社区糖尿病管理课件

糖尿病社区管理

二0一一糖尿病社区管理1糖尿病糖尿病定义：是因胰岛素分泌绝对不足或相对不足，引起以血糖升高为主要表现一系列代谢性疾病糖尿病诊断标准为：有糖尿病典型症状，连续两次空腹静脉血糖≥7.0mmol，餐后血糖≥11.1mmol/l，或任何时候血糖≥11.1mmol/l糖尿病典型症状：多尿、多饮、多食与体重减轻糖尿病糖尿病定义：是因胰岛素分泌绝对不足或相对不足，引起以血2糖尿病分型1型糖尿病：是指胰岛B细胞破坏或功能缺失而导致胰岛素分泌绝对不足，易发生糖尿病酮症酸中毒2型糖尿病：为胰岛素分泌相对不足及外周组织对胰岛素敏感性降低而产生胰岛素抵抗，外周组织器官特别是肝脏、脂肪对胰岛素敏感性降低其他糖尿病:妊娠糖尿病（分娩6周后重新做OGTT试验重新分类）、继发其他疾病的糖尿病艾迪森病、嗜铬细胞瘤、甲亢、醛固酮增多症、胰腺炎后糖尿病等糖尿病分型1型糖尿病：是指胰岛B细胞破坏或功能缺失而导致胰岛31型糖尿病1型糖尿病：又分自身免疫性和特发性，自身免役性按起病急缓分急发型和缓发型，急发型在青少年发病，易发生糖尿病酮症酸中毒，缓发型又称成人晚发型自身免疫性糖尿病，20—48岁发病。特发性无自身免疫证据。1型糖尿病胰岛素绝对分泌不足,口服药物无效，需终生注射胰岛素治疗。诊断查胰岛细胞功能，胰岛素分泌量及血Ｃ－肽量1型糖尿病1型糖尿病：又分自身免疫性和特发性，自身免役性按起42型糖尿病2型糖尿病：占糖尿病发病的95%。明显遗传基础，胰岛素抵抗和B细胞分泌异常是2型糖尿病发病基础。发病可分为4阶段。（1）遗传易感性：有遗传基础上，其发病与环境因素有关，包括人口老龄化、营养过剩、中心型肥胖、体力活动不足、精神压力大等诱发因素是遗传基因激活。2型糖尿病2型糖尿病：占糖尿病发病的95%。明显遗传基础，胰5（2）胰岛素抵抗（IR）和B细胞的功能缺陷IR和胰岛素分泌缺陷是普通2型糖尿病发病机制的两个要素，两者在2型糖尿病发病前多年就已存在。（2）胰岛素抵抗（IR）和B细胞的功能缺陷IR和胰岛素分泌缺6（3）糖耐量降低（IGT）和空腹血糖调节受损（IFG）IGT是葡萄糖不耐受的一种类型，现普遍将其视为糖尿病前期。IFG指一类非糖尿病性空腹高血糖，其血糖浓度高于正常，但低于糖尿病的诊断值（即空腹静脉血浆糖≥5.6mmol/L－<7.0mmol/L）。IGT和IFG两者均代表了正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态，表明其调节受损。空腹血糖正常做糖负荷试验（糖耐量试验OGTT）空腹服葡萄糖75g，和200-300ml的水后，5分钟内服下,测定30分、1小时、2小时、3小时静脉血糖。检测血糖大于11.1mmol/L可定诊为糖尿病，小于7.0mmol/L可排出糖尿病，在7.8—11.1mmol/L之间为IGT。（3）糖耐量降低（IGT）和空腹血糖调节受损（IFG）IGT7（4）临床糖尿病随病情发展，胰岛细胞分泌功能逐渐减低，胰岛素抵抗加强，外周组织器官特别是脂肪组织、肌肉组织及对胰岛素敏感性降低，葡萄糖摄入利用不足，胰岛素对肝脏葡萄糖输出抑制减弱，葡萄糖输出增加。而引起餐后血糖升高，及空腹、餐后持续高血糖。此期可无明显症状或逐渐出现代谢紊乱症候群，并可出现糖尿病并发症。随着病情进一步发展到胰岛B细胞功能严重低下，胰岛素分泌绝对不足，则需要胰岛素治疗。严重的2型糖尿病由于胰岛ß细胞功能衰竭，基础胰岛素分泌不足而产生酮症。（4）临床糖尿病随病情发展，胰岛细胞分泌功能逐渐减低，胰岛素82型糖尿病的病因遗传不当饮食、肥胖：中国膳食习惯中蛋白质类食品摄入少、食用水果少、奶及奶制品摄入频率很低，70%的人几乎没有摄入奶及制品；熏制食品摄入过多体力活动过少：82.0%的人不参加体育活动。（全球为65%)精神压力大饮酒2型糖尿病的病因遗传9超重和肥胖全球有10亿人超重，3亿人肥胖23%的中国人BMI大于25，但由于人口基数大，人群超重和肥胖的绝对人口数约为2000万超重和肥胖全球有10亿人超重，10饮食营养过剩，肥胖人群增加，并从儿童时开始饮食营养过剩，肥胖人群增加，并从儿童时开始11糖尿病现状据国际糖尿病联盟（IDF）公布的糖尿病及糖耐量受损(IGT)的资料以及推算,全球2003年和2025年全球糖尿病及IGT发病情况如下：2003年糖尿病患者人数为1.94亿，2025年则将达到3.33亿；2003年IGT人数为3.14亿，2025年则将高达4.72亿。糖耐量受损(IGT)是最重要的糖尿病高危人群，如不进行干预，每年有1.5%～10%进展为糖尿病。中国大陆及香港地区的报告，中国人IGT者向糖尿病转化危险居世界前列，达8%～11%/年糖尿病现状据国际糖尿病联盟（IDF）公布的糖尿病及糖耐量受损12我国糖尿病现状2009年我国糖尿病患病率9.7%（数据可过高，大概7—8％

