水盐平衡紊乱课件

第十四章

水和电解质代谢1第十四章1概述

水和电解质既是人体的组成部分，也是构成体液的主要成分。

电解质：体液中的无机盐、某些小分子有机物和蛋白质常以离子状态存在，故称为电解质（主要成分为无机盐）。

水和电解质的含量、分布、组成三方面都必须保持相对稳定，同时也需要体液pH值和渗透压保持相对恒定。因此，水和电解质代谢又称为水、电解质平衡。2概述水和电解质既是人体的组成部分，也是构成体液的主要第一节体液一、体液的含量与分布分布在细胞内的体液称为细胞内液分布在细胞外的体液称为细胞外液第三间隙：分布在密闭腔隙里的液体，包括脑脊液、淋巴液、渗出液、漏出液、关节滑液、尿液、消化液、汗液、胸膜腔液、腹膜腔液等，可以看成是细胞外液的特殊组成成分。3第一节体液一、体液的含量与分布3正常水、钠代谢体液容量及分布

60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%第三间隙液（跨细胞液）：分布于密闭腔隙的组织间液4正常水、钠代谢体液容量及分布60%细胞内液40%细胞外液2各部分体液的功能细胞内液：是大部分生化反应进行的场所，其容量和化学成分直接影响细胞的代谢和功能；血浆：循环的血浆沟通了各组织、器官之间的联系；组织间液：浸浴在细胞周围的组织间液，是细胞摄入营养物质和排出代谢产物的渠道，故组织间液被视为机体的“内环境”。5各部分体液的功能细胞内液：是大部分生化反应进行的场所，其容量

人体体液的分布和含量随年龄、性别和胖瘦的不同而异年龄体液的含量随年龄的增长而下降性别一般男性体液的含量较女性为高胖瘦肌细胞中的体液含量明显高于脂肪细胞主菜单6人体体液的分布和含量随年龄、性别和胖瘦的不同而异年龄体成年人体内水的分布与交换7成年人体内水的分布与交换78899体液电解质分布的特点（A）

阴阳离子总量相等：如果以毫克当量/升(mEq/L)，细胞外液或细胞内液的阴、阳离子总量相等。

细胞内、外液电解质的含量差异大：

细胞外液阳离子以Na+为主，阴离子以Cl¯

和HCO3¯为主；细胞内液阳离子以K+为主，阴离子以HPO42¯

和蛋白质负离子为主；10体液电解质分布的特点（A）阴阳离子总量相等：如果以二、体液的组成特点（一）各体液中正、负离子总量相等（即阴阳离子平衡）（二）各体液中主要的正、负离子不同细胞内液细胞外液主要阳离子主要阴离子Na+K+Cl-、HCO3-HPO42

-、

Pr-（三）各体液中蛋白质的含量不同细胞内液血浆＞组织间液＞（对维持血浆胶体渗透压有着重要作用）11二、体液的组成特点（一）各体液中正、负离子总量相等（即阴阳离体液电解质分布的特点（B）

细胞内液电解质总量较细胞外液高：如果以毫克当量/升(mEq/L)表示，但内外液的渗透压基本相等，这是因为细胞内液的含大分子的蛋白质和二价离子较多，这些电解质的渗透压相对较小。

血浆与组织间液的电解质组织含量接近，但血浆蛋白质储量远远大于组织间液：

这种差别有利于血浆与组织间液之间水的交换。

血浆标本易采取，通过测定血浆电解质含量来推测整个细胞外液的电解质含量。12体液电解质分布的特点（B）细胞内液电解质总量较细胞第二节水平衡

一水的生理功能水是人体含量最多，也最重要的无机物。大部分水与蛋白质、核酸和蛋白多糖等物质结合，以结合水的形式存在；少部分水以自由状态存在。水的生理功能包括：1、调节体温2、促进并参与物质代谢3、运输作用4、润滑作用5、结合水的作用（结合水与自由状态的水不同，它无流动性，因而对保持组织、器官的形态、硬度和弹性起一定作用。心肌含的主要是结合水，故能维持一定形态；相反，血液主要含自由水，故能循环流动。）13第二节水平衡

一水的生理功能水是人体含量最多，也最重水的功能（一）维持组织的正常形态和功能（二）促进物质代谢是良好溶剂，提供反应环境作为反应物，直接参与代谢（三）调节体温（四）润滑作用唾液、泪液、关节液、粘液等14水的功能（一）维持组织的正常形态和功能（二）促进物质代谢是良二、水平衡水的摄入与排出15二、水平衡水的摄入与排出15水的平衡饮水1000～1300ml食物700～900ml代谢水300ml尿1000～1500ml肺350ml皮肤500ml肠道150ml

