石大内科学课件07内分泌与代谢性疾病-6肥胖症

肥

胖症熟悉肥胖症的病因、发病机制及临床表现掌握肥胖症的诊断标准和防治原则肥胖症的诊断标准和防治原则熟悉重点掌握教学目标（adiposisobesity

）肥胖症的饮食治疗、运动治疗、药物治疗难点概述－－概念传统观念认为，肥胖，就是营养好，民间曾称发胖为“发福”，认为肥胖代表“富有”和“权威”。1948年肥胖被国际疾病分类体系定义为一种疾病1997年世界卫生组织肥胖问题报告----肥胖是一严重公共卫生及医疗问题。现代观念认为，肥胖是一种现代文明病。大流行病学研究结果也使人们越来越清醒意识到肥胖是一种普遍存在的严重危害人类健康的疾病。概述－－概念定义：肥胖--是体内脂肪，尤其是甘油三酯积聚过多而导致的一种状态。肥胖症-是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重增加，是一种多因素的慢性代谢性疾病。

公认：体内储积脂肪量>理想体重的20%以上。※注意：肥胖症并非单纯体重增加，若体重增加是肌肉发达，则不应该认为是肥胖症。

脂肪细胞的数量增多及体积增大脂肪堆积过多分布异常概述－－分型（1）一.依肥胖发生原因：单纯性肥胖（simpleobesity）指由于膳食不平衡和/或能量消耗不足导致能量过剩所致肥胖。（约占95%以上）包括：体质性肥胖原因：是由于遗传和或机体脂肪细胞数目增多而造成的。体内物质代谢较慢，合成大于分解。现象：脂肪细胞大（体积）而多（细胞数），遍布全身。获得性肥胖

原因：由饮食过量引起。摄入的热量大于身体需要量，多余的热量转化为脂肪。现象：脂肪多分布于躯干，脂肪细胞单纯肥大。继发性肥胖（secondaryobesity）—指由于内分泌代谢病或药物等引起的肥胖。包括：1.下丘脑病性原因：下丘脑综合征，如慢性炎症、创伤、肿瘤和肉芽肿等破坏下丘脑饱食中枢而引发肥胖表现：食欲中枢损害致食欲异常,如多食；下丘脑释放激素分泌异常致靶腺功能紊乱,如性功能异常或性早熟等。肥胖多呈均匀、弥漫性。2.垂体病性原因：脑垂体病变导致垂体前叶分泌过多生长激素现象：全身骨头，软组织，内脏组织增生和肥大。继发性肥胖（secondaryobesity）3.肾上腺皮质功能亢进症（又称库欣综合征）原因：皮质醇分泌过多现象：脸、脖子和身体肥大，但四肢脂肪不多。4.胰岛病性

原因：由于胰岛素分泌过多，代谢率降低，脂肪分解小于合成现象：①2型糖尿病早期②胰岛β细胞瘤（胰岛素瘤）③功能性自发性低血糖症继发性肥胖（secondaryobesity）5.性腺功能减退性原因：多见于女子绝经后及男子睾丸发育不良等情况，常伴有性功能丧失，或性欲减退。现象：全身脂肪积聚较匀称,以胸、腹、股、背部为明显6.甲状腺功能减退

原因：甲状腺功能减退现象：肥胖和粘液型水肿7.药物性原因：药物的副作用引起，如由肾上腺皮质激素类药物。

现象：在服药一段时间后出现的肥胖。概述－－分型（2）二.依脂肪分布部位：中心型肥胖（苹果形肥胖）：脂肪堆积以腹部为主，腹型肥胖多见于男性，也称男性肥胖，相当于内脏脂肪性肥胖。根据流行病学的研究这些人高血压、心脑血管疾病、糖尿病的发病率较高周围型肥胖（梨形肥胖）：脂肪堆积以臀部、下肢为主，梨型肥胖主要多见于女性，故也称女性肥胖，相当于皮下脂肪性肥胖。这类肥胖对身体的影响相对较小概述－－分型（3）三.依脂肪组织解剖特点：增殖性肥胖（周围性肥胖）脂肪细胞数目增加。特点：肥胖从儿童期开始，肥胖主要堆积在身体外周

