第4章 重症监护 《急救护理技术》第2版教学课件

第4章重症监护制作郭胜利第4章重症监护制作郭胜利第一节

ICU的组织与管理第一节ICU的组织与管理（一）ICU模式

1．综合ICU2．专科ICU3．部分综合ICU

目前国内ICU仍以综合ICU和专科ICU为主。一、ICU的设置（一）ICU模式一、ICU的设置（二）具体设置

1．环境设置

房间应具备良好的通风、采光条件

室温20℃～22℃，湿度50%～60%

2．床位设置

占全院总床位的1%～2%，一般8～12张床位3．中心监护站设置4．人员配置

医生与床位（1.5～2）:1；护士与床位（3～4）:15．设备设置一、ICU的设置（二）具体设置一、ICU的设置二、ICU的管理（一）组织领导和医护人员的管理（二）制度管理（三）设备管理

五定

定专人负责

定点放置

定期检查

定期消毒定期保养维修

四防

防潮

防热

防腐蚀

防震（四）安全管理

安全用电和防火、患者安全、转运途中监护二、ICU的管理（一）组织领导和医护人员的管理三、ICU的感染控制（一）严格人员管理

1．限制人员出入2．严格更衣、换鞋制度3．有效的洗手制度三、ICU的感染控制（一）严格人员管理（二）严格环境和物品消毒管理1．环境要求2．重视室内卫生3．严格执行消毒隔离制度

器械：消毒—清洗—灭菌菌培养菌落数

手或物体表面＜5cfu/m3

空气＜200cfu/m3三、ICU的感染控制（二）严格环境和物品消毒管理三、ICU的感染控制（二）严格环境和物品消毒管理

4．保持创面、穿刺和插管部位无菌5．加强患者基础护理6．介入性治疗尽早终止7．终末消毒。（三）建立严格的监测报告制度三、ICU的感染控制（二）严格环境和物品消毒管理三、ICU的感染控制第二节ICU的收治对象、程序与治疗原则第二节ICU的收治对象、程序与治疗原则一、收治对象1．危及生命的急性可逆性危重病2．具有潜在生命危险的高危患者3．慢性疾病的急性加重期

急、慢性疾病不可逆恶化、自然死亡濒死期、恶性肿瘤患者的临终状态、治疗无望或放弃治疗者，不是ICU的收治对象。一、收治对象1．危及生命的急性可逆性危重病1．ICU专科医师决定是否收入ICU2．ICU病房需预先做好抢救准备工作3．严格做好交接班4．出具病危通知二、收治程序1．ICU专科医师决定是否收入ICU二、收治程序树立整体观念ICU主治医师主要的责任和决定权患者的原发病由原专科医师负责三、治疗原则树立整体观念三、治疗原则第三节ICU监护与分级第三节ICU监护与分级监护是手段，治疗是目的

基础监测：体温

呼吸

血压

心电

氧饱和度

意识

专科系统监护一、监护内容监护是手段，治疗是目的一、监护内容

一级监护

病情重、生命体征不稳定、随时有死亡可能

二级监护

生命体征相对稳定，暂时死亡可能性不大。

三级监护

经过积极治疗，已脱离危险的恢复期患者和大手术后的患者二、监护分级一级监护二、监护分级第四节常用重症监护技术第四节常用重症监护技术（一）测温部位及正常体温1．中心温度