2500ml2500ml16水的平衡饮水1000～1300ml尿1000～150二、水的来源和去路（动态平衡）

饮水（1200）

食物（1000）代谢水（300）水的动态平衡与临床的关系最低尿量500ml/日生理补液量1500ml/日肾脏排尿（1500）皮肤蒸发（500）肺呼出（350）粪便排出（150）

17二、水的来源和去路（动态平衡）饮水（1200）第三节钾、钠、氯代谢一、生理功能（一）维持体液的晶渗压和酸碱平衡

Na+

Cl-维持细胞外液的晶渗压（容量）

K+HPO42

-维持细胞内液的晶渗压（容量）

K+组成血红蛋白缓冲体系

/

Na+组成碳酸氢盐缓冲体系（二）维持神经、肌肉的应激功能维持神经、肌肉的应激性∝[Na+]

+[K+]

[Ca+]

+[Mg2+]

+[H+]

心肌的应激性∝[Ca+]

[K+]

血钾过高，抑制心搏血钾过低，心率紊乱[Na+]+

[Mg2+]

+[H+]+18第三节钾、钠、氯代谢一、生理功能（一）维持体液的晶渗压（三）维持细胞的正常的新陈代谢1、作为酶的辅酶或激活剂例：Cl-是淀粉酶的激活剂2、参与或影响物质代谢例：K+参与糖原和蛋白质等的代谢

细胞合成糖原和蛋白质时，K+进入细胞，反之，糖原和蛋白质分解时，K+返回血浆临床应用静脉滴注胰岛素葡萄糖液，以缓解高血钾外源性葡萄糖胰岛素糖原K+大量进入细胞从而缓解了高血钾19（三）维持细胞的正常的新陈代谢1、作为酶的辅酶或激活剂例：（四）构成组织细胞的成分

所有的组织细胞中，均有电解质的成分。

钙、磷、镁是骨、牙组织中的主要成分；

含有硫酸根的蛋白多糖参与构成软骨、皮肤和角膜组织。20（四）构成组织细胞的成分20二、代谢概况1、分布特点2、血中浓度[K+]3.5~5.5mmol/L

[Cl-]100mmol/L

[Na+]140mmol/L3、来源4、排泄特点多吃多排，少吃少排，不吃不排Na+Cl-K+多吃多排，少吃少排，不吃也排经肾随尿排出补钾（四不宜）原则：不宜过早、不宜过多不宜过浓、不宜过速（见尿补钾）——醛固酮（保钠排钾）21二、代谢概况1、分布特点2、血中浓度[K+]3.5体液的电解质成分

ClNaNaClKHPO4血浆细胞间液细胞内液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有机酸有机酸NaCaMg22体液的电解质成分ClNaNaClKHPO4血浆细胞间液细体液的渗透压决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度.取决于体液中溶质的分子或离子的数目正常血浆渗透压＝阳离子(151)＋阴离子(139)＋非电解质(10)＝300mmol/L(280～310mmol/L)23体液的渗透压决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散体液容量及渗透压的调节口渴机制(口渴中枢，下丘脑侧面）ADH（下丘脑视上核、室旁核）ADS（保钠保水、排钾）心钠素（ANP)水通道蛋白24体液容量及渗透压的调节口渴机制(口渴中枢，下丘脑侧面）24抗利尿激素的调节及其作用示意图下丘脑神经垂体细胞外液渗透压增高血管紧张素II增加疼痛、情绪紧张渗透压-R容量-R细胞外液渗透压降低血容量增加动脉血压升高颈动脉窦压力-RADH肾小管水25抗利尿激素的调节及其作用示意图下丘脑细胞外液渗透压增高血管紧醛固酮分泌的调节及其作用示意图肾脏近球细胞循环血量减少肾动脉压下降致密班钠负荷减少交感神经兴奋肾素血管紧张素I血管紧张素II血管收缩肾上腺细胞外液中K多Na少醛固酮肾小管NaHO2重吸收循环血量增加26醛固酮分泌的调节及其作用示意图肾脏循环血量减少肾动脉压下降钾代谢障碍正常钾代谢

细胞内钾90%经肾排出食物中钾血钾

少量由汗液、粪便排出血钾：3.5~5.5mmol/L体内钾：50~55mmol/kg食物中钾:50~200mmol/L细胞内90%（140～160）细胞外液1.4%（3.5～5.5）27钾代谢障碍正常钾代谢钾平衡调节细胞之间的转移：跨细胞转移泵-漏机制Na-K-ATPase胰岛素Na-K-ATPase,进儿茶酚胺β-R进

