多发伤病人护理查房课件

ICU包凌腾多发伤患者的护理查房ICU包凌腾多发伤患者的护理查房目录

多发伤相关知识1

病情介绍2

病程演变3

护理诊断及护理措施4目录多发伤相关知识1病情介绍2相关知识定义：多发伤是指同一致伤因素引起两处或两处以上解剖部位或脏器的损伤，其中之一是致命的，临床上表现为伤势严重，伤情复杂多变，病死率高。相关知识定义：相关知识诊断标准：凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤颅脑伤颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折面部伤开放性骨折伴大出血颈部伤颈部外伤伴大血管损伤、颈椎损伤胸部伤多发性肋骨骨折、肺及血管挫裂伤、心脏大血管损伤等腹部伤腹腔大出血或内脏器官破裂骨盆伤骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克等软组织伤广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症相关知识诊断标准：相关知识特点:伤因复杂病伤重，范围广休克多，变化快应激反应重感染率高MODS发生率高难处理，易漏诊致残率、死亡率高相关知识特点:相关知识常见的致伤因素：交通事故伤坠落伤钝器伤挤压伤穿通伤烧伤运动伤相关知识常见的致伤因素：相关知识多发伤处理原则：1、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤解除窒息、开放气道制止大出血解除心包填塞封闭开放性气胸和引流张力性气胸解除过高的颅内压相关知识多发伤处理原则：相关知识2、危重者优先伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理。3、改变诊疗模式由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗伤后60分钟的处理时决定伤员生命的关键时刻，称为“黄金时间”，故因先集中精力做抢救。4、遵循“救命第一，保存器官、肢体第二，维护功能第三”的原则。相关知识2、危重者优先相关知识多发伤与复合伤的区别致伤因素受伤部位多发伤一种2处或2处以上，其中1处是致命的复合伤2种或者两种以上1处或多处，其中1处是致命的相关知识多发伤与复合伤的区别致伤因素受伤部位多发伤一种2病情介绍姓名：唐路路性别：男年龄：31岁患者因“骑车摔伤致胸腹部疼痛两小时余”于2014年06月10日04:30急诊入院。入院查体：T:36.4℃P:58次/分R:22次/分

BP:95/58mmHgSpo2:98%

查体：神志清楚，呼之能应，推车推入病房，查体合作，头颅无畸形，未及伤口及血肿，面色苍白，睑结膜苍白，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反灵敏，双眼视物清楚，鼻腔外耳道未见异常分泌物；颈软，胸廓无畸形，挤压试验阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心脏听诊未闻及明显异常，腹平软，上腹部压痛阳性，反跳痛可疑阳性，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动可。生理反射存在，病理反射未引出。腹腔穿刺未抽出液体。病情介绍姓名：唐路路性别：男年龄：3病情介绍辅助检查：头颅CT提示：颅内未见明显外伤性出血及颅骨骨折征象。胸腹部CT提示：两下肺少许挫伤，考虑肝脏破裂伴腹腔积液（血）；肝胰间隙团片状等低混杂密度影，考虑血肿。腹膜后少许渗出影。初步诊断：多发伤

1、腹部闭合性损伤腹腔内出血肝脏破裂

2、胸部外伤两下肺挫伤病情介绍辅助检查：病情演变2014-06-1004:45

患者入院后外科副主任医师急诊查房。腹平软，上腹部压痛阳性，反跳痛可疑阳性，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腹腔穿刺未抽出液体。根据患者病史、体检及辅检，考虑肝脏破裂，需急诊行剖腹探查术。下达病危通知书。予补液、扩容、抗休克治疗同时完善相关检查，积极术前准备，急诊手术。

病情演变2014-06-1004:45病情演变2014-06-10

08:00术后记录患者系“腹部闭合性损伤”于今日上午急诊在全麻下剖腹探查术。术中见少许血凝块淤积于上腹部，腹腔内淤血约3500ml。探查肝、脾脏未见明显伤口，胃壁可及轻度挫伤，胃结肠韧带形成血肿，去除血凝块，见胃网膜右血管断裂，呈喷射状出血，予以结扎止血，十二指肠周围血肿伴有明显渗血，故解剖十二指肠，见十二指肠浆膜有轻度挫伤，周围可见小血管活动性出血，彻底止血。用温生理盐水冲洗腹腔至干净。再次查看创面无活动性出血。将胃前壁打开一长约2cm的小切口，协助放置胃肠减压及鼻肠营养管，双层缝合切口，再次探肝、脾未见明显伤口，右肝缘下置多孔引流管一根，另戳孔引出固定。病情演变2014-06-1008:00术后记录病情演变2014-06-10

