凝血与炎症标志物课件

D-二聚体D-二聚体D-二聚体的形成只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X’,Ｙ’,Ｄ’,Ｅ’等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物纤溶系统D-二聚体的形成只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动各种血栓类疾病的诊断和监测深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)（早期阴性排除诊断）弥漫性血管内凝血(DIC)的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测D-二聚体的临床应用各种血栓类疾病的诊断和监测D-二聚体的临床应用D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。目前临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。DVT和VE的阴性排除检测方法优缺点血管造影检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约肺部扫描和超声不便作为常规筛查D-二聚体检测简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病人的常规筛查D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。目前临床排除DVT诊断DVT疑诊DVT病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图低度危险度中度/高度危险度D-Dimer正常高排除DVT静脉造影术/下肢静脉超声正常阳性DVT的诊断流程排除DVT诊断DVT疑诊DVT病史、体格检查、血气分析、胸片作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。同时有三项以上异常，可作为诊断DIC的依据：血小板计数：<100×109/L，或进行性下降血浆纤维蛋白原：<1.5g/L或>4.0g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长3s以上，肝病超过5s纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不适用）FⅧ活性：<50%（肝病必备）DIC的诊断作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病围产期的血栓风险围产期D-二聚体：持续增高提示下肢静脉血栓形成风险。位置：左下肢发病显著多于右下肢。人群：高龄产妇围产期静脉血栓的监测。重度子痫前期病理基础：血管内皮广泛损伤。病理过程：慢性DIC的病理过程实验室检查：D-二聚体↑、vWF(血管性血友病因子)↑、FIB(血浆纤维蛋白原)↓、AT(抗凝血酶)↓监测目的：D-二聚体持续增高提示终止妊娠。围产期的血栓风险围产期在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。血浆D-二聚体含量在溶栓后迅速升高至峰值后，短期内回落且伴有临床症状明显改善，是溶栓治疗再通的典型表现。溶栓治疗评估及血栓复发的监测在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓治疗评估炎症两项炎症两项C-反应蛋白C反应蛋白（CRP）是一种急性时相反应蛋白，是肝脏在身体发生急性炎症时产生和释放的一种急性期反应物，可作为急性炎症标志物。感染/炎症

↓IL-1、IL-6、TNF-α、TGF-β、INF-γ

↓激素→肝脏←新陈代谢状态

↓

CRPC-反应蛋白（C-reactiveprotein

，CRP）C-反应蛋白C反应蛋白（CRP）是一种急性时相反应蛋白，是肝常用感染指标WBC、ESR、CRP比较骨髓炎病人抗生素治疗后30天内CRP、RBC、ESR变化常用感染指标WBC、ESR、CRP比较骨髓炎病人抗生素治疗常用感染指标WBC、ESR、CRP比较WBCESRCRP感染时反应速度升高较慢，治疗有效后降低缓慢2-3天后升高，至少2-3周后才恢复正常变化快速，几小时即可见升高，平均8小时就增加一倍，治愈后，很快降至正常影响因素年龄、日间变化、妊娠与分娩、药物等温度、贫血、血沉管位置、异常免疫球蛋白或复合物、药物等不受生理、免疫状态、药物治疗等影响鉴别诊断不易鉴别细菌和病毒感染不能鉴别细菌和病毒感染能鉴别细菌和病毒感染相关疾病的活动性其数量的变化不能反映疾病的活动性WBC正常范围较宽，一些WBC基数低的患儿，轻度升高不会超过正常范围上限；部分细菌感染时，患儿WBC不能相应提高，WBC计数及分类指数变化不显著无相关间接测量纤维蛋白的水平,但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大,因而对其正常结果的制定受到影响CRP量的动态变化与疾病的活动性相关在细菌感染时增高,而病毒感染时不增高升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响,直到炎症吸收CRP才恢复正常常用感染指标WBC、ESR、CRP比较WBCESRCRP感CRP：细菌性感染阳性率为96%甚至100%；WBC细菌性感染阳性率仅为60%，尤其在年纪小（6个月以下），老年人，革兰氏阴性菌感染。2.感染的初期，WBC升高时间晚于CRP。