），预计今年糖尿病患者接近1亿。我国已经成为全球糖尿病患病率增长最快的国家之一，到2020年将超越印度成为世界上糖尿病人数最多的国家

海珠区2008年社区卫生诊断共采血15岁及以上居民6319人，调查结果海珠区15岁及以上居民糖尿病粗患病率为10.71%，标化患病率为7.22%，高于2005年的标化率5.18%，亦高于2002年全国营养调查大城市成人的6.4%我国糖尿病现状2009年我国糖尿病患病率9.7%（数据可过高13糖尿病的并发症急性并发症：急性酮症酸中毒、急性乳酸性酸中毒、高渗性昏迷、急性感染慢性并发症：糖尿病使葡萄糖及血脂代谢、利用异常，引起高血糖及高血脂症，导致大动脉粥样硬化，微小动脉硬化变性。并发冠心病、脑卒中、糖尿病肾病、糖尿病眼底病变、糖尿病外周血管病变糖尿病足、糖尿病神经损害糖尿病的并发症急性并发症：14微血管病变代谢毒性损伤

(神经病变)大血管病变糖尿病多种并发症造成严重危害微血管病变代谢毒性损伤大血管病变糖尿病多种并发症造成严重危15随着血糖的上升心血管危险显著增加正常血糖糖尿病前期2型糖尿病心血管病发生率01234冠心病2-3倍

脑梗死

2-3倍

周围血管疾病

3-5倍

空腹血糖增高，糖耐量低减代谢综合征糖尿病患者70%死于心血管疾病随着血糖的上升心血管危险显著增加正常血糖糖尿病前期2型糖尿病16糖尿病预防：一级预防成功案例：

中国大庆地区糖尿病前瞻性研究

——被誉为糖尿病防治的里程碑577例平均年龄46岁糖耐量降低（IGT）者，进行分组干预和对照组，进行干预6年，持续跟踪20年措施：实施健康教育，增加体力活动、注意膳食平衡等干预措施糖尿病预防：一级预防成功案例：

中国大庆地区糖尿病前瞻性研17结果：6年间使糖耐量降低（IGT）对照组66%发生了糖尿病而干预组仅有43%患病进展成为糖尿病，发病率下降了46%。全组发生糖尿病的时间平均推迟了3.6年。20年后，对照组93%已发生糖尿病，17%已死于心脑血管疾病，另有12%死于其他疾病，44%的人至少经历过一次心肌梗死或脑卒中。而那些经历了6年生活方式干预的人，20年后的糖尿病发生率较未干预者减少43%。预防或推迟糖尿病可长达14年结果：18证明：一级预防可以有效地防治糖尿病简单的生活方式干预，就能让糖尿病高危人群减少糖尿病发病风险30%—50%。证明：19糖尿病治疗目标纠正不良生活方式（吸烟、酗酒、生活不规律、饮食不控制、高盐高脂肪、高胆固醇饮食、缺乏锻炼）控制血糖稳定、血脂正常，纠正代谢紊乱（血糖、血脂控制要达标）减低急、慢性并发症的风险降低相关疾病的死亡率糖尿病治疗目标纠正不良生活方式（吸烟、酗酒、生活不规律、饮20糖尿病的治疗