08:30

患者急诊在全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔内淤血约3500ml。因病情危重。入住ICU加强监护治疗。入室时，患者全麻未醒，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反灵敏，胃管胃输管在位畅，胃管接胃肠减压。自主呼吸尚可，双鼻塞吸氧5L/min,测SPO2：99%，两肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许啰音，腹部手术切口敷料外观干燥，腹腔引流管在位畅，有血性液体引出。生理反射存在，病理反射未引出。入室后予心电监护持续，止血、抗炎、护胃、维持水电解质平衡及内环境稳定等综合治疗。病情演变2014-06-1008:30病情演变2014-06-10

14:00

患者因“骑车摔伤致胸腹部疼痛两小时余”入院，急诊在全麻下行剖腹探查术。因患者出血量达3500ml，术后于08:40给予患者输注“O”型RH+红悬3U及血浆500ml，于13:50输注完毕，输血过程中及输血后患者无皮疹、发热、血红蛋白尿等不良反应出现。继续观察病情变化。病情演变2014-06-1014:00病情演变2014-06-11

17:00

今患者神志清楚，查体合作，呼之能应，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，光反灵敏，腹平软，上腹部压痛阳性，反跳痛可疑阳性，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动可。生理反射存在，病理反射未引出。入室后予心电监护持续，止血、抗炎、护胃、维持水电解质平衡及内环境稳定等综合治疗，昨日予输注“O”型RH+红悬3U及血浆500ml，今晨动脉血气示：HB91g/L；今血常规示：HB84g/L，PLT92*10^9/L,多观患者病情变化。

病情演变2014-06-1117:00病情演变2014-06-11

22:00

患者今复查血常规示：：HB84g/L，继续输注输注红悬及血浆纠正贫血和补充凝血因子，于15:30给予患者输注“O”型RH+红悬1.5U及血浆400ml，于19:35输注完毕，输血过程中及输血后患者无皮疹、血红蛋白尿等不良反应出现。继续观察病情变化。病情演变2014-06-1122:00病情演变2014-06-12

16:00

患者神志清楚，生命体征平稳。诉腹胀，肛门尚未通气。查轻度贫血貌，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心脏听诊未闻及明显异常，腹部稍膨隆，腹腔引流管见少许淡血性液引出，肠鸣音可闻及。晨间血气分析大致正常。有低热，T38度左右，考虑术后吸收热。考虑后腹膜血肿、肠系膜损伤及镇痛泵等多方面因素致肠功能恢复减慢，今申请康复科予腹部理疗，促进肠蠕动恢复，以利于早期实施肠内营养。今予腹部手术切口换药，见手术切口无红肿渗出。余治疗同前。病情演变2014-06-1216:00病情演变2014-06-13

16:00

患者病情相对平稳，诉肛门已排气。神志清楚，查体合作，呼之能应，头颅无畸形，双瞳等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，胸廓无畸形，挤压试验阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心脏听诊未闻及明显异常。心电监护示:BP118-126/63-72mmHg，HR79-92次/分，R14-22次/分。腹平软，切口敷料外观干燥，脊柱、四肢无畸形，活动可。生理反射存在，病理反射未引出。今予肠内营养，余治疗暂无变动，多观其病情变化。病情演变2014-06-1316:00病情演变2014-06-14

