抗菌药物临床应用指导原则课件

抗菌药物临床应用指导原则大连市中心医院呼吸内科刘春芳抗菌药物临床应用指导原则大连市中心医院呼吸内科1中华人民共和国卫生部国家中医药管理局总后卫生部委托中华医学会中华医院管理学会全国药学会组织有关专家制定该《指导原则》于2004年10月9日发布施行中华人民共和国卫生部2历史背景

《指导原则》是我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件，它的发布，对指导我国医师抗菌药物的应用，规范我国医疗机构和医务人员的用药行为，进一步提高抗菌药物的治疗效果，降低不良反应、减少医源性疾病发生率，合理应用抗菌药物，提升临床抗菌药物治疗水平，确保医疗质量和医疗安全，同时降低不合理医药费用具有十分重要的意义，是一项利国利民的工作。历史背景3历史背景抗菌药物应用于临床六十多年，目前已用于临床的抗菌药品种不下200余种。多年来已治愈并挽救了许多患者的生命，但也存在着抗菌药物的使用过多，滥用及不正确使用等现象。表现在无指征地预防用药，无指征地治疗用药，选择错误的品种、剂量、给药次数及疗程等。统计资料显示：住院患者抗菌药物使用率80%，个别医院达97%，外科手术预防用药高达95%。75%的门诊普通感冒患者使用了抗生素我国仅不合理应用三代头孢，每年浪费7亿元。约20万例患者死于药物不良反应（占40%）历史背景4历史背景2004年10月11日在全国合理应用抗生素学术会议上，国家食品药品监督管理局注册司曹文庆司长我国抗生素的不合理使用、滥用问题日益严重，已成为世界上细菌耐药最严重的国家之一，这对我国人民的身体健康构成极大危害。因此，合理使用抗生素已迫在眉睫。——摘自医学论坛报

如此下去，不久将来我们将面对感染，无抗生素可选的局面历史背景2004年10月115历史背景

《指导原则》主要以目前国内外有关专业书籍、文献及临床实践中形成的共识为依据撰写，旨在以学术内容为基础，规范和合理应用抗菌药物，达到减少滥用，避免或减少不应发生或原本可以避免的不良反应的目的，使临床用药安全有效，从而提高抗菌治疗的疗效，减少细菌耐药性的产生。它不是具体用药的指南，也不是诊疗常规历史背景《指导原则6内容《指导原则》共分四部分：一、抗菌药物临床应用的基本原则二、抗菌药物临床应用管理三、各类抗菌药物的适应症和注意事项四、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗注：必须遵循（一）；应当遵循（四）；（二）、（三）供临床医师参考，。

内容《指导原则7

第一部分

抗菌药物临床应用的基本原则

抗菌药物临床应用是否正确、合理基于以下两方面：（1）有无指征应用抗菌药物（2）选用的品种及给药方案是否正确第一部分

抗菌药物临床应用8抗菌药物治疗性应用的

基本原则抗菌药物治疗性应用的

9一、诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分支杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用抗菌药物一、诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物10

抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感实验的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院患者必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊患者可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地或本院的细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原11三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排除过程）特点不同，因此各有不同的临床适应症。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应症正确选用抗菌药物。抗菌药物临床应用指导原则课件12四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种类及抗菌药物特点制定根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案应遵循下列原则：（一）品种选择根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物（二）给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）而治疗单纯性下尿路感染时可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种13（三）给药途径1、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉和肌内注射给药。重症感染、全身性感染者初始治疗应给予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应改口服。2、抗菌药物局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，感染部位不能达到有效浓度，易产生细菌耐药。因此治疗全身性或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。（三）给药途径14

抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗。如治疗神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内给药及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要共全身应用的品种局部应用。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位15（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。ß-内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短者，应1日多次给药。氟奎喏酮类、氨基糖苷类应1次/日给药。（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般易用至体温正常、症状消退后3-4天，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁氏菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌感染、结核病等需较长的疗程。（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶16（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征，仅在下列情况可联合应用：1、病原菌未查明的重症感染2、单一抗菌药物不能控制的需氧和厌氧菌混合感染3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4、需长程治疗，但细菌对某些抗均药易产生耐药，如结核、深部真菌感染5、用于抗菌药物的协同作用。（六）抗菌药物的联合应用要有明确指17

