血流动力学监测PICCO杜斌课件

时间反复无常，鼓着翅膀飞逝血流动力学监测PICCO杜斌血流动力学监测PICCO杜斌时间反复无常，鼓着翅膀飞逝血流动力学监测PICCO杜斌危重病患者的血流动力学监测

focusonPiCCO北京协和医院杜 斌血流动力学监测增加患者病死率ConnorsAFJr,SperoffT,DawsonNV,ThomasC,HarrelFEJr,WagnerD,DesbjensN,GoldmanL,WuAW,CaliffRM,FulkersonWJJr,VidailletH,BrosteS,BellamyP,LynnJ,KnausWA.Theeffectivenessofrightheartcatheterizationintheinitialcareofcriticallyillpatients.SUPPORTInvestigators.JAMA1996;276(11):889-897所谓的课堂教学优化，指的就是在规定课堂教学的标准时间里，教师采用各种各样的方式，使得教学各个环节的教学意义得到最大的发挥，使之取得最好教学效果的教学过程。那么，在实际的教学过程中，我们该怎样才能优化初中语文课堂教学呢？本文笔者结合自己的教学体会，谈谈自己的几点粗浅的看法。一、从教学目标的优化入手，提高课堂教学效率我国著名语文特级教师于漪曾指出：“每堂课的教学必须有明确的目的，教学内容应根据教学目的作一番认真的剪裁，要确定重点，突出重点，把握难点，分解疏导。”可见教学目标在整个教学活动中的重要位置是不可替代的。教学目标是整个教学活动的依据，整个教学过程都要围绕着教学目标而展开。在初中语文课堂教学过程中，作为教师的我们，应认真落实课堂教学的三维教学目标，即：认知、情感和动作技能三个目标领域。并如实的根据教学的目标来确定教学的内容，优化课堂教学，提高教学效率。为此，教学中，我们要根据教学大纲、教材和学生实际，确定教学目的和任务。教学目标一要具体明确，二要全面恰当。其次，要全面考虑发展和教育的各项任务以及能力的培养，如何贯穿在学习知识、技能的过程中。只有这样，有了明确的课堂教学目标作为指引，充分的教学内容作为保障，我们的教学效率才会提高。二、注重优化备课环节，提高课堂教学效率俗话说：“磨刀不误砍柴工。”精心备好课是提高教学质量的前提。因此，优化初中语文课堂教学除了教师在教学的目标、内容上做准备外，教师还要注重备课，优化备课环节，只有教师认真准备，课堂才能出彩。现行的语文教材只是根据教学大纲提出一般的教学内容，如果教师照本宣科地传授，是收不到应有的教学效果的。教学中，作为教师的我们，应认真学习大纲，钻研教材，钻研教材不仅是对教材的理解、领会，还包括对教材的加工处理。教师要根据学生实际，教学条件以及自身的教学经验驾驭教材。注意知识、技能、能力的相互联系和前后照应，并根据学习迁移的原理把新旧知识联系起来，搞好教材的备课，提高教学效率。有效的备课不仅仅局限于教材，教学中，教师在搞好教材备课的同时，教师还要学会备学生、备方法，根据学生的实际情况，不断丰富教学内容，不断更新研究教学的途径，精心设计教学的各个环节，不断完善教学过程，提高课堂教学质量。三、激发学生学习兴趣，优化学生学习方式心理学家布鲁诺曾经说过：“学习最好的刺激，乃是对所学材料的兴趣。”在初中语文教学中，提高学生的学习兴趣是很重要的。学习兴趣是学生学习语文的动力，只有充分激发学生的学习兴趣，学生才能主动、愉快地学习，才会积极主动地学习探究，才能在课堂教学中发挥主体作用和主动精神。因此，教学中，作为教师的我们，要想有效的优化课堂教学，我们必须注重学生学习兴趣的激发，积极的用学生的学习兴趣去带动学生学习的积极性和主动性，达到优化学生学习方式的目的，引导学生变“苦学”为“乐学”，提高教学效率。激发学生学习兴趣的方式有许多，教学中，教师要学会根据学生的实际学习情况、学生的性格、爱好以及教学的内容等各方面特点，充分挖掘教学的趣味性，诱发学生的学习欲望。例如，在教授《死海不死》这篇文章时，我会先将这三个问题写在黑板上，“死海”的“死”是什么含义？“死海不死”的“死”是什么含义，文章最后“死海真的要死了”的“死”又是什么含义？一时间同学们便被难住了，但却又想知道谜底，这就激发了他们浓厚的兴趣。又如，在教岑参的《白雪歌送武判官归京》时，我用多媒体播放了大家熟悉的周杰伦的歌《千里之外》作为开场。学生很快兴奋起来，情绪高涨，兴趣极其浓厚。通过这样的方式，在有效激发学生学习兴趣的同时，也有效的转变了学生的学习方式，学生的主体地位得到突出，课堂教学效率得到实质性的提高。四、优化教学方法，提高课堂教学效率教学方法，是完成教学任务所采用的手段，是使教学过程达到优化的一种推动力。作为老师，教学方法得当是学生提高学习效率的关键，有了相得益彰的教学方法才能激励学生们达到《初中语文教学大纲》要求的主动获取知识、科学训练技能、全面提高语文能力的目标。因此，教学中，作为教师的我们，优化初中语文课堂教学，我们还要注重教学方法的优化，教师要从学生实际出发，从学科的特点出发，改变自身在教学中的角色，做学生学习的引导者，而不是包办者。在传统的教学中，老师主宰着课堂，向学生灌输知识，学生只顾接受。新课程改革要求学生学会学习，体验学习的过程，而不是死学知识。为此，在教学过程中教师根据教材的知识特点和学生的认知水平，充分调动学生的积极性、主动性、创造性，恰当的根据教材分为层层递进的若干问题，引发学生主动探索、研究，使学生最大限度参与探究新知识的活动中，让学生自己动手、动口、动脑，使被动的学习变成主动的学习，从而促进学生知识能力的协调发展。