09:30

患者病情相对平稳，神志清楚，查体合作，呼之能应，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，胸廓无畸形，挤压试验阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心脏听诊未闻及明显异常。心电监护示:BP115-124/64-72mmHg，HR77-84次/分，R16-24次/分。腹平软，切口辅料外观干燥，脊柱、四肢无畸形，活动可。生理反射存在，病理反射未引出。患者病情相对平稳，今给予转普通病房继续治疗。病情演变2014-06-1409:30护理诊断有效循环血量不足清理呼吸道无效疼痛焦虑营养失调有感染的危险有皮肤完整性受损的危险护理诊断有效循环血量不足护理措施有效循环血量不足与外伤致多处出血有关护理目标：患者体液不足得到纠正1.迅速建立中心静脉与外周静脉通路。2.遵医嘱快速补液，输红细胞及血浆。3.快速输入胶体、等渗盐水。4.密切监测生命体征、血压变化。5.认真做好出入量记录，密切观察尿量变化。评价：患者生命体征平稳，血压正常。护理措施有效循环血量不足与外伤致多处出血有关护理措施清理呼吸道无效与患者手术全麻及创伤有关护理目标：患者呼吸道通畅，能自行咳痰1.密切观察患者生命体征，血氧饱和度、血气分析结果等。2.抬高床头30-45°。3.雾化吸入Tid,Q8h静注氨溴索。4.Q2h协助翻身拍背，鼓励患者咳痰。5.指导患者正确的咳嗽方法，鼓励患者咳嗽。评价：患者呼吸平稳，能自行咳痰。护理措施清理呼吸道无效与患者手术全麻及创伤有关护理措施疼痛与外伤有关护理目标：患者疼痛减轻或消失1.遵医嘱使用镇痛泵。2.解除疼痛刺激源，保持床单清洁、平整。3.做好心理护理，向患者解释疼痛的原因，尽可能地满足患者的需要，保持室内安静。4.进行护理操作时动作应轻柔。评价：患者安静，对疼痛能耐受。护理措施疼痛与外伤有关护理措施焦虑与患者创伤严重，担心预后有关护理目标：患者能正确认识疾病，配合治疗1.为患者创造安静的环境，避免干扰。2.细心与患者交流，倾听患者的主诉。3.密切观察病人，耐心介绍病情，让患者了解病情，能积极配合。4.适当约束，以免发生意外拔管，同时密切注意约束部位的皮肤。评价：患者能够积极配合治疗，对疾病治愈充满信心。护理措施焦虑与患者创伤严重，担心预后有关护理措施营养失调与患者创伤后不能进食有关护理目标：能够保证机体所需热量、水份、电解质摄入1.遵医嘱给予肠道外营养，静脉滴注氨基酸、脂肪乳。2.密切监测患者的营养状况，电解质。3.遵医嘱输注血浆纠正低蛋白血症。4.做好心理护理，避免患者烦躁，焦虑导致大量能量的消耗。评价：患者06-13开始鼻饲，营养能够满足机体需要。护理措施营养失调与患者创伤后不能进食有关护理措施有感染的危险与留置各种管道、创伤有关护理目标：患者感染的危险因素降低，未发生感染1.评估引起患者感染的危险因素。2.操作严格执行无菌原则。3.遵医嘱合理使用抗生素。4.密切观察患者生命体征变化。5.做好预防感染的各项措施。评价：患者未发生感染护理措施有感染的危险与留置各种管道、创伤有关护理措施有皮肤完整性受损的危险与患者创伤及长期卧床有关护理目标：患者受损皮肤愈合，未发生压疮1.皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。2.使用气垫床。3.Q2h翻身，鼓励患者翻身。4.保持患者皮肤清洁干燥，避免刺激。5.加强营养。评价：患者06-14日转普通病房，未发生压疮。护理措施有皮肤完整性受损的危险与患者创伤及长期卧床有关健康教育1.注意保暖，指导有效的咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。2.合理休息，增加高蛋白、高维生素的食物。3.密切注意腹部体征，出现腹痛的情况，立即汇报医生。4.制定适宜的活动计划，促进机体的恢复。健康教育1.注意保暖，指导有效的咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅，预谢谢指导！谢谢指导！ICU包凌腾多发伤患者的护理查房ICU包凌腾多发伤患者的护理查房目录

