城镇职工医疗保险政策学习

城镇职工医疗保险学习

1目录现行的城镇职工医疗保险政策基本医疗保险个人帐户划入标准及使用统筹基金的使用及支付标准办理医疗保险相关业务的操作规程转诊转院有关规定关于特殊检查治疗的规定现行的城镇职工医疗保险政策XX市现行的城镇职工医疗保险政策分六个层次：城镇职工基本医疗保险，大病统筹保险、困难企业职工医疗保险、置换身份人员医疗保险，灵活就业人员医疗保险，离休建老人员医疗费用单独统筹。各层次的区别如下：层次参保对象缴费标准待遇城镇职工基本医保全市城镇所有用人单位包括企业（国有企业、集体企业、乡镇企业、农垦企业职工，外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位职工（含临时工），外商投资企业的中方职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员以职工上年度工资总额为缴费基数，按10%比例缴纳，其中单位缴8%，个人缴2%统帐结合，统筹基金最高支付限额为5万元大病统筹参加基本医疗保险的单位和个人同时参加大病统筹保险按当地上年度在岗职工社会平均工资0.5%标准缴纳，单位和参保人各缴纳50%，以个人身份参保的全额由自己承担不设个人帐户，大病统筹基金最高支付限额15万元。困难企业医保一个年度内连续四个月或累计六个月不能发放在职职工最低工资标准的企业基本医疗以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按3%比例缴纳，大病统筹按大病筹资标准缴纳不设个人帐户，基本医疗和大病统筹基金最高支付限额合计20万元置换身份人员医保按照基本医疗保险范围已参保的单位中因企业改制，置换身份而终止劳动关系的人员基本医疗以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按6%比例缴纳，大病统筹按大病筹资标准全额个人缴纳不设个人帐户，基本医疗和大病统筹基金最高支付限额合计20万元灵活就业人员医保劳动年龄以内非全日制、临时工、季节性、弹性工作等灵活多样形式实现就业的国有企业下岗企业人员；机关事企单位离岗人员；个体工商户及其雇工、自由职业者和其他城镇从业人员，不受户籍限制基本医疗以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按6%比例缴纳，大病统筹按大病筹资标准全额个人缴纳不设个人帐户，基本医疗和大病统筹基金最高支付限额合计20万元离休建老人员医保按照《XX市城镇职工基本医疗保险实施方案》规定的施行范围中各单位的离休人员、老红军、建老人员每人每年18000元每人每年3600元个人帐户，国家医保政策规定范围内全额记帐基本医疗保险个人帐户划入标准及使用

个人帐户划入标准根据本人年龄和上年度工资总额及退休人员费总额按以下比例划入：34岁以下在职职工3.2%35-44岁在职职工3.5%45岁以上在职职工4%退休人员5%个人帐户的使用

个人账户主要用于支付门诊医疗费用、定点药店购药费用和冲抵本人住院起付标准及个人比例负担的住院费用，超支自理，结余滚存使用和继承。统筹筹基基金金的的使使用用及及支支付付标标准准统筹筹基基金金的的使使用用基本本医医疗疗保保险险划划入入个个人人帐帐户户后后剩剩余余缴缴费费部部分分、、困困难难企企业业和和个个人人参参保保医医疗疗保保险险缴缴费费、、大大病病统统筹筹缴缴费费均均划划入入统统筹筹基基金金。。主要要用用于于支支付付参参保保人人员员住住院院的的医医疗疗费费用用、、特特殊殊慢慢性性病病个个人人帐帐户户不不足足支支付付时时的的门门诊诊费费用用、、个个人人负负担担过过重重补补助助费费用用、、转转外外治治疗疗病病人人住住院院前前7日个个人人帐帐户户不不足足支支付付的的门门诊诊费费用用。。