五、优化教学评价，提高课堂教学效率教学离不开评价，没有课堂评价的语文教学是盲目的教学。新一轮课程改革倡导“立足过程，促进发展”的课程评价，这不仅是评价体系的变革，更重要的是评价理念、评价方法与手段以及评价实施过程的转变。处在课程改革的今天，作为教师的我们，要想课堂教学优化得到落实，我们还应注重课堂评价的转变，积极转变传统的评价模式，优化教学评价，树立新的评价思想，针对学生的个性差异、投入情感以鼓励表扬为主，以学生的学习表现为评价内容，选择恰当的切入点，科学、合理的对学生进行评价，提高评价的效率。值得教师注意的是，教师不可为评价而评价，要注意评价内容详实有据，否则评价就会苍白无力，流于形式。优化的语文课堂教学，应该是一首诗，主题鲜明，回味久长。在具体的教学中，作为教师的我们，要多摸索、多研究、多积累，灵活运用各种教学措施，使初中语文课堂教学有个更加崭新的面貌。随着社会的发展，体育越来越被人们重视，在农村多年从事体育训练的实践工作中，我在这里就如何在中长跑项目获得好成绩提出自己的几点想法。中长跑是既需要耐力又需要速度，既需要力量又需要协调灵敏的比赛项目。只有全面发展，把各种素质完美结合起来，并能在比赛中充分展示出来的中长跑运动员才能获得好成绩，取得比赛的优胜。在农村中学业余田径训练中，中长跑占较大比重。如何提高中长跑训练水平，一直是农村中学体育教师们在训练中关注和探讨的重要问题之一。本文根据农村中学训练的特点、学生的身体素质状况，对提高农村中学中长跑的训练质量进行一些探讨。农村中学训练的特点是学生在以学业为主的条件下进行课余训练的，而且学校的训练条件差，时间短，经费也不足。这给制定系统的训练计划带来极大的不便，也不利于训练成绩的提高。那么，根据农村中学这些不利的训练特点，如何解决有着种种不利因素，又要提高训练成绩的矛盾呢？也就是如何能够在时间短、条件困难的情况下，取得收效大的训练成果呢？我认为，首先应摆正学生训练的量与强度的关系。传统的训练以量为主，但量大不一定能绝对提高成绩。相反，一定量的积累也是为提高强度打基础。从训练学角度讲，任何一种训练没有不变的量和强度。当训练的量加大，强度就会相对减少，提高强度就要减少量，二者如同时提高，不但不能提高训练成绩，往往还会导致运动员过度疲劳。而农村中学训练的特点是在有限的训练时间内，提高运动成绩，从这个意义上出发，毫无疑问，量是手段，强度才是目的。而突出强度，减少数量，提高密度的训练原则也恰恰适合农村中学的有一点训练基础、运动成绩并不突出的运动员。因此，根据中长跑项目的特点，在具体训练中，可以将速度和速度耐力的训练为重点；同时侧重发展力量耐力的训练；并注意对运动员的意志力的培养。主要手段如下。一、速度训练的方法和手段中跑的速度训练，中跑属于速度耐力项目，这要求运动员不仅要有良好的速度耐力，也要具备绝对速度。这说明中跑运动员专项成绩也与百米成绩有直接的关系。可以说百米成绩的提高直接促进中跑运动员专项成绩的提高。由此，我制定了以月、周为训练单位：每周一速度训练，具体训练内容的安排是200M跑20个，150M跑15个，100M跑10个，强度要求90%以上，间歇时间为以自然走动速度，走回到起跑点。长跑的速度训练，每周二进行一次，以400M跑50个为单位，每周递减5个，间歇时间为1分钟，每个400M要求固定时间，停表时间上下可差1秒，不在此时间的无效，每跑完一个，做好详细的记录。生理学研究表明，用400M跑段发展速度其氧债值最高。强度要求400M跑1分18秒左右。速度训练要严格控制最后一个跑段的强度，最大限度的提高乳酸供能能力。二、速度耐力训练的方法与手段中跑速度耐力训练也可称为高速耐力训练，它是提高中跑成绩的重要因素。这种高速耐力跑趋向于短跑训练。每周三进行，跑1500M，跑6个，段落间息可以安排100M慢走，强度要求达到85-90%。间歇以脉搏恢复到120时，进行下一段落训练。长跑的速度耐力训练主要是发展有氧供能能力，提高心血管系统的机能和专项耐力。每周四进行，以间歇跑为主。具体安排如800M，跑6个，强度要求在80%，休息间歇应与跑的时间一样长。三、侧重发展力量耐力训练发展速度和速度耐力的同时必须提高肌肉的力量耐力。周五进行发展力量耐力，常采用中等负荷重量，如最大重量的60%，要求重复次数多或持续时间长。中等负荷可使运动神经细胞不易疲劳，工作的持续时间延长。具体手段可以选用以克服本身身体重量为阻力而发展专门力量的几种练习。如多级跳、单脚跳、跨步跳等跳跃练习，也可以利用杠铃做全蹲、半蹲、弓箭步跳等的负重练习。开始训练时，为避免疲劳与损伤，可先用小强度，再逐渐增到最大负荷的80%或更高些，以达到增加力量的目的。周六进行长距离慢跑，如跑公路、河滩，跑1-2小时为好。周日进行调整训练，做些简单、轻快的运动游戏等。四、意志力的培养中长跑训练中对运动员意志品质的培养也是必不可少的。在技术、能力水平接近的情况下，意志品质是取胜的关键。对运动员意志品质的培养主要包括以下内容：培养运动员的责任感和集体荣誉感；培养运动员的顽强作风；当运动员身体欠佳时，不随意终止训练等等，要求运动员做好每天详细的训练日记，制定每周的训练目标，防止伤病。作为一名农村体育教师，以上只是我结合农村中学的实际情况和自己在实际教学和运动训练中的一些经验，对农村中学中长跑训练的一点粗浅认识，仍有不足之处，有待于继续提高。【时间反复无常，鼓着翅膀飞逝血流动力学监测PICCO杜斌血流动1危重病患者的血流动力学监测