糖尿病是一组代谢综合征，需综合治疗，单一的治疗效差。糖尿病的治疗主要在以下五个方面：控制饮食：低糖低脂饮食，根据体重及运动量来计算每日摄入热量。定时定量。加强运动控制体重药物：通过饮食控制，体育锻炼，血糖仍不能达到正常的2型糖尿病需药物治疗。1型糖尿病要从发病开始就要应用胰岛素治疗。糖尿病教育和心理治疗血糖自我监测糖尿病的治疗糖尿病是一组代谢综合征，需综合治疗，单一的治疗21糖尿病管理的五驾马车药物治疗血糖自我监测糖尿病患者教育及心理治疗饮食控制运动锻炼糖尿病管理的五驾马车药物治疗血糖自我监测糖尿病患者教育饮食控22糖尿病控制达标控制血糖正常，空腹血糖降到7.0mmol/l以下、最好达到4.4—6.1mmol/，餐后2小时血糖降到10mmol/l以下、最好达到8.0mmol/l以下。糖化血红蛋白（HbA1c）控制在6%以下。严格控制血糖是防止糖尿病并发症、减少死亡率的关键，见下表1、2控制血脂正常，见下表3糖尿病控制达标控制血糖正常，空腹血糖降到7.0mmol/l23糖尿病控制情况代谢指标理想一般较差空腹血糖（mmol/L）4.4—6.1≤7.0＞7.0餐后血糖（mmol/L）4.4—8.0≤10.0＞10.0表1根据静脉血浆血糖值糖尿病控制情况代谢指标理想一般较差空腹血糖（mmol/L）424表2根根据毛细血管全血血糖值代谢指标理想一般较差空腹血糖（mmol/L）4.4—6.1≤8.0＞8.0餐后血糖（mmol/L）4.4—8.0≤11.0＞11.0表2根根据毛细血管全血血糖值代谢指标理想一般较差空腹血25表3糖尿病血脂控制目标良好（mmol/L）一般（mmol/L）不良（mmol/L）胆固醇TC＜4.54.5—5.9≥6.0高密度脂蛋白HDL—C＞1.11.1—0.9＜0.9甘油三酯TC＜1.51.5—2.2＞2.2低密度脂蛋白LDL—C＜2.52.5—4.4＞4.5表3糖尿病血脂控制目标良好（mmol/L）一般（26控制血糖达标的意义血糖控制正常可显著减少相关并发症空腹血糖每降低1mmol/L,总的脑卒中风险降低21%，缺血性心脏病风险下降23%，心血管死亡的风险下降19%。HbA1c每减少1%，糖尿病相关任何任何终点事件和糖尿病相关死亡减少21%，所有原因引起的死亡和心肌梗塞发生率减少14%，周围血管病引起截肢术或死亡下降43%，微血管并发症危险降低37%。控制血糖达标的意义血糖控制正常可显著减少相关并发症27注意事项强化血糖治疗，易引起低血糖老年人不宜将血糖降至过低，空腹血糖可以在7.0mmol/L左右老年不宜用长效降糖药物低血糖的危害大于高血糖控制空腹血糖和餐后血糖同样重要糖尿病治疗是综合治疗，五架马车每一项治疗方法都很重要注意事项强化血糖治疗，易引起低血糖28糖尿病的非药物治疗糖尿病的饮食营养治疗控制饮食是保证血糖稳定的基础，控制热量摄入，但要保证生理能量及营养需要。热量供给：理想体重kg=（身高cm—105）,每公斤每天需要热量：轻体力劳动（30~35kcal)，中体力劳动（35~40kcal），重体力劳动（40kcal）碳水化合物占热量的50—60%；蛋白质不超过总热量的15%，理想体重每日每公斤0.8—1.2g，营养不良可增至1.5—2.0g；脂肪约占总热量的30%。糖尿病的非药物治疗糖尿病的饮食营养治疗29碳水化合物提倡用粗制米，面和一定量杂粮。忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各种糖果、甜糕点饼干，冰淇凌，含糖的软饮料）糖尿病肾病应限制0.8g/Kg/日,氮质血症者应限制0.6g/Kg/日,至少1/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸；控制体重，体重指数BMI24KG/m2以内，但不能低于18.5，低于18.5则营养不良27.9＞BMI＞24为超重，＞28为肥胖。脂肪提供热量应减少占20%除了三大营养素外，还要摄入充足的维生素和矿物质及一定量的纤维素碳水化合物提倡用粗制米，面和一定量杂粮。忌食用葡萄糖、蔗糖、30糖尿病非药物治疗—运动治疗运动的好处：提高胰岛素的敏感性消耗肌糖原加速脂肪分解改善血液循环糖尿病非药物治疗—运动治疗运动的好处：31运动量及方法的选择运动量——选择有氧运动，运动量为最大运动强度己最大耗氧量的60—70%，且不引起疲劳及不适男子最大运动量是心率=220—年龄（次/分）女子为男子的90%。比如50岁男子，最大运动心率为220—50=170次/分。此人运动量心律不超过170×（60~70%）=102~119次/分运动时间：有条件以餐后1~2小时为好，每次运动持续30~60分钟，因为这时血糖最高，可避免低血糖频率：最好每天一次，最少不少于每周5次运动量及方法的选择运动量——选择有氧运动，运动量为最大运动强32运动方式：散步、慢走、快走、体操、太极拳、跳舞、骑自行车、游泳、打乒乓球、羽毛球等有氧运动。具体运动方式因人而异禁忌剧烈运动和空腹运动，易引起运动后低血糖。运动方式：散步、慢走、快走、体操、太极拳、跳舞、骑自行车、游33健康教育定义：是指通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，促进人们自愿采取有利于健康的行为，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。目的:提高全体受教育者的自我保健意识和自我保健能力，改变群体或个体的不良的行为方式和生活方式，尤其是组织行为的改变。健康教育定义：是指通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，34健康教育及心理治疗糖尿病健康教育：针对患者及家属进行教育，宣传糖尿病是可防可治的疾病，做好自我监测，预防并发症的发生及发展，减少医疗开销，提高生活质量，提高寿命。减轻国家、社会、家庭及个人负担长期患有糖尿病已引起心理障碍，自卑、情绪低落、抑郁、对治疗丧失信心轻易放弃治疗，心理干预和治疗也是糖尿病控制好的关键健康教育及心理治疗糖尿病健康教育：针对患者及家属进行教育，宣35改善生活方式—戒烟—减轻体重—减少过多的酒精摄入—适当运动：以慢跑及放松运动为主—减少盐的摄入量：每日食盐不超过6g—多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量—减轻精神压力，保持心理平衡，保证充足睡眠健康教育改善生活方式健康教育36健康教育具体内容：1、疾病的自然进程2、糖尿病的症状3、并发症的防治，特别是足部护理4、个体化的治疗目标5、个体化的生活方式干预措施和饮食计划6、规律运动和运动处方7、饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用8、自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施9、当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对10、糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护糖尿病健康教育具体内容：37药物治疗—口服降血糖药物有四大类促进胰岛素分泌磺脲类：达美康、美比达、糖适平、优降糖等非磺脲类：瑞格列耐双胍类：二甲双胍葡萄糖酐酶抑制剂：拜糖平胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类罗格列酮药物治疗—口服降血糖药物有四大类38胰岛素短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素胰岛素短效胰岛素39糖尿病人血糖监测——

对糖尿病病人非常关键血糖过高、过低对人体都是有害的，控制空腹和餐后血糖正常并且稳定是减少糖尿病的并发症关键血糖稳定的病人，应该每半个月到一个月查一次血糖，每三到六个月查一次糖化血红蛋白血糖不稳定的糖尿病病人，调整治疗应每天都要查空腹及餐后2小时血糖，应连续查三天仍不稳定，调整用药至正常血糖监测，防止低血糖发生及损害糖尿病人血糖监测——

对糖尿病病人非常关键血糖过高、过低对人40并发症预防的基本原则糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处，并发症的预防和治疗的基本原则尽可能使血糖降至正常或接近正常控制好血压纠正血脂紊乱提倡健康的生活方式延缓并发症的发生和进展并发症预防的基本原则糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处41糖尿病随访管理工作内容

管理分类：常规管理、强化管理1、常规管理：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个性化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白等指标在目标范围以内的管理。（广州市现在采取的管理模式）2、强化管理：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。适用于已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差、妊娠、围手术期、1型糖尿病等（每月随访一次）糖尿病随访管理工作内容管理分类：常规管理、强化管理422型糖尿病健康管理工作内容和方法1、服务对象：常住居民中45岁及以上2型糖尿病患者