住院院支支付付标标准准基本医疗保险住院起付标准起付标准以上住院医疗费用由统筹基金支付统筹基金支付比例（%）首次第二次二次以上每次三级医院二级及二级以下医院不分级别按困企政策参保人员其他人员层次人员类别基本医疗保险困难企业医保三级医院二级及二级以下医院三级医院二级及二级以下医院在职85908085300元200元100元100元0退休90958590大病统筹保险基本医疗统筹基金最高支付限额（5万元）以上部分医疗费用由大病统筹基金按90%比例支付，大病统筹基金最高支付限额为15万元。特殊殊慢慢性性病病病病种种范范围围及及支支付付标标准准个人帐户不足支付时由统筹基金支付80%，个人负担20%的特殊慢性病病种范围个人帐户不足支付时由统筹基金支付70%，个人负担30%的特殊慢性病病种范围1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）及肾移植术后抗排斥治疗2、恶性肿瘤3、精神病4、再生障碍性贫血5、肺结核病6、血友病7、系统性红斑狼疮8、帕金森氏综合症9、慢性肝炎10系统性硬皮症11、重症肌无力12、类风湿性关节炎13、高血压14、糖尿病15冠状动脉粥样硬化心脏病个人人负负担担过过重重二二次次补补偿偿机机制制补补助助标标准准补助对象个人负担医疗费（元）补助比例（%）年度内个人负担医疗费用（含个人先自付、起付标准、个人按比例负担费用）8000元以上人员8000-10000部分3010001-20000部分4020001以上部分50办理理医医疗疗保保险险相相关关业业务务的的操操作作规规程程参加加医医疗疗保保险险需需携携带带的的证证件件1、以以单单位位为为整整体体参参加加医医疗疗保保险险，，需需携携带带单单位位营营业业执执照照，，企企业业机机构构代代码码证证和和法法人人资资格格证证书书的的原原件件及及复复印印件件，，须须满满6人以以上上才才能能立立户户参参保保。。2、企企业业置置换换身身份份人人员员接接续续医医疗疗保保险险，，需需携携带带置置换换身身份份协协议议书书原原件件及及复复印印件件、、本本人人身身份份证证、、医医疗疗病病历历本本或或医医疗疗保保险险卡卡。。3、城城镇镇灵灵活活就就业业人人员员参参加加医医疗疗保保险险，，需需携携带带本本人人身身份份证证，，壹壹张张近近期期免免冠冠照照片片和和户户口口本本，，原原已已参参保保人人员员需需带带医医疗疗病病历历本本或或医医疗疗保保险险卡卡。。有关关表表格格填填写写的的主主要要内内容容单位位名名称称、、法法人人代代表表与与经经办办人人姓姓名名、、联联系系电电话话、、通通信信地地址址、、邮邮编编、、单单位位收收付付款款帐帐号号、、参参保保人人员员身身份份证证号号码码、、养养老老保保险险号号、、出出生生年年月月、、参参加加工工作作时时间间、、参参保保时时间间，，个个人人缴缴费费基基数数，，等等各各项项明明细细。人员员变变动动1、调调进进、、调调出出、、新新增增参参保保人人员员，，由由单单位位填填报报《XX市企企业业职职工工医医疗疗保保险险人人员员变变动动情情况况表表》和《XX市参参加加基基本本医医疗疗保保险险人人员员登登记记表表》，携携带带变变动动，，参参加加工工作作介介绍绍信信和和劳劳动动合合同同，，从从参参加加工工作作及及签签订订劳劳动动合合同同的的次次月月补补缴缴医医疗疗保保险险费费至至参参保保的的当当月月。。对对调调进进、、调调出出人人员员，，单单位位欠欠缴缴医医疗疗保保险险费费的的，，必必须须缴缴清清所所有有欠欠费费后后，，办办理理变变动动手手续续。。2、在职职转退退休，，由单单位填填报《九江市市企业业职工工医疗疗保险险人员员变动动情况况表》携带退退休审审批表表和养养老待待遇审审批表表，医医疗科科核定定其缴缴费年年限，，达不不到缴缴费年年限规规定的的，一一次性性补缴缴后办办理退退休手手续。。