止血与凝血障碍检课件

出血性疾病实验室诊断内江市中医医院罗娟出血性疾病实验室诊断内江市中医医院1生理状态下血管中流动的血液为什么不凝固？破损的血管为什么能止血？

机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血抗凝血栓出血生理状态下血管中流动的血液为什么不凝固？2作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目如何判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目3凝血与抗凝机制的病理生理基础正常止血机能两个方面：凝血机制抗凝机制四个因素：血管壁血小板凝血系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制的病理生理基础正常止血机能4一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用1.血管壁的完整性是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vitc有关血小板参与血管壁的完整性和维持通透性一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用52.血管内皮下层良好的弹力纤维----保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维---维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维---启动凝血过程2.血管内皮下层良好的弹力纤维----保持血管壁的柔韧性6血管壁完整性破坏的出现机制当Vitc缺乏或Plt减少时，血管壁抵抗力下降

内皮细胞间隙增大

脆性、通透性增加

RBC及血液成分外溢

出血血管壁完整性破坏的出现机制当Vitc缺乏或Plt减少时，血管7当血管壁受损后Ⅰ.神经反射官腔收缩血流变慢出血/停止Ⅱ.内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附Ⅲ.释放FⅢ启动外源性凝血途径促进血小板粘附Ⅳ.暴露内皮下胶原启动内源性凝血途径当血管壁受损后Ⅰ.神经反射官腔收缩8（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成前列环素（PGI2）扩张血管、抑制plt功能纤溶酶激活物（PA）激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节素（TM）参与蛋白C系统的抗凝作用（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成9二、血小板在止血机能中的作用血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态蛋白质glycoproteinGP如：GPⅠaⅡbⅢaⅨ包膜①代谢产生花生四烯酸、血栓烷(TXA2)、血小板活化因子等磷脂②提供催化表面（PF3)

二、血小板在止血机能中的作用血小板来自骨髓成熟的巨核细胞10（二）血小板功能1.粘附功能：指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力需要物质GPⅠb-ⅨvWFⅢ型胶原纤维结合蛋白（Fn)（二）血小板功能1.粘附功能：指血小板具有粘附于血管内皮下胶112.聚集功能指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性。参加因素GPⅡb/Ⅲa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸2.聚集功能指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性。12粘附与聚集的结果

暂时止血血小板大量聚集、粘附于血管破损形成白色血栓暂时止血粘附与聚集的结果血小板大量聚集、粘附于血管破损形成白色血栓暂133.释放功能指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应

a﹣颗粒致密颗粒溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关3.释放功能指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内144.血块收缩功能血凝块血小板纤维蛋白网血栓收缩蛋白收缩血清被挤出血块缩小加固4.血块收缩功能15血小板止血功能（小结）①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性②粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓③释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩④促进凝血过程⑤血块收缩，形成稳固血栓血小板止血功能（小结）①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性16三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态17目前公认的凝血因子共14个，按罗马命名的有12个，尚有高分子量激肽原（HMWK)，激肽释放酶原（PK)大多数由肝脏产生，其中Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成依赖于VitK，称VitK依赖因子正常情况下，所以因子都处于无活性状态目前公认的凝血因子共14个，按罗马命名的有12个，尚有高分子18血栓与止血性疾病血管壁结构与功能异常血小板质与量异常出血性疾病凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素静脉血栓动脉血栓血栓性疾病血栓闭塞性脉管炎缺血性脑血管病易栓症血栓与止血性疾病19出血性疾病的定义出血性疾病是指由于各种原因导致机体止血、血液凝固活性减弱或纤溶活性增强，引起自发或轻微外伤后出血难止为主要表现的一类疾病。出血性疾病的定义出血性疾病是指由于各种原因导致机体止血、血液20出血性疾病的原因1.血管异常血管壁异常（vWD)血管炎性病变感染性毒素2.血小板数量与质量异常生成减少（AA、AL）破坏过多（ITP、DIC)功能缺陷（Glanzmann病、BSS）出血性疾病的原因1.血管异常21出血性疾病的原因3.凝血因子的质与量异常先天性单一凝血因子缺乏（血友病）获得凝血因子缺陷（凝血因子抑制物）4.抗凝物质增多生理性抗凝物质增多（AT、PC）病理性抗凝物质增多（LA）5.纤溶亢进原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进（DIC）6.复合因素出血性疾病的原因3.凝血因子的质与量异常22血栓与止血实验室所涉及的主要诊断内容