直肠温度36.5～37.5℃2．体表温度

腋温36～37℃

口温36.3～37.2℃（二）异常体温

体温升高

腋温37.3～38℃

低热38.1～39℃

中度发热

39.1～41℃

高热

＞41℃

超高热

一、体温监护（一）测温部位及正常体温一、体温监护体温降低

：

腋温

35～33℃

浅低温

33～28℃

中度低温

28～18℃

深低温

＜18℃

超低温（三）临床意义体温升高：见于感染、创伤、手术后、中暑、

肿瘤及免疫性疾病等.体温过低：见于严重败血症、循环衰竭、机体

抵抗力极度下降、代谢水平低下或

过长时间暴露在低温环境等。一、体温监护体温降低：腋温35～33℃浅低温（一）呼吸观察

呼吸频率深度节律呼吸声音

呼吸形态有无呼吸困难（二）脉搏血氧饱和度监测（SpO2）

正常值96%～100%

新生儿不小于91%～94﹪

一氧化碳中毒患者不能用SpO2值评估氧合情况二、呼吸功能监护（一）呼吸观察二、呼吸功能监护（三）呼气末二氧化碳分压监测（PETCO2）

正常值30～45mmHg（四）经皮氧分压监测（PtcO2

）

监测氧合功能，监测组织灌注情况（五）经皮二氧化碳分压监测（PtcCO2）

经皮氧分压和二氧化碳分压监测是新生儿

氧合及通气功能监护的常用方法二、呼吸功能监护（三）呼气末二氧化碳分压监测（PETCO2）二、呼吸功能监（六）肺功能监测1．潮气量（VT）

5～7ml/kg2．肺活量（VC）

65～75ml/kg3．通气/血流比值（V/Q）

正常0.8

＞0.8肺部血流灌注不足

＜0.8通气不足4．每分钟通气量（VE）

男性6.6L/min

女性4.2L/min二、呼吸功能监护（六）肺功能监测二、呼吸功能监护5．死腔量（VD）及死腔量/潮气量（VD/VT）

VD/VT0.25～0.406．每分钟肺泡通气量（VA）

VA=(VT－VD)×RR4.2L/min。7．最大吸气力（MIF）75～100cmH2O8．气道阻力

9．顺应性

100ml/cmH2O二、呼吸功能监护5．死腔量（VD）及死腔量/潮气量（VD/VT）二、呼吸功能（七）动脉血气分析1．动脉血酸碱度（pH）7.35～7.452．动脉血氧分压（PaO2）80～100mmHg

反映机体氧合状态

降低表示缺氧3．动脉血氧饱和度（SaO2）96%～100%4．动脉血氧含量（CaO2）16～20ml/dl二、呼吸功能监护（七）动脉血气分析二、呼吸功能监护5．动脉血二氧化碳分压（PaCO2）

35～45mmHg

升高表示通气不足

降低表示通气过度6．标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）SB＝AB＝22～27mmol/LAB↑SB↑→代碱AB↓SB↓→代酸AB＞SB→呼酸AB＜SB→呼碱

动脉血氧分压是判断呼吸衰竭最客观的指标

动脉血氧分压和动脉血二氧化碳分压皆为呼吸机参数调节的最可靠依据之一二、呼吸功能监护5．动脉血二氧化碳分压（PaCO2）动脉血氧7．阴离子间隙（AG）

12mmol/L±4mmol/L8．缓冲碱（BB）

45～55mmol/L9．碱剩余（BE）

±3mmol/L10．二氧化碳结合力（CO2CP）

22～29mmol/L二、呼吸功能监护7．阴离子间隙（AG）二、呼吸功能监护（一）心率

60～100/min（二）血压

90～140mmHg/60～90mmHg

无创监测方法

有创血压监测桡动脉（三）中心静脉压（CVP）5～10cmH2O三、循环系统功能监护（一）心率三、循环系统功能监护CVPBP临床意义

处理原则低

低

有效血容量不足

补充血容量低

正常

血容量轻度不足

适当补液正常

低

血容量不足、心功能不全

补液试验高

正常

容量血管收缩

扩血管高

低

心脏压塞或心功能不全

强心、利尿、扩血管高

高

外周血管阻力增高

扩血管或利尿

或循环负荷过重三、循环系统功能监护CVPBP临床意义（四）肺动脉导管血流动力学监测1．右房压（RAP）

1～6mmHg2．右室压（RVP）

15～25/0～8mmHg3．肺动脉压（PAP）

（15～25）/（8～15）mmHg4．肺毛细血管楔压（PCWP）6～15mmHg

升高

左心功能不全、二尖瓣狭窄、

血容量超负荷等

降低

见于血容量不足三、循环系统功能监护（四）肺动脉导管血流动力学监测三、循环系统功能监护（五）心排血量（CO）

5～6L/min

心脏指数CI=CO/BSA（体表面积）

2.8～4.2L/（min．m2）（六）心电监测三、循环系统功能监护（五）心排血量（CO）三、循环系统功能监护（一）一般监护项目

意识瞳孔生命体征感觉运动、神经反射四、中枢神经系统功能监护（一）一般监护项目四、中枢神经系统功能监护（二）意识状态评估

GCS总15分8分以下为昏迷睁眼反应

评分

语言反应

评分

运动反应

评分自动睁眼4正常交谈5按指令动作6呼唤睁眼3回答不正确4刺痛能定位5刺激睁眼2答非所问的单词3刺痛能躲避4不睁眼1只能发声2刺痛时肢体屈曲3无语言能力1刺痛时肢体伸直2