肥大性肥胖（中心性肥胖）脂肪细胞贮积，脂肪量增多而脂肪细胞数目增加不明显。特点：脂肪堆积在身体躯干部位健康性肥胖个体有超重或肥胖表型，但心血管指标正常。

概述－－流行病学特点肥胖症目前在全世界呈流行趋势，其患病率及发病率无论在发达国家还是发展中国家都迅速增长，并呈低龄化趋势据估计，在西方国家成年人中，约有半数人超重和肥胖。我国：据《中国居民营养与健康现状（2004年）》中报道，我国成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%。估计患病人数分别为2.0亿和6000多万。其中（我国）：大城市成人超重率与肥胖现患率分别高达30.0%和12.3%，儿童肥胖率已达8.1%；农村超重和肥胖率分别为20.6%，6%。根据1995-2000年儿童青少年肥胖的增长率预测，2010年我国7-18岁儿童及青少年肥胖检出率男性将达到18.46%，女性达到9.18%。概述－－意义防治的重要性肥胖症社会适应不良心理障碍躯体功能障碍某些疾病的基础(糖尿病、冠心病、高血压、血脂异常、呼吸睡眠暂停症、胆石症、某些癌症等)肥胖已成为仅次于吸烟之后的第二个可以预防的致死性危险因素,与爱滋病、吸毒、酗酒并列为四大世界性医学社会问题。与高血压、高血脂、高血糖并称为“死亡四重奏”。可以说肥胖症已成为21世纪人类健康的杀手，因此对肥胖症的防治刻不容缓！胖饮食基因其它生活型态?????-病毒說病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制：尚未完全明了。与肥胖症发生、发展相关的因素很多，主要是由遗传因素及环境因素共同作用的结果。基因批准你肥胖，环境决定你肥胖！总的说来，脂肪的积聚总是由于摄入的能量超过消耗的能量，即无论多食或消耗减少，或两者兼有，均可引起肥胖病因--环境因素

1.生活方式（食用过多高热量、高脂肪食物、进餐次数过多、暴食症缺乏体育锻炼）

2.社会因素经济发展和现代化生活方式对进食模式的影响家庭成员减少、经济收入增加和购买力提高，食品生产、加工、运输及贮藏技术有改善，可选择的食物品种更为丰富在外就餐和购买现成的加工食品及快餐食品的情况增多政策、新闻媒体、文化传统以及科教宣传3.某些药物：如：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、糖皮质激素、胰岛素、、促胰岛素分泌剂等。4.其它内分泌疾病下丘脑性肥胖、Cushing综合征甲状腺机能减退症多囊卵巢综合征胰岛素瘤病因－－遗传因素1.孟德尔遗传病（单基因病、占少数）显性（9种）、隐性（10种）、X性染色体遗传病（5种）2.基因突变（已明确6种）瘦素基因（OB）※瘦素受体基因（OBR）阿片-黑素促皮质素原基因（POMC）激素原转换酶-1（PC-1）基因黑皮素受体4（MC4R）基因过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPAR-γ)基因3.“节约基因”多基因遗传（多数）单基因病单纯性肥胖存在明显的遗传背景，多数患者有家庭发病倾向。肥胖父母所生子女中，单纯性肥胖者比父母双方体重正常者所生子女高5-8倍-----双亲均为肥胖者，子女中有70%-80%的人表现为肥胖-----双亲之一(特别是母亲)为肥胖者，子女中有40%的人较胖丹麦一家研究机构研究发现：领养儿童：其体重或生化指标更接近其亲生父母而不是养育父母。瑞典分开养育的孪生子体重研究显示：同卵双生：虽然分开养育，但体重相当，这些共同性在男性卵生子中为70%，女性为66%。基因突变瘦素基因（OB）：具有抑制食欲、减少摄入量，促进能量消耗，抑制脂肪合成的作用，最早在小鼠身上发现。

1）小鼠的OB基因位于第6号染色体，长度为4.5kb，蛋白质含有167个氨基酸，分子量为16.0K。当第105个位点的密码子发生突变，由CGA-TGA（翻译终止信号）。2）人的OB基因位于第7号染色长臂上（7q31.3)，长约20kb，由3个外显子，2个内含子组成，其转录区（或编码区）亦为4.5kb，OB基因只在脂肪组织中表达，其编码产物瘦蛋白是一种分泌性蛋白，即瘦素（Leptin）/瘦蛋白。是由167个氨基酸残基组成的。