α-R出K＋e高进低出酸碱平衡酸出碱进渗透压高出运动加强出机体总钾减少出结肠的排钾功能28钾平衡调节细胞之间的转移：跨细胞转移泵-漏机制Na-K-AT钾的肾脏调节肾小球：滤过近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90～95%）远曲小管和集合管：分泌钾主细胞血钾血钠NaK钾钠Na-K泵活性膜对钾的通透性钾的电化学梯度闰细胞KHHK重吸收HK钠钾H（－）醛固酮排钾K+e增加排钾远曲小管尿流速酸碱平衡碱排钾

29钾的肾脏调节肾小球：滤过近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90～钾的生理功能1维持新陈代谢2保持细胞静息膜电位3调节细胞内外渗透压和酸碱平衡病理生理学Pathophysiology30钾的生理功能1维持新陈代谢病理生理学Pathop低钾血症（hypokalemia）原因和机制：丢失过多跨细胞转移摄入不足肾脏丢失胃肠道丢失皮肤出汗利尿剂盐皮质激素过多肾小管性酸中毒缺镁碱中毒药物毒物周期性麻痹离子交换钾通道血清钾＜3.5mmol/L遗传因素肾脏损害药物影响质子泵功能障碍家族性常染色体显性遗传，肌细胞膜电压依赖钙通道的基因位点突变，钙内流受阻31低钾血症（hypokalemia）原因和机制：丢失过多肾脏丢低钾对机体的影响对神经肌肉兴奋性的影响32低钾对机体的影响对神经肌肉兴奋性的影响32对心肌的影响对心肌生理特性的影响心肌兴奋性传导性自律性收缩性

Ca2+通透性↑[k+]e↓心肌细胞膜对k+通透性33对心肌的影响对心肌生理特性的影响心肌兴奋性传导性自律性收缩性低钾心电图的改变心肌电生理特性改变的心电图表现PQRSTUTQRST波低平,ST段下移,出现U波QRS波增宽,心律失常等34低钾心电图的改变心肌电生理特性改变的心电图表现PQRSTU（低钾的影响）心功能----------心律失常、对洋地黄类药物敏感性↑骨骼肌-------------超极化阻滞，产生肌无力，甚至麻痹。胃肠平滑肌--------胃肠运动↓，肠麻痹。细胞代谢障碍-----骨骼肌细胞坏死、糖原合成↓肾小管上皮肿胀、增生，尿浓缩障碍酸碱平衡影响-----易诱发代谢性碱中毒35（低钾的影响）心功能----------心律失常、对洋地黄类溶血等高钾血症（hyperkalemia）血清[K+]＞5.5mmol/L病理生理学Pathophysiology原因机制排出减少分布异常摄入过多假性高钾血症肾脏酸中毒、高血糖合并胰岛素不足药物、遗传性周期性麻痹肾衰，出血、休克--GFR↓醛固酮↓----泌钾↓医源性静脉输钾36溶血等高钾血症（hyperkalemia）血清[K+]＞5.

兴奋性先↑后↓高钾血症对机体的影响对心肌

兴奋性↓（轻度时↑）传导性↓自律性↓收缩性↓ECGT波高耸,QRS波增宽,P波R波压低，P-R间期延长对骨骼肌心功能心律失常，心脏停搏37高钾血症对机体的影响对心肌ECGT波高耸,QRS波防治原则低钾血症

1)口服补钾2)静脉补钾要慢、浓度要低3)严重缺钾，补钾过程要长高钾血症1)对抗高钾的心肌毒性：注Na+、Ca2+溶液2)促K+移入细胞：胰岛素、葡萄糖3)加速排钾：血透、腹透38防治原则低钾血症1)口服补钾高钾血症1)对抗高钾的心第三节镁代谢障碍概述镁的正常代谢镁的生理功能低镁血症原因与机制对机体的影响高镁血症（自学）病理生理学Pathophysiology39第三节镁代谢障碍概述病理生理学Pathophys概述（1）镁的正常代谢食物镁血清(Mg++)0.75-1.25mmol/L骨(60%)其它组织(结合)(38%)95%重吸收肾尿镁(5%)甲状腺素醛固酮(－)VitDPTH甲状腺素+粪镁（65%）绿叶蔬菜、谷、蛋鱼肉240mg/日VitDPTH降钙素+40概述（1）镁的正常代谢食物镁血清骨(60%)其它组织(结合)镁的生理功能调节细胞代谢——是多种酶的辅因子或激动剂维持可兴奋细胞的兴奋性——抑制神经、肌肉的兴奋维持细胞遗传的稳定性——是DNA、RNA相关酶系的主要辅因子和调节者，可维持细胞膜完整性，调节细胞增殖、分化和凋亡41镁的生理功能调节细胞代谢——是多种酶的辅因子或激动剂41消化道排镁↑：吐、泻、引流肾排镁↑:(1)利尿剂、肾疾患(2)高血钙、甲状旁腺功能↓、醛固酮↑(3)慢性酒精中毒、糖尿病酮症酸中毒(4)甲亢，药物---洋地黄、庆大等大汗，血透析低镁血症（hypomagnesemia)血清Mg2+＜0.75mmol/L原因机制摄入↓排出↑分布异常其他肝硬化、心衰→高醛固酮血症→细胞内低镁低钾血症胰岛素使镁进入细胞42消化道排镁↑：吐、泻、引流低镁血症（hypomagnesem对神经-肌肉的影响

