四川心电图测量标准化秦课件1

心电图测量技术标准化

四川省医师协会心电学医师分会

秦地茂2014.12心电图测量技术标准化

四川省医师协会心电学医师分会

秦地茂1各种参数的测量测量导联选择心率的测量时间间期的测量等心电图测量内容各种参数的测量心电图测量内容2一、测量参数基本参数：心率时限：P、P—R（P—Q）、QRS、Q—T/Q—Tc/QTd平均电轴：P、QRS、T测量单位：振幅-毫伏（mV），特殊情况用毫米（mm），换算10mm=1mV时间：计算机用毫秒（ms），人工用秒（s）（图1）心电图测量内容一、测量参数心电图测量内容3

图1常规心电图基本参数的定义及测量方法示意图A：振幅；D：时限；interval：间期；P：峰—峰间距；notch：切迹；PRsegment：PR段；STon起点振幅；ST80ms：J点后80ms振幅；STE：ST终点振幅；Slope：ST斜率；VAT：室壁激动时间；图上阴影部分表示P、QRS和T波面积测量四川心电图测量标准化秦课件14测量心搏选择：基线平稳，干扰最小，最具有代表性单导联记录图纸：选择波形高大的导联3导、6导同步记录：多导联同步分析测量12导同步记录：自动叠加12导联后平均心搏心电图基本参数测量技法测量心搏选择：基线平稳，干扰最小，最具有代表性心电图基本参数5二、测量导联选择心电图测量标准化需要分步实现1.单通道心电图机应逐渐退出国内目前绝大多数医疗单位使用只能在一个导联上进行心电图的参数测量分析测量的参数与实际情况有偏差，不可能实现测量标准化心电图的测量内容二、测量导联选择心电图的测量内容6P波时限：自P波起始内缘测量至P波终点内缘P—R间期：自P波起点测量至QRS起点QRS时限：自Q波起点测量至R（s）波终点Q—T间期：自QRS起点测量至T波终点心电图时间参数测量P波时限：自P波起始内缘测量至P波终点内缘心电图时间参数测量7

2、逐渐推广3导、多导和12导同步心电图机，普及12导联同步机型是实现心电图测量标准化的先决条件3导、6导机型明显提高测量精度12导联同步目前是理想机型：测量误差小于千分之一，人工目测无法企及可任意组合不同导联和12导联同步分析测量，速度快，采用心搏叠加技术进行数据统计心电图测量导联选择2、逐渐推广3导、多导和12导同步心电图机，普及12导联同8自动测量更准确无自动测量功能时，需用双脚规测量P—P周期求出心房率，测量R—R周期求出心室率无房室阻滞时，测量R—R周期即可求出心率1.查表法用双脚规测量P—P或R—R周期的秒数乘以100查表得出为每分钟心率例如：R—R周期测为0.75秒，第一列第4个数字，与此对应的第二列数字80即为心率（表12-1）三、测量心率自动测量更准确三、测量心率9四川心电图测量标准化秦课件110心率=测量P—P或R—R间期（s）用以除60所得数值即为心率60P-P（或R-R）间距平均值（s）2.心率计算法心率=测量P—P或R—R间期（s）60P-P（或R-R）间距11例如：在某一组心电图上测出5个是0.86s、0.82s、0.81s、0.90s、0.86s.则其平均值为:（0.86s+0.82s+0.81s+0.90s+0.86s）/5=0.85s其心率为:60/0.85=70次/分例如：在某一组心电图上测出5个是0.86s、0.82s、0.12可节省计算心率的时间，粗略推算心电图机的走纸速度一般为每秒钟25ms(即5个中格，一个大格)，每一中格的时间为0.2s。两个中格为0.4s，依此类推R—R0.20心率300R—R0.40心率150R—R0.60心率100R—R0.80心率75R—R1.0心率60

实际工作中熟记上述规律，可立即推算出心率来（表12-2）测量心率方法3.目测法可节省计算心率的时间，粗略推算测量心率方法3.目测法13四川心电图测量标准化秦课件114使用心电图测量尺计算出心率，原理同上节律不规则的心率测量方法如下5.多个R—R周期计算法取多个P—P或R—R周期平均值除以60计算心率用双脚规测量5—6个P—P或R—R周期，求出平均值，用以除60，得出心率

测量心率方法4.心电图测量尺使用心电图测量尺计算出心率，原理同上测量心率方法4.心15连续测量8—10个f—f或R—R周期取平均值用以除60分别计算出心房率和心室率6.心房颤动心率测量法连续测量8—10个f—f或R—R周期6.心房颤动心率测量法16连续测量6s中P或R波数目计算心房率与心室率以任何一个P或R波作起点，连续测量6s距离中的P或R数目（作为起点的P或R波不计算在内），将R（P）波数目乘以10，分别求出心房率和心室率如果测量终点不在P或R波起点上，可粗略测量最后一个心动周期所占的百分比，将所得值加入P波或R波数目中，再乘以10便得出每分钟心房率和心室率7.应用6秒心率测量法连续测量6s中P或R波数目计算心房率与心室率7.应用6秒心17不规则心率的计算常用两种方法：每分种心率＝心电图6秒距离内（15cm）P波或QRS的数目×1060÷5个P-P或R-R间距平均值不规则心率的计算常用两种方法：18

1.P波时限在不同导联可有不同12导联同步ECG及正交ECG精度高从最早出现P波的起点测量至最晚的P波终点选择12导联中最宽的P波作为P波时限四、测量时间1.P波时限四、测量时间19

P波：P波起始部QRS波群：QRS起始部J点：QRS起始部ST段：QRS起始部T波：QRS起始部国际上几种用于不同波、段振幅测量的参考水平四、测量时间

CSE推荐各波段起始参考点标准四、测量时间20P—R（P—Q）间期在各个导联上可有不同测量12导同步记录最早P波起点至最早QRS起点的间距3导联心电图，建议采用X、Y、Z导联或类似正交体系的组合导联，