3、参保保人员员死亡亡，转转移终终止的的，由由单位位填写写《九江市市企业业职工工医疗疗保险险人员员变动动情况况表》，医保保科办办理终终止手手续，，从次次月起起核减减收缴缴计划划数。。终止止人员员个人人账户户有结结余的的，可可继承承或一一次性性返还还。关于参参保缴缴费时时间及及补缴缴的规规定1、以单单位为为整体体参加加医疗疗保险险的，，按月月从银银行托托收医医疗保保险费费；困困难企企业参参保的的，按按年一一次性性收缴缴医疗疗保险险费；；个人人参保保和接接续医医疗保保险的的，按按缴费费年度度一次次性收收缴医医疗保保险费费，先先在医医疗保保险窗窗口打打印出出本年年度应应缴费费单据据，在在银行行缴款款后送送财会会科盖盖章录录入。。2、缴费费年度度为当当年的的元月月1日至12月31日，每每年元元月1日调整整缴费费基数数，置置换身身份人人员或或灵活活就业业人员员首次次续保保时间间为在在原单单位停停保后后的6个内，，以后后每年年缴费费时间间为当当年元元月1日至6月30日，如如未在在规定定时间间内缴缴费视视为中中断缴缴费，，漏保保人员员、停停保人人员及及从其其他统统筹系系统转转入参参保人人员须须在6个月内内办理理相关关参保保及续续保手手续，，否则则视为为中断断缴费费，中中断缴缴费人人员再再来接接续缴缴费时时要执执行半半年等等待期期，即即参保保或续续保后后六个个月内内不能能享受受医保保待遇遇。3、漏保保、停停保、、中断断人员员，须须补缴缴停保保期间间的费费用后后方可可办理理参保保及续续保手手续，，中断断缴费费人员员以单单位参参保的的按当当期缴缴费基基数的的3%补缴，，以个个人身身份参参保的的按当当期执执行的的上年年度社社平工工资的的3%补缴，，所补补缴费费用只只用于于计算算缴费费年限限。4、关于于缴费费年限限的规规定及及补缴缴标准准。参参保人人员达达到法法定退退休年年龄时时，缴缴费年年限必必须符符合相相关规规定，，否则则要一一次性性补足足方可可办理理退休休手续续，以以个人人身份份参保保的补补足缴缴费年年限后后基本本医疗疗不再再缴费费。具具体规规定如如下：：类别缴费年限必须符合的条件说明单位参保人员累计缴费年限男满30年、女满25年（累计缴费年限=视同缴费年限+实际缴费年限）95年元月以前国家认定的工龄和从其他统筹系统转入的缴费年限均计为视同缴费年限置换身份人员累计缴费年限男满30年、女满25年（累计缴费年限=视同缴费年限+实际缴费年限）实际缴费年限不低于15年95年元月以前国家认定的工龄和从其他统筹系统转入的缴费年限均计为视同缴费年限灵活就业人员累计缴费年限男满30年、女满25年（累计缴费年限=视同缴费年限+实际缴费年限）实际缴费年限不低于15年从其他统筹系统转入的缴费年限计为视同缴费年限医疗费费用申申报程程序用人单位（或个人）填写《医疗费用申报表》，一式三联并签字盖章。个人身份参保的必须提供本人的开户银行帐号并签章申报资料不同类别费用报销需提供的其他资料门诊住院本市现金报销转外地费用探亲急诊费用异地安置费用门诊病历、处方、发票、慢性病卡出院小结、费用清单、发票提供医院医保办审批的外配处方和特检审批表提供本市定点医疗机构审批的转诊单提供单位或社区开出的探亲证明提供“异地安置卡”特殊慢慢性病病申办办程序序异地安安置申申办程程序转诊转转院有有关规规定病人是是否需需转诊诊转院院，由由医院院根据据病情情和本本院医医疗技技术水水平和和医疗疗设备备条件件决定定，未未经定定点医医疗机机构批批准且且未办办理相相关转转诊手手续在在外地地发生生的医医疗费费用由由本人人自理理，医医疗保保险不不予支支付。。转外地地诊疗疗，职职工个个人自自付费费用适适当增增加：：转本本省省省级医医院个个人先先自付付10%；转北北京、、上海海、南南京、、武汉汉、广广州个个人先先自付付15%，不得得转其其他地地区。。困难难企业业参保保人员员转省省外以以上五五个城城市个个人先先自付付。关于特特殊检检查治治