AchCa++Ca++Mg++低镁血症对机体的影响抑制Ca++进入前膜↓抑制终板膜对Ach敏感性↓抑制中枢兴奋性↓引起能量代谢障碍43对神经-肌肉的影响AchCa++Ca++Mg++低镁血症对对心血管影响4期除极↑自律性↑心律失常血管兴奋性↑低镁高血压低镁有效不应期

Ca2+Na+

进入加快冠心病低镁血症对机体的影响

离子泵失灵内皮功能紊乱心肌代谢障碍44对心血管影响4期除极↑自律性↑心律失常血管兴奋性↑低镁高血压能导致低钙、低钾腺苷环化酶↓低镁PTH↓低钙血症钾泵活性↓低镁尿钾↑低钾血症低镁血症对机体的影响45能导致低钙、低钾腺苷环化酶↓低镁PTH↓低钙血症钾泵活性↓低第四节钙、磷代谢障碍概述钙磷的正常代谢钙磷的生理功能（自学）钙磷平衡的调节低钙血症高钙血症（自学）低磷血症高磷血症（自学）46第四节钙、磷代谢障碍概述46概述（1）钙磷的正常代谢钙的正常代谢食物钙肠吸收

影响因素

血清钙（2.25-2.75mmol/L）蛋白结合有机酸结合[Ca++]≈1/2骨(99%)其它组织(结合)(1%)[Ca++]0.1mmol/L粪钙80%尿钙(20%)随血钙调节47概述（1）钙磷的正常代谢钙的正常代谢食物钙肠吸收影响因素概述（1）钙磷的正常代谢食物磷肠吸收

VitD促进

血清磷（0.8~1.3mmol/L）血[Ca]×[P]＝350~400mg/L骨(90%)其它组织(结合)(1%)粪磷30%尿磷(70%)随血磷调节磷的正常代谢48概述（1）钙磷的正常代谢食物磷肠吸收VitD促进血钙、磷代谢的调节

骨:促进骨盐溶解,骨钙动员1.PTH肾:促远曲小管重吸收钙,抑制近曲小管重吸收磷肠:促VitD活化,间接促肠钙吸收

肠:促钙、磷吸收2.VitD3

骨:促进溶骨,使血钙↑肾:促肾小管对钙、磷重吸收

3.CT骨:抑制破骨细胞的形成和活性,促成骨作用肾:抑制肾小管对钙、磷重吸收肠:抑制小肠钙、磷吸收49钙、磷代谢的调节骨:促进骨盐溶细胞内钙稳态的调节VDCCROCCCa2+↑sparkCa2+Ca-Mg-ATPNa-Ca交换体[Ca2+]50-200nM50细胞内钙稳态的调节VDCCROCCCa2+↑sparkCa低钙血症（hypocalcemia)

1)VitD缺乏2）甲状旁腺功能减退3）慢性肾功能衰竭4）出血坏死性胰腺炎5）低镁血症血清钙＜2.2mmol/L共同的病因引起低钙低镁PTH分泌↓靶组织对PTH反应↓高磷血症