focusonPiCCO北京协和医院杜 斌危重病患者的血流动力学监测

focusonPiCCO北京血流动力学监测增加患者病死率ConnorsAFJr,SperoffT,DawsonNV,ThomasC,HarrelFEJr,WagnerD,DesbjensN,GoldmanL,WuAW,CaliffRM,FulkersonWJJr,VidailletH,BrosteS,BellamyP,LynnJ,KnausWA.Theeffectivenessofrightheartcatheterizationintheinitialcareofcriticallyillpatients.SUPPORTInvestigators.JAMA1996;276(11):889-897血流动力学监测增加患者病死率ConnorsAFJr,S血流动力学监测为何不能改善预后不恰当的适应症PAC的副作用或并发症获得数据的方法不正确仪器定标错误,或传感器位置错误获得的数据不能反映血流动力学状态错误使用数据(对数据的解读错误)作出治疗决定前未考虑其他相关因素CXR,尿量,血清白蛋白采用的治疗措施无效或有害无需血流动力学监测时未及时拔除PAC血流动力学监测为何不能改善预后不恰当的适应症PAC的使用减少:Illinois,USA2000年2001年降低%出院患者数1,636,0461,684,089PAC使用数5,9695,02215.8PAC使用率(/1000)3.652.98年龄0–17岁2195765–74岁1,7391,37521>75岁1,9171,62015.5性别男性3,4922,97015女性2,4732,05217AppavuS,CowenJ,BunyerM.Theuseofpulmonaryarterycatheterizationhasdeclined.CriticalCare2005;9(Suppl1):P69(DOI10.1186/cc3132)PAC的使用减少:Illinois,USA2000年20PAC的使用减少:Illinois,USA2000年2001年降低%医院大医院87369620其他医院5,0924,32615地区Chicago39.4Rockford40St.Louis33.6中部15AppavuS,CowenJ,BunyerM.Theuseofpulmonaryarterycatheterizationhasdeclined.CriticalCare2005;9(Suppl1):P69(DOI10.1186/cc3132)PAC的使用减少:Illinois,USA2000年20临床评价vs.血流动力学目的:评价肺动脉导管(PAC)得到的血流动力学指标是否能够改变患者的治疗设计:前瞻性观察患者:103例留置PAC的患者方法:插管前,请医生对一些血流动力学指标的范围,诊断及治疗方案进行预测插管后,复习患者病例,记录插管时及置管8小时内的血流动力学EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553临床评价vs.血流动力学目的:评价肺动脉导管(PAC)临床评价vs.血流动力学EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553临床评价vs.血流动力学EisenbergPR,Ja临床评价vs.血流动力学结 果留置PAC后计划治疗方案需要改变 58%应用未预计到的治疗方案 30%EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553临床评价vs.血流动力学结 果EisenbergPR,临床评价vs.血流动力学结 论单纯根据临床表现难以准确预测血流动力学指标PAC监测数据通常能够改变治疗方案EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553临床评价vs.血流动力学结 论EisenbergPR,血流动力学数据的解释临床场景(n=44)心脏外科术后 16ARDS 9全身性感染 9心源性休克 5其他情况 5SquaraP,FourquetE,JacquetL,BroccardA,UhligT,RhodesA,BakkerJ,PerretC.Acomputerprogramforinterpretingpulmonaryarterycatheterizationdata:resultsoftheEuropeanHEMODYNresidentstudy.IntensiveCareMed2003;29:735-741血流动力学数据的解释临床场景(n=44)SquaraP血流动力学数据的解释不同意见数目Kappa计算机辅助诊治前住院医生与计算机40.14*计算机辅助诊治后住院医生与计算机1.92.00.880.12住院医生与主治医生20.10主治医生与计算机50.07*p<0.05SquaraP,FourquetE,JacquetL,BroccardA,UhligT,RhodesA,BakkerJ,PerretC.Acomputerprogramforinterpretingpulmonaryarterycatheterizationdata:resultsoftheEuropeanHEMODYNresidentstudy.IntensiveCareMed2003;29:735-741血流动力学数据的解释不同意见数目Kappa计算机辅助诊治前住血流动力学数据的解释计算机辅助前计算机辅助后RCRCRSSC酸碱失衡0.830.930.950.98机械通气0.780.950.960.98代谢0.520.860.900.96充盈状态0.560.840.910.93泵功能0.530.840.900.90循环0.720.910.940.96RC:住院医生与计算机;RS:住院医生与主治医生;SC:主治医生与计算机SquaraP,FourquetE,JacquetL,BroccardA,UhligT,RhodesA,BakkerJ,PerretC.Acomputerprogramforinterpretingpulmonaryarterycatheterizationdata:resultsoftheEuropeanHEMODYNresidentstudy.IntensiveCareMed2003;29:735-741血流动力学数据的解释计算机辅助前计算机辅助后RCRCRSSC血流动力学参数改变治疗决定SquaraP,BennettD,PerretC.Pulmonaryarterycatheter:doestheproblemlieintheusers?Chest2002;121:2009-2015血流动力学参数改变治疗决定SquaraP,BennettICU患者的输液治疗输液治疗的决定因素临床经验中心静脉压或肺动脉楔压BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151ICU患者的输液治疗输液治疗的决定因素BoldtJ,Le临床判断缺乏准确性:PAWP01015191915100预计PAWP(mmHg)测定PAWP(mmHg)EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553NochangeinplannedtherapyaftercatheterizationChangeinplannedtherapyaftercatheterization临床判断缺乏准确性:PAWP01015191915100预0临床判断缺乏准确性:CO04.57.0预计CO(L/min)测定CO(L/min)EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-5534.57.00临床判断缺乏准确性:CO04.57.0预计CO(L/m临床判断缺乏准确性EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553参数判断正确数目/测定数目正确率(%)PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855临床判断缺乏准确性EisenbergPL,JaffeAHowgoodareourclinicalskills?CardiacoutputWedgepressureConnors(NEJM‘83)ICUpts44%

