主管药师考试辅导专业实践能力讲义

临床药物治疗学一一特殊人群用药要点1妊娠期妇女用药2哺乳期妇女用药3新生儿用药4儿童用药5老年人用药一妊娠期药幼学特点杠临甘日由药物通过胎盘的影响因素1女用药T药物对妊娠期不同盼段胎儿的影响"药物妊娠毒性分裂一妊娠期用药原则特殊人群用药一、妊娠妇女用药妊娠期药动学特点CD药物吸收：♦口服吸收延缓：妊娠期间，胃酸分泌减少，胃肠活动减弱，胃排空时间延长，使口服药物的吸收延缓，达峰时间延长且峰值常偏低，但难溶性药物(如地高辛)因药物通过肠道的时间延长而生物利用度提高；早孕呕吐也可导致药物吸收减慢减少；♦吸入性药物吸收增多：妊娠妇女心排出量增加30%，肺通气加大，肺容量增加，这一变化可促进吸入性药物(如麻醉气体)在肺部的吸收。药物分布：药物分布容积明显增加，血药浓度低于非妊娠妇女，此外，药物还会经胎盘向胎儿分布，则药物需要量应高于非妊娠期妇女。药物代谢：妊娠期间孕激素浓度增高，引起肝脏微粒体药物羟化酶活性增加，故妊娠期苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、卡马西平等药物羟化过程加快；妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁在肝脏内淤积，药物在肝脏的清除速度减慢。药物排泄：♦妊娠期肾血流量增加25%〜50%，肾小球滤过率持续增加50%，多数药物的消除相应加快，尤其是主要经肾排出的药物，如硫酸镁、地高辛、碳酸锂等。♦在应用抗菌药如氨苄西林、苯唑西林、红霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等时，为维持有效的抗菌浓度，必须适当增加用量，♦妊娠晚期仰卧位时，肾血流量减少又使肾排出的药物作用延缓，所以孕妇应采用侧卧位以促进药物排泄。

2.药物通过胎盘的影响因素胎盘药物转运：母体和胎儿体内的药物通过胎盘转运进入对方体内的过程。胎盘药物转运的主要方式有：被动转运、2.药物通过胎盘的影响因素胎盘药物转运：母体和胎儿体内的药物通过胎盘转运进入对方体内的过程。胎盘药物转运的主要方式有：被动转运、（1）胎盘因素1）胎盘的发育和成熟程度2）胎盘的血流量3）胎盘屏障4）胎盘的药物代谢（2）母体因素（3）药物因素1）药物的脂溶性：脂溶性高的药物易经过胎盘2）药物分子的大小：小分子量药物比大分子量的扩散速度快，.水溶性的小分子（分子量250〜500）的药物，易通过胎盘屏障♦较大分子量（500〜1000）的药物难以通过，如多肽及蛋白质；.分子量大于1000的几乎不能通过胎盘。3）药物的解离程度：离子化程度低的经胎盘渗透较快，如水、尿素及其他未负电荷的小分子物质比Na+、K+及Cl-通过胎盘的速度快。4）药物与蛋白的结合力：通过胎盘的药量与药物的蛋白结合力成反比，药物与蛋白结合后分子量越大越不易通过胎盘，如甲氧西林和双氯西林蛋白结合率分别为40%和90%，前者通过胎盘快。药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响（1）妊娠前期：应防止妇女可能在妊娠前已接触过有致畸危险的药物，甚至父体用药，药物通过精子或精液影响胚胎的正常发育造成后代致畸的可能。