VitD羟化↓骨抗PTH

肠钙吸收↓原因和机制来源↓吸收↓羟化↓一组多原因疾病，与自身免疫有关脂肪酸+钙→钙皂51低钙血症（hypocalcemia)1)VitD肠痉挛喉支气管痉挛癫痫对机体的影响神经肌肉N-M兴奋性↑低钙手足抽搐轻重低钙—RP↓—兴奋的阈值下降低钙—膜屏障减弱—钠内流增强52肠痉挛对机体的影响神经肌肉N-M兴奋性↑低钙手足抽搐轻重低钙低钙所致手足抽搐53低钙所致手足抽搐53心肌钠内流↑低钙膜屏障作用↓兴奋性↑传导性↑低钙收缩性↓钙内流↓严重——心力衰竭对机体的影响54心肌钠内流↑低钙膜屏障作用↓兴奋性↑传导性↑低钙收缩性↓钙内骨代谢低钙骨质疏松佝偻病对机体的影响55骨代谢低钙骨质疏松佝偻病对机体的影响55高钙血症(hypercalcemia)血清钙＞2.75mmol/L1.原因和机制1)甲状旁腺功能亢进2)恶性肿瘤3)甲状腺功能亢进4)VitD中毒5)肾上腺皮质功能减退2.对机体的影响1)肾----以肾小管损害为主2)对神经肌肉-----兴奋性↓56高钙血症(hypercalcemia)563)对心肌:(1)兴奋性↓(2)传导性↓(3)自律性:慢反应组织自律性↑,快反应组织自律性↓(4)收缩性↑4)其他------异位钙化3.防治原则:1)防治原发病2)降钙治疗高钙血症(hypercalcemia)57高钙血症(hypercalcemia)57(三）低磷血症（hypophosphatemia)血清磷＜0.8mmol/L,＜0.5mmol/L为重度低磷血症1.原因和机制----摄入、吸收↓,丢失↑,磷酸盐移入细胞2.对机体的影响----1)ATP生成↓和RBC中2,3-DPG↓2)急性低磷血症,神经肌肉症状明显。3）慢性低磷血症以骨骼系统症状为明显。3.防治原则-----1)防治原发病2)关键在于及时识别和诊断,适当补磷58(三）低磷血症（hypophosphatemia)高磷血症(hyperphosphatemia)

血清磷在成人＞1.61mmol/L,儿童＞1.90mmol/L1.原因和机制----肾衰，VitD中毒，甲状旁腺功能↓，磷从细胞内释出2.对机体的影响低钙血症，异位钙化，VitD代谢障碍参与肾性骨营养不良的发病3.防治原则1)防治原发病2)减少肠磷的吸收，肾衰竭者可用透析疗法59高磷血症(hyperphosphatemia)第十四章

水和电解质代谢60第十四章1概述

水和电解质既是人体的组成部分，也是构成体液的主要成分。

电解质：体液中的无机盐、某些小分子有机物和蛋白质常以离子状态存在，故称为电解质（主要成分为无机盐）。

水和电解质的含量、分布、组成三方面都必须保持相对稳定，同时也需要体液pH值和渗透压保持相对恒定。因此，水和电解质代谢又称为水、电解质平衡。61概述水和电解质既是人体的组成部分，也是构成体液的主要第一节体液一、体液的含量与分布分布在细胞内的体液称为细胞内液分布在细胞外的体液称为细胞外液第三间隙：分布在密闭腔隙里的液体，包括脑脊液、淋巴液、渗出液、漏出液、关节滑液、尿液、消化液、汗液、胸膜腔液、腹膜腔液等，可以看成是细胞外液的特殊组成成分。62第一节体液一、体液的含量与分布3正常水、钠代谢体液容量及分布

60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%第三间隙液（跨细胞液）：分布于密闭腔隙的组织间液63正常水、钠代谢体液容量及分布60%细胞内液40%细胞外液2各部分体液的功能细胞内液：是大部分生化反应进行的场所，其容量和化学成分直接影响细胞的代谢和功能；血浆：循环的血浆沟通了各组织、器官之间的联系；组织间液：浸浴在细胞周围的组织间液，是细胞摄入营养物质和排出代谢产物的渠道，故组织间液被视为机体的“内环境”。64各部分体液的功能细胞内液：是大部分生化反应进行的场所，其容量

人体体液的分布和含量随年龄、性别和胖瘦的不同而异年龄体液的含量随年龄的增长而下降性别一般男性体液的含量较女性为高胖瘦肌细胞中的体液含量明显高于脂肪细胞主菜单65人体体液的分布和含量随年龄、性别和胖瘦的不同而异年龄体成年人体内水的分布与交换66成年人体内水的分布与交换7678689体液电解质分布的特点（A）

阴阳离子总量相等：如果以毫克当量/升(mEq/L)，细胞外液或细胞内液的阴、阳离子总量相等。

细胞内、外液电解质的含量差异大：

细胞外液阳离子以Na+为主，阴离子以Cl¯

和HCO3¯为主；细胞内液阳离子以K+为主，阴离子以HPO42¯

和蛋白质负离子为主；69体液电解质分布的特点（A）阴阳离子总量相等：如果以二、体液的组成特点（一）各体液中正、负离子总量相等（即阴阳离子平衡）（二）各体液中主要的正、负离子不同细胞内液细胞外液主要阳离子主要阴离子Na+K+Cl-、HCO3-HPO42