抗凝与纤溶的调节

止血与凝血调节

出血血栓血管与内皮血小板血液凝固系统抗凝系统纤溶系统血流变学血栓与止血实验室所涉及的主要诊断内容23血栓与止血的实验室常规筛查试验血管壁及内皮细胞功能筛检BT血小板数量和质量筛检PLT、BT、CRT凝血系统筛检PT、APTT、TT病理性抗凝物质筛检TT及纠正试验ATPP及纠正试验纤溶亢进筛检3P、FDP、D-Dimer血栓与止血的实验室常规筛查试验血管壁及内皮细胞功能筛检24常见出血性疾病的筛选试验结果分析主要疾病PLTTBTPTAPTT血管性紫癜正常正常或延长正常正常血小板减少症减少延长正常正常血小板功能异常性疾病正常延长正常正常血管性血友病正常延长正常延长内源性途径凝血异常正常正常正常延长外源性途径凝血异常正常正常延长正常多源或工同途径凝血异常正常正常延长延长DIC减少延长延长延长常见出血性疾病的筛选试验结果分析主要疾病PLTTBTPTAP25出血性疾病的实验室筛检1、一期止血缺陷的筛检：病史体格检查（BT）、PLT一期止血缺陷是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能的缺陷，主要是由于毛细血管壁通透性、脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。临床上称为毛细血管-血小板型出血。出血性疾病的实验室筛检1、一期止血缺陷的筛检：26一期止血缺陷筛检试验的应用临床病史及体征（BT延长）血小板计数

减少正常增多

原发性遗传性原发性继发性获得性反应性

遗传性遗传性获得性获得性血小板减少血小板功能缺陷某些凝血因子缺陷血小板增多血管性血友病低（无）纤维蛋白原症一期止血缺陷筛检试验的应用27一期止血障碍的实验诊断

减少正常延长

增大轻度增大/正常GTVwf:Ag

多聚体分析继发性血

二项聚集波缺如因子试验减少增多伴成熟障碍先天性无巨核ITP服用阿司匹林vWD细胞性再障皮亢血小板释放障碍骨髓衰竭无纤维蛋白血症血小板计数出血时间测定外周血涂片血小板形态血小板聚集试验骨髓检查巨核细胞vWF:Ag多聚体分析瑞氏托霉素辅因子试验一期止血障碍的实验诊断28血小板减少疾病的诊断思路

血小板减少经血涂片证实（排除假性血小板减少）是否存在血小板减少的病因（近期接受化疗、放疗、脾脏肿大、血液稀释）是不需要进一步实验室检查否骨髓涂片检查观察巨核细胞巨核系增生减低；AA等巨核系正常或增加观察其他细胞系正常异常外周血血小板破坏增加：DIC、TTP、药物、SLE原发性ITP血小板减少疾病的诊断思路29出血性疾病的实验室筛检2、二期止血缺陷的筛检：PT、APTT、TT、FIB二期止血缺陷是指凝血障碍和抗凝物质所引起的止血功能缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或体内产生病理性抗凝物质所致出血，临床上称为凝血障碍-抗凝物质型出血。出血性疾病的实验室筛检2、二期止血缺陷的筛检：30二期止血异常的实验诊断

部分凝血活酶时间（APTT)凝血酶原时间（PT)APTT延长PT延长APTT、PT延长FⅧFⅧ、FⅨ测定FⅦ测定FII、FV、FX纤维蛋白原缺乏FⅧFⅨ正常FII缺乏凝血酶时间HAHBFXI测定正常异常