（2）着床前期（受精后2周内）:卵子受精至受精卵着床于子宫内膜前的这段时期。胚胎发育正处于细胞增殖早期，细胞还没有进行分化，药物损害常导致极早期流产，如只有部分细胞受损，补偿机制可使胚胎继续发育而不发生后遗问题，故如在此期曾短期服用少量药物，不必过分忧虑。（3）晚期囊胚着床后至12周左右：妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期，所以用药要特别慎重。（4）妊娠12周至分娩：胎儿各器官已分化完成，药物致畸作用明显减弱，但对于尚未分化完全的器官，某些药物还可能对其产生影响，如胎儿牙齿、生殖系统，而神经系统因在整个妊娠期间持续分化发育，药物对神经系统的影响可以一直存在。（5）分娩期：如产程中镇痛，不宜选用呼吸抑制作用强的鸦片及吗啡类镇痛药，哌替啶是分娩镇痛常用的药物，因其镇痛2〜3小时达峰，持续4小时，故让胎儿在用药后1小时内或4小时后娩出为好，让出生时新生儿体内的药物处于低水平。药物妊娠毒性分级（1）分级标准：美国食品药品管理局（FDA）根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对妊娠妇女的治疗获益和胎儿的潜在危险进行评估，将药物分为A、B、C、D、X五个级别。A级：对孕妇安全；B级：对孕妇相对安全；C级：对孕妇权衡利弊后慎用；D级：对孕妇肯定有利时才可使用；X级：绝对禁止使用；A级：经临床对照研究，未见药物在妊娠早期与中晚期对胎儿有危害作用。最安全包括：VitA、VitB2、VitC、VitD、VitE、左甲状腺素钠、叶酸、泛酸、KCl。B级：经动物实验研究，未见对胎儿有危害，无临床对照实验。或动物研究实验中表现有副作用，但是这些副作用并未在临床研究中得到证实。相对安全C级：动物实验表明，对胎儿有不良影响且没有临床对照实验。或没有进行动物和临床研究。D级：临床对照或观察实验有足够证据证明对胎儿有危害。但治疗获益可能超过潜在危害。X级：各种实验证实会导致胎儿异常，禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。以上分类是在药物常用剂量下评价妊娠期妇女用药对胎儿的危害性，药物作用有剂量的差异，当A类药物大剂量时则可能产生C类药或X类药的危害。这一分类系统，是评估药物对妊娠妇女的治疗获益和对胎儿的潜在危险，并不反映药物的真正毒性大。例如：口服避孕药毒副反应小，但标记为X类，只是因为妊娠期间没有必要使用该类药物。妊娠期间用药原则♦妊娠期用药需有明确指征，应采用疗效肯定，不良反应小且已清楚的老药；♦注意用药时间、疗程和剂量的个体化，必要时需测定血药浓度以及时调整剂量；♦对尚未搞清是否有致畸危险的新药，尽量避免使用；♦小剂量有效的避免用大剂量；♦单药有效的避免联合用药(对致病菌不明的重症感染患者使用抗菌药时例外)；♦用药时需清楚地了解妊娠周数，在妊娠头3个月是胚胎器官形成期，应尽量避免使用药物；♦一些疾病，如糖尿病、癫痫的惊厥发作、子宫内感染(如梅毒)等也有致畸的可能，若病情急需，应用肯定对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后再用药。二、哺乳期妇女用药L药物的乳汁分泌.