2、2型糖尿病筛选：健康体检、高危人群筛查检测血糖（社区诊断发现病人）对辖区45岁以上居民每年体检查血糖一次通过健康教育主动与社区联系的患者居民建立健康档案中询问发现糖尿病患者2型糖尿病健康管理工作内容和方法1、服务对象：常住居民中4543糖尿病随访工作内容—2型糖尿病筛选对首诊病人可以用毛细血管血快速测定空腹血糖对第一次发现空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl)的居民，在无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，必须在另一日进行复测核实达到以下三个标准之一者：静脉血浆葡萄糖①糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl或②空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或③OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。糖尿病随访工作内容—2型糖尿病筛选对首诊病人可以用毛细血管血442型糖尿病筛选对已确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理。社区卫生服务机构门诊日志应设立45岁及以上辖区居民首诊测糖登记栏目，对首诊发现血糖异常者，设立专门的首诊血糖异常者登记随访本，对血糖异常者进行随访至结果明确，并记录随访结果为确诊或排除。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，指导其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并进行生活方式指导和行为干预。2型糖尿病筛选对已确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康45社区2型糖尿病患者随访管理工作内容

3、建立健康档案：为本辖区发现的2型糖尿病患者建立健康档案、登记管理建档表单包括健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、糖尿病患者随访服务记录表以及其他医疗卫生服务记录表。社区2型糖尿病患者随访管理工作内容3、建立健康档案：46糖尿病患者社区随访管理内容4、随访管理：每年至少进行4次面对面随访（每季度一次）对糖尿病高危人群进行健康指导每年对建档管理的糖尿病病人至少一次健康体检糖尿病患者社区随访管理内容4、随访管理：47随访内容要点血糖控制情况；平时空腹及餐后血糖值，测量血糖、血压和体重（海珠区每个社区都配备电子体重秤）有无口渴、多饮、多食、多尿、体重明显下降症状；饮食、运动、体重有无控制、情绪情况用药情况，是否坚持用药，用药有无副作用，用药血糖值，有无低血糖症状，如不能坚持用药，要问清不能坚持用药的原因；随访内容要点血糖控制情况；平时空腹及餐后血糖值，测量血糖、血48随访内容要点有无相应并发症的临床症状，血压控制情况、有无胸闷、心悸、气促、头晕、感染、视力模糊、四肢末梢发凉、感觉异常，外周皮肤（糖尿病足）坏死、感染等症状；根据个人情况，对随访患者进行健康、饮食、运动及医疗指导，并提出具体实施方案预约下次随访时间随访内容要点有无相应并发症的临床症状，血压控制情况、有无胸闷49随访转上级医院要求对血糖增高、控制不稳定、血压过高、有严重并发症的患者如空腹血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊给予转上级医院诊治随访转上级医院要求对血糖增高、控制不稳定、血压过高、有严重并50每年体检内容空腹血糖、血压、体重、一般体格检查、听力、视力、足背动脉搏动、活动情况有条件社区可增加糖化血红蛋白、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸片、B超等检查有能力可做老年认知功能和情感状态筛查每年体检内容空腹血糖、血压、体重、一般体格检查、听力、视力、51随访注意事项

让病人了解糖尿病控制血糖正常的重要性，糖尿病治疗的五驾马车，糖尿病非药物治疗的重要性患者血糖控制不佳，或有相应并发症，如血压较高，有心脏疾病、脑血管病、视力明显下降、末梢发凉、感觉异常等，要让病人到相应的医院就诊调整治疗。随访注意事项让病人了解糖尿病控制血糖正常的重要性，糖尿病治52社区医生随访管理技巧（一）以方便居民为前提，不给居民添麻烦和负担为原则，每次随访先了解他现在情况，不要开始就测血压和血糖，好像就是为测血压、血糖，测血压、血糖只是监测的手段，促进健康才是目的做好随访和记录，每次随访要和前几次随访情况相对比，让居民了解自己身体及疾病控制情况，感到你在关心她身体健康教会居民自我监测身体情况，记录自己身体不适社区医生随访管理技巧（一）以方便居民为前提，不给居民添麻烦和53（二）给居民多讲与他相同或相似危险因素，因不注意预防而导致的不良后果的例子（特别是名人）如马季患有糖尿病，冠心病，死于突发心肌梗塞，重点是控制好血糖、血压和并发症（二）给居民多讲与他相同或相似危险因素，因不注意预防而导致的54（三）随访中多引用一些专家的话（洪绍光等知名专家的话及提到的例子），增加你讲话权威性及可信度洪绍光的健康四大基石的核心——适者有寿

四大基石之合理膳食

四大基石之适量运动四大基石之戒烟限酒四大基石之心理平衡

（三）随访中多引用一些专家的话（洪绍光等知名专家的话及提到的55（四）心理治疗糖尿病患者心理障碍的发生率高达30—50%，和居民聊一些家常，了解病人心理状态，解决心理问题，好的一个医生也是一个好的心理学家，做好心理暗示，增加患者自信心建立糖尿病患者之家，组织糖尿病患者参加社区活动，集体干预、治疗，提高接受正规治疗率，提高控制血糖达标的信心好的社区医生居民会定期主动找你随诊（四）心理治疗56（五）、怎样建档：首先让居民得到信任，不要开始就说我们来建立档案（特别不要说是上面或政府要求，我们来给你建档），先与居民聊天，询问他近来身体状况，看他对健康的认识，根据他关心的情况为切入点，让他了解健康知识，为什么要控制危险因素随访中遇到不同观点的居民：随访时先同意居民的观点，在顺着他的观点逐渐转到健康保健的重要性，怎样做能保证身体健康，在逐步扩展到建档，监测意义，讲清我们建档、监测及随访的目的（五）、怎样建档：首先让居民得到信任，不要开始就说我们来建立57（六）每次上门随访，最好电话预约，征得居民同意在上门上门前将居民健康情况，检查数据如上次及以前的血压、心率、血糖情况牢记。随访时要将上次随访情况与此次情况进行对比，对居民危险因素控制好的方面进行表扬鼓励，让居民感到你确实把他身体情况放在心上，为了他健康着想，取得居民信任（七）集体随访干预，可以集体讲座，患者互动，效率最高。给居民讲解能听得懂的术语，不要讲专业性太强的医学用语。（六）每次上门随访，最好电话预约，征得居民同意在上门58（八）对于不配合的居民，先发一些健康知识手册，让居民了解健康知识及慢病知识，如不配合，下次请居委或邻居参加建档及监测较好的居民帮助劝说进行健康管理（九）对于随访中遇到不能解答的问题或不确定的问题，如用药，更改治疗方案等，不要随意解答，和病人及随访人员说，为了慎重起见，我回去问一下主任或专家后，给你一个符合你的治疗方案。回来后，一定要寻求上级医生得到合适的解释，再电话通知随访人员，这样会得到他的信任（八）对于不配合的居民，先发一些健康知识手册，让居民了解健康59（十）对于转院病人，要打电话询问转诊情况，及上级医院诊治情况，一增加我们的知识，看到上级医院的治疗，二体现我们对患者关心（十一）发动在社区有影响力的人，有知识，有组织能力，愿意参加社区活动的并对健康保健有一定了解的，让他作为社区慢病预防，社区健康保健管理员，同社区居委一同协助组织社区健康宣传、管理活动（十）对于转院病人，要打电话询问转诊情况，及上级医院诊治情况60（十二）找一些慢性病管理好的，并愿意参加社区义务活动的病人，现身说法自己慢病控制心得，高血压、糖尿病等慢病监测的作用及控制达标的好处，这样可起到居民信任的作用（在北京建立高血压及糖尿病患者沙龙或患者联谊会），定期开展健康教育活动（十二）找一些慢性病管理好的，并愿意参加社区义务活动的病人，61随访注意事项