WBC受多种因素影响：

Ⅰ.疾病初期应激反应；

Ⅱ.伴某些生理条件下，如跑步，运动，妊娠；

Ⅲ.伴某些药物使用下，如肾上腺皮质激素；如幼儿急疹的早期，白细胞可高达2万且以中性为主，而当病程进入第二天，白细胞迅速下降至1万以下，甚至减至4千以下。2.感染的愈合期，WBC恢复晚于CRP。肝脏发育不全或肝脏功能受损；营养状况不良，特别是体液免疫功能低下的病人；少数原发潜在性疾病由此可能，如慢性粒细胞性白血病患者无任何不适和临床症状，只在体检查血常规时可见白細胞单项明显增加，在1-2万以上。WBC+-CRP++？-？-CRPorWBC？CRP：细菌性感染阳性率为96%甚至100%；WBC细菌性感临床意义鉴别细菌或病毒感染监测感染（术后，产后）评价抗生素治疗效果心血管风险评估临床意义鉴别细菌或病毒感染监测感染（术后，产后）评价抗生素治单小鸥等.C反应蛋白在预测细菌感染中的作用.中华急诊医学杂志,2007，16(3):295～298鉴别细菌和病毒感染CRP比WBC在诊断细菌感染能力方面要高。单小鸥等.C反应蛋白在预测细菌感染中的作用.中华急诊医学15严重细菌感染一般细菌感染CRP>50mg/LCRP20-50mg/LCRP10-20mg/L病毒或细菌感染CRP作为一般感染的检测指标：常规Ｃ反应蛋白严重细菌感染一般细菌感染CRP>50mg/LCRP20-急性发热的诊断症状与体征正常黄色预警（危险因素）橙色警戒（中毒症状）皮肤颜色皮肤、嘴唇和舌颜色正常苍白（家长主诉）苍白，花纹，仓灰和发绀活动反应正常、清醒、正常哭声或微笑对周围环境无正常反应、常刺激方能清醒、动作减少和无微笑对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭叫呼吸

鼻翼扇动，气促:6-12个月呼吸频率为>50/min,

>12个月呼吸频率为>40/min氧饱和度≤95%，闻及湿啰音呻吟气促：呼吸频率＞60/min中至重度吸气性凹陷

脱水正常皮肤、眼睛和黏膜湿润黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间≥3s和尿量减少皮肤弹性减弱其他

发热≥

5d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块＞2cm皮疹压之不退、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐建议选择实验室检查尿常规评估临床症状和体征尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺（特别1岁以内）、X线胸片（体温＞39℃+血WBC20×109/L）全血检查、血培养、CRP、尿液检查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析重复评估时间4h3h1h儿童发热临床评估预警分级和诊断建议急性发热的诊断症状与体征正常黄色预警（危险因素）橙色警戒（中评分表关节受累情况（0-5）1个大关节02-10个中大关节11-3个小关节24-10个小关节3大于10个关节（至少1个小关节）5血清学（0-3）RF和抗CCP抗体均（-）0RF和抗CCP抗体低滴度（+）2RF和抗CCP抗体高滴度（+）3滑膜炎的病程小于6周0大于等于6周1急性时相反应（0-1）CRP和ESR正常0CRP或ESR升高1美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准和评分系统。该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上可诊断RA。类风湿关节炎诊断及治疗指南2009年ACR/EULARRA分类标准和评分系统评分表关节受累情况（0-5）1个大关节02-10个中大关节1孕妇CRP从怀孕时的6mg/l，分娩时上升到20mg/l。顺产24h后升到60mg/l，再24h后减到25mg/l。剖腹产后48h平均升到150mg/l，而后迅速下降。更高水平的CRP提示感染。妇产科戴隽.C-反应蛋白对妇科疾病的临床诊断价值[J].现代检验医学杂志,2003,(04)组别n范围P值盆腔炎7428~20485.3±33.5子宫肌瘤2310~4024.3±10.2<0.001宫外孕1611~5125.0±14.0<0.001急性流产129~4825.6±13.6<0.001不同妇科疾病中CRP结果比较孕妇CRP从怀孕时的6mg/l，分娩时上升到20mg/l。妇鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CRP浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗。肺炎时CRP变化下呼吸道感染时的CRP变化病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CR若无并发症，术后5－7恢复正常如术后5－7天CRP仍持续高水平，甚至增高，应怀疑吻合口漏或合并感染,并配合治疗作随访监测作动态观察,2天后较快下降者,可基本肯定愈合良好CRP可作为一项特异感染和手术后并发症的诊断指标，用于早期诊断、外科手术指征及疾病预后的监测★对中、大手术患者,在术前和术后3～7天各作常规检测一次。手术病人的CRP值CRP用于感染监控（组织损伤、手术、器官移植等）若无并发症，术后5－7恢复正常手术病人的CRP值CRP用于感21根据hsCRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量对抗菌治疗有良好反应的患者，其CRP值下降迅速（24h↓≥50%）。若CRP值下降缓慢或持续升高，须引起重视。CRP下降至正常时，中断抗生素治疗★对抗生素治疗患者,在治疗前和治疗后24h、治疗结束前各作常规检测一次（严重感染患者在第4天也检测一次）评价抗生素治疗效果组别例数孕周（w）出生体重（g）抗生素疗程（d）感染复发率I组（无感染组）4437.1±2.32912.5±563.433IIa组（CRP指导组）5537.4±2.22851.6±567.04.7±0.90IIb组（7天治疗组）6037.1±2.52978.6±578.29.4±1.70P值>0.05>0.05<0.01>0.05章哲等CRP指导抗生素治疗新生儿细菌感染的临床意义临床医学2006年1月第26卷第1期根据hsCRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量评价抗生素治疗效

