时限一般项主诉现病史既往史个人史婚育史月经史家族史体格检查辅助检查诊断签名三、病程记录（35分）1.首次病程记录5分2.一般病程记录10分3.上级医师查房10分4.围手术期记录10分四、医疗知情同意书及授权委托书（10分）1.知情同意书2.授权委托书五、医嘱单及辅助检查报告单（12分）医嘱单及辅助检查报告单(12分)六、出院记录或死亡记录（8分）1.出院记录2.死亡记录七、护理文书（10分）护理文书10分八、其他书写基本要求（5分）其他书写基本要求（5分）得分：评分人：等级：□甲□乙□丙

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