对刺痛无反应1四、中枢神经系统功能监护（二）意识状态评估睁眼反应评分语言反应（三）颅内压监测

成人0.7～2.0kPa（70～200mmH2O）

儿童0.5～2.0kPa（50～200mmH2O）（四）脑电图监测（五）脑血流监测（六）脑CT四、中枢神经系统功能监护（三）颅内压监测四、中枢神经系统功能监护（一）尿量

正常1000～1500ml/24h少尿＜400ml/24h或＜17ml/h无尿＜100ml/24h多尿＞2500ml/24h（二）尿比重

判断肾脏稀释与浓缩功能

1.015～1.025（三）尿渗透压及尿渗透压/血渗透压

600～1000mmol/L

（3～4.5）∶1反映肾小管浓缩与稀释功能五、肾功能监护（一）尿量五、肾功能监护（四）血尿素氮（BUN）

2.9～6.4mmol/LBUN进行性升高

肾功能损害进行性加重（五）血肌酐（Scr）83～177μmol/L（六）内生肌酐清除率（Ccr）

80～120ml/minCcr测定能较早发现肾功能受损

血尿素氮与血肌酐是临床判断肾功能是否受损的常用指标五、肾功能监护（四）血尿素氮（BUN）五、肾功能监护思考与练习思考与练习1．ICU设备的“五定、四防”是指：

五定

、

、

、

、

；

四防

、

、

、

。2．动脉血氧分压正常值是

。

二氧化碳分压正常值是

。3．GCS昏迷评分是根据患者

、

、

三项反应分别评分的。填空题1．ICU设备的“五定、四防”是指：填空题1．ICU的收治对象不包括

（）

A．休克病人

B．大手术病人

C．急性肾衰竭病人

D．器官移植病人

E．终末期肿瘤病人

选择题E1．ICU的收治对象不包括

（）

A．2．呼吸监测反映机体氧合状态的敏感指标是

（）A．呼吸频率

B．有无发绀

C．动脉血氧分压

D．每分钟通气量

E．肺功能测定

C2．呼吸监测反映机体氧合状态的敏感指标是

（3．某医院ICU定期作细菌培养，得到下列细菌菌落数结果。其中不符合卫生学标准的是

（）A．单间空气：149cfu/m3

B．小室空气：178cfu/m3C．大室空气：187cfu/m3

D．呼吸机表面：4cfu/m3E．值班护士手部皮肤：6cfu/m3E3．某医院ICU定期作细菌培养，得到下列细菌E4．动脉血氧饱和度正常值为（）A．90%～110%B．96%～100%C．90%～95%D．85%～90%E．85%～100%B4．动脉血氧饱和度正常值为（）B5．男，54岁，术前肾功能正常，在全麻下行左肝叶切除术后转入ICU，第3天出现少尿，下列哪项是急性肾衰竭的可靠指标

（）

A．少尿

B．血钠>20mmol／L

C．高钾血症

D．血清肌酐突然增加

E．血尿素氮突然增加D5．男，54岁，术前肾功能正常，在全麻下行左肝叶切除术后转入1、ICU的收治对象有哪些？哪些患者不能收入ICU？2、同时监护动脉压和中心静脉压有何临床意义？

3、常用动脉血气分析指标有哪些？正常值各是多少？简答题1、ICU的收治对象有哪些？哪些患者不能收入Thanks!Thanks!

第4章重症监护制作郭胜利第4章重症监护制作郭胜利第一节

ICU的组织与管理第一节ICU的组织与管理（一）ICU模式

1．综合ICU2．专科ICU3．部分综合ICU

目前国内ICU仍以综合ICU和专科ICU为主。一、ICU的设置（一）ICU模式一、ICU的设置（二）具体设置

1．环境设置

房间应具备良好的通风、采光条件

室温20℃～22℃，湿度50%～60%

2．床位设置

占全院总床位的1%～2%，一般8～12张床位3．中心监护站设置4．人员配置

医生与床位（1.5～2）:1；护士与床位（3～4）:15．设备设置一、ICU的设置（二）具体设置一、ICU的设置二、ICU的管理（一）组织领导和医护人员的管理（二）制度管理（三）设备管理