美国疾病控制预防中心（CDC）美国心脏协会（AHA）低度风险中度风险高度风险1mg/L3mg/L10mg/L

存在常规炎症，治疗后一周内再次测量>100mg/L心血管炎症疾病的标志物

AdaptedfromRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.超敏CRP的临床应用：心血管炎症美国疾病控制预防中心（CDC）美国心脏协会（AHA）低度风1.00hsCRP(mg/L) Risk<1 低危1to3中危>3高危RidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.02468Follow-up(years)0.950.960.970.980.99<1mg/L1to3mg/L>3mg/LProbability0123>160130-160<130<1.01.0-3.0>3.0MultivariateRelativeRiskLDLCholesterolhsCRPmg/LhsCRP用于预测心血管事件的生存率1.00hsCRP(mg/L) RiskRidkerPMCRP的参考范围项目名称检测结果临床应用建议高敏CRP心血管事件<1.0mg/L心血管疾病危险性评估为低危险性1.0~3.0mg/L心血管疾病危险性评估为中危险性间隔2周后再次检测一次，取平均值作为观察的基础>3.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性婴幼儿/儿童>3.0mg/L提示新生儿感染常规CRP成人10~20mg/L提示可能病毒感染在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查20~50mg/L提示一般程度的细菌感染50~100mg/L通常是严重细菌感染病毒感染基本可排除>100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染CRP的参考范围项目名称检测结果临床应用建议高敏CRP心血管CRP的临床应用科室科室临床应用呼吸科呼吸道感染、肺部感染、肺结核、肺梗塞等儿科儿童和婴幼儿的各种炎症感染性疾病的诊断骨科术后感染的监测外科消化科胆囊炎、腹膜炎、阑尾炎等泌尿科肾盂肾炎、膀胱炎、尿路感染等妇科多种常见妇科炎症及妇科手术前后的临床检测，治疗监测口腔科牙周炎、拔牙手术前后监测等肿瘤科肿瘤的辅助诊断、肿瘤患者放化疗后的监测、手术前后的临床监测、不明原因发热的鉴别心内科心血管疾病的危险分层，常规感染的诊断CRP的临床应用科室科室临床应用呼吸科呼吸道感染、肺部感染、脓毒血症/败血症SIRS+感染SepsisSIRS

感染/外伤SevereSepsis

严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至少1个以上器官出现功能障碍－心血管系统－肾脏－呼吸系统－肝脏－中枢神经系统

脓毒性休克严重脓毒血症,纵使给予了体液复苏仍出现低血压Chest1992;101:1644-55SystemicInflammatoryResponseSyndrome全身炎症反应综合征（满足以下2个或以上条件）体温>38℃

or

<36℃心率>90/min呼吸急促>20minorHRventilation

(CO2<32Torr,4.3kPa)白细胞计数>12,000or<4,000/mm3

or

>10%未成熟中性白细胞ACCP:美国胸科医师学会SCCM:美国重症医学会脓毒血症的定义ACCP/SCCMConsensus1992脓毒血症/败血症SepsisSIRS临床指征：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率，但是不特异；微生物学:血液培养，分子生物学试验，影像学检查，组织切片检查；往往耗时长而且敏感性低或者是成本高；生物标记物:CRP（低特异性、仅仅作为急性时相反应蛋白、类固醇药物影响等），PCT，IL-6，IL-8，IL-10和其他细胞因子/可溶性受体。脓毒血症的诊断Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada临床指征：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率，但是不特异；降钙素原11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性降钙素原11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原PCTPCT

正常情况下脓毒血症

及严重的细菌感染降钙素原的产生PCTPCT正常情况下脓毒血症降钙素快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，2-6小时即可检测到其水平的增长。快速衰减

半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果。在早期诊断和疾病监测方面，PCT有着天然的优势!药代动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特异性的增长在早期诊断和疾病监测方面，PCT有着天然PCT的临床意义鉴别细菌或病毒感染脓毒症的诊断和监测指导抗生素的使用PCT的临床意义鉴别细菌或病毒感染脓毒症的诊断和监测指导抗生病毒感染时，释放IFN-γ和IL-1β，前者阻断了PCT的释放；而细菌感染时只有IL-1β，造成了PCT的大量释放。