瘦素在脂肪组织合成后，分泌到血液中在血液中与其受体LEPRe结合，从而介导食欲调节使人的体重在正常生理条件下保持相对的平衡。OB基因具有高度保守性，故无论大鼠、小鼠与人的同源性高达83%。人瘦素受体基因LEPR定位于第1号染色体短臂（1p31），其编码产物瘦蛋白受体属于类细胞因子受体家族，共有6种，即Ra,Rb,Rc,Rd,Re和Rf

，它们是LEPR基因转录后通过不同剪切而生成。这些受体广泛分布于脑、心、肝、肾、肺、脾、胰脏、睾丸和脂肪组织中

瘦蛋白与受体LEPRe

结合后生成瘦蛋白2Re；后者将瘦素带入脉络膜在此处瘦素与LEPRa

结合，生成瘦素2Ra；瘦素2Ra将瘦素输送到脑脊液，在这里瘦素与广泛分布在下丘脑的LEPRb

结合，生成瘦素2Rb。LEPRb

是瘦素各种受体中唯一的具有信号传道作用的跨膜蛋白，它在下丘脑产生的生理效应之一是诱发下丘脑神经细胞POMC基因表达加强。

人阿片-粗黑素细胞皮质素原基因（POMC基因）定位于人类第2号染色体短臂（2p23.3），其编码的蛋白质是一种前激素原。该蛋白质在前转变素酶1（PC1）的作用下分解成促肾上腺皮质激素（ACTH）和促黑素细胞激素（α-MSH），后者在下丘脑与黑皮4受体（MC4R)）结合。

人黑皮素受体4基因（MC4R）定位于基因组第18号染色体长臂（18q22），该基因主要在下丘脑神经细胞中表达，是瘦素介导的食欲调节途径中最末端的基因，由阿片-黑素促皮质素原（POMC）衍生的α-MSH在下丘脑与其受体MC4R结合,产生包括调节食欲在内的生理效应。人激素原转换酶-1基因（PC1）

定位于第5号染色体长臂（5q15221），全长3.3kb，其编码产物是一种含有753个残基的蛋白酶，在神经内分泌组织中特异性表达，属于丝氨酸蛋白酶家族，其功能是将激素原（pro-hormone）转化为激素神经肽Y（NeuropeptideY，NPY)

是1982年由TatemotO首次从猪脑中分离得到，由36个氨基酸组成的活性多肽。由于结构中富含酪氨酸，故称为神经肽酪氨酸（NP)。它的结构与同是36个氨基酸的胰多肽极其相似，故认为同属胰多肽家族。从分子结构看，人、大鼠、豚鼠和兔序列完全一致。研究发现，NPY为瘦素介导的饱食信号途径的强效抑制剂。NPY具有促进动物采食，影响激素分泌、心血管功能、调节体温、生物节律及行为及情绪等各种生物功能。“节约”基因人类从猿到人经历了百万年的进化过程，追溯远古时期的人们是靠狩猎来维持温饱，狩猎及防御活动消耗了他们大部分热量，为了适应这种环境，人们体内就逐渐产生了节约基因，使得体内的代谢机制能够充分有效地利用有限的食物，尽量积攒能量，以备饥荒时期的生理需求。节约基因就是能让肌体代谢机制处于节约状态的基因，这是多年以来人们适应恶劣环境的产物。然而，工业化、现代化来临后，节约基因变成了对健康的威胁发病机制体重调节和能量平衡

中枢神经系统控制饥饿感和食欲、影响能量消耗速率、调节与能量储存有关激素的分泌，在能量内环境稳定及体重调节中发挥重要作用。下丘脑是控制能量代谢最重要部位，影响下丘脑食欲中枢的信号包括传入神经信号（以迷走神经最重要，传入来自内脏的信息，如胃肠膨胀程度等）。激素信号（如瘦素、胰岛素、各种肠肽等）代谢产物（如葡萄糖等）。上述信号传入中枢神经系统，经过整合后通过神经-体液途径传出信号到靶器官，以保证个体近期或长期能量平衡。体内参与调节摄食行为的活性物质包括：减少摄食的因子：β-肾上腺素能受体多巴胺血清素胰升糖素样多肽-1（GLP-1）瘦素增加摄食的因子：α-去甲肾上腺素能受体神经肽Y胃生长激素释放激素增食因子(二)瘦素介导的人食欲与体重调节机制