抗菌药物预防性应用的

基本原则抗菌药物预防性应用的

18一、内科及儿科预防用药1、用于预防1种或2种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则无效。2、预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，常达不到目的3、患者原发病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效，4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：如普通感冒、麻疹、水痘等病毒性感染，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用皮质激素等患者。一、内科及儿科预防用药1、用于预防1种或2种特定病原菌入侵体19二、外科手术预防用药（一）外科手术预防用药目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或感染可能，决定是否预防用抗菌药物。1、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤、也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官，手术野无污染，通常不许预防应用抗菌药物。

二、外科手术预防用药（一）外科手术预防用药目的20但是，下列情况可考虑预防用药（1）手术范围大、时间长、污染机会增加（2）手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者额，如头颅手术，眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器置放、人工关节植入等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2、清洁-污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术，由于手术部位存在大量人体寄植菌群，手术时可能污染手术野引致感染，可预防性应用。但是，下列情况可考虑预防用药213、污染手术：

由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已经造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术气性坏疽截肢手术等，属抗菌药物治疗性应用，不属于预防用药。4、外科预防性用药的选择及给药方法

抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金普菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染菌种选用。3、污染手术：22给药方法：接受清洁手术者者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，如果手术时间超过3小时，或失血量大于1500ml,可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（<2h）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必须时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用。给药方法：接受清洁手术者者，在术前0.5-2小时内给药，或麻23抗菌药物在特殊病理、生理状

况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状

况患者中应用24一、肾功能减退患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时应用红霉素、阿奇氨苄西林头孢哌酮氨苄+舒巴氯霉素可应用，按原阿莫西林头孢曲松阿莫+克拉两性霉素治疗量或略利福平哌拉西林头孢噻肟替卡+克拉异烟肼减量克林霉素美洛西林哌拉+三唑甲硝唑多西环素苯坐西林舒普深伊曲康唑口服液

青霉素头孢氨苄头孢唑肟氧氟沙星氟康唑可应用，治疗羧苄西林头孢拉定头孢吡肟左氧氟沙星阿洛西林头孢呋辛氨曲南加替沙星吡嗪酰胺量需减少头孢唑林头孢西丁泰能环丙沙星头孢噻吩头孢他定美平庆大霉素万古霉素妥布霉素去甲万古霉素避免使用奈替米星替考拉宁确有指征应阿米卡星氟胞嘧啶用调整给药链霉素伊曲康唑注射液方案四环素呋喃妥因不宜选用土霉素萘啶酸一、肾功能减退患者抗菌药物的应用25基本原则：1、主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾脏功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整3、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；以内生肌酐清除率为准减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。基本原则：26二、肝功能减退者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时应用青霉素庆大霉素万古霉素氧氟沙星妥布霉素头孢唑林阿米卡星去甲万古霉素左氧氟沙星按原治疗量用头孢他定氨基糖苷类多黏菌素环丙沙星哌拉西林头孢噻吩红霉素甲硝唑阿洛西林头孢噻肟氟罗沙星严重肝病时美洛西林头孢曲松克林霉素氟胞嘧啶羧苄西林头孢哌酮伊曲康唑减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼肝病时减量慎用红霉素脂化物两性霉素B磺胺类药四环素酮康唑肝病时避免应用氯霉素米康唑利福平特比萘芬二、肝功能减退者抗菌药物的应用27说明；1、主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内脂类、林可霉素、克林霉素属此类。2、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素脂化物等属此类。3、药物经肝、肾两途径清除，严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退者在使用此类药物时需减量应用。此类药物有青霉素、头孢类。4、药物主要经肾排泄，肝功能减退者不需要调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。说明；28三、老年患者抗菌药物的应用1、老年患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况给药。可用正常治疗量的2/3-1/2。B-内酰胺类2、老年患者宜选用低毒、杀菌性抗菌药物B-酰胺类。毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等尽可能不用。有明确指征者，应在严密观察下应用，同时应监测血药浓度。据此调整剂量。三、老年患者抗菌药物的应用1、老年患者接受主要自肾排出的抗菌29四、新生儿患者抗菌药物的应用抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合症肝酶不足磺胺药脑性核黄疸与蛋白结合奎喏酮类软骨损伤不清四环素类骨骼发育不良与钙结合沉积氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差万古霉素肾、耳毒性呋喃类溶血性贫血G-6-P脱氢酶四、新生儿患者抗菌药物的应用抗菌药物30五、小儿患者抗菌药物的应用1、氨基糖苷类、万古及去甲万古霉素不用如用，应监测血药浓度2、四环素类；牙齿黄染，8岁以下小儿不用3、奎喏酮类；影响骨骼发育，18岁以下不用五、小儿患者抗菌药物的应用1、氨基糖苷类、万古及去31六、妊娠期和脯乳期患者抗菌药物的应用FDA分类