AdaptedfromLinscheidetal.2003影响PCT合成的因子病毒感染时，释放IFN-γ和IL-1β，前者阻断了PCT的释PCT相较于CRP具有更好的特异性和敏感性。——荟萃分析：10篇文献，905个病人vanRossumAMetal,LancetInfectDis.2004;4:620-30

细菌/病毒感染的鉴别诊断SilmonK.etal.,Clin.Infect.s.2004,39:206-17PCT和CRP作为检测细菌感染与非细菌感染的炎症标记物比较的ROC曲线敏感性特异性PCT88%81%CRP75%67%PCT相较于CRP具有更好的特异性和敏感性。细菌/病毒感染的34Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCTlevels<0.5ng/ml表明病毒性脑膜炎与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差在儿科患者中，PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎细菌/病毒感染的鉴别诊断Gendreletal-ClinicalInfecPCT与感染/脓毒症严重程度相关Sepsis脓毒症andorgandysfunction器官功能障碍Pneumonia肺炎HarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001,164:396-402MeisnerMetal.,CriticalCare1999,3(1):45-50

KrügerS.etal.,EurRespirJ2008;31:349–355PCT与感染/脓毒症严重程度相关SepsisPneumon*德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT<0.5ng/ml表明脓毒症极其不可能。PCT>2ng/ml表明脓毒症非常有可能升级为败血性休克。脓毒症中PCT的使用(ICU)PCT参考范围(ng/ml)<0.50.5~2.02.0~10≥10全身性细菌感染不可能可能较有可能非常有可能升级到重度脓毒症或败血性休克低风险中度风险高风险非常高的风险临床评估确定低PCT值6~24小时后在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测每日监测PCT*德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT<0.5ng/ml表明新生儿的PCT参考范围

在刚出生的前两天PCT值有一个生理学的增长。因此，适用于早产儿和新生儿的参考范围不同。在刚出生的前两天内参考范围在几小时即发生改变。但是，在刚出生的48小时内，患有早期脓毒症的新生儿的PCT值也明显高于健康的新生儿。

成年人的参考范围从出生后3天起适用。出生后时间（以小时计）PCT[ng/mL]0-626-12812-181518-302130-361536-42842-482新生儿的正常范围（覆盖所有测量值的95％）脓毒症新生儿

Vs健康的新生儿新生儿的PCT参考范围在刚出生的前两天PCT值有一个生理学MHatherilletal.ArchDisChild1999;81:417-21AUC–PCTAllPat. 0.96<3Months 0.963-36Months 0.97>36Months 0.92175Children(PICU)PCT0.96CRP0.83WBC0.51对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者,PCT比CRP、WBC有着更好的诊断优势儿科ICU中脓毒症的诊断MHatherilletal.ArchDisCh

检测PCT

脓毒症患者PCT水平每天下降30-50%感染已经控制连续几天PCT水平每天下降30-50%每24小时复查PCT，直至水平降至<0.5ng/mlPCT水平维持在高水平，

或持续升高感染没有控制进一步诊断性检查，如果需要调整脓毒症的治疗措施复查PCT(12-24小时)复查PCT(12-24h)PCT应用于脓毒症的监测检测PCT脓毒症患者PCT水平每天下降感染已经控制连续几42岁男性患者：严重外伤并带有粉碎性骨折和挤压综合征在ICU住院，从凝固酶阴性葡萄球菌发展出来的血液感染。严重外伤中细菌感染的诊断和监控42岁男性患者：严重外伤并带有粉碎性骨折和挤压综合征在ICU1）如果用于测定PCT的血样是研究初期提取的，那么6–12小时再检测一次以进一步确诊；2）对于入院已经服用抗生素的患者，PCT<0.25ng/ml建议停用已经使用的抗生素。1）停用抗生素,使用上述相同的临界值2）在病程第3，5，7天重新测量PCT3）如果初始PCT值仍然持续偏高，那么考虑治疗失败（例如：抗药性株，积脓症，ARDS）；4）门诊患者：根据上次PCT结果决定抗生素使用时间：

