关于急性冠脉综合征患者应用β1受体阻滞剂病例讨论课件

关于应用β1受体阻滞剂病例讨论关于应用β1受体阻滞剂病例讨论1病情简介患者刘伯金,男,79岁,住院号213997,于2013年10月12日21时31分因突发呼吸困难半小时入我科。既往有糖尿病病史1年，口服糖适平30毫克/次，每日3次口服；慢性胃炎病史1年；高血压病史2月，最高达160/110mmHg，不规律口服缬沙坦治疗。入院时查体：血压160/100mmHg（双上肢），端坐位，呼吸促，大汗，颈静脉怒张，双肺布满干湿啰音，心界扩大，心率140次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无触痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢无水肿。病情简介患者刘伯金,男,79岁,住院号213997,于202入院时心电入院时心电3急检心急标志物急检心急标志物4急检生化1及心肌酶急检生化1及心肌酶510月13日复查肌钙蛋白10月13日复查肌钙蛋白610月13日复查心肌酶10月13日复查心肌酶7空腹血糖空腹血糖8糖化血红蛋白糖化血红蛋白9血脂血脂1010月15日（入院3天后心彩）10月15日（入院3天后心彩）1110月18日冠脉造影10月18日冠脉造影1210月18日冠脉造影10月18日冠脉造影13临床诊断临床诊断14治疗给予口服拜阿司匹林、波立维、缬沙坦、立普妥、欣康、螺内酯、万爽力，皮下注射低分子肝素，静推毛花苷丙、托拉塞米，静点银杏达莫、二丁酰环磷腺苷治疗，静脉应用抗炎药，后病情好转，于10月19日出院。出院后服药情况不详。于2014年1月8日于我科住院复查心彩：升主动脉斑块形成，左房大、左室大，左室下壁及后壁符合心梗后改变，主动脉瓣退行性变，左室舒张期顺应性减低。EF：48%。治疗给予口服拜阿司匹林、波立维、缬沙坦、立普妥、欣康、螺内酯15病情简介于2014年01月03日03时21分因突发呼吸困难1小时再次入院。血压160/100mmHg（双上肢），端坐位，呼吸促，大汗，颈静脉怒张，双肺布满干湿啰音，心界扩大，心率140次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无触痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢无浮肿，四肢肌力V级，指鼻试验阴性，病理性反射未引出。病情简介于2014年01月03日03时21分因突发呼吸困难116急诊心电图急诊心电图17急诊心电图急诊心电图18入院后床头心电入院后床头心电19急检肌钙蛋白急检肌钙蛋白20

急检生化1及心肌酶

211月22日复查肌钙蛋白1月22日复查肌钙蛋白221月22日复查肌钙蛋白1月22日复查肌钙蛋白231月22日（入院后1天）心肌缺血改善后心电1月22日（入院后1天）心肌缺血改善后心电24临床诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、非ST段抬高性心肌梗死再发、急性心力衰竭、KillipIII级、

高血压病3级（极高危险阻）、2型糖尿病、慢性胃炎、肺炎临床诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、非ST段抬高性心肌梗死再发25治疗给予口服拜阿司匹林、波立维、缬沙坦、立普妥、异乐定、螺内酯、万爽力，皮下注射低分子肝素，入壶托拉塞米，静点左卡尼汀、苦碟子注射液、门冬氨酸钾镁治疗，静脉应用抗炎药。治疗给予口服拜阿司匹林、波立维、缬沙坦、立普妥、异乐定、螺内26病情发展患者入院后反复出现胸痛（静息及床上活动时均有发作），伴呼吸困难、不能平卧及大汗，心电监护可见窦性心动过速、阵发房性心动过速、室性期前收缩，血压监护提示血压明显增高，给予静脉应用胺碘酮抗心律失常治疗，反复静推吗啡，并根据血压情况静脉交替应用硝酸异山梨酯、硝普钠，患者治疗效果欠佳，心率控制不满意，仍反复出现胸痛，伴呼吸困难、不能平卧及大汗，结合冠脉造影情况考虑存在急性心肌缺血诱发急性左衰发生。病情发展患者入院后反复出现胸痛（静息及床上活动时均有发作），27调整治疗方案于22日静脉应用艾司洛尔，根据心率情况调整艾司洛尔用量，同时根据血压情况酌情静脉应用硝普钠、硝酸异山梨酯，于23日始给予比索洛尔口服1.25mg起始，此后患者胸痛伴呼吸困难发作逐渐减少，根据心率情况于24日将比索洛尔加量至2.5mg，并逐渐减少静脉艾司洛尔及硝酸酯用量，未再有明显胸痛伴呼吸困难发作，于26日比索洛尔加量至3.75mg，停用艾司洛尔，于29日结合心彩将比索洛尔加量至5mg，平静时心率控制在60-65次/分。调整治疗方案于22日静脉应用艾司洛尔，根据心率情况调整艾司洛281月29日复查心彩1月29日复查心彩29病情转归此后患者未再有胸痛发作，卧床休息可平卧位，患者家属于外院咨询外科治疗，于2月7日病情平稳出院。病情转归此后患者未再有胸痛发作，卧床休息可平卧位，患者家属于30心肌梗死急性期处理：-阻滞剂治疗

-阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失常、缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死）心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有口服-阻滞剂的指征以下患者应考虑给予-阻滞剂静脉治疗胸痛(给予吗啡后仍未缓解)反复发作缺血需要控制高血压、心动过速或心律失常(持续室速或室上性心动过速)心肌梗死急性期处理：-阻滞剂治疗

-阻滞剂限制梗死面积、31STEMI住院期处理：阻滞剂治疗

(ACC/AHAGuidelines2004)ClassI最初24小时内接受阻滞剂治疗且没有明显副作用的患者，应继续接受阻滞剂治疗(A级证据)最初24小时内未接受阻滞剂治疗且没有禁忌证的患者，应尽早开始阻滞剂治疗(A级证据)最初24小时内因为有禁忌证而未接受阻滞剂治疗的患者，应重新评价能否接受阻滞剂治疗(C级证据)STEMI住院期处理：阻滞剂治疗

(ACC/AHAGu32STEMI：-阻滞剂的相对禁忌证问题(ACC/AHAGuidelines2004)现有证据提示：阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、COPD、严重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的患者上述患者使用阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的阻滞剂STEMI：-阻滞剂的相对禁忌证问题(ACC/AHAGu33静脉b受体阻滞剂治疗指征：急性心肌梗死后12小时内，无b阻滞剂禁忌证，不论是否溶栓或直接PTCA非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)不稳定性心绞痛静脉b受体阻滞剂治疗指征：34尤其适用于：急性心梗后早期给药，2-4小时内最好窦性心动过速、高血压、高动力状态(HyperdynamicStatus)反复缺血疼痛、心肌酶显著急性心梗合并心房颤动伴快速心室率尤其适用于：急性心梗后早期给药，2-4小时内最好35作用机制降低心肌氧耗：心率，心肌收缩力，血压增加冠脉血流灌注：心率，冠脉舒张充盈时间延长增加心内膜下缺血心肌血流再分布：心外膜－心内膜分流改善心肌能量代谢：脂肪分解

，游离脂肪酸抗心律失常作用：室颤阈降低动脉粥样斑块破裂危险降低心室破裂的发生其它：微血管损伤，稳定溶酶体膜，血小板聚集作用机制降低心肌氧耗：心率，心肌收缩力，血压36谢谢！关于急性冠脉综合征患者应用β1受体阻滞剂病例讨论课件37关于应用β1受体阻滞剂病例讨论关于应用β1受体阻滞剂病例讨论38病情简介患者刘伯金,男,79岁,住院号213997,于2013年10月12日21时31分因突发呼吸困难半小时入我科。既往有糖尿病病史1年，口服糖适平30毫克/次，每日3次口服；慢性胃炎病史1年；高血压病史2月，最高达160/110mmHg，不规律口服缬沙坦治疗。入院时查体：血压160/100mmHg（双上肢），端坐位，呼吸促，大汗，颈静脉怒张，双肺布满干湿啰音，心界扩大，心率140次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无触痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢无水肿。病情简介患者刘伯金,男,79岁,住院号213997,于2039入院时心电入院时心电40急检心急标志物急检心急标志物41急检生化1及心肌酶急检生化1及心肌酶4210月13日复查肌钙蛋白10月13日复查肌钙蛋白4310月13日复查心肌酶10月13日复查心肌酶44空腹血糖空腹血糖45糖化血红蛋白糖化血红蛋白46血脂血脂4710月15日（入院3天后心彩）10月15日（入院3天后心彩）4810月18日冠脉造影10月18日冠脉造影4910月18日冠脉造影10月18日冠脉造影50临床诊断临床诊断51治疗给予口服拜阿司匹林、波立维、缬沙坦、立普妥、欣康、螺内酯、万爽力，皮下注射低分子肝素，静推毛花苷丙、托拉塞米，静点银杏达莫、二丁酰环磷腺苷治疗，静脉应用抗炎药，后病情好转，于10月19日出院。出院后服药情况不详。于2014年1月8日于我科住院复查心彩：升主动脉斑块形成，左房大、左室大，左室下壁及后壁符合心梗后改变，主动脉瓣退行性变，左室舒张期顺应性减低。EF：48%。治疗给予口服拜阿司匹林、波立维、缬沙坦、立普妥、欣康、螺内酯52病情简介于2014年01月03日03时21分因突发呼吸困难1小时再次入院。血压160/100mmHg（双上肢），端坐位，呼吸促，大汗，颈静脉怒张，双肺布满干湿啰音，心界扩大，心率140次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无触痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢无浮肿，四肢肌力V级，指鼻试验阴性，病理性反射未引出。病情简介于2014年01月03日03时21分因突发呼吸困难153急诊心电图急诊心电图54急诊心电图急诊心电图55入院后床头心电入院后床头心电56急检肌钙蛋白急检肌钙蛋白57