抗微生物药A在孕妇中研究证实无危险性

B；动物中研究青霉素类红霉素类两性霉素-B甲硝唑无危险性，但人头孢菌素阿奇霉素特比萘芬呋喃妥因类研究资料不充+酶抑制剂克林霉素利副布丁分，或对动物有安曲南磷霉素乙胺丁醇毒性但人类研究美罗培南无危险性厄他培南C；动物研究显示泰能氟康唑磺胺药-甲乙胺嘧啶毒性，人体研究资氯霉素伊曲康唑氧卞胺利福平料不充分，但用药克拉霉素酮康唑奎喏酮类异烟肼时可能患者的受益万古霉素氟胞嘧啶利奈唑胺吡嗪酰胺大于危险性D；已证实对人类有危险氨基糖苷类四环素类性，但仍可能受益多X；对人类制畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林六、妊娠期和脯乳期患者抗菌药物的应用FDA32注意：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡利弊后决定。（2）A类；妊娠期患者可安全使用。B类；有明确指征时慎用C类；在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用D类；避免应用，但在确有应用指征、患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用X类；禁用（3）妊娠期接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须监测血药浓度。（4）脯乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停脯乳注意：33第二部分

抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理二、病原微生物检测三、管理与督察第二部分

抗菌34一、抗菌药物实行分级管理

各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点，临床疗效、不良反应、细菌耐药以及当地社会经济状况、药品价格等，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）分级原则：1、非限制使用；经临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。一、抗菌药物实行分级管理各医疗机构应结合本机构实际352、限制使用；与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3、特殊使用；不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药者；药品价格昂贵。2、限制使用；与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安36二、（分级管理办法）1、临床选用抗菌药物应遵循本《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种以及耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。二、（分级管理办法）1、临床选用抗菌药物应遵循本《指导原则》372、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职称资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。2、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；38二、病原微生物检测

各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感实验条件与方法，并及时报告细菌药敏实验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。三级医院必须必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌耐药实验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价。二级医院应逐步完善微生物实验室工作或成立地区微生物中心实验室。二、病原微生物检测各级医院应重视病原微生物检测39三、分级管理1、各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”。建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和目标管理考核体系。2、各地医疗机构应按照《医疗机构药事管理暂行规定》的规定，建立和完善药石事管理专业委员会，并履行其职责。3、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。医疗机构不准以任何形式将处方着开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。三、分级管理1、各级医疗机构必须加强抗菌药物临床40

第三部分

各类抗菌药物的适应症

和注意事项

第三部分

各类41b-内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他b-内酰胺类b-内酰胺类青霉素类42青霉素类特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉青霉素类特点繁殖期杀菌剂43青霉素类的抗菌谱 不产酶G＋ 产酶葡 肠球 大肠、流感、 绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++青霉素类的抗菌谱 不产酶G＋ 产酶葡 肠球 大肠、流感、 44耐酶青霉素 产酶葡 链球菌 肠球菌 肌注0.5 口服0.5苯唑 ++ ++ － 16.7 8氯唑 +++ ++ － 18.2 9.1双氯 ++++ ++ － － 23.8氟氯 +++~++++ ++ － 略高 同上青G ± ++++ + － －耐酶青霉素 产酶葡 链球菌 肠球菌 肌注0.5 口服0.545氨基青霉素 氨苄 阿莫金葡、链球、大肠 相似 相似流感杆菌、厌氧菌 稍强 肠球、沙门 强2倍杀菌作用 稍强、快峰浓度(0.5) 5 10生物利用度 高皮疹等(%) 10~20 5氨基青霉素 氨苄 阿莫46广谱青的MIC（mg/L）