如I、aVF、V1，III、aVR、V2或III、V1、V4或I、II、III组合单通道心电图，选择P宽大有Q波的导联时间测量2.P-R间期P—R（P—Q）间期在各个导联上可有不同时间测量2.P-21多导同步心电图P、PR、QRS、QT时限以及特定导联Q、R、S时限的测量方法图中I和K分别表示特定导联QRS波群前及后的等电位段测量特定导联的Q、R、S波时限应排除等电位段时间时间测量2.P-R间期时间测量2.P-R间期22正确测量选择12导同步心电图记录以最早QRS起点至最晚QRS终点的间距为准部分导联QRS的起点可出现等电位线

常规心电图的波形和测量定义示意图a.振幅b.时限注意：此处QRS起始部为QRS波群、J点、ST段和T波振幅测量的参考水平3.QRS时限测量正确测量选择12导同步心电图记录3.QRS时限测量23心肌梗死Q波的诊断标准建立在单导心电图基础上某些导联异常Q波的时间可能包括了一段等电位线，使Q波宽度变窄欧共体心电图标准化工作小组建议：新国际标准建立前，仍沿用原来的Q波测量定义不包括等电位段时间单通道ECG，应选择12导联中最宽的QRS进行测量3.QRS时限测量心肌梗死Q波的诊断标准建立在单导心电图基础上3.QRS时限24二者有区别VAT来自单极概念仅用于单极肢体及单极胸壁导联

VAT的测量方法4.室壁激动时间（VAT）与R峰时间二者有区别4.室壁激动时间（VAT）与R峰时间25指最早QRS起点至R波顶峰垂线的间距如有Rˊ波，应测量至Rˊ峰如R波切迹，则应测量至第二峰V1或V2导联R峰正常值<40msV5或V6导联R峰时间正常值<50ms

R峰时间的测量图8-6VAT的测量方法4.

R峰时间指最早QRS起点至R波顶峰垂线的间距4.R峰时间2612导联同步ECG中最早的QRS起点至最晚的T波终点的时距为Q—T间期单导联\3导联\6导联同步ECG中Q—T最好的测量导联是V2或V3导联取其中最长的Q—T间期测量Q—T间期不能把U波计算在内Q—Td=Q—Tmax-Q—Tmin，时间单位用ms表示5.Q—T间期/QTd时间5.Q—T间期/QTd时间27

1.P波选择P波振幅最大的导联，作为P波的最大振幅参考标准:以P波起始前的水平线为参考水平标准正向波振幅自P波基线上缘垂直测量到波的顶点负向波振幅自P波基线下缘垂直测量到波的底端五、振幅测量1.P波五、振幅测量28PtfV1测量PtfV1表示V1导联P波终未电势是负向P波深度（mm）和宽度（s）的乘积测量方法：自P波基线下缘作水平延长线与P波下降支相交，此交点与P波终点之间的水平间距为负向波宽度，水平线与负向波底端的垂直距离为负向P波的深度计算时在乘积前加负号，单位为-mm.sPtfV1异常，绝对值增大五、振幅测量PtfV1测量五、振幅测量29PftV1的测量方法a为P波起始部与P—R段在同一水平时的测量法b、c分别为P—R段下移与上移时测量方法PtfV1测量abcPtfV1测量abc30测量QRS波群、J点、ST段、T波和U波的振幅应统一采用QRS起始水平作为参考水平QRS起始部为一斜段（预激波、心房复极波影响），以QRS波群起点作为测量参考点QRS、ST-T振幅测量定义测量QRS波群、J点、ST段、T波和U波的振幅QRS、ST31测量程序不能因心率或其他条件变化而改变，否则将增大测量差异性以QRS起始部作为参考水平，重复性好认为T-P段代表零电位是一种误解心电图运动负荷试验以及体表标测法多年来一直以QRS起始部作为参考水平，并未因心率快慢而改变测量方法该定义已在临床实践中被广泛接受以T-P段和P-R段作为基线参考水平应废除QRS、ST-T振幅测量定义的理由测量程序不能因心率或其他条件变化而改变，否则将增大测量差异性32ST段移位的测量甲左为ST段抬高的测量，右为ST段下降的测量；乙为心率快时，T波与P波重叠，T-P段消失，PR段下斜，J点降低，ST段斜向上。此时联结两个Q波起点作为等电线，用之测定J点和ST段下降的程度ST-T振幅测量定义图解甲左甲右乙左乙右ST段移位的测量ST-T振幅测量定义图解甲左甲右乙乙右33正向波：自QRS起始部上缘垂直测量到R（Rˊ）波顶点负向波（Q、S、QS）：自QRS起始部下缘垂直地测量到波的底端

R波振幅测量正向波：R波振幅测量34尚无统一标准ST段下移：呈水平型测量ST段水平部与QRS起始部的垂直距离呈上斜型或下斜型在J点的40、60或80ms处测量，用ST40、ST60、ST80表示说明ST段移位的程度和形态ST-T段测量尚无统一标准ST-T段测量35T波：正向T波--自参考水平线上缘垂直地测量至波顶点负向T波--自参考水平线下缘垂直地测量到波底端双峰T波–峰距应≤0.15S,否则，视为U波U波测量--自参考水平线上缘垂直地测量至波顶点U波不应倒置T波、U波测量T波：T波、U波测量36连接心房和心室在激动过程中产生的瞬间向量，便形成空间的立体P、QRS、T环立体环经过二次投影在心电图导联轴线上，形成心电图上的P—QRS—T波群把P、QRS、T向量环分别综合成各自的总向量，就是P、QRS及T平均心电轴（简称心电轴）六、平均心电轴连接心房和心室在激动过程中产生的瞬间向量，便形成空间的立体P37P电轴代表心房除极综合向量，QRS电轴代表心室除极综合向量T电轴代表心室复极综合向量心电轴被看作是心电图与心向量图之间的桥梁心向量与心电图有着密切联系