研究表明，人类肥胖属多基因性肥胖，摄食中枢、神经内分泌调控、能量平衡、体脂含量、局部脂肪分布等均受控于诸多肥胖相关基因当身体脂肪含量增加时，脂肪组织将释放反馈性抑制脂肪的激素瘦素，当其从脂肪组织分泌出来后，在脑脉络丛内的瘦素基因受体介导的转运机制作用下到达大脑，进入脑脊液，随脑脊液流入第三脑室，然后，通过扩散入下丘脑，与室旁核（PVN）和弓形核（AN）上的瘦素受体结合（瘦素-Rb）--后者在下丘脑诱发神经细胞POMC基因表达加强。进入下丘脑的瘦素从门静脉毛细血管进人正中隆起（mediaeminence，缺乏血脑屏障的部位），毛细血管里其余的瘦素由长门静脉转移到垂体前叶。另一部分则由供应神经垂体的动脉血直接转运到垂体的神经叶，又随短门静脉到达垂体前叶，从而发挥其调控机制。POMC的强表达导致其分解产物α-MSH的浓度升高；α-MSH进而与其受体，C4R结合，产生抑制食欲的生理效应。反之，食欲被抑制导致身体脂肪含量减少，瘦素合成分泌下降，经

过一系列的负反馈从而产生食欲升高的生理效应。诊断－－临床表现

1.肥胖本身症状：气喘、怕热、体力活动减少、关节痛、下腰痛、消化不良等。此外：因在工作中受到歧视和对自身体型不满意而产生自卑、抑郁症，导致自杀率高、结婚率低等社会问题日益增加。

2.体征：皮下脂肪层厚、肚脐深凹、关节粗短、紫纹等。肥胖并发症临床表现睡眠呼吸暂停综合征下肢水肿蜂窝组织炎麻醉和手术危险静脉血栓其他：DM、CVD、HTN与肥胖相关的疾病心血管危险因素

呼吸系统疾病

心脏病

胆石症

激素分泌异常高尿酸血症和痛风中风糖尿病骨关节炎癌肿肥胖病伴发的健康问题（WHO1998）明显增加（RR>3）中度增加（RR=2-3）轻度增加（RR=1-2）2型糖尿病冠心病癌（绝经后妇女中乳癌、子宫内膜癌、结肠癌）胆囊病高血压性激素异常血脂紊乱骨关节炎（膝及髋）多囊卵巢综合征代谢综合征高尿酸血症及痛风生育障碍呼吸困难背痛睡眠呼吸暂停麻醉风险增加胎儿缺陷RR:相对危险率肥胖与疾病危险因素2526272829303132333435胆道结石骨关节炎高血压2型糖尿病死亡/癌症死亡/心血管病死亡/所有原因神经管感染150%270%400%180%350%1480%3930%2660%5300%60%110%80%110%260%210%480%560%120%Prof.NickFiner(UK),1996诊断－－检测指标及诊断标准检测体内脂肪总量和脂肪分布：

--身体外表特征测量：BMI、WC、WHR

--更精确的仪器测量方法：CT、MRI、BIA、DEXA等诊断－－检测指标及诊断标准（体重指数）目前最常用的体重参数：体质指数（bodymassindex）简称BMIBMI=体重/身高的平方（kg/m2）主要反映全身性超重和肥胖。简单易测，不受性别影响。BMI局限性可能会错误估计体脂肪的含量，例如运动员的BMI较高(肌肉重量大于脂肪)，但是这些人并不肥胖。特别高和矮的个体容易被误诊为肥胖。不能用于儿童和青少年。不同人群、不同地区，BMI切点不一样，所以，肥胖发病率的可比性差，为此，国际肥胖特别工作组于2000年又提出了亚太地区成人肥胖标准。我国的诊断分割点

国内外成人中用BMI估测超重/肥胖47诊断－－检测指标及诊断标准（腰围）腰围（WC）是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度的最简单、实用的指标。让被检测者站立位，两脚分开25-30cm，测量位置在水平位髂前上棘和第12肋下缘连线的中点，水平绕腹一周，皮尺紧贴软组织，但不压迫，测量值精确到0.1cm。WTO：腰围（WC）男性>94cm女性>80cm腹型肥胖中国：腰围（WC）