哺乳期妇女用药T_哺乳期合理用药原则药物的乳汁分泌药物的脂溶性：乳汁中的脂肪含量高于血浆，因此，脂溶性较高的药物易穿透生物膜进入乳汁药物分子的大小：药物的分子量越小越容易转运，当分子量小于200D时，乳汁中的药物浓度接近乳母的血药浓度。母体的游离药物浓度：乳母体内的游离药物浓度越高，则药物分子向低浓度区域的被动扩散就越容易。乳母服药的剂量大小和疗程长短。血浆与乳汁的pH差：正常乳汁的pH低于血浆，分子量小、脂溶性高而又呈弱碱性的药物，在乳汁中含量较高。一般来说，哺乳期妇女服用的药物是以被动扩散的方式从母血通过乳腺转运到乳汁中。大部分药物可以从乳汁中分泌出来，浓度也比较低，其乳汁排出的药量不超过日摄取量的1%。只有红霉素、磺胺甲嗯唑、异烟肼、卡马西平、苯巴比妥、地西泮等分子量较小或脂溶性较高的药物，从乳汁排出量较大，可使得新生儿体内血药浓度达到或接近母体血药浓度。“本地一红黄马”以下所列“从乳汁排出量较大”的药物中，不正确的是地西泮红霉素卡马西平氨苄西林磺胺甲嗯唑『正确答案』D『答案解析』红霉素、磺胺甲嗯素、异烟肼、卡马西平、苯巴比妥、地西泮等分子量较小或脂溶性较高的药物，从乳汁排出量较大。哺乳期合理用药原则♦如果不得不需要治疗用药时，应该选用乳汁排出少、相对比较安全的药物；♦服药时间应该在哺乳后30分钟至下一次哺乳前3〜4小时；♦最安全的办法，是在服药期间暂时不哺乳或少哺乳。♦哺乳期禁用和慎用的药物见下表。哺乳期禁用和慎用的药物药物名称对乳儿的影响漠隐亭抑制乳汁分泌可卡因可卡因中毒异烟肼乳儿中毒性肝炎，禁用环磷酰胺抑制免疫功能，影响生长，粒细胞减少，可能有致癌性环孢素抑制免疫功能，影响生长，可能有致癌性甲氨蝶吟抑制免疫功能，影响生长，粒细胞减少，可能有致癌性柔红霉素抑制免疫功能，影响生长，可能有致癌性麦角胺呕吐，腹泻，痉挛放射性碘抑制乳儿甲状腺功能，鲤丙硫氧嘧啶抑制乳儿甲状腺功能甲巯咪唑甲状腺功能减退和甲状腺肿大四环素类乳母若连续服用，使婴儿牙齿黄染氯霉素新生儿骨髓抑制，禁用克林霉素乳汁中高于血浆浓度数倍，能引起假膜性结肠炎，禁用甲硝唑对婴儿血液及神经系统产生毒性，禁用苯巴比妥乳儿可能出现镇静，戒断痉挛，高铁血红蛋白血症苯妥英乳儿眼球震颤扑米酮药物的乳汁浓度与血浆浓度比率高乙琥胺药物的乳汁浓度与血浆浓度比率高苯二氮（廿卓）类早产儿产生毒性阿司匹林影响乳儿血小板功能，皮疹保泰松毒性较大泼尼松可抑制乳儿肾上腺皮质功能漠化物乳儿嗜睡，皮疹锂盐引起婴儿毒性反应，可出现低体温，青紫哺乳期乳儿用药可能出现镇静，戒断痉挛，高铁血红蛋白血症的是

放射性碘四环素类阿司匹林苯巴比妥漠化物『正确答案』D『答案解析』选项A抑制乳儿甲状腺功能，B使婴儿牙齿黄染，C影响乳儿血小板功能、皮疹，E使乳儿嗜睡、皮疹。哺乳期用药会导致乳儿眼球震颤的是可卡因异烟肼麦角胺苯妥英泼尼松『正确答案』D『答案解析』A引起乳儿可卡因中毒；B乳儿中毒性肝炎；C乳儿呕吐、腹泻、痉挛；D苯妥英口服过量出现的急性中毒症状为眼球震颤，复视，共济失调及昏睡昏迷状态；E可抑制乳儿肾上腺皮质功能。三、新生儿用药「新生儿药动学3新生儿用药3新生儿用药合理用药原则_割里计算新生儿药动学（1）吸收：吸收速率取决于给药方式及药物的性质。1）经胃肠道给药：很难估计新生儿口服给药的吸收量。有的新生儿由于存在胃-食管反流或不同的喂养方式（如持续胃管滴注等）均可影响药物的吸收和改变药物的生物利用度。