FII、FV、FX减少纤维蛋白原测定

FⅪ正常异常FⅪ缺乏症异常纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症

二期止血异常的实验诊断31凝血障碍性疾病的筛检检测项目临床意义及检查结果内源性凝血活外源性凝血活凝血酶Fg形成障碍酶形成障碍酶形成障碍形成障碍或异常抗凝物增多APTT延长正常延长延长PT正常延长延长延长TT正常正常正常延长异常抗凝物质增多不能纠正，其他可纠正纠正试剂：正常血浆、吸附血浆、正常血清凝血障碍性疾病的筛检检测项目32凝血因子缺乏和抗凝物质存在的筛检PT和APTT及其纠正试验可被正常混合血浆1:1立即纠正且37℃孵育后测定不延长不能立即纠正，或37℃孵育后测定较立即测定延长不能立即纠正，且37℃孵育1小时后测定较立即测定不延长凝血因子缺乏特异性抗体存在有非特异性抗凝物质存在凝血因子缺乏和抗凝物质存在的筛检33肝素类抗凝物质存在的筛检TT及鱼精蛋白或甲胺蓝纠正试验可纠正为肝素类抗凝物质存在肝素类抗凝物质存在的筛检TT及鱼精蛋白或甲胺蓝纠正试验可纠正34Hct对枸橼酸钠抗凝血浆的影响血栓止血检测要求的抗凝剂与血液的比例多为1:9，但血细胞比积可引起血浆与抗凝剂比例间的变化。（当HCT大于55%时要调整抗凝剂的用量）体积（抗凝剂）=1.85×103×（100－Hct%)×体积（血样）Hct对枸橼酸钠抗凝血浆的影响血栓止血检测要求的抗凝剂35凝血因子检测的质量保证

异常结果的确认：本实验室在进行凝血因子的检测时，如获得的结果为降低（小于60%）均要求进行1:20和1:40稀释后再进行凝血因子检测，以判断是否有抗凝物质对检测的干扰。如有干扰应在报告中备注，并结果报告为凝血因子活性至少为检测的最高值。凝血因子检测的质量保证异常结果的确认：本实验室在进行凝36出血性疾病的实验室筛检3、纤溶活性亢进的筛检：FDP、D-D纤溶亢进是指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶异常降解所引起的出血。出血性疾病的实验室筛检3、纤溶活性亢进的筛检：37纤溶活性亢进筛检试验的应用FDP(N)D-D(N)FDP(N)D-D(P)FDP(P)D-D(N)FDP(P)D-D(P)纤溶活性正常血栓自发性溶解（理论）继发性纤溶溶栓治疗原发性纤溶纤溶活性亢进筛检试验的应用FDP(N)D-D(N)纤溶活性38DIC实验室分析路径图

PT、APTT均真性延长明确的肝病史FⅧ：C正常/增高D二聚体正常血小板数量正常优球蛋白溶解时间缩短，D二聚体正常/轻度增加肝脏疾病肝脏疾病病人是否有引起DIC的可能疾病1、败血症或严重感染2、外伤（如多发性外伤、神经外伤、脂肪栓塞）3、器官受损（如严重胰腺炎）4、恶性肿瘤（实体肿瘤、骨髓增生或淋巴组织增生的恶性肿瘤）5、产科问题（如羊水栓塞、胎盘早剥）6、血管问题（如卡梅式综合征、大血管动脉瘤）7、严重的肝衰竭8、严重的毒性或免疫反应（如蛇咬伤、输血反应、移植排斥）否是停止血小板、PT、FIB、D二聚体或FDP计算积分：1.血小板（＞100=0，＜100=1，＜50=2)2.PT（延长＜3秒=0，＜6秒=1，,6秒=2）3.FIB(＞1g/L=0,＜1g/L=1)4.D-D/FDP(不增加=0，中度增加=1，明显增加=2）＜5DIC不明显，1-2天后复查＞5DIC每天复查积分DIC实验室分析路径图PT、APTT均真性延长明确的肝病史39出血性疾病的实验室诊断出血性疾病主要包括血管性因素所致出血（过敏性紫癜）、vWD、血小板量异常（ITP、STP)和功能缺陷（GT、BSS)、遗传性凝血因子缺陷（血友病）、获得性凝血因子异常（肝病）、继发性纤溶（DIC）及原发性纤溶（原纤症）等。其诊断实验的选择应紧密结合临床，要有目的选用，同时实验应由简单到复杂。出血性疾病的实验室诊断出血性疾病主要包括血管性因素40谢谢大家！止血与凝血障碍检课件41出血性疾病实验室诊断内江市中医医院罗娟出血性疾病实验室诊断内江市中医医院42生理状态下血管中流动的血液为什么不凝固？破损的血管为什么能止血？