42%Eisenberg(CCM‘84)ICUpts50%33%Bayliss(BMJ‘83)CCUpts71%62%Howgoodareourclinicalskil临床判断缺乏准确性ClinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatientsEisenbergPR,etal.CritCareMed1984;12:349Assessinghemodynamicstatusincriticallyillpatients:Dophysiciansuseclinicalinformationoptimally?ConnorsAF,etal.JCritCare1987;2:174TherapeuticimpactofPACintheICUSteingrub,etal.Chest1991;99:1451PACincriticallyillpatients:Aprospectiveanalysisofoutcomechangesassociatedwithcatheter-promptedchangesintherapyMimozOetal.CritCareMed1994;22:573Hemodynamicandpulmonaryfluidstatusinthetraumapatient:areweslipping?VealeWNJr,etal.AmSurg.2005;71:621临床判断缺乏准确性Clinicalevaluationc临床判断缺乏准确性医生常常相信自己的判断,但自信与准确性之间并无相关性与经验较少的医生相比,尽管有经验的医生更为自信,但他们的判断并不准确医生不应盲目根据自己对心脏功能的判断,作为治疗决策的依据DawsonNVetal.Hemodynamicassessmentinmanagingthecriticallyill:isphysicianconfidencewarranted?MedDecisMaking1993;13:258-266临床判断缺乏准确性医生常常相信自己的判断,但自信与准确性之临床判断血流动力学的准确性ClinicalSettingAccurateAssessment,%UnanticipatedChangesinTherapyBasedonPAC,%Connors,etal62noncardiacmedicalintensivecarepatients4848Eisenberg,etal103criticallyillpatients5030TuchschmidtandSharma35noncardiacmedicalintensivecarepatients<4265Steingrub,etal154combinedmedical/surgicalintensivecarepatients<5147Connors,etalCardiacandnoncardiacmedicalintensivecare<6647临床判断血流动力学的准确性ClinicalSettingA临床重要的血流动力学参数所有医生(n=417)心内科医生(n=27)CO330(79%)21(75%)PAWP285(68%)27(100%)SvO2220(53%)10(38%)MPAP120(37%)10(38%)SV100(24%)3(13%)RAP20(5%)RVEF20(5%)RVEDV18(4%)SquaraP,BennettD,PerretC.Pulmonaryarterycatheter:doestheproblemlieintheusers?Chest2002;121:2009-2015临床重要的血流动力学参数所有医生(n=417)心内科医生心脏手术后患者的血流动力学监测问卷调查(39个问题)血流动力学监测容量替代正性肌力药物/升压药物输血德国的80个ICU主任问卷回收率69%KastrupM,MarkewitzA,SpiesC,CarlM,ErbJ,GroßeJ,SchirmerU.Currentpracticeofhemodynamicmonitoringandvasopressorandinotropictherapyinpost-operativecardiacsurgerypatientsinGermany:resultsfromapostalsurvey.ActaAnaesthesiologicaScandinavica2007;51(3):347-358.心脏手术后患者的血流动力学监测问卷调查(39个问题)Kast心脏手术后患者的血流动力学监测血流动力学监测比例(%)基本监测100肺动脉导管(PAC)58.2经食道超声(TEE)38.1PICCO13.0KastrupM,MarkewitzA,SpiesC,CarlM,ErbJ,GroßeJ,SchirmerU.Currentpracticeofhemodynamicmonitoringandvasopressorandinotropictherapyinpost-operativecardiacsurgerypatientsinGermany:resultsfromapostalsurvey.ActaAnaesthesiologicaScandinavica2007;51(3):347-358.心脏手术后患者的血流动力学监测血流动力学监测比例(%)基本监英格兰与威尔士ICU的CO监测技术EsdaileB,RaobaikadyR.SurveyofcardiacoutputmonitoringinintensivecareunitsinEnglandandWales.CriticalCare2005;9(Suppl1):P68(DOI10.1186/cc3131)英格兰与威尔士ICU的CO监测技术EsdaileB,Ra英格兰与威尔士ICU的CO监测技术CO监测技术2种69%首选经食道多普勒监测CO41%常规监测ScvO220%EsdaileB,RaobaikadyR.SurveyofcardiacoutputmonitoringinintensivecareunitsinEnglandandWales.CriticalCare2005;9(Suppl1):P68(DOI10.1186/cc3131)英格兰与威尔士ICU的CO监测技术CO监测技术2种EsdAreWeUsingPACCorrectly?AreWeUsingPACCorrectly?PAWP测定中的技术问题MorrisAH,ChapmanRH,GardnerRM.Frequencyoftechnicalproblemsencounteredinthemeasurementofpulmonaryarterywedgepressure.CritCareMed1984;12(3):164-170N(%)measurements%oftechnicalproblemsNoproblem1868(69)Technicalproblems843(31)Criterion1(total)(12)(38)Unabletoobtainan“atrialwaveform”1238Criterion2(total)156(6)19WPwaveformintermediatebetweenthephasicPAandatrialwaveforms100(4)12SpontaneousvariationofWP56(2)7Criterion3(total)381(14)45Poordynamicresponse184(7)22Dampedtracing65(2)8Overinflation42(2)5CannotaspiratebloodwiththecatheterinthePA36(1)4Cannotaspiratebloodwiththecatheterinthewedgeposition54(2)6PAWP测定中的技术问题MorrisAH,ChapmanPAWP测定中的技术问题MorrisAH,ChapmanRH,GardnerRM.Frequencyoftechnicalproblemsencounteredinthemeasurementofpulmonaryarterywedgepressure.CritCareMed1984;12(3):164-170WPTechnicalProblemCorrectedbyInitialConfirmed228OverinflationDeflatedballoon812VenousbloodAdvance2cm308VenousbloodWithdrawn156VenousbloodNothing812PoordynamicresponseWithdrawn4cm248PoordynamicresponseDeflatedandinflatedballoon2313PoordynamicresponseWithdrawn128PoordynamicresponseFlushed3618PartialWPPatientcoughed214PartialWPRepositioned720PartialWPNothing1420?RepositionedWPinitial–WPconfirmed=116mmHgRange(-13,+22)PAWP测定中的技术问题MorrisAH,ChapmanPAWP测定中的技术问题MorrisAH,ChapmanRH,GardnerRM.FrequencyofwedgepressureerrorsintheICU.CritCareMed1985;13(9):705-708ProblemDescriptionsNumber(%)DampedtracingReducedhigh-frequencycontent40(43%)PoordynamicresponseAbsentoscillation,lowfrequency,orinadequatedurationofoscillationsafterasuddenpressuredecreasefromapproximately300mmHgtovascularlevels58(62%)OverinflationSlow,frequentlylinearincreaseinpressureafterballooninflation10(9%)PartialWPWaveformintermediatebetweenphasicPAandatrialwaveforms22(25%)PAWP测定中的技术问题MorrisAH,ChapmanPAWP测定中的技术问题DistributionofWPmeasurementsandfrequencyofaWPerror4mmHgTraumaICURespiratoryICUN%(95%CI)N%(95%CI)TotalWPattempts10917%(11–26%)17710%(6–15%)WPultimatelyconfirmed80158InitialWPwithouttechnicalproblems468%(3–16%)1334%(1–8%)InitialWPwithtechnicalproblems5326%(18–44%)4031%(17–47%)NoWPobtained104MorrisAH,ChapmanRH,GardnerRM.FrequencyofwedgepressureerrorsintheICU.CritCareMed1985;13(9):705-708PAWP测定中的技术问题DistributionofWPICU医生缺乏PAC的相关知识目的:评价欧洲国家ICU医生对PAC相关知识的了解程度设计:调查问卷背景:86个欧洲大学及非大学医院ICU对象:从两个欧洲危重病医学会目录中选取134个ICU.其中86个ICU的535名医生参加问卷调查干预:在每个ICU中,所有医生均被要求同时完成一项调查问卷,包括31个多选题,涉及床旁留置PAC的所有方面GnaegiA,FeihlF,PerretC.Intensivecarephysician’sinsufficientknowledgeofright-heartcatheterizationatthebedside:timetoact?CritCareMed1997;25:213-220ICU医生缺乏PAC的相关知识目的:评价欧洲国家ICU医生ICU医生缺乏PAC的相关知识GnaegiA,FeihlF,PerretC.Intensivecarephysician’sinsufficientknowledgeofright-heartcatheterizationatthebedside:timetoact?CritCareMed1997;25:213-220PAC相关知识调查问卷的内容分类1压力或心输出量测定的技术问题2相关指标的计算3血流动力学指标的解读4留置导管5导管相关并发症的识别,预防及治疗6应用PAC指导治疗7其他ICU医生缺乏PAC的相关知识GnaegiA,FeihlICU医生缺乏PAC的相关知识In-TrainingPostgraduateTrainingCompletedPrimaryMedicalSpecialtyAnesthesiology69.913.777.012.6InternalMedicine67.914.378.311.5Others62.416.369.815.2OpinionofRespondentsonTheirKnowledgeofPACsInadequate57.615.355.017.3Minimal65.714.371.914.1Adequate10.7Superfluous--83.30GnaegiA,FeihlF,PerretC.Intensivecarephysician’sinsufficientknowledgeofright-heartcatheterizationatthebedside:timetoact?CritCareMed1997;25:213-220ICU医生缺乏PAC的相关知识In-TrainingPostICU医生缺乏PAC的相关知识GnaegiA,FeihlF,PerretC.Intensivecarephysician’sinsufficientknowledgeofright-heartcatheterizationatthebedside:timetoact?CritCareMed1997;25:213-220ICU医生缺乏PAC的相关知识GnaegiA,FeihlICU医生缺乏PAC的相关知识GnaegiA,FeihlF,PerretC.Intensivecarephysician’sinsufficientknowledgeofright-heartcatheterizationatthebedside:timetoact?CritCareMed1997;25:213-220ICU医生缺乏PAC的相关知识GnaegiA,FeihlICU医生缺乏PAC的相关知识GnaegiA,FeihlF,PerretC.Intensivecarephysician’sinsufficientknowledgeofright-heartcatheterizationatthebedside:timetoact?CritCareMed1997;25:213-220ICU医生缺乏PAC的相关知识GnaegiA,FeihlIsThereanEasyAlternativetoThisDilemma?IsThereanEasyAlternativetCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200CentralvenouscatheterInjectaPiCCO的技术原理PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术PiCCO的技术原理PiCCO技术由下列两种技术组成,用于心输出量的测定:经肺热稀释技术中心静脉内注射指示剂后,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线通过分析热稀释曲线,使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量(CO)Tb注射t心输出量的测定:经肺热稀释技术中心静脉内注射指示剂后,动心输出量的测定:经肺热稀释技术经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷(<8C)或室温(<24C)生理盐水中心静脉注射右心左心肺PiCCO导管如插在股动脉内心输出量的测定:经肺热稀释技术经肺热稀释测量只需要在中心静热稀释法测定CO:PiCCOvs.PACPCCO动脉热稀释测量位置静脉注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV常规热稀释测量位置[s]010203040500,00,20,40,6[°C]-DT注射热稀释测量曲线Tb=血流温度Ti=注射指示剂温度Vi=注射指示剂容积∫∆Tb.