直肠给药亦不可能达到预期的吸收效果，对新生儿的治疗作用有限。2）胃肠道外给药：新生儿肌肉组织和皮下脂肪少、局部血流灌注不足而影响药物的吸收，尤其低体温、缺氧或休克时，肌内注射药物的吸收量更少，如给早产儿肌内注射易形成局部硬结或脓肿。此外，由于药物吸收缓慢，可在局部逐渐蓄积而产生“储库效应（depoteffect）”，使血药浓度在较长一段时间内缓慢升高。因此，应尽量避免给新牛儿尤其是早产儿肌内或是下注射。静脉给药可直接进入血液循环，对危重新牛儿是较可靠的给药途径。新生儿体表面积相对较大，皮肤角化层薄，经皮给药吸收迅速广泛，甚至有的药物，如碘酊、硼酸、类固醇激素等经吸收过多可发生中毒反应，所以经皮给药应用很有限。（2）分布:小儿体液比重大，血浆蛋白浓度低，脂肪含量相对少，小儿体液比重大，血浆蛋白浓度低，脂肪含量相对少，血脑屏障不完善，排出慢结合差游离多核黄疸...（3）代谢：新生儿药物代谢有关酶活性低使药物代谢减慢，但同时存在的低血浆蛋白结合使血浆游离药物浓度升高，趋向于加速其代谢，故要全面考虑，综合分析，给药浓度需按照治疗血药浓度监测值进行调整。此外，新生儿有些药物代谢途径和产物也与成人不同，如在新生儿有相当量的茶碱转化为咖啡因，而在成人并不产生这种变化，所以早产儿呼吸停止采用枸橼酸咖啡因比茶碱安全。排泄：未改变和已经代谢的两种药物形式均可排泄，大多数药物经肾排泄，少部分通过胆道、肠道及肺排出。新生儿肾小球滤过率低和肾小管分泌功能发育不全，药物消除能力极差。药物对新生儿的不良反应对药物有超敏反应：♦用吗啡可引起呼吸抑制；♦常规剂量的洋地黄即可出现中毒；♦对酸、碱和水、电解质平衡的调节能力差，过量的水杨酸可致酸中毒；♦应用氯丙嗪易诱发麻痹性肠梗阻；♦使用糖皮质激素时间长即可诱发胰腺炎。溶血、黄疸和核黄疸♦磺胺药、地西泮、阿司匹林和合成的维生素K等---可将已与血浆蛋白结合的胆红素竞争性置换出来，增加的游离型胆红素可透过血脑屏障引起脑核黄疸，故出生一周内的新生儿应禁用上述药物。♦红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的新生儿发生溶血的几率高，此类新生儿应用维生素K、维生素C、阿司匹林、磺胺类、萘啶酸、呋喃唑酮、抗疟药、砜类抗麻风药、氯丙嗪和唾嗪类利尿药后导致溶血性贫血，而加重黄疸。♦肝细胞膜上特异受体摄取未结合的胆红素，在葡萄糖醛酸转移酶催化下与葡萄糖醛酸结合成结合型胆红素，而利福平竞争肝细胞膜特异受体，新生霉素有抑制葡萄糖醛酸转移酶的作用，两者均可使游离胆红素增高。高铁血红蛋白血症：新生儿若服用具有氧化作用的药物，有诱发高铁血红蛋白症的可能，应慎重，如对氨基水扬酸、氯丙嗪、非那西丁、长效磺胺、亚甲蓝、苯佐卡因、硝基化合物、硝酸盐、次硝酸铋、苯胺或氯苯胺化合物(经皮吸收)等。出血：新生儿肝功能未完善，其凝血功能也不健全，故用药稍不当即可引起出血。如：服用阿司匹林等非甾体抗炎药、抗凝血药等可引起消化道出血，甚至静脉输注高渗溶液均有可能导致颅内出血、出血性坏死性肠炎。神经系统毒性反应如：♦吗啡类对新生儿、婴幼儿呼吸中枢的抑制作用特别明显；抗组胺药、苯丙胺、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊厥；♦皮质激素易引起手足抽搐；♦卡那霉素、庆大霉素等氨基糖苷类药物易致听神经损害；♦呋喃妥因不但引起前额疼痛而且可能引起多发性神经根炎；♦四环类、喹诺酮类致颅压增高，囟门隆起。