图

心向量环与心电图的联系示意图心电轴与心电图P电轴代表心房除极综合向量，心电轴与心电图38额面QRS心电轴为心电图学上通常所指仅在特殊情况下测量额面P、T电轴及横面P、|R、T电轴手工法：P波振幅较小，不便测量引起T波改变的因素太多，意义不够明确数字12导同步心电图机自动测量面积法：快速、精确地测出P、R、T电轴心电轴不同测量方法比较额面QRS心电轴为心电图学上通常所指心电轴不同测量方法比较39手工法求QRS净面积法不常用用额面任何两个肢体导联中QRS的面积来计算出QRS的平均电轴比振幅法测量准确只能数字化心电图机自动测量手工测量净面积需要求积仪，QRS面积较小，不便测量分析，误差大故临床上多被目测法取代QRS电轴测量方法手工法求QRS净面积法不常用QRS电轴测量方法40

心电轴心电轴41临床上应用最多

对六轴系统各个导联轴的角度值要熟记心电轴平行于导联轴正侧，该导联正向R波振幅最高导联轴负侧，该导联负向S或QS波振幅最深心电轴垂直于某一导联轴，该导联QRS波振幅最小QRS电轴六轴系统1.目测法临床上应用最多QRS电轴六轴系统1.目测法42应用目测法测QRS心电轴结果QRS振幅代数和QRS电轴接近于1I振幅最大QRS电轴0°2aVR负值最大+30°左右3II振幅最大+60°左右4aVF振幅最大+90°左右5III振幅最大+120°左右6aVL负值最大+130°左右7I负值最大±180°左右8aVR振幅最大210°(-130°)9II负值最大240°(-120°)11aVF负值最大270°（-90°）12III负值最大300°（-60°）13aVL振幅最大330°（-30°）应用目测法测QRS心电轴结果QRS振幅代数和QRS电轴接近于43平均心电轴的目测法心电轴偏移ⅠⅡⅢ心电轴值范围正常+++0~+90°轻度左偏++—0~-30°明显左偏+——-30°~-90°电轴右偏—±++90°~+180°电轴偏移不定———+180°~+270°平均心电轴的目测法心电轴偏移ⅠⅡⅢ心电轴值范围正常+++044某一导联QRS波幅最大，心电轴平行于该导联轴例1

I导联呈R形，振幅最大，目测电轴为0°左右例2

I导联S波最深，电轴±180°根据相邻两个波幅最大导联目测心电轴例1

II与aVF的R波振幅最大且相等，电轴+75°左右心电轴目测法的应用某一导联QRS波幅最大，心电轴平行于该导联轴心电轴目测法的应45⑴、用I与III导联测量①心电轴方向是临床上测量心电轴最常用的方法测量I与III导联QRS振幅的代数和以代数和对应坐标轴上的坐标点作坐标轴的垂线两垂线相交处的向量方向为额面QRS电轴的方向②两垂线相交处的面积为额面QRS面积③两垂线相交处的向量方向的大小为心电轴度数2.QRS电轴六轴系统坐标法⑴、用I与III导联测量2.QRS电轴六轴系统坐标法46

图

用I与III导联测量心电轴的方法A.正常心电轴B.心电轴左偏C.心电轴右偏。图用I与III导联测量心电轴的47（1）计算出I与III导联QRS波群振幅的代数和，I导联呈rS型，1-5=-4；III导联呈qRs型，9-3=6。（2）找出垂直于I导联-4与III导联+6的交点E，连接中心点O与E，OE所指方向就是心电轴的方向。2、用I与III导联QRS面积测量心电图（图9-4）。图9-4在Einthoven三角上用I与III导联QRS的面积测量心电轴图9-4中导联I的R波高度为12，q深度为1.2，R-q等于10.8，而导联III中r高度为2.5，S波深度为12.2，R—S便等于2.5-12.2=-9.7，以这两个值分别在导联I及III上画出垂直线，求得其交叉点，O点与该交叉点所形成的直线便代表这个人的额面心电轴（-25°）。用QRS面积计算出的心电轴为-14°。（1）计算出I与III导联QRS波群振幅的代数和，I导联呈r48有学者认为：正交导联I与aVF测量P、R、T电轴最佳标准导联比加压单级导联电压大1.13倍I与aVF校正导联法：aVF振幅代数和乘以1.13，再与I作垂直测量I与aVF导联法和I与III导联法相关性好，结果无统计学差异

aVF波形相对固定，重复性好，适合临床和心电图工作者应用，III导联QRS波形常受呼吸影响而发生改变⑵、六轴系统用I与aVF导联测量心电轴有学者认为：⑵、六轴系统用I与aVF导联测量心电轴49

用I与aVF导联目测心电轴

六轴系统用I与aVF导联测量心电轴用I与aVF导联目测心电轴六轴系统用I与aVF导联测量50I及aVF导联波形振幅计算图

六轴系统用I与aVF导联测量心电轴I及aVF导联波形振幅计算图六轴系统用I与aVF导联测量心51校正aVF导联与aVF测量，平均相差2.28°，两种方法和I与III导联法比较平均差别为4.11°及4.99°有学者主张不必考虑这种偏差，采用I与aVF导联法测量心电轴不必校正1.13aVF导联系数校正更科学严谨

六轴系统心电轴测量I与aVF导联法评价校正aVF导联与aVF测量，平均相差2.28°，六轴系统心电52任意用标准导联或加压单极肢体导联中QRS波群的面积及电压值测量额面QRS电轴（见附录四）3.12导同步心电图机自动测量P、R、T电轴数字化心电分析测量技术，同步叠加，用面积法快速精确地测量出P、R、T电轴，准确、方便2.QRS电轴六轴系统坐标图法法任意用标准导联或加压单极肢体导联中QRS波群的面积及电压值测53平均心电轴平均心电轴54习用的标准图六轴系统QRS平均电轴分类标准

-30°-+90°电轴无偏移-30°--90°电轴左偏+90°-+180°电轴右偏+180°--90°不确定心电轴正常心电轴及其偏移习用的标准图六轴系统QRS平均电轴分类标准-30°-+55