dt=热稀释曲线下面积K=校正系数热稀释法测定CO:PiCCOvs.PACPCCO动脉热动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数通过经肺热稀释法的初始校正后,该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量(SV)t[s]P[mmHg]SV动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连连续心输出量测定:PiCCO压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dt动脉顺应性参数心率与病人有关的校正因子t[s]P[mmHg]PCCOisdisplayedaslast12smean连续心输出量测定:PiCCO压力曲线下面积压力曲线型状PC心输出量的测定:PiCCOvs.热稀释AuthorPt/ObsCOTDa–COTDpaBiasSDrVonSpiegel,etal.Anaesthesist1996;45(11)21/48-4.71.5%.97McLuckie,etal.ActaPaediatr1996;859/?0.190.21L/min/m2Goedje,etal.Chest1998;113(4)30/1500.160.31L/min/m2.96Goedje,etal.ThoracCardiovascSurg1998;4630/8100.260.71L/min.96Zoolner,etal.Anaesthesist1998;47(11)18/1600.031.04L/min.91Goedje,etal.CritCareMed1999;27(11)24/216-0.290.66L/min.93Sakka,etal.IntensiveCareMed1999;2537/4490.680.62L/min.97Sakka,etal.JCardiothoracVascAnesth2000;14(2)12/510.730.38L/min.96Zoolner,etal.JCardiothoracVascAnesth2000;14(2)19/760.210.73L/min.96Bindels,etal.CritCare2000;445/2830.490.45L/min/m2.95心输出量的测定:PiCCOvs.热稀释AuthorPtPiCCO的技术原理PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术PiCCO的技术原理PiCCO技术由下列两种技术组成,用于PiCCO容量参数全心舒张末期容积 GEDV胸腔内血容积 ITBV血管外肺水 EVLW通过对热稀释曲线的分析,可以得到这些容量参数lnc(I)注射At再循环MTtte-1DStc(I)PiCCO容量参数全心舒张末期容积 GEDVlnc(I全心舒张末期容积(GEDV)全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量全心舒张末期容积(GEDV)全心舒张末期容积(GEDV)是心胸腔内血容积(ITBV)胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量胸腔内血容积(ITBV)胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量,可以在床旁定量判断肺水肿的程度血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量容量的测量原理lnc(I)注射At再循环的影响MTtte-1DStc(I)