首先要与患者建立良好的互信关系。随访时因人而异，尽量做到不给患者带来不必要的麻烦不要仅仅为了完成建档数而建档（但我们现在还只是建档而建档）随访注意事项首先要与患者建立良好的互信关系。随访时因人而异62要了解患者的一般日常情况饮食控制情况，饮食控制是否良好，烟、酒控制情况；近期是否做了相关检查，血糖、血脂、糖化血红蛋白、尿常规尿蛋白等测定、眼底检查；运动情况，体重控制情况；日常作息情况，情绪情况，又无引起血糖控制不佳的其他原因，如感染要了解患者的一般日常情况63随访注意事项

做好随访记录：要把相应随诊内容记录随访档案中，下一次随访进行对照，查看相应危险因素控制情况，如控制不佳，反复告知控制血糖值正常的必要性。让病人主动监测、治疗对于患者在大医院检查结果要详细询问，并记录在随访记录中做好下次随访预约随访注意事项做好随访记录：64采取个性化指导措施1、根据对居民个体随访监测情况，进行分析并提出健康饮食、运动方案——健康处方2、健康教育，对危险因素进行干预3、提出合理治疗、康复方案4、对病情不稳定的病人，给与及时转诊治疗采取个性化指导措施1、根据对居民个体随访监测情况，进行分析并65谢谢！

谢谢！66课件下载课件下载67糖尿病社区管理

二0一一糖尿病社区管理68糖尿病糖尿病定义：是因胰岛素分泌绝对不足或相对不足，引起以血糖升高为主要表现一系列代谢性疾病糖尿病诊断标准为：有糖尿病典型症状，连续两次空腹静脉血糖≥7.0mmol，餐后血糖≥11.1mmol/l，或任何时候血糖≥11.1mmol/l糖尿病典型症状：多尿、多饮、多食与体重减轻糖尿病糖尿病定义：是因胰岛素分泌绝对不足或相对不足，引起以血69糖尿病分型1型糖尿病：是指胰岛B细胞破坏或功能缺失而导致胰岛素分泌绝对不足，易发生糖尿病酮症酸中毒2型糖尿病：为胰岛素分泌相对不足及外周组织对胰岛素敏感性降低而产生胰岛素抵抗，外周组织器官特别是肝脏、脂肪对胰岛素敏感性降低其他糖尿病:妊娠糖尿病（分娩6周后重新做OGTT试验重新分类）、继发其他疾病的糖尿病艾迪森病、嗜铬细胞瘤、甲亢、醛固酮增多症、胰腺炎后糖尿病等糖尿病分型1型糖尿病：是指胰岛B细胞破坏或功能缺失而导致胰岛701型糖尿病1型糖尿病：又分自身免疫性和特发性，自身免役性按起病急缓分急发型和缓发型，急发型在青少年发病，易发生糖尿病酮症酸中毒，缓发型又称成人晚发型自身免疫性糖尿病，20—48岁发病。特发性无自身免疫证据。1型糖尿病胰岛素绝对分泌不足,口服药物无效，需终生注射胰岛素治疗。诊断查胰岛细胞功能，胰岛素分泌量及血Ｃ－肽量1型糖尿病1型糖尿病：又分自身免疫性和特发性，自身免役性按起712型糖尿病2型糖尿病：占糖尿病发病的95%。明显遗传基础，胰岛素抵抗和B细胞分泌异常是2型糖尿病发病基础。发病可分为4阶段。（1）遗传易感性：有遗传基础上，其发病与环境因素有关，包括人口老龄化、营养过剩、中心型肥胖、体力活动不足、精神压力大等诱发因素是遗传基因激活。2型糖尿病2型糖尿病：占糖尿病发病的95%。明显遗传基础，胰72（2）胰岛素抵抗（IR）和B细胞的功能缺陷IR和胰岛素分泌缺陷是普通2型糖尿病发病机制的两个要素，两者在2型糖尿病发病前多年就已存在。（2）胰岛素抵抗（IR）和B细胞的功能缺陷IR和胰岛素分泌缺73（3）糖耐量降低（IGT）和空腹血糖调节受损（IFG）IGT是葡萄糖不耐受的一种类型，现普遍将其视为糖尿病前期。IFG指一类非糖尿病性空腹高血糖，其血糖浓度高于正常，但低于糖尿病的诊断值（即空腹静脉血浆糖≥5.6mmol/L－<7.0mmol/L）。IGT和IFG两者均代表了正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态，表明其调节受损。空腹血糖正常做糖负荷试验（糖耐量试验OGTT）空腹服葡萄糖75g，和200-300ml的水后，5分钟内服下,测定30分、1小时、2小时、3小时静脉血糖。检测血糖大于11.1mmol/L可定诊为糖尿病，小于7.0mmol/L可排出糖尿病，在7.8—11.1mmol/L之间为IGT。（3）糖耐量降低（IGT）和空腹血糖调节受损（IFG）IGT74（4）临床糖尿病随病情发展，胰岛细胞分泌功能逐渐减低，胰岛素抵抗加强，外周组织器官特别是脂肪组织、肌肉组织及对胰岛素敏感性降低，葡萄糖摄入利用不足，胰岛素对肝脏葡萄糖输出抑制减弱，葡萄糖输出增加。而引起餐后血糖升高，及空腹、餐后持续高血糖。此期可无明显症状或逐渐出现代谢紊乱症候群，并可出现糖尿病并发症。随着病情进一步发展到胰岛B细胞功能严重低下，胰岛素分泌绝对不足，则需要胰岛素治疗。严重的2型糖尿病由于胰岛ß细胞功能衰竭，基础胰岛素分泌不足而产生酮症。（4）临床糖尿病随病情发展，胰岛细胞分泌功能逐渐减低，胰岛素752型糖尿病的病因遗传不当饮食、肥胖：中国膳食习惯中蛋白质类食品摄入少、食用水果少、奶及奶制品摄入频率很低，70%的人几乎没有摄入奶及制品；熏制食品摄入过多体力活动过少：82.0%的人不参加体育活动。（全球为65%)精神压力大饮酒2型糖尿病的病因遗传76超重和肥胖全球有10亿人超重，3亿人肥胖23%的中国人BMI大于25，但由于人口基数大，人群超重和肥胖的绝对人口数约为2000万超重和肥胖全球有10亿人超重，77饮食营养过剩，肥胖人群增加，并从儿童时开始饮食营养过剩，肥胖人群增加，并从儿童时开始78糖尿病现状据国际糖尿病联盟（IDF）公布的糖尿病及糖耐量受损(IGT)的资料以及推算,全球2003年和2025年全球糖尿病及IGT发病情况如下：2003年糖尿病患者人数为1.94亿，2025年则将达到3.33亿；2003年IGT人数为3.14亿，2025年则将高达4.72亿。糖耐量受损(IGT)是最重要的糖尿病高危人群，如不进行干预，每年有1.5%～10%进展为糖尿病。中国大陆及香港地区的报告，中国人IGT者向糖尿病转化危险居世界前列，达8%～11%/年糖尿病现状据国际糖尿病联盟（IDF）公布的糖尿病及糖耐量受损79我国糖尿病现状2009年我国糖尿病患病率9.7%（数据可过高，大概7—8％