世界卫生组织推荐的标准1985年世界卫生组织及国际心脏联盟协会主张：所有计算机心电图分析程序应使用面积法确定QRS平均电轴，推荐平均心电轴的偏移标准如下六轴系统QRS平均电轴分类标准电轴左偏

-30°--90°电轴右偏+90°-+180°电轴不确定

-90°-+180°世界卫生组织推荐的标准六轴系统QRS平均电轴分类标准电轴左56正常人：QRS电轴-30°-+90°，平均58°电轴随年龄增长而变化，新生儿电轴可右偏+120°左右，右室占优势之故半岁后左室发育逐渐占据优势，电轴渐渐转为正常QRS电轴的临床意义之一正常人：QRS电轴的临床意义之一571.QRS电轴左偏儿童少见见于先心病原发孔型房间隔缺损等可除外法乐四联症成人常见于多种病因所致的左室肥大，左束支传导阻滞、左前分支阻滞、预激综合征、下壁心肌梗死、横位心等QRS电轴的临床意义之二有助于了解以下情况1.QRS电轴左偏QRS电轴的临床意义之二有助于了解以下582.QRS电轴右偏儿童可能是先心病引起的右室肥大成人生理性少见明显电轴右偏见于先心病、风心病、肺心病、肺气肿所致的右室肥大、预激综合征、左后分支阻滞、高侧壁心肌梗死、垂位心等QRS电轴的临床意义之二有助于了解以下情况2.QRS电轴右偏QRS电轴的临床意义之二有助于了解以下59A.窦性心律，QRS电轴26°B男性，67岁，冠心病，QRS电轴左偏-47，T波改变C男性，8岁，先心病，房间隔缺损，右室肥大，电轴130°图9-8A.窦性心律，QRS电轴26°603.QRS电轴不确定见于SI、SII、SIII综合征、右室肥大合并束支分支阻滞、大面积心肌梗死、弥漫性室内阻滞等宽QRS心动过速中多为室速QRS电轴的临床意义之二有助于了解以下情况3.QRS电轴不确定QRS电轴的临床意义之二有助于了解以61图

窦性心律，不确定心电轴女性，98岁，窦性心律,心率180bpm，P-R间期0.18S，QRS电轴-149°，胸壁导联顺钟向转位。图窦性心律，不确定心电轴62单极概念认为：V1、V2主要单纯反映右室除极的电位变化，呈rS型V3或V4面向室间隔即过度区，呈RS型V5、V6导联面对左室壁，呈qRs、qR、R、Rs型自心尖向心底看心脏长轴，若心脏沿其长轴转位，胸壁导联心电图形将发生变化心脏转位分顺钟向、逆钟向七、心电钟向转位图

心脏的钟向转位黑箭头为顺钟转位,白箭头为逆钟向转位单极概念认为：七、心电钟向转位图心脏的钟向转位63右室向前向左旋转，左心室向后转动，室间隔与额面几乎平行，心尖朝向下方，右心前区大部分被右室所占据右室波形向左延伸轻度：V1—V3呈rS型，V4—V6呈RS或qRs型中度：V1—V4呈rS型，V5、V6导联呈Rs型重度：V1—V6呈rS型，有时V5、V6转至V1、V2呈rS型，V1、V2呈qR型顺钟向转位右室向前向左旋转，左心室向后转动，室间隔与额面几乎平行，心尖64图

心脏顺钟向转位心电图图A:正常心电图；图B:QRS电轴正常，顺钟向转位；图C左前分支阻滞，电轴-54°，顺钟向转位；图D电轴右偏，顺钟向转位

顺钟向转位图心脏顺钟向转位心电图顺钟向转位65左心室向右前旋转，右心室向后转动，心前区大部分被左心室所占据左室壁波形向右延伸轻度：V1波形不变，V3呈qRs或Rs型中度：V1呈Rs型，Ｖ2-V6呈qRs或Ｒs型重度：Ｖ2-V6均呈Ｒs、Ｒ、qR或qRs型

图

逆钟向转位心电图女性，46岁。窦性心律，心率70bpm，V2呈Rs型，V5、V6呈qR型，中度逆钟向转位心电图逆钟向转位左心室向右前旋转，右心室向后转动，心前区大部分被左心室所占据66总结：心脏循长轴转位自心尖朝心底部方向观察顺钟向转位：V3、V4波形出现在V5、V6导联逆钟向转位：V3、V4波形出现在V1、V2导联总结：心脏循长轴转位自心尖朝心底部方向观察67顺钟向转位：多数情况，是正常变异，只说明心脏位置可能发生变化，原因多方面，往往不是心脏本身的因素，如瘦长体型的人，心脏呈垂位，肺气肿时心脏下垂常见于右室肥大，慢性肺心病，左前分支阻滞也可逆钟向转位：部分为正常变异、部分见于中隔支阻滞，左室肥大、A型预激综合征，后壁心肌梗死等临床意义顺钟向转位：临床意义68心脏沿长轴转位，反映横面QRS平均电轴的偏移平均电轴向左后偏移，呈顺钟向转位图形向右前偏移，呈逆钟向转位图形目前“横面QRS平均电轴”的测定尚未被心电图学者普遍采用现仍沿用过去单极概念的方法阐述临床意义心向量观点心脏沿长轴转位，反映横面QRS平均电轴的偏移临床意义69正常心电图的波形特点

与正常值心电图波形组成：P波P-R间期QRS波群J点ST段和T波QT间期U波

正常心电图的波形特点

与正常值心电图波形组成：70P波时限：＜0.12秒振幅：＜0.25mV（肢导联）＜0.2mV（胸导联）方向：窦性心律

Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6导联直立

avR导联倒置

其它导联直立、倒置、或双相P波时限：＜0.12秒71P-R间期PR正常值0.12~0.20秒代表了房室传导时间

年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短P-R间期PR正常值0.12~0.20秒72QRS波群1时限：