男性>85cm

女性>80cm腹型肥胖cm不同BMI和腰围的人发生全并疾病的危险性分类合并疾病危险性腰围分类BMI(kg/m2)合并疾病危险性腰围<90cm（男性）<80cm（女性）>=90cm（男性）>=80cm（女性）低体重者正常体重超重临界肥胖I肥胖II<18.518.5-22.9>=2323.1-24.925-29.9>=30低（但有其他疾病）一般增加中度增加严重一般增加中度增加严重非常严重BMI(kg/m2)诊断－－检测指标及诊断标准（腰臀比）腰臀比（WHR)—同样也是一种腹部脂肪测量法方法：臀部最隆起的部位测得的身体水平周径为臀围，腰围与臀围之比。评价标准：男性＞0.9；女性＞0.8可诊断为中心性肥胖等级男女高危险>1.0>0.85较高危险0.90~1.00.80~0.85较低危险<0.90<0.80诊断－－检测指标（皮褶厚度）美国多用此法。肱三头肌中部厚度男女分别超过19mm和30mm检测指标——其他（MRI、BIA)左图：生物电阻抗分析法(BIA)原理：通过身体导电性，脂肪组织几乎不含电解质可看做绝缘体，而去脂肪组织约70%为含有电解质的水分可以导电，故可从身体导电性或电阻程度计算人体脂肪组织的百分比。下图：MRI可以很清晰看到人体内皮下及内脏脂肪含量。FA计算截面的脂肪面积鉴别诊断主要是原发性肥胖与继发性肥胖相鉴别内分泌性肥胖：库欣综合症甲状腺功能减退症多囊卵巢综合症胰岛素瘤2型糖尿病假性甲状旁腺功能减退症下丘脑性肥胖遗传性肥胖药物性肥胖治疗目标：期望短期恢复到所谓的“理想体重”往往不太现实，但是即使比原有体重减少5%-10%也会对健康有极大好处减重速度：每周降低体重0.5公斤治疗策略：以行为饮食治疗、运动治疗为主的综合治疗；不依赖药物、能够坚持的长期治疗我要减肥治疗综合疗法：

……饮食治疗

……运动疗法

……行为疗法

……“联合”治疗

……药物治疗

……外科手术减肥行为治疗饮食治疗运动治疗药物治疗手术治疗教育改变食物行为、摄食行为2.营养教育和运动指导3.调整认识、增强自信心行为治疗饮食治疗运动治疗药物治疗手术治疗膳食结构－－平衡膳食膳食量－－减重膳食我要减肥(我好饿---!!)平衡膳食

食物多样、谷类为主多种蔬菜、水果和薯类常吃奶类、豆类或其制品经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油蛋白质、碳水化合物和脂肪提供的能量比，应分别占总能量的15%-20%、60%-65%和25%左右饮食成份指导牛奶：抑制人体内胆固醇合成酶的活性葡萄：含有白黎芦醇能降低胆固醇,抑制血小板聚集苹果：苹果富含果胶、纤维素和维生素C大蒜：是含硫化合物的混合物，减少血中胆固醇和阻止血栓形成，增加高密度脂蛋白。韭菜：含钙、磷、铁、糖和蛋白、维生素A、C，还含有胡萝卜素和大量的纤维等，增强胃肠蠕动，排除肠道中过多的营养包括多余的脂肪洋葱：含前列腺素A，舒张血管、降低血压。香菇：能明显降低血清胆固醇、甘油三脂及低密度脂蛋白水平，经常食用可使身体内高密度脂蛋白质有相对增加趋势冬瓜：去除身体多余的脂肪和水分，起到减肥作用。胡萝卜：富含果胶酸钙，与胆汁酸磨合后从大便中排出。海带：富含牛黄酸、食物纤维藻酸，可降低血脂及胆汁中的胆固醇燕麦：含有丰富的亚油酸和皂甙素等，可防治动脉粥样硬化玉米：含有丰富的钙、磷、硒和卵磷脂、维生素E等牡蛎：富含微量元素锌及牛黄酸等。其他新鲜绿色蔬菜、水果和海藻，如：芹菜、甘蓝、青椒、山楂、鲜枣、柑橘以及紫菜、螺旋藻等

减重膳食每天膳食中的热量比原来日常水平减少约1/3低能量减重膳食一般设计为女性1000-1200千卡/天，男性1200-1600千卡/天，或比原来习惯摄入的能量低300-500千卡。避免用极低能量膳食（能量<每天800千卡）减少总的食物摄取量，不要减少谷类食物占食物总量的比例，以减少脂肪为主。只限制饮食而不增加体力活动，减