），预计今年糖尿病患者接近1亿。我国已经成为全球糖尿病患病率增长最快的国家之一，到2020年将超越印度成为世界上糖尿病人数最多的国家

海珠区2008年社区卫生诊断共采血15岁及以上居民6319人，调查结果海珠区15岁及以上居民糖尿病粗患病率为10.71%，标化患病率为7.22%，高于2005年的标化率5.18%，亦高于2002年全国营养调查大城市成人的6.4%我国糖尿病现状2009年我国糖尿病患病率9.7%（数据可过高80糖尿病的并发症急性并发症：急性酮症酸中毒、急性乳酸性酸中毒、高渗性昏迷、急性感染慢性并发症：糖尿病使葡萄糖及血脂代谢、利用异常，引起高血糖及高血脂症，导致大动脉粥样硬化，微小动脉硬化变性。并发冠心病、脑卒中、糖尿病肾病、糖尿病眼底病变、糖尿病外周血管病变糖尿病足、糖尿病神经损害糖尿病的并发症急性并发症：81微血管病变代谢毒性损伤

(神经病变)大血管病变糖尿病多种并发症造成严重危害微血管病变代谢毒性损伤大血管病变糖尿病多种并发症造成严重危82随着血糖的上升心血管危险显著增加正常血糖糖尿病前期2型糖尿病心血管病发生率01234冠心病2-3倍

脑梗死

2-3倍

周围血管疾病

3-5倍

空腹血糖增高，糖耐量低减代谢综合征糖尿病患者70%死于心血管疾病随着血糖的上升心血管危险显著增加正常血糖糖尿病前期2型糖尿病83糖尿病预防：一级预防成功案例：

中国大庆地区糖尿病前瞻性研究

——被誉为糖尿病防治的里程碑577例平均年龄46岁糖耐量降低（IGT）者，进行分组干预和对照组，进行干预6年，持续跟踪20年措施：实施健康教育，增加体力活动、注意膳食平衡等干预措施糖尿病预防：一级预防成功案例：

中国大庆地区糖尿病前瞻性研84结果：6年间使糖耐量降低（IGT）对照组66%发生了糖尿病而干预组仅有43%患病进展成为糖尿病，发病率下降了46%。全组发生糖尿病的时间平均推迟了3.6年。20年后，对照组93%已发生糖尿病，17%已死于心脑血管疾病，另有12%死于其他疾病，44%的人至少经历过一次心肌梗死或脑卒中。而那些经历了6年生活方式干预的人，20年后的糖尿病发生率较未干预者减少43%。预防或推迟糖尿病可长达14年结果：85证明：一级预防可以有效地防治糖尿病简单的生活方式干预，就能让糖尿病高危人群减少糖尿病发病风险30%—50%。证明：86糖尿病治疗目标纠正不良生活方式（吸烟、酗酒、生活不规律、饮食不控制、高盐高脂肪、高胆固醇饮食、缺乏锻炼）控制血糖稳定、血脂正常，纠正代谢紊乱（血糖、血脂控制要达标）减低急、慢性并发症的风险降低相关疾病的死亡率糖尿病治疗目标纠正不良生活方式（吸烟、酗酒、生活不规律、饮87糖尿病的治疗

