护理文件书写基本要求课件

护理文件书写基本要求护理文件书写基本要求1护理文件书写基本要求护理文件书写基本要求2什么是护理文书??护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称什么是护理文书??3写好护理文书意义何在?◆是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据◆是医疗文书的重要组成部分◆是护患纠纷判定法律责任的重要佐证◆是护理质量的重要内容◆是教学、科研的重要资料写好护理文书意义何在?4卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政发[2010]11号)和《关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发[20107号)的要求,同时为加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录及护理日夜交接班报告卫生部《关于印发5体温单体温单用于记录住院患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况,如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间,大小便、出入量、血压、体重等信息,住院期间排在病历最前面,以便于查阅。体温单6体温单书写要求眉栏1体温单的眉栏项目、日期及页数均用碳素笔填写,字迹清晰。各楣栏项目应填写齐全2在体温单40~42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、手术、分娩、转科、死亡、出院等项目,时间用中文大写数字书写XX时XX分(就近填写),而手术只写返回病房的时间。体温单书写要求7体温单书写要求住院日数1体温单的每页第1日应填写年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。2体温单35℃以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写。体温单书写要求8体温单书写要求术后日朔数1.手术后日数连续填写14天,以手术次日为第日,用阿拉伯数字“1、2、3…”连续写至14日止,2如在14日内行第二次手术,则停写第1次术后日数,第二次手术当日填写Ⅱ-0,连续写至第二次手术的第14天为止体温单书写要求9体温单书写要求体温的表示符号(1)体温曲线用温脉笔或蓝色水笔绘制,以“×”表示腋温,以“○”表示肛温,以“●”表示口温。(2)每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝笔绘制于体温单35~42℃之间,相邻温度用蓝线相连,前后两次体温在同一平行线上可以不连接。(3)体温不升,在35℃线处用蓝笔画一“●”表示,并在蓝点处画向下箭头“↓”长度不超过两小格,并与相邻温度相连。体温单书写要求10体温单书写要求降温后的表示方法(4)降温后的体温以红圈“○”表示,画在物理降温前温度的同一纵格内,并用红虚线与降温前温度相连,下次所试体温应与降温前体温相连。(5)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在护理记录中,并记录于交接班本内。备注:体温记录单保存3个月体温单书写要求11护理文件书写基本要求课件12护理文件书写基本要求课件13护理文件书写基本要求课件14护理文件书写基本要求课件15护理文件书写基本要求课件16护理文件书写基本要求课件17护理文件书写基本要求课件18护理文件书写基本要求课件19护理文件书写基本要求课件20护理文件书写基本要求课件21护理文件书写基本要求课件22护理文件书写基本要求课件23护理文件书写基本要求课件24护理文件书写基本要求课件25护理文件书写基本要求课件26护理文件书写基本要求课件27护理文件书写基本要求课件28护理文件书写基本要求课件29护理文件书写基本要求课件30护理文件书写基本要求课件31护理文件书写基本要求课件32护理文件书写基本要求课件33谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向

63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。——孔丘

64、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。——海贝尔

65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。——杰纳勒尔·乔治·S·巴顿谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoCha34护理文件书写基本要求护理文件书写基本要求35护理文件书写基本要求护理文件书写基本要求36什么是护理文书??护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称什么是护理文书??37写好护理文书意义何在?◆是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据◆是医疗文书的重要组成部分◆是护患纠纷判定法律责任的重要佐证◆是护理质量的重要内容◆是教学、科研的重要资料写好护理文书意义何在?38卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政发[2010]11号)和《关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发[20107号)的要求,同时为加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录及护理日夜交接班报告卫生部《关于印发39体温单体温单用于记录住院患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况,如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间,大小便、出入量、血压、体重等信息,住院期间排在病历最前面,以便于查阅。体温单40体温单书写要求眉栏1体温单的眉栏项目、日期及页数均用碳素笔填写,字迹清晰。各楣栏项目应填写齐全2在体温单40~42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、手术、分娩、转科、死亡、出院等项目,时间用中文大写数字书写XX时XX分(就近填写),而手术只写返回病房的时间。体温单书写要求41体温单书写要求住院日数1体温单的每页第1日应填写年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。2体温单35℃以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写。体温单书写要求42体温单书写要求术后日朔数1.手术后日数连续填写14天,以手术次日为第日,用阿拉伯数字“1、2、3…”连续写至14日止,2如在14日内行第二次手术,则停写第1次术后日数,第二次手术当日填写Ⅱ-0,连续写至第二次手术的第14天为止体温单书写要求43体温单书写要求体温的表示符号(1)体温曲线用温脉笔或蓝色水笔绘制,以“×”表示腋温,以“○”表示肛温,以“●”表示口温。(2)每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝笔绘制于体温单35~42℃之间,相邻温度用蓝线相连,前后两次体温在同一平行线上可以不连接。(3)体温不升,在35℃线处用蓝笔画一“●”表示,并在蓝点处画向下箭头“↓”长度不超过两小格,并与相邻温度相连。体温单书写要求44体温单书写要求降温后的表示方法(4)降温后的体温以红圈“○”表示,画在物理降温前温度的同一纵格内,并用红虚线与降温前温度相连,下次所试体温应与降温前体温相连。(5)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在护理记录中,并记录于交接班本内。备注:体温记录单保存3个月体温单书写要求45护理文件书写基本要求课件46护理文件书写基本要求课件47护理文件书写基本要求课件48护理文件书写基本要求课件49护理文件书写基本要求课件50护理文件书写基本要求课件51护理文件书写基本要求课件52护理文件书写基本要求课件53护理文件书写基本要求课件54护理文件书写基本要求课件55护理文件书写基本要求课件56护理文件书写基本要求课件57护理文件书写基本要求课件58护理文件书写基本要求课件59护理文件书写基本要求课件60护理文件书写基本要求课件61护理文件书写基本要求课件62护理文件书写基本要求课件63护理文件书写基本要求课件64护理文件书写基本要求课件65护理文件书写基本要求课件66护理文件书写基本要求课件67谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好学，如日出之阳