0.06~0.10秒，＜0.12秒波形：根据主波方向和有无Q（q）波I、II、V4~V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)avR、Ⅲ、avL导联可有Q波或q波Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于0.04秒，振幅＜1/4同导联R波QRS波群1时限：0.06~0.10秒，＜0.12秒73QRS波群2电压：至少一个肢导联QRS波群电压和≥0.5mV至少一个胸导联QRS波群电压和≥0.8mVRv5＜2.5mv，RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mVRI＜1.5mV，Rv5+Sv1＜3.5（女）Rv5+Sv1＜4.0mV（男）Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.2mVRavR＜0.5mVQ波＜¼R波（同导联）QRS波群2电压：74QRS波群3R峰时间（室壁激动时间）：概念：

QRS起点到R波顶端垂直线的间距

时限：≤0.04s(在V1、V2)≤0.05s(在V5、V6)

QRS波群3R峰时间（室壁激动时间）：75正常心电图胸前导联QRS波群特点正常心电图胸前导联QRS波群特点76J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点77ST段ST段一般位于等电线上，无明显偏移偏移正常范围：所有导联ST段下移≤0.05mV所有肢导联及V4-V6导联ST抬高≤0.1mVV1-V2导联ST段抬高≤0.3mVV3导联ST段抬高≤0.5mVST段ST段一般位于等电线上，无明显偏移78

T波形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡方向：I、II、V3-V6导联直立，avR倒置其余可直立、平坦、倒置、双相振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过同一导联R波的十分之一T波形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡79

QT间期正常范围：约0.32-0.44秒校正Q-T间期（QTc）＝QT／RR1/2临床意义：

代表心室除极、复极的时间总和QT间期正常范围：约0.32-0.44秒80

U波心室除极后电位，心室后继电位，机理不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波如有应较低小，一般V3~V4导联较明显电压、时间应显著小于T波U波必须直立

明显增高，见于血钾过低

U波心室除极后电位，心室后继电位，机理不清81正常窦性心律示例正常窦性心律示例82小儿心电图的特点心率较快：在10岁以后，成人心率P波时限较短（儿童＜0.09s）QRS呈右室优势T波变异较大小儿心电图的特点心率较快：在10岁以后，成人心率83老年人心电图的特点异常心电图较多常见的异常心电图心律失常ST-T改变心室肥大老年人心电图的特点异常心电图较多84谢谢谢谢85心电图测量技术标准化

四川省医师协会心电学医师分会

秦地茂2014.12心电图测量技术标准化

四川省医师协会心电学医师分会

秦地茂86各种参数的测量测量导联选择心率的测量时间间期的测量等心电图测量内容各种参数的测量心电图测量内容87一、测量参数基本参数：心率时限：P、P—R（P—Q）、QRS、Q—T/Q—Tc/QTd平均电轴：P、QRS、T测量单位：振幅-毫伏（mV），特殊情况用毫米（mm），换算10mm=1mV时间：计算机用毫秒（ms），人工用秒（s）（图1）心电图测量内容一、测量参数心电图测量内容88

图1常规心电图基本参数的定义及测量方法示意图A：振幅；D：时限；interval：间期；P：峰—峰间距；notch：切迹；PRsegment：PR段；STon起点振幅；ST80ms：J点后80ms振幅；STE：ST终点振幅；Slope：ST斜率；VAT：室壁激动时间；图上阴影部分表示P、QRS和T波面积测量四川心电图测量标准化秦课件189测量心搏选择：基线平稳，干扰最小，最具有代表性单导联记录图纸：选择波形高大的导联3导、6导同步记录：多导联同步分析测量12导同步记录：自动叠加12导联后平均心搏心电图基本参数测量技法测量心搏选择：基线平稳，干扰最小，最具有代表性心电图基本参数90二、测量导联选择心电图测量标准化需要分步实现1.单通道心电图机应逐渐退出国内目前绝大多数医疗单位使用只能在一个导联上进行心电图的参数测量分析测量的参数与实际情况有偏差，不可能实现测量标准化心电图的测量内容二、测量导联选择心电图的测量内容91P波时限：自P波起始内缘测量至P波终点内缘P—R间期：自P波起点测量至QRS起点QRS时限：自Q波起点测量至R（s）波终点Q—T间期：自QRS起点测量至T波终点心电图时间参数测量P波时限：自P波起始内缘测量至P波终点内缘心电图时间参数测量92

2、逐渐推广3导、多导和12导同步心电图机，普及12导联同步机型是实现心电图测量标准化的先决条件3导、6导机型明显提高测量精度12导联同步目前是理想机型：测量误差小于千分之一，人工目测无法企及可任意组合不同导联和12导联同步分析测量，速度快，采用心搏叠加技术进行数据统计心电图测量导联选择2、逐渐推广3导、多导和12导同步心电图机，普及12导联同93自动测量更准确无自动测量功能时，需用双脚规测量P—P周期求出心房率，测量R—R周期求出心室率无房室阻滞时，测量R—R周期即可求出心率1.查表法用双脚规测量P—P或R—R周期的秒数乘以100查表得出为每分钟心率例如：R—R周期测为0.75秒，第一列第4个数字，与此对应的第二列数字80即为心率（表12-1）三、测量心率自动测量更准确三、测量心率94四川心电图测量标准化秦课件195心率=测量P—P或R—R间期（s）用以除60所得数值即为心率60P-P（或R-R）间距平均值（s）2.心率计算法心率=测量P—P或R—R间期（s）60P-P（或R-R）间距96例如：在某一组心电图上测出5个是0.86s、0.82s、0.81s、0.90s、0.86s.则其平均值为:（0.86s+0.82s+0.81s+0.90s+0.86s）/5=0.85s其心率为:60/0.85=70次/分例如：在某一组心电图上测出5个是0.86s、0.82s、0.97可节省计算心率的时间，粗略推算心电图机的走纸速度一般为每秒钟25ms(即5个中格，一个大格)，每一中格的时间为0.2s。两个中格为0.4s，依此类推R—R0.20心率300R—R0.40心率150R—R0.60心率100R—R0.80心率75R—R1.0心率60