羧苄哌拉阿洛美洛金葡（酶一）1.250.780.20.2肺球0.150.010.10.025肠球250.40.51大肠12.50.81-81-2肠杆501.6>12.52-8肺杆>2503.1>12.5>12.5流感0.5-320.020.060.2绿脓506.512.525脆弱4-128251-1281-128广谱青的MIC（mg/L）羧苄47注意事项：1、无论采用何种途径给药，用药前必须详细询问有无青霉素过敏史，且用药前做青霉素皮试。2、一旦发生过敏性休克，必须就地抢救3、全身大剂量应用青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易发生于老年和肾功能减退者。4、青霉素不用于鞘内注射5、青霉素钾盐不可快速注射6、本类药物在碱性溶液中易失活注意事项：48头孢特点具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵头孢特点具有青霉素类优良属性49头孢菌素抗菌谱

G+G-一代++++二代++++三代++++四代++++++头孢菌素抗菌谱50 G＋ G－ 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他 结合率头孢Ⅰ、噻吩 ++ ++ 中 中 中 单低 体内代谢头孢Ⅱ、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明显 入CSF头孢Ⅳ、氨苄 +~++ + 耐 低 低 低 头孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 单低头孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 无钠、口服 +注射第一代头孢 G＋ G－ 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他第一代头孢51第二代头孢G+

一代≥二代＞三代G-

一代＜二代＜三代

对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑替安 Cefotian 难入脑孟多 Cefamandole 出血倾向第二代头孢G+ 一代≥二代＞三代52第三代头孢

肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ + 耐 肾 肝内代谢哌酮 ++ +++ 不耐 肝胆 出血倾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝胆 半衰期长， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 肾 免疫缺陷 者感染第三代头孢 肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他53广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白结合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染头孢吡肟cefepime广谱，四代，对绿脓有效头孢吡肟cefepime54注意事项：1、禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者2、在用药过程中一旦发生过敏反应，需立即停药。3、本类药物多数经肾脏排泄，中度以上肾功能不全者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢派酮、头孢曲松可能需要调整剂量。4、第一代头孢菌素与氨基糖苷类合用。可能加重后者的肾毒性，应注意监测肾功能。5、头孢派酮可导致低凝血酶原血症，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗后72小时内应避免摄入含酒精饮料。注意事项：1、禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青55碳青霉烯类

亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁LmipenemMeropenemPanipenem

G++++~++++~+++肠杆菌科+++++++++~++++绿脓杆菌++~++++++++厌氧菌+++++++++对去氢肽酶稳定性不稳稳定尚稳中枢毒性+++

+碳青霉烯类56注意事项：1、禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者2、本类药物不宜用于治疗轻症感染3、有癫痫病史及其它神经体统疾病者避免应用。中枢神经系统感染应用美平、克贝宁，要严密观察抽搐等不良反应。4、肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据身功能减退程度减量使用。注意事项：1、禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患57

舒巴坦他唑巴坦克拉维酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×国产√×b－内酰胺酶抑制剂舒巴坦58