灰婴综合征：新牛儿因葡萄糖醛酸结合酶不足，服用氯霉素，可能出现厌食、呕吐、腹胀、进而发展为循环衰竭，全身呈灰色称为“灰婴综合征”，其死亡率很高，如必须使用，其治疗药物范围控制在10〜25mg/L。引起“灰婴综合征”的药物是庆大霉素吲哚美辛红霉素氯霉素苯唑西林钠『正确答案』D『答案解析』新生.几因葡萄糖醛酸结合酶不足，服用氯霉素，可能出现厌食、呕吐、腹胀、进而发展为循环衰竭，全身呈灰色称为“灰婴综合征”。新生儿葡萄糖醛酸酶活性不足，易引起腹泻四环素牙低胆红素血症高铁血红蛋白症高胆红素血症『正确答案』E『答案解析』肝细胞膜上特异受体摄取未结合的胆红素，在葡萄糖醛酸转移酶催化下与葡萄糖醛酸结合成结合型胆红素。新生儿葡萄糖醛酸酶活性不足，易引起高胆红素血症。新生儿合理用药原则（1）个体差异大。（2）新生儿禁用的抗生素有：四环素类、磺胺类（复方磺胺甲嗯唑例外）、硝基呋喃类、多黏菌素类、喹诺酮类、耳毒性较大的氨基糖苷类、新生霉素、杆菌肽、乙胺丁醇等。（3）药物安全及中毒范围较窄，不良反应发生率较儿童及成人高2〜3倍。剂量计算（1）计算药物剂量的基本公式为：D=ACXVdD为药物剂量（mg/kg）△C为血浆药物峰谷浓度差（mg/L），NC=预期的药物血液浓度一起初的药物血浓度。首次剂量计算时，起初的药物血浓度为0，以后的剂量计算，AC为本次剂量所预期的高峰血浓度（峰浓度）与首次剂量的低峰血浓度（谷浓度）之差。V为分布容分（L/kg）—d*（2）负荷量和维持量的计算方法：给予首剂负荷量的目的是为了迅速达到预期的有效血浓度，给予维持量持续恒速滴注是为了维持稳态血浓度。1）首次负荷量计算公式为：D=CXVdC为预期达到的血药浓度。2）维持量和输注速度计算公式为：K=KXC0ssK0为滴注速率［mg/（kg•min）］K°为药物消除速率常数（min-1）Css为稳态血药浓度（mg/L）四、儿童用药「儿童药效学方面的改变4儿童用药-儿童药动学方面的改变儿童用药的一船原则-副里计算方法分为七期：胎儿期（受精卵形成〜小儿出生）；新生儿期（娩出脐带结扎〜出生28天）；婴儿期（出生〜1周岁）；幼儿期（1〜3岁）；学龄前期（3岁〜入学前）；学龄期（6岁〜青春期）；青春期（10〜20岁）。1.儿童药效学方面的改变（1）药酶活性不足引起的药效学改变：因药酶活性不足导致药物毒性增加，例如氯霉素对新生儿的毒性(循环衰竭综合征，即“灰婴综合征”)。使用与胆红素竞争力强的药物可致高胆红素血症。新生儿、婴幼儿体内过多的胆红素亦依赖葡萄糖醛酸酶的作用与葡萄糖醛酸结合后排出体外，新生儿此药酶活性不足，为不使血浆中过多的游离胆红素引起中毒，机体本身提供结合力很低的血浆蛋白(胎蛋白)与之结合。♦应用一些与血浆蛋白结合力更高的药物。如：维生素K1、K4(水溶性)、吲哚美辛、安定、新生霉素、磺胺类等，能将胆红素从结合部位置换出来，使血浆中游离胆红素浓度急剧增加而引起高胆红素血症或胆红素脑病。♦对新生儿、婴幼儿应避免使用与胆红素竞争力强的药物。使用具有氧化作用的药物可致高铁血红蛋白症：新生儿、婴儿体内含有较多的胎儿血红蛋白(HPF)。