实际工作中熟记上述规律，可立即推算出心率来（表12-2）测量心率方法3.目测法可节省计算心率的时间，粗略推算测量心率方法3.目测法98四川心电图测量标准化秦课件199使用心电图测量尺计算出心率，原理同上节律不规则的心率测量方法如下5.多个R—R周期计算法取多个P—P或R—R周期平均值除以60计算心率用双脚规测量5—6个P—P或R—R周期，求出平均值，用以除60，得出心率

测量心率方法4.心电图测量尺使用心电图测量尺计算出心率，原理同上测量心率方法4.心100连续测量8—10个f—f或R—R周期取平均值用以除60分别计算出心房率和心室率6.心房颤动心率测量法连续测量8—10个f—f或R—R周期6.心房颤动心率测量法101连续测量6s中P或R波数目计算心房率与心室率以任何一个P或R波作起点，连续测量6s距离中的P或R数目（作为起点的P或R波不计算在内），将R（P）波数目乘以10，分别求出心房率和心室率如果测量终点不在P或R波起点上，可粗略测量最后一个心动周期所占的百分比，将所得值加入P波或R波数目中，再乘以10便得出每分钟心房率和心室率7.应用6秒心率测量法连续测量6s中P或R波数目计算心房率与心室率7.应用6秒心102不规则心率的计算常用两种方法：每分种心率＝心电图6秒距离内（15cm）P波或QRS的数目×1060÷5个P-P或R-R间距平均值不规则心率的计算常用两种方法：103

1.P波时限在不同导联可有不同12导联同步ECG及正交ECG精度高从最早出现P波的起点测量至最晚的P波终点选择12导联中最宽的P波作为P波时限四、测量时间1.P波时限四、测量时间104

P波：P波起始部QRS波群：QRS起始部J点：QRS起始部ST段：QRS起始部T波：QRS起始部国际上几种用于不同波、段振幅测量的参考水平四、测量时间

CSE推荐各波段起始参考点标准四、测量时间105P—R（P—Q）间期在各个导联上可有不同测量12导同步记录最早P波起点至最早QRS起点的间距3导联心电图，建议采用X、Y、Z导联或类似正交体系的组合导联，

如I、aVF、V1，III、aVR、V2或III、V1、V4或I、II、III组合单通道心电图，选择P宽大有Q波的导联时间测量2.P-R间期P—R（P—Q）间期在各个导联上可有不同时间测量2.P-106多导同步心电图P、PR、QRS、QT时限以及特定导联Q、R、S时限的测量方法图中I和K分别表示特定导联QRS波群前及后的等电位段测量特定导联的Q、R、S波时限应排除等电位段时间时间测量2.P-R间期时间测量2.P-R间期107正确测量选择12导同步心电图记录以最早QRS起点至最晚QRS终点的间距为准部分导联QRS的起点可出现等电位线

常规心电图的波形和测量定义示意图a.振幅b.时限注意：此处QRS起始部为QRS波群、J点、ST段和T波振幅测量的参考水平3.QRS时限测量正确测量选择12导同步心电图记录3.QRS时限测量108心肌梗死Q波的诊断标准建立在单导心电图基础上某些导联异常Q波的时间可能包括了一段等电位线，使Q波宽度变窄欧共体心电图标准化工作小组建议：新国际标准建立前，仍沿用原来的Q波测量定义不包括等电位段时间单通道ECG，应选择12导联中最宽的QRS进行测量3.QRS时限测量心肌梗死Q波的诊断标准建立在单导心电图基础上3.QRS时限109二者有区别VAT来自单极概念仅用于单极肢体及单极胸壁导联

VAT的测量方法4.室壁激动时间（VAT）与R峰时间二者有区别4.室壁激动时间（VAT）与R峰时间110指最早QRS起点至R波顶峰垂线的间距如有Rˊ波，应测量至Rˊ峰如R波切迹，则应测量至第二峰V1或V2导联R峰正常值<40msV5或V6导联R峰时间正常值<50ms

R峰时间的测量图8-6VAT的测量方法4.

R峰时间指最早QRS起点至R波顶峰垂线的间距4.R峰时间11112导联同步ECG中最早的QRS起点至最晚的T波终点的时距为Q—T间期单导联\3导联\6导联同步ECG中Q—T最好的测量导联是V2或V3导联取其中最长的Q—T间期测量Q—T间期不能把U波计算在内Q—Td=Q—Tmax-Q—Tmin，时间单位用ms表示5.Q—T间期/QTd时间5.Q—T间期/QTd时间112

1.P波选择P波振幅最大的导联，作为P波的最大振幅参考标准:以P波起始前的水平线为参考水平标准正向波振幅自P波基线上缘垂直测量到波的顶点负向波振幅自P波基线下缘垂直测量到波的底端五、振幅测量1.P波五、振幅测量113PtfV1测量PtfV1表示V1导联P波终未电势是负向P波深度（mm）和宽度（s）的乘积测量方法：自P波基线下缘作水平延长线与P波下降支相交，此交点与P波终点之间的水平间距为负向波宽度，水平线与负向波底端的垂直距离为负向P波的深度计算时在乘积前加负号，单位为-mm.sPtfV1异常，绝对值增大五、振幅测量PtfV1测量五、振幅测量114PftV1的测量方法a为P波起始部与P—R段在同一水平时的测量法b、c分别为P—R段下移与上移时测量方法PtfV1测量abcPtfV1测量abc115测量QRS波群、J点、ST段、T波和U波的振幅应统一采用QRS起始水平作为参考水平QRS起始部为一斜段（预激波、心房复极波影响），以QRS波群起点作为测量参考点QRS、ST-T振幅测量定义测量QRS波群、J点、ST段、T波和U波的振幅QRS、ST116测量程序不能因心率或其他条件变化而改变，否则将增大测量差异性以QRS起始部作为参考水平，重复性好认为T-P段代表零电位是一种误解心电图运动负荷试验以及体表标测法多年来一直以QRS起始部作为参考水平，并未因心率快慢而改变测量方法该定义已在临床实践中被广泛接受以T-P段和P-R段作为基线参考水平应废除QRS、ST-T振幅测量定义的理由测量程序不能因心率或其他条件变化而改变，否则将增大测量差异性117ST段移位的测量甲左为ST段抬高的测量，右为ST段下降的测量；乙为心率快时，T波与P波重叠，T-P段消失，PR段下斜，J点降低，ST段斜向上。此时联结两个Q波起点作为等电线，用之测定J点和ST段下降的程度ST-T振幅测量定义图解甲左甲右乙左乙右ST段移位的测量ST-T振幅测量定义图解甲左甲右乙乙右118正向波：自QRS起始部上缘垂直测量到R（Rˊ）波顶点负向波（Q、S、QS）：自QRS起始部下缘垂直地测量到波的底端