机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血抗凝血栓出血生理状态下血管中流动的血液为什么不凝固？43作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目如何判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目44凝血与抗凝机制的病理生理基础正常止血机能两个方面：凝血机制抗凝机制四个因素：血管壁血小板凝血系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制的病理生理基础正常止血机能45一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用1.血管壁的完整性是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vitc有关血小板参与血管壁的完整性和维持通透性一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用462.血管内皮下层良好的弹力纤维----保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维---维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维---启动凝血过程2.血管内皮下层良好的弹力纤维----保持血管壁的柔韧性47血管壁完整性破坏的出现机制当Vitc缺乏或Plt减少时，血管壁抵抗力下降

内皮细胞间隙增大

脆性、通透性增加

RBC及血液成分外溢

出血血管壁完整性破坏的出现机制当Vitc缺乏或Plt减少时，血管48当血管壁受损后Ⅰ.神经反射官腔收缩血流变慢出血/停止Ⅱ.内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附Ⅲ.释放FⅢ启动外源性凝血途径促进血小板粘附Ⅳ.暴露内皮下胶原启动内源性凝血途径当血管壁受损后Ⅰ.神经反射官腔收缩49（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成前列环素（PGI2）扩张血管、抑制plt功能纤溶酶激活物（PA）激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节素（TM）参与蛋白C系统的抗凝作用（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成50二、血小板在止血机能中的作用血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态蛋白质glycoproteinGP如：GPⅠaⅡbⅢaⅨ包膜①代谢产生花生四烯酸、血栓烷(TXA2)、血小板活化因子等磷脂②提供催化表面（PF3)

二、血小板在止血机能中的作用血小板来自骨髓成熟的巨核细胞51（二）血小板功能1.粘附功能：指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力需要物质GPⅠb-ⅨvWFⅢ型胶原纤维结合蛋白（Fn)（二）血小板功能1.粘附功能：指血小板具有粘附于血管内皮下胶522.聚集功能指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性。参加因素GPⅡb/Ⅲa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸2.聚集功能指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性。53粘附与聚集的结果

暂时止血血小板大量聚集、粘附于血管破损形成白色血栓暂时止血粘附与聚集的结果血小板大量聚集、粘附于血管破损形成白色血栓暂543.释放功能指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应

a﹣颗粒致密颗粒溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关3.释放功能指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内554.血块收缩功能血凝块血小板纤维蛋白网血栓收缩蛋白收缩血清被挤出血块缩小加固4.血块收缩功能56血小板止血功能（小结）①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性②粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓③释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩④促进凝血过程⑤血块收缩，形成稳固血栓血小板止血功能（小结）①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性57三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态58目前公认的凝血因子共14个，按罗马命名的有12个，尚有高分子量激肽原（HMWK)，激肽释放酶原（PK)大多数由肝脏产生，其中Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成依赖于VitK，称VitK依赖因子正常情况下，所以因子都处于无活性状态目前公认的凝血因子共14个，按罗马命名的有12个，尚有高分子59血栓与止血性疾病血管壁结构与功能异常血小板质与量异常出血性疾病凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素静脉血栓动脉血栓血栓性疾病血栓闭塞性脉管炎缺血性脑血管病易栓症血栓与止血性疾病60出血性疾病的定义出血性疾病是指由于各种原因导致机体止血、血液凝固活性减弱或纤溶活性增强，引起自发或轻微外伤后出血难止为主要表现的一类疾病。出血性疾病的定义出血性疾病是指由于各种原因导致机体止血、血液61出血性疾病的原因1.血管异常血管壁异常（vWD)血管炎性病变感染性毒素2.血小板数量与质量异常生成减少（AA、AL）破坏过多（ITP、DIC)功能缺陷（Glanzmann病、BSS）出血性疾病的原因1.血管异常62出血性疾病的原因3.凝血因子的质与量异常先天性单一凝血因子缺乏（血友病）获得凝血因子缺陷（凝血因子抑制物）4.抗凝物质增多生理性抗凝物质增多（AT、PC）病理性抗凝物质增多（LA）5.纤溶亢进原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进（DIC）6.复合因素出血性疾病的原因3.凝血因子的质与量异常63血栓与止血实验室所涉及的主要诊断内容