-、

Pr-（三）各体液中蛋白质的含量不同细胞内液血浆＞组织间液＞（对维持血浆胶体渗透压有着重要作用）70二、体液的组成特点（一）各体液中正、负离子总量相等（即阴阳离体液电解质分布的特点（B）

细胞内液电解质总量较细胞外液高：如果以毫克当量/升(mEq/L)表示，但内外液的渗透压基本相等，这是因为细胞内液的含大分子的蛋白质和二价离子较多，这些电解质的渗透压相对较小。

血浆与组织间液的电解质组织含量接近，但血浆蛋白质储量远远大于组织间液：

这种差别有利于血浆与组织间液之间水的交换。

血浆标本易采取，通过测定血浆电解质含量来推测整个细胞外液的电解质含量。71体液电解质分布的特点（B）细胞内液电解质总量较细胞第二节水平衡

一水的生理功能水是人体含量最多，也最重要的无机物。大部分水与蛋白质、核酸和蛋白多糖等物质结合，以结合水的形式存在；少部分水以自由状态存在。水的生理功能包括：1、调节体温2、促进并参与物质代谢3、运输作用4、润滑作用5、结合水的作用（结合水与自由状态的水不同，它无流动性，因而对保持组织、器官的形态、硬度和弹性起一定作用。心肌含的主要是结合水，故能维持一定形态；相反，血液主要含自由水，故能循环流动。）72第二节水平衡

一水的生理功能水是人体含量最多，也最重水的功能（一）维持组织的正常形态和功能（二）促进物质代谢是良好溶剂，提供反应环境作为反应物，直接参与代谢（三）调节体温（四）润滑作用唾液、泪液、关节液、粘液等73水的功能（一）维持组织的正常形态和功能（二）促进物质代谢是良二、水平衡水的摄入与排出74二、水平衡水的摄入与排出15水的平衡饮水1000～1300ml食物700～900ml代谢水300ml尿1000～1500ml肺350ml皮肤500ml肠道150ml

2500ml2500ml75水的平衡饮水1000～1300ml尿1000～150二、水的来源和去路（动态平衡）

饮水（1200）

食物（1000）代谢水（300）水的动态平衡与临床的关系最低尿量500ml/日生理补液量1500ml/日肾脏排尿（1500）皮肤蒸发（500）肺呼出（350）粪便排出（150）

76二、水的来源和去路（动态平衡）饮水（1200）第三节钾、钠、氯代谢一、生理功能（一）维持体液的晶渗压和酸碱平衡

Na+

Cl-维持细胞外液的晶渗压（容量）

K+HPO42

-维持细胞内液的晶渗压（容量）

K+组成血红蛋白缓冲体系

/

Na+组成碳酸氢盐缓冲体系（二）维持神经、肌肉的应激功能维持神经、肌肉的应激性∝[Na+]

+[K+]

[Ca+]

+[Mg2+]

+[H+]

心肌的应激性∝[Ca+]

[K+]

血钾过高，抑制心搏血钾过低，心率紊乱[Na+]+

[Mg2+]

+[H+]+77第三节钾、钠、氯代谢一、生理功能（一）维持体液的晶渗压（三）维持细胞的正常的新陈代谢1、作为酶的辅酶或激活剂例：Cl-是淀粉酶的激活剂2、参与或影响物质代谢例：K+参与糖原和蛋白质等的代谢

细胞合成糖原和蛋白质时，K+进入细胞，反之，糖原和蛋白质分解时，K+返回血浆临床应用静脉滴注胰岛素葡萄糖液，以缓解高血钾外源性葡萄糖胰岛素糖原K+大量进入细胞从而缓解了高血钾78（三）维持细胞的正常的新陈代谢1、作为酶的辅酶或激活剂例：（四）构成组织细胞的成分

所有的组织细胞中，均有电解质的成分。

钙、磷、镁是骨、牙组织中的主要成分；

含有硫酸根的蛋白多糖参与构成软骨、皮肤和角膜组织。79（四）构成组织细胞的成分20二、代谢概况1、分布特点2、血中浓度[K+]3.5~5.5mmol/L

[Cl-]100mmol/L

[Na+]140mmol/L3、来源4、排泄特点多吃多排，少吃少排，不吃不排Na+Cl-K+多吃多排，少吃少排，不吃也排经肾随尿排出补钾（四不宜）原则：不宜过早、不宜过多不宜过浓、不宜过速（见尿补钾）——醛固酮（保钠排钾）80二、代谢概况1、分布特点2、血中浓度[K+]3.5体液的电解质成分