优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷

++～++++++++～+++不动杆菌肠球菌++++++～++++++嗜麦芽窄食单胞菌+++中枢感染+

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氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦优力新59注意事项：1、应用上述药物，必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤实验，对青霉素类过敏者，或青霉素皮试阳性患者禁用。对合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。2、有头孢菌素过敏者，禁用舒普深。有青霉素过敏史者，确有应用舒普深者，应在严秘观察下慎用，但有青霉素过敏性休克者，不可选用头孢派酮-舒巴坦。3、中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量4、本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林-三唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用。注意事项：1、应用上述药物，必须详细询问药物过敏史并进行青霉60氨基糖甙类抗生素重要的常用抗生素静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素PAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8h稳定不需作过敏试验耐钝化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳、肾毒性价格便宜氨基糖甙类抗生素重要的常用抗生素61氨基糖甙类抗生素主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素 淋病巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染氨基糖甙类抗生素主要适应证62注意事项：1、对氨基糖苷类过敏的患者禁用2、任何一种氨基糖苷类均具有肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，需及时停药。需注意局部用药时亦可能发生上述不良反应。3、在门急诊中常见的上、下呼吸道感染不宜选用本类药物治疗。也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗4、肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。5、新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。6、妊娠期、脯乳期患者避免使用。7、本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与一代头孢合用可能增加肾毒性。8、本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。注意事项：1、对氨基糖苷类过敏的患者禁用63大环内脂类抗生素目前应用的大环内脂类红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、白霉素。新大环内脂类；阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等：适应症：1、作为青霉素过敏的替代药2、军团菌感染3、支原体所致呼吸道、泌尿道感染4、新大环内脂类对流感杆菌、卡他莫拉菌有效，用于社区呼吸道感染大环内脂类抗生素目前应用的大环内脂类64大环内脂类注意事项：1、禁用于对红霉素及其他大环内脂类过敏的患者2、红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应3、肝功能损害患者如有应用指征应用时，需适当减量并定期复查肝功4、肝病患者和妊娠患者不宜应用红霉素脂化物5、乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1%-0.5%，缓慢滴注大环内脂类注意事项：65氟喹诺酮类广谱：G－为主，耐药菌，衣原体，支原体等 胞内病原杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药氟喹诺酮类广谱：G－为主，耐药菌，衣原体，支原体等66氟喹诺类品种比较 G－ G＋ 血浓度 不良交给药 反应作用氟哌酸 诺氟 ++~+++ + 1.6 有 口氟啶酸 依诺 ++~+++ ++ 3.7 稍多 较多 口甲氟哌酸 培氟 ++~+++ ++ 3.8 稍多 有 口氟嗪酸 氧氟 +++ +++ 5.6 较少 少 口＋注环丙氟哌 环丙 ++++ ++ 2.6 有 口＋注氟喹诺类品种比较 67新氟喹诺酮左氧氟沙星Lomefloxacin广谱、口服吸收好T1/2b7h莫西沙星Fleroxacin抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好T1/2b10-13h不良反应较多(>0.4)罗氟沙星Rufloxacin广谱，对绿脓差T1/2b35h新氟喹诺酮左氧氟沙星Lomefloxacin68新氟喹诺酮妥舒沙星Tosufloxacin对G+菌(包括MRSA) 厌氧菌(包括脆弱类杆)对G－相当于环丙血药浓度低，T1/2b>3h司帕沙星Sparfloxacin类似妥舒对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好T1/2b18-20h光敏反应多新氟喹诺酮妥舒沙星Tosufloxacin69注意事项：1、对奎喏酮类药物过敏者禁用2、18岁以下未成年患者避免使用3、制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，避免合用4、妊娠期及脯乳期患者避免应用5、本类药物可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有神经系统基础病患者易发生，因此本类药物不宜用于癫痫或其他中枢神经系统基础病患者。6、本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间需注意观察。注意事项：1、对奎喏酮类药物过敏者禁用70甲硝唑和替硝唑本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴有效1、可用于需氧菌和厌氧菌的混合感染2、口服可用于假膜性肠炎、幽门螺菌所致的胃窦炎、牙周炎等3、用于肠道和肠外阿米巴感染4、与其他抗菌素合用对盆腔、肠道及腹腔手术的预防用注意事项：1、禁用于硝基咪唑类药物过敏者2、妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。脯乳期应停止3、可引起粒细胞减少和周围神经炎4、用药期间禁止饮酒及含酒精饮料5、肝病患者应减量应用甲硝唑和替硝唑本类药物对厌氧菌、滴虫、阿71林可霉素和克林霉素克林霉素的体外抗菌活性优于林可克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌及敏感金匍菌所致的肺炎、皮肤软组织感染，与其他抗生素合用治疗腹腔和盆腔感染注意事项：1、禁用于对俩者过敏者2、使用本药时，注意假膜性肠炎，如有可疑及时停药3、本类药物有神经肌肉阻滞作用，避免与其他有此作用的药合用4、有前列腺增生患者用量较大时，偶可出现尿潴留5、本类药物不推荐用于新生儿6、肝功能减退患者，应减量使用7、静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉注射林可霉素和克林霉素克林霉素的体外抗菌活性优于72万古霉素和去甲万古霉素