五定

定专人负责

定点放置

定期检查

定期消毒定期保养维修

四防

防潮

防热

防腐蚀

防震（四）安全管理

安全用电和防火、患者安全、转运途中监护二、ICU的管理（一）组织领导和医护人员的管理三、ICU的感染控制（一）严格人员管理

1．限制人员出入2．严格更衣、换鞋制度3．有效的洗手制度三、ICU的感染控制（一）严格人员管理（二）严格环境和物品消毒管理1．环境要求2．重视室内卫生3．严格执行消毒隔离制度

器械：消毒—清洗—灭菌菌培养菌落数

手或物体表面＜5cfu/m3

空气＜200cfu/m3三、ICU的感染控制（二）严格环境和物品消毒管理三、ICU的感染控制（二）严格环境和物品消毒管理

4．保持创面、穿刺和插管部位无菌5．加强患者基础护理6．介入性治疗尽早终止7．终末消毒。（三）建立严格的监测报告制度三、ICU的感染控制（二）严格环境和物品消毒管理三、ICU的感染控制第二节ICU的收治对象、程序与治疗原则第二节ICU的收治对象、程序与治疗原则一、收治对象1．危及生命的急性可逆性危重病2．具有潜在生命危险的高危患者3．慢性疾病的急性加重期

急、慢性疾病不可逆恶化、自然死亡濒死期、恶性肿瘤患者的临终状态、治疗无望或放弃治疗者，不是ICU的收治对象。一、收治对象1．危及生命的急性可逆性危重病1．ICU专科医师决定是否收入ICU2．ICU病房需预先做好抢救准备工作3．严格做好交接班4．出具病危通知二、收治程序1．ICU专科医师决定是否收入ICU二、收治程序树立整体观念ICU主治医师主要的责任和决定权患者的原发病由原专科医师负责三、治疗原则树立整体观念三、治疗原则第三节ICU监护与分级第三节ICU监护与分级监护是手段，治疗是目的

基础监测：体温

呼吸

血压

心电

氧饱和度

意识

专科系统监护一、监护内容监护是手段，治疗是目的一、监护内容

一级监护

病情重、生命体征不稳定、随时有死亡可能

二级监护

生命体征相对稳定，暂时死亡可能性不大。

三级监护

经过积极治疗，已脱离危险的恢复期患者和大手术后的患者二、监护分级一级监护二、监护分级第四节常用重症监护技术第四节常用重症监护技术（一）测温部位及正常体温1．中心温度

直肠温度36.5～37.5℃2．体表温度

腋温36～37℃

口温36.3～37.2℃（二）异常体温

体温升高

腋温37.3～38℃

低热38.1～39℃

中度发热

39.1～41℃

高热

＞41℃

超高热

一、体温监护（一）测温部位及正常体温一、体温监护体温降低

：

腋温

35～33℃

浅低温

33～28℃

中度低温

28～18℃

深低温

＜18℃

超低温（三）临床意义体温升高：见于感染、创伤、手术后、中暑、

肿瘤及免疫性疾病等.体温过低：见于严重败血症、循环衰竭、机体

抵抗力极度下降、代谢水平低下或

过长时间暴露在低温环境等。一、体温监护体温降低：腋温35～33℃浅低温（一）呼吸观察

呼吸频率深度节律呼吸声音

呼吸形态有无呼吸困难（二）脉搏血氧饱和度监测（SpO2）

正常值96%～100%

新生儿不小于91%～94﹪

一氧化碳中毒患者不能用SpO2值评估氧合情况二、呼吸功能监护（一）呼吸观察二、呼吸功能监护（三）呼气末二氧化碳分压监测（PETCO2）

正常值30～45mmHg（四）经皮氧分压监测（PtcO2

）

监测氧合功能，监测组织灌注情况（五）经皮二氧化碳分压监测（PtcCO2）

经皮氧分压和二氧化碳分压监测是新生儿

氧合及通气功能监护的常用方法二、呼吸功能监护（三）呼气末二氧化碳分压监测（PETCO2）二、呼吸功能监（六）肺功能监测1．潮气量（VT）

5～7ml/kg2．肺活量（VC）

65～75ml/kg3．通气/血流比值（V/Q）

正常0.8

＞0.8肺部血流灌注不足

＜0.8通气不足4．每分钟通气量（VE）

男性6.6L/min

女性4.2L/min二、呼吸功能监护（六）肺功能监测二、呼吸功能监护5．死腔量（VD）及死腔量/潮气量（VD/VT）

VD/VT0.25～0.406．每分钟肺泡通气量（VA）

VA=(VT－VD)×RR4.2L/min。7．最大吸气力（MIF）75～100cmH2O8．气道阻力

9．顺应性

100ml/cmH2O二、呼吸功能监护5．死腔量（VD）及死腔量/潮气量（VD/VT）二、呼吸功能（七）动脉血气分析1．动脉血酸碱度（pH）7.35～7.452．动脉血氧分压（PaO2）80～100mmHg