>0.25-0.5ng/mL：...3天

>0.5-1.0ng/mL：.....5天

>1.0ng/mL：...........7天

强烈建议不使用抗生素建议不使用抗生素强烈建议使用抗生素<0.1ng/mL0.1-0.25ng/mL

>0.25-0.5ng/mL>0.5ng/mL

基本没有细菌感染的可能性

可能存在需要治疗的细菌感染细菌感染的可能性不大

很可能存在需要治疗的细菌感染建议使用抗生素PCT指导抗生素的使用1）如果用于测定PCT的血样是研究初期提取的，那么6–PCT反映抗生素治疗疗效F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001PCT反映抗生素治疗疗效F.Stüber,Univers1.怀疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用——MirjamChrist-Crain,DaianaJaccard-Stolz,RolandBingisser,MikaelMGencay,PeterRHuber,MichaelTamm,BeatMüller；TheLancet2004；363,600-607PCT指导抗生素应用实例243例疑似LRTI患者随机分组119例标准组（采用临床经验性方法进行诊断及治疗）45例社区型肺炎31例COPD的急性发作期31例支气管炎3例气喘9例其他124例PCT组（将PCT纳入诊断及治疗流程）42例社区型肺炎29例COPD的急性发作期28例支气管炎10例气喘15例其他110例随访112例随访4例死亡，5例失去联系4例死亡，8例失去联系1.怀疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT进行早期的诊两组抗生素用量比较标准组PCT组良好的临床效果97%97%处方抗生素用量83%44%抗生素治疗持续的时间（天）12.810.9抗生素的人均花费202.596.3两组抗生素用量比较标准组PCT组良好的临床效果97%97%处PCT指导抗生素应用实例2.PCT指导治疗社区获得性肺炎的抗生素使用——Christ-CrainMetal,AJRCCM2006;174(1):84-93404例疑似CAP患者102例排除

75不符合纳入标准3活动性肺结核1囊性纤维变性

17医院获得性肺炎17不经放射科医生证实的渗透2随访之前死亡

25不同意随访302随机分组151例对照组151例PCT治疗组131例随访6周151例ITT分析131例随访6周151例ITT分析20例死亡0例失去联系20例死亡0例失去联系PCT指导抗生素应用实例2.PCT指导治疗社区获得性肺炎的PCT指导抗生素应用实例PCT指导抗生素应用实例科室临床应用急诊科怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室（ICU）脓毒血症的诊断、治疗效果监测等儿科/新生儿科不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断呼吸科呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理：如社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病外科病房手术后是否发生细菌感染的监测血液科发热及白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断肾内科肾炎，尿路感染的检查PCT应用科室科室临床应用急诊科怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监谢谢！谢谢！D-二聚体D-二聚体D-二聚体的形成只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X’,Ｙ’,Ｄ’,Ｅ’等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物纤溶系统D-二聚体的形成只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动各种血栓类疾病的诊断和监测深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)（早期阴性排除诊断）弥漫性血管内凝血(DIC)的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测D-二聚体的临床应用各种血栓类疾病的诊断和监测D-二聚体的临床应用D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。目前临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。DVT和VE的阴性排除检测方法优缺点血管造影检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约肺部扫描和超声不便作为常规筛查D-二聚体检测简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病人的常规筛查D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。目前临床排除DVT诊断DVT疑诊DVT病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图低度危险度中度/高度危险度D-Dimer正常高排除DVT静脉造影术/下肢静脉超声正常阳性DVT的诊断流程排除DVT诊断DVT疑诊DVT病史、体格检查、血气分析、胸片作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。同时有三项以上异常，可作为诊断DIC的依据：血小板计数：<100×109/L，或进行性下降血浆纤维蛋白原：<1.5g/L或>4.0g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长3s以上，肝病超过5s纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不适用）FⅧ活性：<50%（肝病必备）DIC的诊断作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病围产期的血栓风险围产期D-二聚体：持续增高提示下肢静脉血栓形成风险。位置：左下肢发病显著多于右下肢。人群：高龄产妇围产期静脉血栓的监测。重度子痫前期病理基础：血管内皮广泛损伤。病理过程：慢性DIC的病理过程实验室检查：D-二聚体↑、vWF(血管性血友病因子)↑、FIB(血浆纤维蛋白原)↓、AT(抗凝血酶)↓监测目的：D-二聚体持续增高提示终止妊娠。围产期的血栓风险围产期在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。血浆D-二聚体含量在溶栓后迅速升高至峰值后，短期内回落且伴有临床症状明显改善，是溶栓治疗再通的典型表现。溶栓治疗评估及血栓复发的监测在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓治疗评估炎症两项炎症两项C-反应蛋白C反应蛋白（CRP）是一种急性时相反应蛋白，是肝脏在身体发生急性炎症时产生和释放的一种急性期反应物，可作为急性炎症标志物。感染/炎症