HPF易被氧化成高铁血红蛋白，而新生儿、婴幼儿高铁血红蛋白还原酶活性低，故本身有形成高铁血红蛋白症的倾向。♦使用具有氧化作用的药物，如：硝基化合物、对氨基水杨酸、非那西丁、氯丙嗪、磺胺等，均可能引起高铁血红蛋白症。神经系统特点对药效的影响：小儿神经系统发育不完善，血-脑屏障不成熟，对各类药物表现出不同反应，如：♦吗啡类对新生儿、婴幼儿呼吸中枢的抑制作用特别明显。氨基糖苷类抗生素能使婴幼儿听神经受损而成聋哑儿。♦大剂量青霉素静滴治疗“脑炎”，当血药浓度达8〜10U/ml时，即可能引起和脑炎症状相似的高烧、头痛、惊厥等症状的“青霉素脑病”，停药3〜5天后即愈。♦喹诺酮类药可致颅内压增加。♦有的药物可影响智力发育。小儿消化道特点与用药：小儿肠管道相对较长，消化道面积相对较大，通透性高，吸收率高，药物过量易产生毒性和副作用。如：♦皮质激素易引起婴幼儿肠黏膜坏死，回肠穿孔，胃溃疡。♦水杨酸可能引起胃穿孔。♦婴幼儿发生消化功能紊乱，宜用饮食疗法、抗感染及体液疗法，不宜过早用止泻剂泌尿系统对药物作用的影响：新生儿、婴幼儿泌尿系统不成熟，易受药物伤害，如：♦氨基糖昔类、头孢噻啶、多黏菌素等。♦小儿肾脏对水、电解质平衡调节功能差，对影响水、电解质、酸碱平衡的药物特别敏感。药物对小儿生长发育的影响：必须注意药物对小儿生长发育的影响，如：♦长期应用肾上腺皮质激素和苯妥英钠可使骨骼脱钙和生长障碍，含铁食物可使小儿牙齿黑染。♦含激素营养补剂如蜂王浆长期使用可能引起性早熟。♦性激素可促进小儿骨骼生长，但最后促使骨骼和骨干过早闭合，反而限制了小儿身体增高♦缺钙对成人可引起骨质疏松而对小儿可引起佝偻病。其他:♦有的药物在乳汁中浓度高，可通过母乳进入婴儿体内发生作用。♦外用药物，可使小儿吸收过多而中毒。♦某些药物在儿科的使用目的可与成人不同。儿童药动力学方面的改变吸收口服：小儿胃酸度相对较低，胃排空时间较快。肌内注射：由于小儿臀部肌肉不发达，肌肉纤维软弱，故油脂类药物难以吸收，易造成局部非化脓性炎症，另外，由于局部肌肉收缩力、血流量、肌肉容量少，故肌注后药物吸收不佳。皮下注射：由于小儿皮下脂肪少，且易发生感染，吸收注射容量有限，故目前已很少采用注射量较大的液体或药物。分布：首先，小儿体液量比成人相对为多，如：♦新生儿体液占体重的75%,1岁婴幼儿占70%,而成人体液占60%；.其次小儿间质液亦相对较大，故药物在体液内分布相对多，应用剂量相对较大与蛋白质结合：小儿药物的蛋白结合率比成人低，其主要原因是:血浆蛋白水平较成人低；蛋白与药物结合能力差；小儿特别是婴幼儿由于肾脏泌氨排氢作用较弱，血pH偏低，常影响药物与蛋白质的结合。代谢：小儿年龄越小，各种酶活性较低或缺乏，使代谢减慢，易致药物在体内蓄积。如：茶碱在肝内不能乙酰化，其作用受到影响。排泄：直接与肾脏功能的完善与否有关，年龄越小，肾脏滤过及浓缩、排泄功能越不完善，特别是早产儿，故药物剂量和用药间隔都要改变。以下关于儿童药动学特点叙述正确的是消化系统发育不完善，胃排空速度较慢肌肉纤维柔软，肌肉注射吸收效果好新陈代谢快，使用茶碱时应增加给药剂量皮下脂肪含量较高，所以给药量相对较大药物的蛋白结合率比成人低『正确答案』E『答案解析』其他选项正确说法：A-消化系统发育不完善，胃排空速度较快；B-肌肉纤维软弱，肌肉注射吸收效果差；C-代谢慢，使用茶碱时应减少给药剂量；D-皮下脂肪含量较少，吸收注射容量有限，故目前已很少采用注射量较大的液体或药物。