糖尿病是一组代谢综合征，需综合治疗，单一的治疗效差。糖尿病的治疗主要在以下五个方面：控制饮食：低糖低脂饮食，根据体重及运动量来计算每日摄入热量。定时定量。加强运动控制体重药物：通过饮食控制，体育锻炼，血糖仍不能达到正常的2型糖尿病需药物治疗。1型糖尿病要从发病开始就要应用胰岛素治疗。糖尿病教育和心理治疗血糖自我监测糖尿病的治疗糖尿病是一组代谢综合征，需综合治疗，单一的治疗88糖尿病管理的五驾马车药物治疗血糖自我监测糖尿病患者教育及心理治疗饮食控制运动锻炼糖尿病管理的五驾马车药物治疗血糖自我监测糖尿病患者教育饮食控89糖尿病控制达标控制血糖正常，空腹血糖降到7.0mmol/l以下、最好达到4.4—6.1mmol/，餐后2小时血糖降到10mmol/l以下、最好达到8.0mmol/l以下。糖化血红蛋白（HbA1c）控制在6%以下。严格控制血糖是防止糖尿病并发症、减少死亡率的关键，见下表1、2控制血脂正常，见下表3糖尿病控制达标控制血糖正常，空腹血糖降到7.0mmol/l90糖尿病控制情况代谢指标理想一般较差空腹血糖（mmol/L）4.4—6.1≤7.0＞7.0餐后血糖（mmol/L）4.4—8.0≤10.0＞10.0表1根据静脉血浆血糖值糖尿病控制情况代谢指标理想一般较差空腹血糖（mmol/L）491表2根根据毛细血管全血血糖值代谢指标理想一般较差空腹血糖（mmol/L）4.4—6.1≤8.0＞8.0餐后血糖（mmol/L）4.4—8.0≤11.0＞11.0表2根根据毛细血管全血血糖值代谢指标理想一般较差空腹血92表3糖尿病血脂控制目标良好（mmol/L）一般（mmol/L）不良（mmol/L）胆固醇TC＜4.54.5—5.9≥6.0高密度脂蛋白HDL—C＞1.11.1—0.9＜0.9甘油三酯TC＜1.51.5—2.2＞2.2低密度脂蛋白LDL—C＜2.52.5—4.4＞4.5表3糖尿病血脂控制目标良好（mmol/L）一般（93控制血糖达标的意义血糖控制正常可显著减少相关并发症空腹血糖每降低1mmol/L,总的脑卒中风险降低21%，缺血性心脏病风险下降23%，心血管死亡的风险下降19%。HbA1c每减少1%，糖尿病相关任何任何终点事件和糖尿病相关死亡减少21%，所有原因引起的死亡和心肌梗塞发生率减少14%，周围血管病引起截肢术或死亡下降43%，微血管并发症危险降低37%。控制血糖达标的意义血糖控制正常可显著减少相关并发症94注意事项强化血糖治疗，易引起低血糖老年人不宜将血糖降至过低，空腹血糖可以在7.0mmol/L左右老年不宜用长效降糖药物低血糖的危害大于高血糖控制空腹血糖和餐后血糖同样重要糖尿病治疗是综合治疗，五架马车每一项治疗方法都很重要注意事项强化血糖治疗，易引起低血糖95糖尿病的非药物治疗糖尿病的饮食营养治疗控制饮食是保证血糖稳定的基础，控制热量摄入，但要保证生理能量及营养需要。热量供给：理想体重kg=（身高cm—105）,每公斤每天需要热量：轻体力劳动（30~35kcal)，中体力劳动（35~40kcal），重体力劳动（40kcal）碳水化合物占热量的50—60%；蛋白质不超过总热量的15%，理想体重每日每公斤0.8—1.2g，营养不良可增至1.5—2.0g；脂肪约占总热量的30%。糖尿病的非药物治疗糖尿病的饮食营养治疗96碳水化合物提倡用粗制米，面和一定量杂粮。忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各种糖果、甜糕点饼干，冰淇凌，含糖的软饮料）糖尿病肾病应限制0.8g/Kg/日,氮质血症者应限制0.6g/Kg/日,至少1/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸；控制体重，体重指数BMI24KG/m2以内，但不能低于18.5，低于18.5则营养不良27.9＞BMI＞24为超重，＞28为肥胖。脂肪提供热量应减少占20%除了三大营养素外，还要摄入充足的维生素和矿物质及一定量的纤维素碳水化合物提倡用粗制米，面和一定量杂粮。忌食用葡萄糖、蔗糖、97糖尿病非药物治疗—运动治疗运动的好处：提高胰岛素的敏感性消耗肌糖原加速脂肪分解改善血液循环糖尿病非药物治疗—运动治疗运动的好处：98运动量及方法的选择运动量——选择有氧运动，运动量为最大运动强度己最大耗氧量的60—70%，且不引起疲劳及不适男子最大运动量是心率=220—年龄（次/分）女子为男子的90%。比如50岁男子，最大运动心率为220—50=170次/分。此人运动量心律不超过170×（60~70%）=102~119次/分运动时间：有条件以餐后1~2小时为好，每次运动持续30~60分钟，因为这时血糖最高，可避免低血糖频率：最好每天一次，最少不少于每周5次运动量及方法的选择运动量——选择有氧运动，运动量为最大运动强99运动方式：散步、慢走、快走、体操、太极拳、跳舞、骑自行车、游泳、打乒乓球、羽毛球等有氧运动。具体运动方式因人而异禁忌剧烈运动和空腹运动，易引起运动后低血糖。运动方式：散步、慢走、快走、体操、太极拳、跳舞、骑自行车、游100健康教育定义：是指通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，促进人们自愿采取有利于健康的行为，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。目的:提高全体受教育者的自我保健意识和自我保健能力，改变群体或个体的不良的行为方式和生活方式，尤其是组织行为的改变。健康教育定义：是指通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，101健康教育及心理治疗糖尿病健康教育：针对患者及家属进行教育，宣传糖尿病是可防可治的疾病，做好自我监测，预防并发症的发生及发展，减少医疗开销，提高生活质量，提高寿命。减轻国家、社会、家庭及个人负担长期患有糖尿病已引起心理障碍，自卑、情绪低落、抑郁、对治疗丧失信心轻易放弃治疗，心理干预和治疗也是糖尿病控制好的关键健康教育及心理治疗糖尿病健康教育：针对患者及家属进行教育，宣102改善生活方式—戒烟—减轻体重—减少过多的酒精摄入—适当运动：以慢跑及放松运动为主—减少盐的摄入量：每日食盐不超过6g—多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量—减轻精神压力，保持心理平衡，保证充足睡眠健康教育改善生活方式健康教育103健康教育具体内容：1、疾病的自然进程2、糖尿病的症状3、并发症的防治，特别是足部护理4、个体化的治疗目标5、个体化的生活方式干预措施和饮食计划6、规律运动和运动处方7、饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用8、自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施9、当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对10、糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护糖尿病健康教育具体内容：104药物治疗—口服降血糖药物有四大类促进胰岛素分泌磺脲类：达美康、美比达、糖适平、优降糖等非磺脲类：瑞格列耐双胍类：二甲双胍葡萄糖酐酶抑制剂：拜糖平胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类罗格列酮药物治疗—口服降血糖药物有四大类105胰岛素短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素胰岛素短效胰岛素106糖尿病人血糖监测——