多发伤相关知识1

病情介绍2

病程演变3

护理诊断及护理措施4目录多发伤相关知识1病情介绍2相关知识定义：多发伤是指同一致伤因素引起两处或两处以上解剖部位或脏器的损伤，其中之一是致命的，临床上表现为伤势严重，伤情复杂多变，病死率高。相关知识定义：相关知识诊断标准：凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤颅脑伤颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折面部伤开放性骨折伴大出血颈部伤颈部外伤伴大血管损伤、颈椎损伤胸部伤多发性肋骨骨折、肺及血管挫裂伤、心脏大血管损伤等腹部伤腹腔大出血或内脏器官破裂骨盆伤骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克等软组织伤广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症相关知识诊断标准：相关知识特点:伤因复杂病伤重，范围广休克多，变化快应激反应重感染率高MODS发生率高难处理，易漏诊致残率、死亡率高相关知识特点:相关知识常见的致伤因素：交通事故伤坠落伤钝器伤挤压伤穿通伤烧伤运动伤相关知识常见的致伤因素：相关知识多发伤处理原则：1、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤解除窒息、开放气道制止大出血解除心包填塞封闭开放性气胸和引流张力性气胸解除过高的颅内压相关知识多发伤处理原则：相关知识2、危重者优先伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理。3、改变诊疗模式由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗伤后60分钟的处理时决定伤员生命的关键时刻，称为“黄金时间”，故因先集中精力做抢救。4、遵循“救命第一，保存器官、肢体第二，维护功能第三”的原则。相关知识2、危重者优先相关知识多发伤与复合伤的区别致伤因素受伤部位多发伤一种2处或2处以上，其中1处是致命的复合伤2种或者两种以上1处或多处，其中1处是致命的相关知识多发伤与复合伤的区别致伤因素受伤部位多发伤一种2病情介绍姓名：唐路路性别：男年龄：31岁患者因“骑车摔伤致胸腹部疼痛两小时余”于2014年06月10日04:30急诊入院。入院查体：T:36.4℃P:58次/分R:22次/分

BP:95/58mmHgSpo2:98%

查体：神志清楚，呼之能应，推车推入病房，查体合作，头颅无畸形，未及伤口及血肿，面色苍白，睑结膜苍白，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反灵敏，双眼视物清楚，鼻腔外耳道未见异常分泌物；颈软，胸廓无畸形，挤压试验阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心脏听诊未闻及明显异常，腹平软，上腹部压痛阳性，反跳痛可疑阳性，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动可。生理反射存在，病理反射未引出。腹腔穿刺未抽出液体。病情介绍姓名：唐路路性别：男年龄：3病情介绍辅助检查：头颅CT提示：颅内未见明显外伤性出血及颅骨骨折征象。胸腹部CT提示：两下肺少许挫伤，考虑肝脏破裂伴腹腔积液（血）；肝胰间隙团片状等低混杂密度影，考虑血肿。腹膜后少许渗出影。初步诊断：多发伤

1、腹部闭合性损伤腹腔内出血肝脏破裂

2、胸部外伤两下肺挫伤病情介绍辅助检查：病情演变2014-06-1004:45

患者入院后外科副主任医师急诊查房。腹平软，上腹部压痛阳性，反跳痛可疑阳性，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腹腔穿刺未抽出液体。根据患者病史、体检及辅检，考虑肝脏破裂，需急诊行剖腹探查术。下达病危通知书。予补液、扩容、抗休克治疗同时完善相关检查，积极术前准备，急诊手术。

病情演变2014-06-1004:45病情演变2014-06-10

08:00术后记录患者系“腹部闭合性损伤”于今日上午急诊在全麻下剖腹探查术。术中见少许血凝块淤积于上腹部，腹腔内淤血约3500ml。探查肝、脾脏未见明显伤口，胃壁可及轻度挫伤，胃结肠韧带形成血肿，去除血凝块，见胃网膜右血管断裂，呈喷射状出血，予以结扎止血，十二指肠周围血肿伴有明显渗血，故解剖十二指肠，见十二指肠浆膜有轻度挫伤，周围可见小血管活动性出血，彻底止血。用温生理盐水冲洗腹腔至干净。再次查看创面无活动性出血。将胃前壁打开一长约2cm的小切口，协助放置胃肠减压及鼻肠营养管，双层缝合切口，再次探肝、脾未见明显伤口，右肝缘下置多孔引流管一根，另戳孔引出固定。病情演变2014-06-1008:00术后记录病情演变2014-06-10

08:30

患者急诊在全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔内淤血约3500ml。因病情危重。入住ICU加强监护治疗。入室时，患者全麻未醒，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反灵敏，胃管胃输管在位畅，胃管接胃肠减压。自主呼吸尚可，双鼻塞吸氧5L/min,测SPO2：99%，两肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许啰音，腹部手术切口敷料外观干燥，腹腔引流管在位畅，有血性液体引出。生理反射存在，病理反射未引出。入室后予心电监护持续，止血、抗炎、护胃、维持水电解质平衡及内环境稳定等综合治疗。病情演变2014-06-1008:30病情演变2014-06-10