R波振幅测量正向波：R波振幅测量119尚无统一标准ST段下移：呈水平型测量ST段水平部与QRS起始部的垂直距离呈上斜型或下斜型在J点的40、60或80ms处测量，用ST40、ST60、ST80表示说明ST段移位的程度和形态ST-T段测量尚无统一标准ST-T段测量120T波：正向T波--自参考水平线上缘垂直地测量至波顶点负向T波--自参考水平线下缘垂直地测量到波底端双峰T波–峰距应≤0.15S,否则，视为U波U波测量--自参考水平线上缘垂直地测量至波顶点U波不应倒置T波、U波测量T波：T波、U波测量121连接心房和心室在激动过程中产生的瞬间向量，便形成空间的立体P、QRS、T环立体环经过二次投影在心电图导联轴线上，形成心电图上的P—QRS—T波群把P、QRS、T向量环分别综合成各自的总向量，就是P、QRS及T平均心电轴（简称心电轴）六、平均心电轴连接心房和心室在激动过程中产生的瞬间向量，便形成空间的立体P122P电轴代表心房除极综合向量，QRS电轴代表心室除极综合向量T电轴代表心室复极综合向量心电轴被看作是心电图与心向量图之间的桥梁心向量与心电图有着密切联系

图

心向量环与心电图的联系示意图心电轴与心电图P电轴代表心房除极综合向量，心电轴与心电图123额面QRS心电轴为心电图学上通常所指仅在特殊情况下测量额面P、T电轴及横面P、|R、T电轴手工法：P波振幅较小，不便测量引起T波改变的因素太多，意义不够明确数字12导同步心电图机自动测量面积法：快速、精确地测出P、R、T电轴心电轴不同测量方法比较额面QRS心电轴为心电图学上通常所指心电轴不同测量方法比较124手工法求QRS净面积法不常用用额面任何两个肢体导联中QRS的面积来计算出QRS的平均电轴比振幅法测量准确只能数字化心电图机自动测量手工测量净面积需要求积仪，QRS面积较小，不便测量分析，误差大故临床上多被目测法取代QRS电轴测量方法手工法求QRS净面积法不常用QRS电轴测量方法125

心电轴心电轴126临床上应用最多

对六轴系统各个导联轴的角度值要熟记心电轴平行于导联轴正侧，该导联正向R波振幅最高导联轴负侧，该导联负向S或QS波振幅最深心电轴垂直于某一导联轴，该导联QRS波振幅最小QRS电轴六轴系统1.目测法临床上应用最多QRS电轴六轴系统1.目测法127应用目测法测QRS心电轴结果QRS振幅代数和QRS电轴接近于1I振幅最大QRS电轴0°2aVR负值最大+30°左右3II振幅最大+60°左右4aVF振幅最大+90°左右5III振幅最大+120°左右6aVL负值最大+130°左右7I负值最大±180°左右8aVR振幅最大210°(-130°)9II负值最大240°(-120°)11aVF负值最大270°（-90°）12III负值最大300°（-60°）13aVL振幅最大330°（-30°）应用目测法测QRS心电轴结果QRS振幅代数和QRS电轴接近于128平均心电轴的目测法心电轴偏移ⅠⅡⅢ心电轴值范围正常+++0~+90°轻度左偏++—0~-30°明显左偏+——-30°~-90°电轴右偏—±++90°~+180°电轴偏移不定———+180°~+270°平均心电轴的目测法心电轴偏移ⅠⅡⅢ心电轴值范围正常+++0129某一导联QRS波幅最大，心电轴平行于该导联轴例1

I导联呈R形，振幅最大，目测电轴为0°左右例2

I导联S波最深，电轴±180°根据相邻两个波幅最大导联目测心电轴例1

II与aVF的R波振幅最大且相等，电轴+75°左右心电轴目测法的应用某一导联QRS波幅最大，心电轴平行于该导联轴心电轴目测法的应130⑴、用I与III导联测量①心电轴方向是临床上测量心电轴最常用的方法测量I与III导联QRS振幅的代数和以代数和对应坐标轴上的坐标点作坐标轴的垂线两垂线相交处的向量方向为额面QRS电轴的方向②两垂线相交处的面积为额面QRS面积③两垂线相交处的向量方向的大小为心电轴度数2.QRS电轴六轴系统坐标法⑴、用I与III导联测量2.QRS电轴六轴系统坐标法131

图

用I与III导联测量心电轴的方法A.正常心电轴B.心电轴左偏C.心电轴右偏。图用I与III导联测量心电轴的132（1）计算出I与III导联QRS波群振幅的代数和，I导联呈rS型，1-5=-4；III导联呈qRs型，9-3=6。（2）找出垂直于I导联-4与III导联+6的交点E，连接中心点O与E，OE所指方向就是心电轴的方向。2、用I与III导联QRS面积测量心电图（图9-4）。图9-4在Einthoven三角上用I与III导联QRS的面积测量心电轴图9-4中导联I的R波高度为12，q深度为1.2，R-q等于10.8，而导联III中r高度为2.5，S波深度为12.2，R—S便等于2.5-12.2=-9.7，以这两个值分别在导联I及III上画出垂直线，求得其交叉点，O点与该交叉点所形成的直线便代表这个人的额面心电轴（-25°）。用QRS面积计算出的心电轴为-14°。（1）计算出I与III导联QRS波群振幅的代数和，I导联呈r133有学者认为：正交导联I与aVF测量P、R、T电轴最佳标准导联比加压单级导联电压大1.13倍I与aVF校正导联法：aVF振幅代数和乘以1.13，再与I作垂直测量I与aVF导联法和I与III导联法相关性好，结果无统计学差异

aVF波形相对固定，重复性好，适合临床和心电图工作者应用，III导联QRS波形常受呼吸影响而发生改变⑵、六轴系统用I与aVF导联测量心电轴有学者认为：⑵、六轴系统用I与aVF导联测量心电轴134