MTt:Meantransittime平均传输时间

≈halfoftheindicatorpassedthepointofdetection DSt:Downslopetime下降时间≈exponentialdownslopetimeofTDcurve容量的测量原理lnc(I)注射At再循环的影响MTtte容量的测量原理Vall=

V1+V2+V3+V4

=

MTtxFlowMeieretal.JApplPhysiol.1954V3=

最大腔的容积 =DStx

FlowNewmanetal.Circulation.1951指示剂由注射点到检测点的平均传输时间MTt由两点间的总容积决定下降时间DSt由其中最大的腔室决定(比其它腔至少大20%成立!)flowV3V4V2V1注射检测容量的测量原理Vall=V1+V2+V3+胸腔内的容积组成GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺内热容积,在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt–容积)ITTV=胸腔内总热容积,从注射点到测量的热容积之和(MTt–容积)GEDV =全心舒张末期容积=ITTV–PTV胸腔内的容积组成GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLV容量的测量原理RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔总热容积(ITTV)ITTV=COxMTtTDa肺内总热容积(PTV)PTV=COxDStTDa全心舒张末期容积GEDV=ITTV–PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTV容量的测量原理RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDVITBV的测量原理Sakkaetal,IntensiveCareMed2000;26:180-187ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]r=0.96ITBVTD(ml)GEDVST(ml)GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsITBV的测量原理Sakkaetal,IntensivITBV准确性的临床验证Sakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000n=209r=0.97Bias = -7.6ml/m2

SD = 57.4ml/m2ITBVISTvs.ITBVITDin209intensivecarepatientsITBV准确性的临床验证Sakkaetal,Inten容量测量小结ITTV=COxMTtTDaPTV=COxDStTDaITBV

=1.25xGEDVGEDV

=ITTV–PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTV容量测量小结ITTV=COxMTtTDaPTV=PiCCO前负荷指标在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实ITBV和GEDV不但优于CVP及PAWP,也优于RVEDVITBV和GEDV最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误,因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数(GEF),在一定程度上反映了心肌收缩功能GEF=4xSV/GEDVPiCCO前负荷指标在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,容量负荷反应组与无反应组的CVP容量负荷反应组与无反应组的CVP扩容治疗前的肺动脉楔压PAOP(mmHg)有反应者无反应者Calvinetal8172Schneideretal101101Reuseetal104103Diebeletal14772¶Diebeletal166155WagnerandLeatherman103144¶Tavernieretal104123Tousignantetal123163¶Michardetal103112¶p<0.05扩容治疗前的肺动脉楔压PAOP(mmHg)有反应者无反应者扩容治疗前的右室舒张末容积指数扩容治疗前的右室舒张末容积指数扩容治疗前的右室舒张末面积LVEDA(cm2/m2)有反应者无反应者Tavernieretal93124¶Tousignantetal155205¶Feisseletal104102¶p<0.05扩容治疗前的右室舒张末面积LVEDA(cm2/m2)有反应CVP/PAWP不能预测扩容反应