ClNaNaClKHPO4血浆细胞间液细胞内液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有机酸有机酸NaCaMg81体液的电解质成分ClNaNaClKHPO4血浆细胞间液细体液的渗透压决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度.取决于体液中溶质的分子或离子的数目正常血浆渗透压＝阳离子(151)＋阴离子(139)＋非电解质(10)＝300mmol/L(280～310mmol/L)82体液的渗透压决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散体液容量及渗透压的调节口渴机制(口渴中枢，下丘脑侧面）ADH（下丘脑视上核、室旁核）ADS（保钠保水、排钾）心钠素（ANP)水通道蛋白83体液容量及渗透压的调节口渴机制(口渴中枢，下丘脑侧面）24抗利尿激素的调节及其作用示意图下丘脑神经垂体细胞外液渗透压增高血管紧张素II增加疼痛、情绪紧张渗透压-R容量-R细胞外液渗透压降低血容量增加动脉血压升高颈动脉窦压力-RADH肾小管水84抗利尿激素的调节及其作用示意图下丘脑细胞外液渗透压增高血管紧醛固酮分泌的调节及其作用示意图肾脏近球细胞循环血量减少肾动脉压下降致密班钠负荷减少交感神经兴奋肾素血管紧张素I血管紧张素II血管收缩肾上腺细胞外液中K多Na少醛固酮肾小管NaHO2重吸收循环血量增加85醛固酮分泌的调节及其作用示意图肾脏循环血量减少肾动脉压下降钾代谢障碍正常钾代谢

细胞内钾90%经肾排出食物中钾血钾

少量由汗液、粪便排出血钾：3.5~5.5mmol/L体内钾：50~55mmol/kg食物中钾:50~200mmol/L细胞内90%（140～160）细胞外液1.4%（3.5～5.5）86钾代谢障碍正常钾代谢钾平衡调节细胞之间的转移：跨细胞转移泵-漏机制Na-K-ATPase胰岛素Na-K-ATPase,进儿茶酚胺β-R进

α-R出K＋e高进低出酸碱平衡酸出碱进渗透压高出运动加强出机体总钾减少出结肠的排钾功能87钾平衡调节细胞之间的转移：跨细胞转移泵-漏机制Na-K-AT钾的肾脏调节肾小球：滤过近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90～95%）远曲小管和集合管：分泌钾主细胞血钾血钠NaK钾钠Na-K泵活性膜对钾的通透性钾的电化学梯度闰细胞KHHK重吸收HK钠钾H（－）醛固酮排钾K+e增加排钾远曲小管尿流速酸碱平衡碱排钾

88钾的肾脏调节肾小球：滤过近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90～钾的生理功能1维持新陈代谢2保持细胞静息膜电位3调节细胞内外渗透压和酸碱平衡病理生理学Pathophysiology89钾的生理功能1维持新陈代谢病理生理学Pathop低钾血症（hypokalemia）原因和机制：丢失过多跨细胞转移摄入不足肾脏丢失胃肠道丢失皮肤出汗利尿剂盐皮质激素过多肾小管性酸中毒缺镁碱中毒药物毒物周期性麻痹离子交换钾通道血清钾＜3.5mmol/L遗传因素肾脏损害药物影响质子泵功能障碍家族性常染色体显性遗传，肌细胞膜电压依赖钙通道的基因位点突变，钙内流受阻90低钾血症（hypokalemia）原因和机制：丢失过多肾脏丢低钾对机体的影响对神经肌肉兴奋性的影响91低钾对机体的影响对神经肌肉兴奋性的影响32对心肌的影响对心肌生理特性的影响心肌兴奋性传导性自律性收缩性

Ca2+通透性↑[k+]e↓心肌细胞膜对k+通透性92对心肌的影响对心肌生理特性的影响心肌兴奋性传导性自律性收缩性低钾心电图的改变心肌电生理特性改变的心电图表现PQRSTUTQRST波低平,ST段下移,出现U波QRS波增宽,心律失常等93低钾心电图的改变心肌电生理特性改变的心电图表现PQRSTU（低钾的影响）心功能----------心律失常、对洋地黄类药物敏感性↑骨骼肌-------------超极化阻滞，产生肌无力，甚至麻痹。胃肠平滑肌--------胃肠运动↓，肠麻痹。细胞代谢障碍-----骨骼肌细胞坏死、糖原合成↓肾小管上皮肿胀、增生，尿浓缩障碍酸碱平衡影响-----易诱发代谢性碱中毒94（低钾的影响）心功能----------心律失常、对洋地黄类溶血等高钾血症（hyperkalemia）血清[K+]＞5.5mmol/L病理生理学Pathophysiology原因机制排出减少分布异常摄入过多假性高钾血症肾脏酸中毒、高血糖合并胰岛素不足药物、遗传性周期性麻痹肾衰，出血、休克--GFR↓醛固酮↓----泌钾↓医源性静脉输钾95溶血等高钾血症（hyperkalemia）血清[K+]＞5.