用I与aVF导联目测心电轴

六轴系统用I与aVF导联测量心电轴用I与aVF导联目测心电轴六轴系统用I与aVF导联测量135I及aVF导联波形振幅计算图

六轴系统用I与aVF导联测量心电轴I及aVF导联波形振幅计算图六轴系统用I与aVF导联测量心136校正aVF导联与aVF测量，平均相差2.28°，两种方法和I与III导联法比较平均差别为4.11°及4.99°有学者主张不必考虑这种偏差，采用I与aVF导联法测量心电轴不必校正1.13aVF导联系数校正更科学严谨

六轴系统心电轴测量I与aVF导联法评价校正aVF导联与aVF测量，平均相差2.28°，六轴系统心电137任意用标准导联或加压单极肢体导联中QRS波群的面积及电压值测量额面QRS电轴（见附录四）3.12导同步心电图机自动测量P、R、T电轴数字化心电分析测量技术，同步叠加，用面积法快速精确地测量出P、R、T电轴，准确、方便2.QRS电轴六轴系统坐标图法法任意用标准导联或加压单极肢体导联中QRS波群的面积及电压值测138平均心电轴平均心电轴139习用的标准图六轴系统QRS平均电轴分类标准

-30°-+90°电轴无偏移-30°--90°电轴左偏+90°-+180°电轴右偏+180°--90°不确定心电轴正常心电轴及其偏移习用的标准图六轴系统QRS平均电轴分类标准-30°-+140

世界卫生组织推荐的标准1985年世界卫生组织及国际心脏联盟协会主张：所有计算机心电图分析程序应使用面积法确定QRS平均电轴，推荐平均心电轴的偏移标准如下六轴系统QRS平均电轴分类标准电轴左偏

-30°--90°电轴右偏+90°-+180°电轴不确定

-90°-+180°世界卫生组织推荐的标准六轴系统QRS平均电轴分类标准电轴左141正常人：QRS电轴-30°-+90°，平均58°电轴随年龄增长而变化，新生儿电轴可右偏+120°左右，右室占优势之故半岁后左室发育逐渐占据优势，电轴渐渐转为正常QRS电轴的临床意义之一正常人：QRS电轴的临床意义之一1421.QRS电轴左偏儿童少见见于先心病原发孔型房间隔缺损等可除外法乐四联症成人常见于多种病因所致的左室肥大，左束支传导阻滞、左前分支阻滞、预激综合征、下壁心肌梗死、横位心等QRS电轴的临床意义之二有助于了解以下情况1.QRS电轴左偏QRS电轴的临床意义之二有助于了解以下1432.QRS电轴右偏儿童可能是先心病引起的右室肥大成人生理性少见明显电轴右偏见于先心病、风心病、肺心病、肺气肿所致的右室肥大、预激综合征、左后分支阻滞、高侧壁心肌梗死、垂位心等QRS电轴的临床意义之二有助于了解以下情况2.QRS电轴右偏QRS电轴的临床意义之二有助于了解以下144A.窦性心律，QRS电轴26°B男性，67岁，冠心病，QRS电轴左偏-47，T波改变C男性，8岁，先心病，房间隔缺损，右室肥大，电轴130°图9-8A.窦性心律，QRS电轴26°1453.QRS电轴不确定见于SI、SII、SIII综合征、右室肥大合并束支分支阻滞、大面积心肌梗死、弥漫性室内阻滞等宽QRS心动过速中多为室速QRS电轴的临床意义之二有助于了解以下情况3.QRS电轴不确定QRS电轴的临床意义之二有助于了解以146图

窦性心律，不确定心电轴女性，98岁，窦性心律,心率180bpm，P-R间期0.18S，QRS电轴-149°，胸壁导联顺钟向转位。图窦性心律，不确定心电轴147单极概念认为：V1、V2主要单纯反映右室除极的电位变化，呈rS型V3或V4面向室间隔即过度区，呈RS型V5、V6导联面对左室壁，呈qRs、qR、R、Rs型自心尖向心底看心脏长轴，若心脏沿其长轴转位，胸壁导联心电图形将发生变化心脏转位分顺钟向、逆钟向七、心电钟向转位图

心脏的钟向转位黑箭头为顺钟转位,白箭头为逆钟向转位单极概念认为：七、心电钟向转位图心脏的钟向转位148右室向前向左旋转，左心室向后转动，室间隔与额面几乎平行，心尖朝向下方，右心前区大部分被右室所占据右室波形向左延伸轻度：V1—V3呈rS型，V4—V6呈RS或qRs型中度：V1—V4呈rS型，V5、V6导联呈Rs型重度：V1—V6呈rS型，有时V5、V6转至V1、V2呈rS型，V1、V2呈qR型顺钟向转位右室向前向左旋转，左心室向后转动，室间隔与额面几乎平行，心尖149图

心脏顺钟向转位心电图图A:正常心电图；图B:QRS电轴正常，顺钟向转位；图C左前分支阻滞，电轴-54°，顺钟向转位；图D电轴右偏，顺钟向转位

顺钟向转位图心脏顺钟向转位心电图顺钟向转位150左心室向右前旋转，右心室向后转动，心前区大部分被左心室所占据左室壁波形向右延伸轻度：V1波形不变，V3呈qRs或Rs型中度：V1呈Rs型，Ｖ2-V6呈qRs或Ｒs型重度：Ｖ2-V6均呈Ｒs、Ｒ、qR或qRs型