抗凝与纤溶的调节

止血与凝血调节

出血血栓血管与内皮血小板血液凝固系统抗凝系统纤溶系统血流变学血栓与止血实验室所涉及的主要诊断内容64血栓与止血的实验室常规筛查试验血管壁及内皮细胞功能筛检BT血小板数量和质量筛检PLT、BT、CRT凝血系统筛检PT、APTT、TT病理性抗凝物质筛检TT及纠正试验ATPP及纠正试验纤溶亢进筛检3P、FDP、D-Dimer血栓与止血的实验室常规筛查试验血管壁及内皮细胞功能筛检65常见出血性疾病的筛选试验结果分析主要疾病PLTTBTPTAPTT血管性紫癜正常正常或延长正常正常血小板减少症减少延长正常正常血小板功能异常性疾病正常延长正常正常血管性血友病正常延长正常延长内源性途径凝血异常正常正常正常延长外源性途径凝血异常正常正常延长正常多源或工同途径凝血异常正常正常延长延长DIC减少延长延长延长常见出血性疾病的筛选试验结果分析主要疾病PLTTBTPTAP66出血性疾病的实验室筛检1、一期止血缺陷的筛检：病史体格检查（BT）、PLT一期止血缺陷是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能的缺陷，主要是由于毛细血管壁通透性、脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。临床上称为毛细血管-血小板型出血。出血性疾病的实验室筛检1、一期止血缺陷的筛检：67一期止血缺陷筛检试验的应用临床病史及体征（BT延长）血小板计数

减少正常增多

原发性遗传性原发性继发性获得性反应性

遗传性遗传性获得性获得性血小板减少血小板功能缺陷某些凝血因子缺陷血小板增多血管性血友病低（无）纤维蛋白原症一期止血缺陷筛检试验的应用68一期止血障碍的实验诊断

减少正常延长

增大轻度增大/正常GTVwf:Ag

多聚体分析继发性血

二项聚集波缺如因子试验减少增多伴成熟障碍先天性无巨核ITP服用阿司匹林vWD细胞性再障皮亢血小板释放障碍骨髓衰竭无纤维蛋白血症血小板计数出血时间测定外周血涂片血小板形态血小板聚集试验骨髓检查巨核细胞vWF:Ag多聚体分析瑞氏托霉素辅因子试验一期止血障碍的实验诊断69血小板减少疾病的诊断思路

血小板减少经血涂片证实（排除假性血小板减少）是否存在血小板减少的病因（近期接受化疗、放疗、脾脏肿大、血液稀释）是不需要进一步实验室检查否骨髓涂片检查观察巨核细胞巨核系增生减低；AA等巨核系正常或增加观察其他细胞系正常异常外周血血小板破坏增加：DIC、TTP、药物、SLE原发性ITP血小板减少疾病的诊断思路70出血性疾病的实验室筛检2、二期止血缺陷的筛检：PT、APTT、TT、FIB二期止血缺陷是指凝血障碍和抗凝物质所引起的止血功能缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或体内产生病理性抗凝物质所致出血，临床上称为凝血障碍-抗凝物质型出血。出血性疾病的实验室筛检2、二期止血缺陷的筛检：71二期止血异常的实验诊断

部分凝血活酶时间（APTT)凝血酶原时间（PT)APTT延长PT延长APTT、PT延长FⅧFⅧ、FⅨ测定FⅦ测定FII、FV、FX纤维蛋白原缺乏FⅧFⅨ正常FII缺乏凝血酶时间HAHBFXI测定正常异常

FII、FV、FX减少纤维蛋白原测定

FⅪ正常异常FⅪ缺乏症异常纤维蛋白原血症低纤维蛋白原