属糖泰类抗生素，主要用于耐药革兰氏染色阳性菌所致的严重感染，尤其MRSA、MRCNS、肠球菌属等感染。粒细胞缺乏症高度可疑革兰阳性菌感染患者，难辩梭菌所致沩膜性肠炎。注意事项：1、禁用于对万古霉素和去甲万古霉素过敏者2、不宜预防用药、MRSA带菌者及局部用药3、本类药物具有一定甚、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规、肾功能，应根据肾功能减退程度调整用药剂量，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力4、应避免本类药物与其他肾毒性药物合用5、妊娠期患者避免应用6、与麻药合用时，可能引起血压下降万古霉素和去甲万古霉素属糖泰类抗生素，主要用73其他抗菌药物氯霉素四环素类磷霉素磺胺类呋喃类抗结核药抗麻风分支杆菌药其他抗菌药物氯霉素74抗真菌药一、两性霉素B及其含脂复合制剂（胆固醇复合体）适用于下列真菌所致侵袭性感染的治疗；隐球菌病、播散性念珠菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌病及霉菌病等。注意事项：1、本类药物过敏者禁用2、两性霉素B毒性大、不良反应多。用药时应权衡利弊3、肾功能损害多见、还可发生肝毒性、低钾血症、血液系统毒性，应定期测肾、肝功，血电解质，血常规、心电图，原有严重肝病时不宜选用本药4、用药时出现肾功损害，可选用含脂制剂5、需缓慢避光静脉滴注，给药前可给小剂量地塞米松，减少发热、寒战、头疼等全身反应抗真菌药一、两性霉素B及其含脂复合制剂（胆固醇复合体）75吡咯类抗真菌药包括；咪唑类（酮康唑、咪康唑、克霉唑）三唑类（氟康唑、伊曲康唑）酮康唑：由于肝毒性近年已少用氟康唑：用于念珠菌病、隐球菌病（脑膜炎除外）、球胞子菌病、组织胞浆菌伊曲康唑：可用于念珠菌感染和曲菌感染，因尿液和脑脊液中均无原形药，故不宜用于尿路和中枢真菌感染吡咯类抗真菌药包括；咪唑类（酮康唑、咪康唑、克霉唑）76

注意事项1、禁用于对本类药物及其赋形剂过敏者2、本类药物可致肝毒性，尤其酮康唑可致肝酶升高，偶可出现严重肝衰竭和死亡，应用时，要严格监测肝功3、本类药物禁止与西沙必利、阿司咪唑特非那丁和三唑仑合用，因可导致严重心律紊乱4、伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者5、妊娠期患者如有应用指征要充分权衡利弊6、不推荐用于6个月以下婴儿，儿童患者有应用指征应充分权衡利弊决定是否应用注77第四部分

各类细菌性感染的治疗原则

及病原治疗

第四部分

各类78社区获得性肺炎社区获得性肺炎79医院获得性肺炎治疗原则：1、应重视病原菌的检查医院获得性肺炎治疗原则：80社区获得性肺炎的经验治疗2、近早开始经验治疗3、疗程适当延长伴随情况病原宜选药物可选药物青年、健康肺链、支原体青霉素、阿莫西林一代头孢不需住院军团菌、流感新大环类脂类+口服杆菌、卡他新奎喏酮类老年、有基础同上二代头孢氨苄+舒巴坦病、不需住院G-、葡萄球菌新奎喏酮+新大环内脂需住院同上二代或三代头孢新奎喏酮类氨苄+舒巴坦新大环内脂类重症肺炎同上三代头孢+抗绿脓作用大环内脂类广谱青霉素新奎喏酮类+新奎喏酮社区获得性肺炎的经验治疗伴随情况81医院获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物金葡菌（MSSA）苯唑西林、氯唑西林一、二带头孢、克林金葡菌（MRSA）万古霉素、去甲-肠杆菌科细菌二、三代头孢可B酰胺加酶抑制剂联合氨基糖苷类碳氢酶烯类铜绿假单胞菌头孢他定、派酮特制星、舒普深环丙沙星碳氢酶烯类不动杆菌氨苄+舒巴坦碳氢酶烯类派酮+舒巴坦真菌氟康唑、两性霉素B合用头孢嘧啶医院获得性肺炎的病原治疗病原82尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）治疗原则；1、治疗前留取中段尿培养+药敏2、单纯下尿路感染可口服给药3-5天3、急性肾盂肾炎伴全身中毒症状，应静脉给药，疗程2-4周。慢性者4-6周4、抗菌素治疗无效，全面检查尿路。尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）治疗原则；83膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗

疾病病原宜选药物可选药物膀胱炎大肠杆菌呋喃妥因头孢氨苄腐生葡萄球菌头孢氨苄一代头孢肠球菌阿莫西林呋喃妥因肾盂肾炎大肠杆菌氨苄+舒巴坦三代头孢克雷伯菌属二、三代头孢氟奎喏酮类腐生葡萄球菌一代头孢头孢呋新肠球菌氨苄西林万古霉素绿脓环丙头孢他定氧哌嗪氨基糖苷类念珠菌氟康唑二性霉素B

膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗84急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物病毒性腹泻轮状病毒不用细菌性痢疾志贺菌属氟奎喏酮类阿莫西林霍乱霍乱弧菌氟奎喏酮类COSMZ沙门菌属肠炎沙门均属同上大肠埃稀菌肠炎大肠杆菌同上空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌同上假膜性肠炎难辩梭菌口服甲硝唑、万古霉素阿米巴肠病阿米巴原虫甲硝唑双碘喹啉葡萄球菌食物中毒金葡菌（产毒素）对症治疗旅游者腹泻大肠埃稀菌（产肠毒素）志贺菌属、沙门菌属氟喹喏酮类弯曲杆菌

急性感染性腹泻的病原治疗疾病85细菌性脑膜炎的病原治疗病原宜选药物可选药物

脑膜炎球菌青霉素、氨苄氯霉素肺炎链球菌（青霉素中敏）头孢曲松（青霉素耐药）万古霉素葡萄球菌（MSSA）苯唑西林（MRSA）万古霉素流感嗜血杆菌（不产酶）氨苄（产酶）头孢曲松、头孢噻肟克雷伯菌属头孢曲松美罗培南大肠杆菌头孢曲松、头孢噻肟美罗培南绿脓杆菌头孢他定+氨基糖苷类美罗培南

细菌性脑膜炎的病原治疗病原86败血症的主要病原菌及其伴随情况病原入侵途径发病场所

表皮葡萄球菌深静脉留置管医院多为MRSE金葡菌伤口、烧伤创面医院、社区多为MRSA肠球菌尿路感染、导尿医院、社区泌尿、生殖系统手术肺炎链球菌社区获得性肺炎社区大肠杆菌尿路、腹腔、胆系感染社区、院内克雷伯杆菌下呼吸道、腹腔医院、社区肠杆菌属人工气道、泌尿系肠道、胆系医院、社区不动、绿脓杆菌人工气道、留置导尿烧伤创面等医院脆弱拟杆菌腹腔、盆腔感染社区、医院念珠菌属免疫缺陷、广谱抗菌药静脉留置管、创面医院败血症的主要病原菌及其伴随情况87败血症的病原治疗病原宜选药物可选药物

MSSA、MSSE苯唑西林、氯唑西林一、二代头孢MRSA、MRSE万古霉素COSMZ。丁卡肠球菌属氨苄+氨基糖苷类万古霉素大肠杆菌氨苄+舒巴坦三代头孢+喹喏酮克雷伯杆菌三代头孢舒普深+喹喏酮肠杆菌属《阴沟、产气、枸橼酸》头孢吡肟碳氢酶烯类不动杆菌属氨苄+舒巴坦派酮+舒巴坦碳氢酶烯类绿脓头孢他定、头孢派酮舒普深、特制星氧哌嗪、+环丙