对糖尿病病人非常关键血糖过高、过低对人体都是有害的，控制空腹和餐后血糖正常并且稳定是减少糖尿病的并发症关键血糖稳定的病人，应该每半个月到一个月查一次血糖，每三到六个月查一次糖化血红蛋白血糖不稳定的糖尿病病人，调整治疗应每天都要查空腹及餐后2小时血糖，应连续查三天仍不稳定，调整用药至正常血糖监测，防止低血糖发生及损害糖尿病人血糖监测——

对糖尿病病人非常关键血糖过高、过低对人107并发症预防的基本原则糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处，并发症的预防和治疗的基本原则尽可能使血糖降至正常或接近正常控制好血压纠正血脂紊乱提倡健康的生活方式延缓并发症的发生和进展并发症预防的基本原则糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处108糖尿病随访管理工作内容

管理分类：常规管理、强化管理1、常规管理：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个性化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白等指标在目标范围以内的管理。（广州市现在采取的管理模式）2、强化管理：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。适用于已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差、妊娠、围手术期、1型糖尿病等（每月随访一次）糖尿病随访管理工作内容管理分类：常规管理、强化管理1092型糖尿病健康管理工作内容和方法1、服务对象：常住居民中45岁及以上2型糖尿病患者

2、2型糖尿病筛选：健康体检、高危人群筛查检测血糖（社区诊断发现病人）对辖区45岁以上居民每年体检查血糖一次通过健康教育主动与社区联系的患者居民建立健康档案中询问发现糖尿病患者2型糖尿病健康管理工作内容和方法1、服务对象：常住居民中45110糖尿病随访工作内容—2型糖尿病筛选对首诊病人可以用毛细血管血快速测定空腹血糖对第一次发现空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl)的居民，在无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，必须在另一日进行复测核实达到以下三个标准之一者：静脉血浆葡萄糖①糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl或②空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或③OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。糖尿病随访工作内容—2型糖尿病筛选对首诊病人可以用毛细血管血1112型糖尿病筛选对已确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理。社区卫生服务机构门诊日志应设立45岁及以上辖区居民首诊测糖登记栏目，对首诊发现血糖异常者，设立专门的首诊血糖异常者登记随访本，对血糖异常者进行随访至结果明确，并记录随访结果为确诊或排除。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，指导其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并进行生活方式指导和行为干预。2型糖尿病筛选对已确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康112社区2型糖尿病患者随访管理工作内容

3、建立健康档案：为本辖区发现的2型糖尿病患者建立健康档案、登记管理建档表单包括健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、糖尿病患者随访服务记录表以及其他医疗卫生服务记录表。社区2型糖尿病患者随访管理工作内容3、建立健康档案：113糖尿病患者社区随访管理内容4、随访管理：每年至少进行4次面对面随访（每季度一次）对糖尿病高危人群进行健康指导每年对建档管理的糖尿病病人至少一次健康体检糖尿病患者社区随访管理内容4、随访管理：114随访内容要点血糖控制情况；平时空腹及餐后血糖值，测量血糖、血压和体重（海珠区每个社区都配备电子体重秤）有无口渴、多饮、多食、多尿、体重明显下降症状；饮食、运动、体重有无控制、情绪情况用药情况，是否坚持用药，用药有无副作用，用药血糖值，有无低血糖症状，如不能坚持用药，要问清不能坚持用药的原因；随访内容要点血糖控制情况；平时空腹及餐后血糖值，测量血糖、血115随访内容要点有无相应并发症的临床症状，血压控制情况、有无胸闷、心悸、气促、头晕、感染、视力模糊、四肢末梢发凉、感觉异常，外周皮肤（糖尿病足）坏死、感染等症状；根据个人情况，对随访患者进行健康、饮食、运动及医疗指导，并提出具体实施方案预约下次随访时间随访内容要点有无相应并发症的临床症状，血压控制情况、有无胸闷116随访转上级医院要求对血糖增高、控制不稳定、血压过高、有严重并发症的患者如空腹血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊给予转上级医院诊治随访转上级医院要求对血糖增高、控制不稳定、血压过高、有严重并117每年体检内容空腹血糖、血压、体重、一般体格检查、听力、视力、足背动脉搏动、活动情况有条件社区可增加糖化血红蛋白、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸片、B超等检查有能力可做老年认知功能和情感状态筛查每年体检内容空腹血糖、血压、体重、一般体格检查、听力、视力、118随访注意事项

让病人了解糖尿病控制血糖正常的重要性，糖尿病治疗的五驾马车，糖尿病非药物治疗的重要性患者血糖控制不佳，或有相应并发症，如血压较高，有心脏疾病、脑血管病、视力明显下降、末梢发凉、感觉异常等，要让病人到相应的医院就诊调整治疗。随访注意事项让病人了解糖尿病控制血糖正常的重要性，糖尿病治119社区