重医大内科学课件04消化系统疾病-6肠结核

1肠结核

Intestinaltuberculosis2肠结核是由结核杆菌引起的肠道慢性特异性感染。320世纪60年代以前在临床上多见，以后逐渐减少，近年来有逐渐增加的趋势。一般见于青壮年，F/M:约1.85:1一、流行病学4据WHO织估算，全球已有近20亿人口受结核菌的感染，有2000万结核病人，每年新发生的结核病病人数为800～1000万人，1995年全球结核病死亡创(自1850年以来)最高记录，达300万人。在有结核病症状的病人中，65.9%病人因各种原因未就诊。每年死于结核病者达25万人，比各种其他传染病和寄生虫病死亡总和高两倍以上。56病因人型结核杆菌>90%

牛型结核杆菌少数感染途径：经口感染(主要)结核杆菌多数不能被胃酸杀灭血行播散粟粒性肺结核所致直接蔓延(腹腔内结核)通过淋巴管播散二、病因和发病机制7结核病的发病是人体和结核杆菌相互作用的结果只有当感染的结核杆菌较多、毒力较强、人体免疫功能低下和肠道局部防御能力削弱时才会发病结核杆菌数量结核杆菌毒力人体免疫功能

影响结核是否发病的因素:81、含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，结核杆菌和肠粘膜密切接触；2、回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌易侵犯淋巴组织。好发于回盲部的原因：9三、病理病理类型取决于人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应而定机体过敏反应强——渗出

TB菌数量多、毒力大——溃疡型免疫状况好、感染轻——增生型101.溃疡型（60%）人体的过敏反应强，以渗出性为主；感染菌量多、毒力大，可有干酪样坏死，溃疡形成。溃疡长径与肠轴垂直，溃疡基底与边缘动脉有闭塞性内膜炎，很少出血，溃疡深浅不一，可达肌层或浆膜层，与肠外组织紧密粘连，很少发生急性穿孔。112.增生型（10%）机体免疫状态良好，感染较轻，肉芽组织增生，纤维化多局限在盲肠，大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁增厚变硬，突出肠腔，使肠腔变窄，引起肠梗阻。3.混合型（30%）12溃疡型增殖型13结核性肉芽肿14四、临床表现无特异的症状和体征1.腹痛（95%）P：进食后诱发（胃回肠反射、胃结肠反射）QS：钝痛、隐痛、腹绞痛R：因病变部位而异（右下腹、脐周上腹）T：进食——腹痛——大便——缓解15腹泻溃疡型的主要表现大便每日数次至十几次，呈糊状，不含粘液或脓血，不伴里急后重。便秘增生型的主要表现

大便呈羊粪状

2.腹泻与便秘16溃疡型合并局限性腹膜炎与周围组织粘连或同时伴有肠系膜淋巴结结核可出现多位于右下腹，较固定，中等质地伴轻中度压痛。3.腹部肿块主要见于增生型174.全身症状和肠外结核表现

溃疡型：结核毒血症：午后潮热、盗汗、乏力、消瘦伴肠外结核表现。

增生型：一般情况好，多不伴肠外结核证据。

5.并发症：肠梗阻约70%肠出血3%4%急性穿孔1%10%18五、实验室和其他检查1.常规检查血常规：Hb血沉：估计结核病变活动程度的指标结核菌素试验强阳性大便常规：多为糊样，不混有粘液脓血可见少量脓细胞与红细胞大便结核杆菌检查痰菌阴性才有意义192.X线检查

X线钡影跳跃征象（stierlinsign):

溃疡型肠结核钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好。病变肠段粘膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，呈锯齿状。肠腔变窄，肠段缩短，回盲部正常角度消失。20

图1肠结核（溃疡型）未段回肠、盲肠、升结肠痉挛收缩，充盈不良，呈细线状（↓）图2肠结核（增殖型）盲肠管壁增厚、管腔狭窄，欠规则，位置固定21结肠镜对诊断和鉴别诊断有重要价值重点观察升结肠和回盲部22升结肠结核（溃疡型）回盲部结核：溃疡为主23末端回肠结核：肉芽肿241、青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核；2、临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹部肿块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状；3、X线钡餐检查发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象；4、结核菌素试验强阳性。六、诊断25七、鉴别诊断1.Crohn病X线常与肠结核相似①不伴肠外结核或缺乏肠外结核的证据②病程长，有反复发作的趋势③X线：病变以回肠末端为主、呈节段性分布④抗痨治疗无效⑤肠梗阻和肠瘘更常见⑥活检有肉芽组织而无干酪样坏死262.右半结肠癌临床表现可相似发病年龄比肠结核大，常在40岁以上。无肠外结核的证据无结核中毒症状结肠镜有助鉴别

273.阿米巴病或血吸虫性肉芽肿累及盲肠者的临床表现与肠结核相似脓血便更常见大便常规+培养可发现有关病原体必要时结肠镜有助鉴别284.其他以腹痛、腹泻为主要表现者溃疡性结肠炎、肠道恶性淋巴瘤慢性腹痛牵扯上腹部

消化性溃疡、慢性胆囊炎、胆石症高热者伤寒等感染性疾病29八、治疗1.治疗目的消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合、防治并发症。2.休息与营养：肠外营养3.抗结核治疗的原则

早期、规律、联合、适量、全程304.对症治疗腹痛：适当镇痛腹泻：注意水电解质和酸碱平衡