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147CVP/PAWP不能预测扩容反应Lichtwarck-AsITBV能够更好地反映前负荷

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147ITBV能够更好地反映前负荷Lichtwarck-Asch预测扩容反应:PAWP/CVPvs.ITBV1.MichardF,BoussatS,ChemlaD,AnguelN,MercatA,LecarpentierY,RichardC,PinskyMR,TeboulJL.RelationbetweenRespiratoryChangesinArterialPulsePressureandFluidResponsivenessinSepticPatientswithAcuteCirculatoryFailure.AmJRespirCritCareMed2000;162:134-138.2.RexS,BroseS,MetzelderS,HunekeR,SchalteG,AutschbachR,RossaintR,BuhreW.Predictionoffluidresponsivenessinpatientsduringcardiacsurgery.BrJAnaesth2004;93:782-788预测扩容反应:PAWP/CVPvs.ITBV1.Mi前负荷指标与SV/CI的相关性所有患者单一患者相关系数,rSVIartCIartCIart(最低值–最高值)CVP-0.090.00-0.01–0.33PAWP-0.02-0.01-0.36–0.03RAEDVI0.28-0.11-0.02–0.37RVEDVI0.03-0.020.02–0.03ITBVI0.760.830.67–0.91GEDVI0.820.870.70–0.93Goedjeetal,EurJCardiothoracSurg1998;13(5):533-539;discussion539-540前负荷指标与SV/CI的相关性所有患者单一患者相关系心输出量和全身循环阻力由于脉搏轮廓分析连续测量每搏量和动脉压,可以如下计算得到心输出量(CO)和全身循环阻力(SVR):CO=每搏量x心率SVR=(平均动脉压–中心静脉压)/CO心输出量和全身循环阻力由于脉搏轮廓分析连续测量每搏量和动脉压每搏量变异(SVV)对于没有心律失常的机械通气患者SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV(30秒)=SVmean每搏量变异(SVV)对于没有心律失常的机械通气患者SVmax对扩容反应的预测性:CVPvs.SVVSensitivity1–SpecificityBerkenstadtetal,AnesthAnalg2001;92:984-989---CVP__SVV对扩容反应的预测性:CVPvs.SVVSensitiv血管外肺水的测定:EVLW放射影像学(radiology)指示剂稀释技术(indicatordilutiontechnique)显像技术(imagingtechnique)重力测定技术(gravimetrictechnique)血管外肺水的测定:EVLW放射影像学(radiology)氧合与肺水肿静水压升高引起肺水肿CMVFiO20.4ScilliaP,DelcroixM,LejeuneP,MelotC,StruyvenJ,NaeijeR,GevenoisPA.Hydrostaticpulmonaryedema:evaluationwiththin-sectionCTindogs.Radiology1999;211:161-168氧合与肺水肿静水压升高引起肺水肿ScilliaP,Del血管外肺水与氧合MartinGS,EatonS,MealerM,MossM.Extravascularlungwaterinpatientswithseveresepsis:aprospectivecohortstudy.CritCare2005;9:R74-R82(DOI10.1186/cc3025)血管外肺水与氧合MartinGS,EatonS,Me血管外肺水与病死率Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139血管外肺水与病死率Sturm,In:Practical血管外肺水的测定当EVLW增加>100%时,胸片才会发生改变BongardFS,Surgery1984胸片对EVLW的改变并不敏感HelperinBD,Chest1984确定患者是否符合ARDS影像学表现时,医生之间存在非常明显的差异Rubenfeldetal,Chest1999血管外肺水的测定当EVLW增加>100%时,胸片才会发生容量测量小结ITTV=COxMTtTDaPTV=COxDStTDaITBV

=1.25xGEDVEVLW=ITTV–ITBVGEDV

=ITTV–PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量测量小结ITTV=COxMTtTDaPTV=EVLW:PiCCOvs.重力法测定Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW:PiCCOvs.重力法测定Sturm,In血管外肺水的临床验证Sakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000Bias = -0.2ml/kg

SD = 1.4ml/kgn=209r=0.96EVLWISTvs.EVLWITDin209intensivecarepatients血管外肺水的临床验证Sakkaetal,Intensi减少血管外肺水:临床试验Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,1992减少血管外肺水:临床试验Mitchelletal,A血管外肺水血管外肺水(EVLW)通过经肺热稀释法得到,已被染料稀释法和重量法证实已证实血管外肺水(EVLW)与ARDS的严重程度,病人机械通气的天数,住ICU的时间及死亡率明确相关,其评估肺水肿远远优于胸部X线肺血管通透性指数(PVPI)一定程度上反映了肺水肿形成的原因PVPI=EVLW/PBV血管外肺水血管外肺水(EVLW)通过经肺热稀释法得到,已被隐匿性肺水肿的检测指标EVLW增加临床症状100–200%胸片100–200%氧合(机械通气时)300%EVLW(PiCCO)10–15%隐匿性肺水肿的检测指标EVLW增加临床症状10