儿童用药的一般原则严格掌握适应证。注意给药途径和方法：口服给药为首选，但要注意牛奶、果汁等食物的影响，而且要防止呕吐，切不能硬灌；肌注给药要充分考虑注射部位的吸收状况，避免局部结块、坏死；静脉注射虽然吸收完全，但易给患儿带来痛苦和不安全因素；栓剂和灌肠剂对儿童不失为一种较安全的剂型，但目前品种较少；儿童皮肤吸收较好，然而敏感性较高，不宜使用含有刺激性较大的品种。严格掌握用药剂量：根据儿童不同阶段，严格掌握用药剂量儿童用药，特别是新生儿、婴幼儿用药。目前儿童剂量的计算方法很多，有年龄折算法、体重折算法、体表面积折算法等，可选择使用。严密观察用药反应：儿童应激能力较差，较敏感，极易产生药物不良反应。在用药过程中应密切注意药物不良反应，以免造成严重后果。根据儿童特点，应为首选的给药途径的是口服肌注静脉注射皮下注射栓剂和灌肠『正确答案』A『答案解析』儿童用药口服给药为首选。剂量计算方法一般可根据年龄、体重、体表面积及成人剂量换算，方法如下：根据成人剂量按小儿体重计算1)小儿剂量=成人剂量X小儿体重/70kg此方法简单易记，但对年幼儿剂量偏小，而对年长儿，特别是体重过重儿，剂量偏大。2）根据推荐的小儿剂量按小儿的体重每次（日）剂量=小儿体重X每次（日）药量/kg患儿男，35千克，需给予头孢呋辛钠静脉滴注（成人量为2.0克），按体重计算应选择的剂量为0.50克0.75克1.00克1.25克1.50克『正确答案』C『答案解析』小儿剂量=成人剂量X小儿体重/70kg=2.0X35/70=1.0g（2）根据小儿年龄计算1）Fried公式婴儿量：月龄X成人量/1502）Young公式儿童量=年龄X成人量/（年龄+12）3）其他公式1岁以内用量=0.01X（月龄+3）X成人剂量1岁以上用量=0.05X（年龄+2）X成人剂量根据年龄计算的方法不太实用，很少被儿科医生采用，但对某些剂量不需要十分精确的药物，如止咳药，消化药，仍有以年龄计算；如复方甘草合剂，一般每岁用1毫升。患儿，8岁。需给予复方甘草合剂（成人量为10毫升），按Young公式应选择的剂量为1毫升2毫升4毫升8毫升10毫升『正确答案』C『答案解析』儿童量=年龄X成人量/（年龄+12）=8X10（8+12）=4毫升。（3）根据体表面积计算（最精确）小儿剂量=成人剂量X小儿体表面积（M）/1.73m2这种计算比较合理，但比较烦琐，首先要计算小儿体表面积。体表面积=（体重X0.035）+0.1此公式不适宜大于30kg以上的小儿，对10岁以上儿童，每增加体重5kg，增加体表面积0.1m2。如30kg=1.15m2，35kg=1.25m2，50kg=1.55m2，70kg=1.73m2。体重超过50kg时，则每增加体重10kg，增加体表面积0.1m2。患儿，男，12岁，50kg，要应用头孢呋辛钠抗感染治疗，成人剂量为2.0g，按体表面积计算，该患儿的用药剂量应为TOC\o"1-5"\h\z1.79g1.97g1.68g1.86g1.55g『正确答案』A『答案解析』小儿剂量=成人剂量X小儿体表面积(M)/1.73m左2.0X1.55/1.73=1.79g。(4)根据成人剂量折算表：见表按下列年龄折算比例表折算；但总的印象是剂量偏小，然而较安全，可供参考下表。