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护理文书书写质量评定标准护理文书书写质量评定标准护理文书书写质量评定标准资料仅供参考文件编号：2022年4月护理文书书写质量评定标准版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：护理文书书写质量考核评分标准检查项目标准分扣分标准得分书写总体要求20分外观整治、无破损21处不符合要求扣1分字迹清楚可辩、无涂改31处不符合要求扣1分使用医学术语31处不符合要求扣1分按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写31处不符合要求扣1分楣栏及尾栏填写完整31处不符合要求扣1分记录内容客观、真实、及时、准确，完整31处不符合要求扣1分书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处31处不符合要求扣1分体温单30分入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确61处不符合要求扣1分按要求填写40℃以上及61处不符合要求扣1分高热采取降温措施后有体温变化的标志61处不符合要求扣1分按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏61处不符合要求扣1分药物过敏栏内填写符合要求61处不符合要求扣1分医嘱单20分及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟51处不符合要求扣1分医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写51处不符合要求扣1分输液卡有执行者签名，字迹清楚51处不符合要求扣1分输血单交叉核对、签名完整，输血时间与医嘱单、护理记录单相符51处不符合要求扣1分护理记录单30分项目填写完整、正确3一处未填写或填写错误扣1分做到按护理级别要求记录5少一次扣2分记录时间准确3未记录时间扣1分记录及时，内容具体、准确、真实，重点突出15评估不准确每次扣2-5分，病情变化未及时记录扣5分，主要护理措施未记录每项扣2分，主要病情未记录每次扣10分，转单记录未写原因每次扣1分，记录单遗失不得分用医学术语，语句简练，书写格式符合要求2未用医学术语每次扣1分，语句不

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