↓IL-1、IL-6、TNF-α、TGF-β、INF-γ

↓激素→肝脏←新陈代谢状态

↓

CRPC-反应蛋白（C-reactiveprotein

，CRP）C-反应蛋白C反应蛋白（CRP）是一种急性时相反应蛋白，是肝常用感染指标WBC、ESR、CRP比较骨髓炎病人抗生素治疗后30天内CRP、RBC、ESR变化常用感染指标WBC、ESR、CRP比较骨髓炎病人抗生素治疗常用感染指标WBC、ESR、CRP比较WBCESRCRP感染时反应速度升高较慢，治疗有效后降低缓慢2-3天后升高，至少2-3周后才恢复正常变化快速，几小时即可见升高，平均8小时就增加一倍，治愈后，很快降至正常影响因素年龄、日间变化、妊娠与分娩、药物等温度、贫血、血沉管位置、异常免疫球蛋白或复合物、药物等不受生理、免疫状态、药物治疗等影响鉴别诊断不易鉴别细菌和病毒感染不能鉴别细菌和病毒感染能鉴别细菌和病毒感染相关疾病的活动性其数量的变化不能反映疾病的活动性WBC正常范围较宽，一些WBC基数低的患儿，轻度升高不会超过正常范围上限；部分细菌感染时，患儿WBC不能相应提高，WBC计数及分类指数变化不显著无相关间接测量纤维蛋白的水平,但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大,因而对其正常结果的制定受到影响CRP量的动态变化与疾病的活动性相关在细菌感染时增高,而病毒感染时不增高升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响,直到炎症吸收CRP才恢复正常常用感染指标WBC、ESR、CRP比较WBCESRCRP感CRP：细菌性感染阳性率为96%甚至100%；WBC细菌性感染阳性率仅为60%，尤其在年纪小（6个月以下），老年人，革兰氏阴性菌感染。2.感染的初期，WBC升高时间晚于CRP。

WBC受多种因素影响：

Ⅰ.疾病初期应激反应；

Ⅱ.伴某些生理条件下，如跑步，运动，妊娠；

Ⅲ.伴某些药物使用下，如肾上腺皮质激素；如幼儿急疹的早期，白细胞可高达2万且以中性为主，而当病程进入第二天，白细胞迅速下降至1万以下，甚至减至4千以下。2.感染的愈合期，WBC恢复晚于CRP。肝脏发育不全或肝脏功能受损；营养状况不良，特别是体液免疫功能低下的病人；少数原发潜在性疾病由此可能，如慢性粒细胞性白血病患者无任何不适和临床症状，只在体检查血常规时可见白細胞单项明显增加，在1-2万以上。WBC+-CRP++？-？-CRPorWBC？CRP：细菌性感染阳性率为96%甚至100%；WBC细菌性感临床意义鉴别细菌或病毒感染监测感染（术后，产后）评价抗生素治疗效果心血管风险评估临床意义鉴别细菌或病毒感染监测感染（术后，产后）评价抗生素治单小鸥等.C反应蛋白在预测细菌感染中的作用.中华急诊医学杂志,2007，16(3):295～298鉴别细菌和病毒感染CRP比WBC在诊断细菌感染能力方面要高。单小鸥等.C反应蛋白在预测细菌感染中的作用.中华急诊医学64严重细菌感染一般细菌感染CRP>50mg/LCRP20-50mg/LCRP10-20mg/L病毒或细菌感染CRP作为一般感染的检测指标：常规Ｃ反应蛋白严重细菌感染一般细菌感染CRP>50mg/LCRP20-急性发热的诊断症状与体征正常黄色预警（危险因素）橙色警戒（中毒症状）皮肤颜色皮肤、嘴唇和舌颜色正常苍白（家长主诉）苍白，花纹，仓灰和发绀活动反应正常、清醒、正常哭声或微笑对周围环境无正常反应、常刺激方能清醒、动作减少和无微笑对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭叫呼吸

鼻翼扇动，气促:6-12个月呼吸频率为>50/min,

>12个月呼吸频率为>40/min氧饱和度≤95%，闻及湿啰音呻吟气促：呼吸频率＞60/min中至重度吸气性凹陷

脱水正常皮肤、眼睛和黏膜湿润黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间≥3s和尿量减少皮肤弹性减弱其他

发热≥

5d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块＞2cm皮疹压之不退、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐建议选择实验室检查尿常规评估临床症状和体征尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺（特别1岁以内）、X线胸片（体温＞39℃+血WBC20×109/L）全血检查、血培养、CRP、尿液检查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析重复评估时间4h3h1h儿童发热临床评估预警分级和诊断建议急性发热的诊断症状与体征正常黄色预警（危险因素）橙色警戒（中评分表关节受累情况（0-5）1个大关节02-10个中大关节11-3个小关节24-10个小关节3大于10个关节（至少1个小关节）5血清学（0-3）RF和抗CCP抗体均（-）0RF和抗CCP抗体低滴度（+）2RF和抗CCP抗体高滴度（+）3滑膜炎的病程小于6周0大于等于6周1急性时相反应（0-1）CRP和ESR正常0CRP或ESR升高1美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准和评分系统。该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上可诊断RA。类风湿关节炎诊断及治疗指南2009年ACR/EULARRA分类标准和评分系统评分表关节受累情况（0-5）1个大关节02-10个中大关节1孕妇CRP从怀孕时的6mg/l，分娩时上升到20mg/l。顺产24h后升到60mg/l，再24h后减到25mg/l。剖腹产后48h平均升到150mg/l，而后迅速下降。更高水平的CRP提示感染。妇产科戴隽.C-反应蛋白对妇科疾病的临床诊断价值[J].现代检验医学杂志,2003,(04)组别n范围P值盆腔炎7428~20485.3±33.5子宫肌瘤2310~4024.3±10.2<0.001宫外孕1611~5125.0±14.0<0.001急性流产129~4825.6±13.6<0.001不同妇科疾病中CRP结果比较孕妇CRP从怀孕时的6mg/l，分娩时上升到20mg/l。妇鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CRP浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗。肺炎时CRP变化下呼吸道感染时的CRP变化病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CR若无并发症，术后5－7恢复正常如术后5－7天CRP仍持续高水平，甚至增高，应怀疑吻合口漏或合并感染,并配合治疗作随访监测作动态观察,2天后较快下降者,可基本肯定愈合良好CRP可作为一项特异感染和手术后并发症的诊断指标，用于早期诊断、外科手术指征及疾病预后的监测★对中、大手术患者,在术前和术后3～7天各作常规检测一次。手术病人的CRP值CRP用于感染监控（组织损伤、手术、器官移植等）若无并发症，术后5－7恢复正常手术病人的CRP值CRP用于感70根据hsCRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量对抗菌治疗有良好反应的患者，其CRP值下降迅速（24h↓≥50%）。若CRP值下降缓慢或持续升高，须引起重视。CRP下降至正常时，中断抗生素治疗★对抗生素治疗患者,在治疗前和治疗后24h、治疗结束前各作常规检测一次（严重感染患者在第4天也检测一次）评价抗生素治疗效果组别例数孕周（w）出生体重（g）抗生素疗程（d）感染复发率I组（无感染组）4437.1±2.32912.5±563.433IIa组（CRP指导组）5537.4±2.22851.6±567.04.7±0.90IIb组（7天治疗组）6037.1±2.52978.6±578.29.4±1.70P值>0.05>0.05<0.01>0.05章哲等CRP指导抗生素治疗新生儿细菌感染的临床意义临床医学2006年1月第26卷第1期根据hsCRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量评价抗生素治疗效

美国疾病控制预防中心（CDC）美国心脏协会（AHA）低度风险中度风险高度风险1mg/L3mg/L10mg/L

存在常规炎症，治疗后一周内再次测量>100mg/L心血管炎症疾病的标志物

AdaptedfromRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.超敏CRP的临床应用：心血管炎症美国疾病控制预防中心（CDC）美国心脏协会（AHA）低度风1.00hsCRP(mg/L) Risk<1 低危1to3中危>3高危RidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.02468Follow-up(years)0.950.960.970.980.99<1mg/L1to3mg/L>3mg/LProbability0123>160130-160<130<1.01.0-3.0>3.0MultivariateRelativeRiskLDLCholesterolhsCRPmg/LhsCRP用于预测心血管事件的生存率1.00hsCRP(mg/L) RiskRidkerPMCRP的参考范围项目名称检测结果临床应用建议高敏CRP心血管事件<1.0mg/L心血管疾病危险性评估为低危险性1.0~3.0mg/L心血管疾病危险性评估为中危险性间隔2周后再次检测一次，取平均值作为观察的基础>3.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性婴幼儿/儿童>3.0mg/L提示新生儿感染常规CRP成人10~20mg/L提示可能病毒感染在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查20~50mg/L提示一般程度的细菌感染50~100mg/L通常是严重细菌感染病毒感染基本可排除>100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染CRP的参考范围项目名称检测结果临床应用建议高敏CRP心血管CRP的临床应用科室科室临床应用呼吸科呼吸道感染、肺部感染、肺结核、肺梗塞等儿科儿童和婴幼儿的各种炎症感染性疾病的诊断骨科术后感染的监测外科消化科胆囊炎、腹膜炎、阑尾炎等泌尿科肾盂肾炎、膀胱炎、尿路感染等妇科多种常见妇科炎症及妇科手术前后的临床检测，治疗监测口腔科牙周炎、拔牙手术前后监测等肿瘤科肿瘤的辅助诊断、肿瘤患者放化疗后的监测、手术前后的临床监测、不明原因发热的鉴别心内科心血管疾病的危险分层，常规感染的诊断CRP的临床应用科室科室临床应用呼吸科呼吸道感染、肺部感染、脓毒血症/败血症SIRS+感染SepsisSIRS