兴奋性先↑后↓高钾血症对机体的影响对心肌

兴奋性↓（轻度时↑）传导性↓自律性↓收缩性↓ECGT波高耸,QRS波增宽,P波R波压低，P-R间期延长对骨骼肌心功能心律失常，心脏停搏96高钾血症对机体的影响对心肌ECGT波高耸,QRS波防治原则低钾血症

1)口服补钾2)静脉补钾要慢、浓度要低3)严重缺钾，补钾过程要长高钾血症1)对抗高钾的心肌毒性：注Na+、Ca2+溶液2)促K+移入细胞：胰岛素、葡萄糖3)加速排钾：血透、腹透97防治原则低钾血症1)口服补钾高钾血症1)对抗高钾的心第三节镁代谢障碍概述镁的正常代谢镁的生理功能低镁血症原因与机制对机体的影响高镁血症（自学）病理生理学Pathophysiology98第三节镁代谢障碍概述病理生理学Pathophys概述（1）镁的正常代谢食物镁血清(Mg++)0.75-1.25mmol/L骨(60%)其它组织(结合)(38%)95%重吸收肾尿镁(5%)甲状腺素醛固酮(－)VitDPTH甲状腺素+粪镁（65%）绿叶蔬菜、谷、蛋鱼肉240mg/日VitDPTH降钙素+99概述（1）镁的正常代谢食物镁血清骨(60%)其它组织(结合)镁的生理功能调节细胞代谢——是多种酶的辅因子或激动剂维持可兴奋细胞的兴奋性——抑制神经、肌肉的兴奋维持细胞遗传的稳定性——是DNA、RNA相关酶系的主要辅因子和调节者，可维持细胞膜完整性，调节细胞增殖、分化和凋亡100镁的生理功能调节细胞代谢——是多种酶的辅因子或激动剂41消化道排镁↑：吐、泻、引流肾排镁↑:(1)利尿剂、肾疾患(2)高血钙、甲状旁腺功能↓、醛固酮↑(3)慢性酒精中毒、糖尿病酮症酸中毒(4)甲亢，药物---洋地黄、庆大等大汗，血透析低镁血症（hypomagnesemia)血清Mg2+＜0.75mmol/L原因机制摄入↓排出↑分布异常其他肝硬化、心衰→高醛固酮血症→细胞内低镁低钾血症胰岛素使镁进入细胞101消化道排镁↑：吐、泻、引流低镁血症（hypomagnesem对神经-肌肉的影响

AchCa++Ca++Mg++低镁血症对机体的影响抑制Ca++进入前膜↓抑制终板膜对Ach敏感性↓抑制中枢兴奋性↓引起能量代谢障碍102对神经-肌肉的影响AchCa++Ca++Mg++低镁血症对对心血管影响4期除极↑自律性↑心律失常血管兴奋性↑低镁高血压低镁有效不应期

Ca2+Na+

进入加快冠心病低镁血症对机体的影响

离子泵失灵内皮功能紊乱心肌代谢障碍103对心血管影响4期除极↑自律性↑心律失常血管兴奋性↑低镁高血压能导致低钙、低钾腺苷环化酶↓低镁PTH↓低钙血症钾泵活性↓低镁尿钾↑低钾血症低镁血症对机体的影响104能导致低钙、低钾腺苷环化酶↓低镁PTH↓低钙血症钾泵活性↓低第四节钙、磷代谢障碍概述钙磷的正常代谢钙磷的生理功能（自学）钙磷平衡的调节低钙血症高钙血症（自学）低磷血症高磷血症（自学）105第四节钙、磷代谢障碍概述46概述（1）钙磷的正常代谢钙的正常代谢食物钙肠吸收

影响因素

血清钙（2.25-2.75mmol/L）蛋白结合有机酸结合[Ca++]≈1/2骨(99%)其它组织(结合)(1%)[Ca++]0.1mmol/L粪钙80%尿钙(20%)随血钙调节106概述（1）钙磷的正常代谢钙的正常代谢食物钙肠吸收影响因素概述（1）钙磷的正常代谢食物磷肠吸收

VitD促进

血清磷（0.8~1.3mmol/L）血[Ca]×[P]＝350~400mg/L骨(90%)其它组织(结合)(1%)粪磷30%尿磷(70%)随血磷调节磷的正常代谢107概述（1）钙磷的正常代谢食物磷肠吸收VitD促进血钙、磷代谢的调节

骨:促进骨盐溶解,骨钙动员