小儿用药剂量计算表年龄相当成人剂量的比例出生〜1个月1/18〜1/141个月〜6个月1/14〜1/76个月〜1岁1/7〜1/51〜2岁1/5〜1/42〜4岁1/4〜1/34〜6岁1/3〜2/56〜9岁2/5〜1/29〜14岁1/2〜2/3(5)按药动学参数计算(了解)三_习童x利目度/■簇枝<邃虽然这种方法合理，但是由于目前我国血药浓度监测还不普遍，使其在临床应用方面还受一定限制。一般对初次治疗的患者，因不了解其对某药的反应时，宜从小剂量开始，在治疗过程中加强观察，以免发生不良反应。以下关于儿童用药剂量，最精确的方法是按年龄计算按体表面积计算按Young公式计算按成人剂量折算表计算根据成人剂量按小儿体重计算『正确答案』B『答案解析』儿童用药剂量最精确的方法是按体表面积计算。五、老年人用药-老年人药效学方面的改变5老年人用药-老年人药动学方面的改变-老年人用药的一般原则老年人药效学方面的改变临床研究发现，不同药物在老年人和青年人的药效学有显著差异，如：老年人应用阿片类镇痛剂(吗啡、芬太尼等)、地高辛、氨茶碱等药物后，与青年人血浆药物浓度相似，位于正常的治疗范围，但老年人药理效应更强，更易出现毒性反应。(1)老年人对药物的反应性改变：靶器官对某些药物的敏感性增加，可提高药效，如：♦对苯二氮(廿卓)类药物敏感性增加，可发生小脑共济失调;♦老年人对巴比妥类和抗胆碱药的耐受性甚差，易引起精神错乱、烦躁、噩梦和檐语等；♦服用利血平或氯丙嗪可能引起精神抑郁和有自杀倾向等;♦对具有耳毒性的氨基糖苷类抗生素、依他尼酸等更敏感，易致听力损害；♦对肝素和口服抗凝血药物非常敏感，一般治疗剂量可引起持久血凝障碍，并有自发性内出血的危险。对少数药物的反应性降低，即靶器官对药物的敏感性降低，如：老年机体对B-受体激动药与3-受体阻断药的反应明显降低，故老年人使用普萘洛尔减慢心率的作用减弱。（2）老年人用药个体差异大：原因是：遗传因素和老化进程有很大差别；各组织器官老化改变不同；过去所患疾病及其影响不同；多种疾病多种药物联合使用的相互作用；环境、心理素质等。（3）老年人药物的不良反应增多：在75岁以上的老人中最多见。大多数不良事件与剂量相关，而不是特异体质或过敏现象。老年患者不良反应危险性增加的其他因素有：药物不良反应的既往史；因多种病症而使用多种药物；肾脏和肝脏功能紊乱；疾病表现不典型，临床评价不恰当；患者用药的依从性差，体内药物消除情况改变。药物不良反应可能表现跌倒、精神错乱、大小便失禁和反应迟钝的急性或逐渐发作。易引起不良反应的药物有：影响精神行为的药物、抗高血压药、口服降糖药、利尿药、地高辛、抗菌药和抗心律失常药。处于危险状态的老年人更常使用上述药物。以下所列“容易引起老年人不良反应的药物”中，不正确的是助消化药口服降糖药抗心律失常药抗高血压药、利尿药影响精神行为的药物『正确答案』A『答案解析』老年人易引起不良反应的药物有：影响精神行为的药物、抗高血压药、口服降糖药、利尿药、地高辛、抗菌药和抗心律失常药。老年人药动学方面的改变（1）吸收：♦老年人胃酸分泌减少，弱酸性药物的吸收可能减少而弱碱性药物的吸收则可能增多；♦老年人胃肠活动减弱，在肠道吸收的药物，肠蠕动减慢，使一些药物长时间停留在肠道内，利于大多数药物吸收，也易发生