感染/外伤SevereSepsis

严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至少1个以上器官出现功能障碍－心血管系统－肾脏－呼吸系统－肝脏－中枢神经系统

脓毒性休克严重脓毒血症,纵使给予了体液复苏仍出现低血压Chest1992;101:1644-55SystemicInflammatoryResponseSyndrome全身炎症反应综合征（满足以下2个或以上条件）体温>38℃

or

<36℃心率>90/min呼吸急促>20minorHRventilation

(CO2<32Torr,4.3kPa)白细胞计数>12,000or<4,000/mm3

or

>10%未成熟中性白细胞ACCP:美国胸科医师学会SCCM:美国重症医学会脓毒血症的定义ACCP/SCCMConsensus1992脓毒血症/败血症SepsisSIRS临床指征：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率，但是不特异；微生物学:血液培养，分子生物学试验，影像学检查，组织切片检查；往往耗时长而且敏感性低或者是成本高；生物标记物:CRP（低特异性、仅仅作为急性时相反应蛋白、类固醇药物影响等），PCT，IL-6，IL-8，IL-10和其他细胞因子/可溶性受体。脓毒血症的诊断Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada临床指征：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率，但是不特异；降钙素原11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性降钙素原11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原PCTPCT

正常情况下脓毒血症

及严重的细菌感染降钙素原的产生PCTPCT正常情况下脓毒血症降钙素快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，2-6小时即可检测到其水平的增长。快速衰减

半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果。在早期诊断和疾病监测方面，PCT有着天然的优势!药代动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特异性的增长在早期诊断和疾病监测方面，PCT有着天然PCT的临床意义鉴别细菌或病毒感染脓毒症的诊断和监测指导抗生素的使用PCT的临床意义鉴别细菌或病毒感染脓毒症的诊断和监测指导抗生病毒感染时，释放IFN-γ和IL-1β，前者阻断了PCT的释放；而细菌感染时只有IL-1β，造成了PCT的大量释放。

AdaptedfromLinscheidetal.2003影响PCT合成的因子病毒感染时，释放IFN-γ和IL-1β，前者阻断了PCT的释PCT相较于CRP具有更好的特异性和敏感性。——荟萃分析：10篇文献，905个病人vanRossumAMetal,LancetInfectDis.2004;4:620-30

细菌/病毒感染的鉴别诊断SilmonK.etal.,Clin.Infect.s.2004,39:206-17PCT和CRP作为检测细菌感染与非细菌感染的炎症标记物比较的ROC曲线敏感性特异性PCT88%81%CRP75%67%PCT相较于CRP具有更好的特异性和敏感性。细菌/病毒感染的83Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCTlevels<0.5ng/ml表明病毒性脑膜炎与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差在儿科患者中，PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎细菌/病毒感染的鉴别诊断Gendreletal-ClinicalInfecPCT与感染/脓毒症严重程度相关Sepsis脓毒症andorgandysfunction器官功能障碍Pneumonia肺炎HarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001,164:396-402MeisnerMetal.,CriticalCare1999,3(1):45-50

KrügerS.etal.,EurRespirJ2008;31:349–355PCT与感染/脓毒症严重程度相关SepsisPneumon*德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT<0.5ng/ml表明脓毒症极其不可能。PCT>2ng/ml表明脓毒症非常有可能升级为败血性休克。脓毒症中PCT的使用(ICU)PCT参考范围(ng/ml)<0.50.5~2.02.0~10≥10全身性细菌感染不可能可能较有可能非常有可能升级到重度脓毒症或败血性休克低风险中度风险高风险非常高的风险临床评估确定低PCT值6~24小时后在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测每日监测PCT*德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT<0.5ng/ml表明新生儿的PCT参考范围

在刚出生的前两天PCT值有一个生理学的增长。因此，适用于早产儿和新生儿的参考范围不同。在刚出生的前两天内参考范围在几小时即发生改变。但是，在刚出生的48小时内，患有早期脓毒症的新生儿的PCT值也明显高于健康的新生儿。

成年人的参考范围从出生后3天起适用。出生后时间（以小时计）PCT[ng/mL]0-626-12812-181518-302130-361536-42842-482新生儿的正常范围（覆盖所有测量值的95％）脓毒症新生儿

Vs健康的新生儿新生儿的PCT参考范围在刚出生的前两天PCT值有一个生理学MHatherilletal.ArchDisChild19