急检生化1及心肌酶

581月22日复查肌钙蛋白1月22日复查肌钙蛋白591月22日复查肌钙蛋白1月22日复查肌钙蛋白601月22日（入院后1天）心肌缺血改善后心电1月22日（入院后1天）心肌缺血改善后心电61临床诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、非ST段抬高性心肌梗死再发、急性心力衰竭、KillipIII级、

高血压病3级（极高危险阻）、2型糖尿病、慢性胃炎、肺炎临床诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、非ST段抬高性心肌梗死再发62治疗给予口服拜阿司匹林、波立维、缬沙坦、立普妥、异乐定、螺内酯、万爽力，皮下注射低分子肝素，入壶托拉塞米，静点左卡尼汀、苦碟子注射液、门冬氨酸钾镁治疗，静脉应用抗炎药。治疗给予口服拜阿司匹林、波立维、缬沙坦、立普妥、异乐定、螺内63病情发展患者入院后反复出现胸痛（静息及床上活动时均有发作），伴呼吸困难、不能平卧及大汗，心电监护可见窦性心动过速、阵发房性心动过速、室性期前收缩，血压监护提示血压明显增高，给予静脉应用胺碘酮抗心律失常治疗，反复静推吗啡，并根据血压情况静脉交替应用硝酸异山梨酯、硝普钠，患者治疗效果欠佳，心率控制不满意，仍反复出现胸痛，伴呼吸困难、不能平卧及大汗，结合冠脉造影情况考虑存在急性心肌缺血诱发急性左衰发生。病情发展患者入院后反复出现胸痛（静息及床上活动时均有发作），64调整治疗方案于22日静脉应用艾司洛尔，根据心率情况调整艾司洛尔用量，同时根据血压情况酌情静脉应用硝普钠、硝酸异山梨酯，于23日始给予比索洛尔口服1.25mg起始，此后患者胸痛伴呼吸困难发作逐渐减少，根据心率情况于24日将比索洛尔加量至2.5mg，并逐渐减少静脉艾司洛尔及硝酸酯用量，未再有明显胸痛伴呼吸困难发作，于26日比索洛尔加量至3.75mg，停用艾司洛尔，于29日结合心彩将比索洛尔加量至5mg，平静时心率控制在60-65次/分。调整治疗方案于22日静脉应用艾司洛尔，根据心率情况调整艾司洛651月29日复查心彩1月29日复查心彩66病情转归此后患者未再有胸痛发作，卧床休息可平卧位，患者家属于外院咨询外科治疗，于2月7日病情平稳出院。病情转归此后患者未再有胸痛发作，卧床休息可平卧位，患者家属于67心肌梗死急性期处理：-阻滞剂治疗

-阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失常、缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死）心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有口服-阻滞剂的指征以下患者应考虑给予-阻滞剂静脉治疗胸痛(给予吗啡后仍未缓解)反复发作缺血需要控制高血压、心动过速或心律失常(持续室速或室上性心动过速)心肌梗死急性期处理：-阻滞剂治疗

-阻滞剂限制梗死面积、68STEMI住院期处理：阻滞剂治疗

(ACC/AHAGuidelines2004)ClassI最初24小时内接受阻滞剂治疗且没有明显副作用的患者，应继续接受阻滞剂治疗(A级证据)最初24小时内未接受阻滞剂治疗且没有禁忌证的患者，应尽早开始阻滞剂治疗(A级证据)最初24小时内因为有禁忌证而未接受阻滞剂治疗的患者，应重新评价能否接受阻滞剂治疗(C级证据)STEMI住院期处理：阻滞剂治疗

(ACC/AHAGu69STEMI：