反映机体氧合状态

降低表示缺氧3．动脉血氧饱和度（SaO2）96%～100%4．动脉血氧含量（CaO2）16～20ml/dl二、呼吸功能监护（七）动脉血气分析二、呼吸功能监护5．动脉血二氧化碳分压（PaCO2）

35～45mmHg

升高表示通气不足

降低表示通气过度6．标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）SB＝AB＝22～27mmol/LAB↑SB↑→代碱AB↓SB↓→代酸AB＞SB→呼酸AB＜SB→呼碱

动脉血氧分压是判断呼吸衰竭最客观的指标

动脉血氧分压和动脉血二氧化碳分压皆为呼吸机参数调节的最可靠依据之一二、呼吸功能监护5．动脉血二氧化碳分压（PaCO2）动脉血氧7．阴离子间隙（AG）

12mmol/L±4mmol/L8．缓冲碱（BB）

45～55mmol/L9．碱剩余（BE）

±3mmol/L10．二氧化碳结合力（CO2CP）

22～29mmol/L二、呼吸功能监护7．阴离子间隙（AG）二、呼吸功能监护（一）心率

60～100/min（二）血压

90～140mmHg/60～90mmHg

无创监测方法

有创血压监测桡动脉（三）中心静脉压（CVP）5～10cmH2O三、循环系统功能监护（一）心率三、循环系统功能监护CVPBP临床意义

处理原则低

低

有效血容量不足

补充血容量低

正常

血容量轻度不足

适当补液正常

低

血容量不足、心功能不全

补液试验高

正常

容量血管收缩

扩血管高

低

心脏压塞或心功能不全

强心、利尿、扩血管高

高

外周血管阻力增高

扩血管或利尿

或循环负荷过重三、循环系统功能监护CVPBP临床意义（四）肺动脉导管血流动力学监测1．右房压（RAP）

1～6mmHg2．右室压（RVP）

15～25/0～8mmHg3．肺动脉压（PAP）

（15～25）/（8～15）mmHg4．肺毛细血管楔压（PCWP）6～15mmHg

升高

左心功能不全、二尖瓣狭窄、

血容量超负荷等

降低

见于血容量不足三、循环系统功能监护（四）肺动脉导管血流动力学监测三、循环系统功能监护（五）心排血量（CO）

5～6L/min

心脏指数CI=CO/BSA（体表面积）

2.8～4.2L/（min．m2）（六）心电监测三、循环系统功能监护（五）心排血量（CO）三、循环系统功能监护（一）一般监护项目

意识瞳孔生命体征感觉运动、神经反射四、中枢神经系统功能监护（一）一般监护项目四、中枢神经系统功能监护（二）意识状态评估

GCS总15分8分以下为昏迷睁眼反应

评分

语言反应

评分

运动反应

评分自动睁眼4正常交谈5按指令动作6呼唤睁眼3回答不正确4刺痛能定位5刺激睁眼2答非所问的单词3刺痛能躲避4不睁眼1只能发声2刺痛时肢体屈曲3无语言能力1刺痛时肢体伸直2

对刺痛无反应1四、中枢神经系统功能监护（二）意识状态评估睁眼反应评分语言反应（三）颅内压监测

成人0.7～2.0kPa（70～200mmH2O）

儿童0.5～2.0kPa（50～200mmH2O）（四）脑电图监测（五）脑血流监测（六）脑CT四、中枢神经系统功能监护（三）颅内压监测四、中枢神经系统功能监护（一）尿量

正常1000～1500ml/24h少尿＜400ml/24h或＜17ml/h无尿＜100ml/24h多尿＞2500ml/24h（二）尿比重

判断肾脏稀释与浓缩功能

1.015～1.025（三）尿渗透压及尿渗透压/血渗透压

600～1000mmol/L

（3～4.5）∶1反映肾小管浓缩与稀释功能