14:00

患者因“骑车摔伤致胸腹部疼痛两小时余”入院，急诊在全麻下行剖腹探查术。因患者出血量达3500ml，术后于08:40给予患者输注“O”型RH+红悬3U及血浆500ml，于13:50输注完毕，输血过程中及输血后患者无皮疹、发热、血红蛋白尿等不良反应出现。继续观察病情变化。病情演变2014-06-1014:00病情演变2014-06-11

17:00

今患者神志清楚，查体合作，呼之能应，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，光反灵敏，腹平软，上腹部压痛阳性，反跳痛可疑阳性，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动可。生理反射存在，病理反射未引出。入室后予心电监护持续，止血、抗炎、护胃、维持水电解质平衡及内环境稳定等综合治疗，昨日予输注“O”型RH+红悬3U及血浆500ml，今晨动脉血气示：HB91g/L；今血常规示：HB84g/L，PLT92*10^9/L,多观患者病情变化。

病情演变2014-06-1117:00病情演变2014-06-11

22:00

患者今复查血常规示：：HB84g/L，继续输注输注红悬及血浆纠正贫血和补充凝血因子，于15:30给予患者输注“O”型RH+红悬1.5U及血浆400ml，于19:35输注完毕，输血过程中及输血后患者无皮疹、血红蛋白尿等不良反应出现。继续观察病情变化。病情演变2014-06-1122:00病情演变2014-06-12

16:00

患者神志清楚，生命体征平稳。诉腹胀，肛门尚未通气。查轻度贫血貌，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心脏听诊未闻及明显异常，腹部稍膨隆，腹腔引流管见少许淡血性液引出，肠鸣音可闻及。晨间血气分析大致正常。有低热，T38度左右，考虑术后吸收热。考虑后腹膜血肿、肠系膜损伤及镇痛泵等多方面因素致肠功能恢复减慢，今申请康复科予腹部理疗，促进肠蠕动恢复，以利于早期实施肠内营养。今予腹部手术切口换药，见手术切口无红肿渗出。余治疗同前。病情演变2014-06-1216:00病情演变2014-06-13

16:00

患者病情相对平稳，诉肛门已排气。神志清楚，查体合作，呼之能应，头颅无畸形，双瞳等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，胸廓无畸形，挤压试验阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心脏听诊未闻及明显异常。心电监护示:BP118-126/63-72mmHg，HR79-92次/分，R14-22次/分。腹平软，切口敷料外观干燥，脊柱、四肢无畸形，活动可。生理反射存在，病理反射未引出。今予肠内营养，余治疗暂无变动，多观其病情变化。病情演变2014-06-1316:00病情演变2014-06-14

09:30

患者病情相对平稳，神志清楚，查体合作，呼之能应，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，胸廓无畸形，挤压试验阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心脏听诊未闻及明显异常。心电监护示:BP115-124/64-72mmHg，HR77-84次/分，R16-24次/分。腹平软，切口辅料外观干燥，脊柱、四肢无畸形，活动可。生理反射存在，病理反射未引出。患者病情相对平稳，今给予转普通病房继续治疗。病情演变2014-06-1409:30护理诊断有效循环血量不足清理呼吸道无效疼痛焦虑营养失调有感染的危险有皮肤完整性受损的危险护理诊断有效循环血量不足护理措施有效循环血量不足与外伤致多处出血有关护理目标：患者体液不足得到纠正1.迅速建立中心静脉与外周静脉通路。2.遵医嘱快速补液，输红细胞及血浆。3.快速输入胶体、等渗盐水。4.密切监测生命体征、血压变化。5.认真做好出入量记录，密切观察尿量变化。评价：患者生命体征平稳，血压正常。护理措施有效循环血量不足与外伤致多处出血有关护理措施清理呼吸道无效与患者手术全麻及创伤有关护理目标：患者呼吸道通畅，能自行咳痰1.密切观察患者生命体征，血氧饱和度、血气分析结果等。2.抬高床头30-45°。3.雾化吸入Tid,Q8h静注氨溴索