全科第二章课件

第二章全科医学的定义与基本概念第二章全科医学的定义与基本概念1第一节全科医学的概念第一节全科医学的概念2一、全科医学定义全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、器官系统以及各类健康问题和疾病。是依据现代医学模式，整合了现代生物医学、行为科学和人文社会科学研究成果，所形成的用以指导全科医生从事全科医疗服务的独特的理论和技能体系

。是一门包括综合性的卫生保健服务、教育和研究的学术性医学学科。

一、全科医学定义全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、3二、全科医学的学科特点是一门服务于基层医疗保健的新型临床二级学科妇产科内科儿科外科全科医学专科医学-面向全部病人-范围宽广-内容、形式丰富-各种服务场所--具有地域/民族特点二、全科医学的学科特点妇内儿外全科医学专科医学-面向全4

具有整体的医学观（整体医学），把因过度专科化而分裂的卫生服务整合为一体；用系统论、系统思维方法理解病人的健康，指导临床思维；以病人为中心，家庭为单位，社区为范围，预防为导向等独特的服务模式和方法技术为居民提供服务；以满足居民的健康需求为导向提供服务，讲究好的成本-效果；强调团队合作。具有整体的医学观（整体医学），把因过度专科化而分裂的卫生服5专科医疗与全科医疗在方法学上的区别专科医疗全科医疗服务模式“科学”模式“照顾”模式价值科学性科学性＋艺术性＋公益性效果科研成果科研成果＋服务对象的体验方法生物医学还原论整体医学观和系统整体性第三节全科医学与相关学科的关系专科医疗与全科医疗在方法学上的区别专科医疗全科医疗服务模式“6专科医疗与全科医疗在具体特征上的区别特征专科医疗全科医疗服务人口不固定较少且稳定服务范围狭窄（系统－器官－细胞）医疗为主宽广（生物-心理-社会）防治保康“一体化”服务内容疑难急重症常见健康问题服务手段高科技基本技术服务方法分门别类综合服务服务职责间断性持续性服务理念以疾病为中心，救死扶伤，以医生为中心，病人被动服从以健康为中心，全面管理，以人为中心，病人主动参与专科医疗与全科医疗在具体特征上的区别特征专科医疗全科医疗服务7全科医疗与专科医疗的联系各司其职，提高卫生资源的利用效率；业务上互补互利，既解决健康问题，又推动医学发展；“接力棒”式服务，提供“无缝式”健康照顾；全科医疗与专科医疗的联系各司其职，提高卫生资源的利用效率；8三、全科医学与相关领域的关系■社区医学■替代医学■公共卫生■社区卫生服务……三、全科医学与相关领域的关系■社区医学9社会医学社区卫生服务机构全科医学与社会医学、社区医学的关系社区医学社会医学社区卫生服务机构全科医学与社会医学、社区医学的关系社10社区医学(communitymedicine)：是关于一定人群健康的医学学科；关注作为整体（非个体的）的社区健康；包括流行病学、筛检、环境卫生等内容，涉及健康促进、疾病与残疾预防、康复等工作，常由国家或卫生当局通过社会集体行动予以实施。社区医学(communitymedicine)：是关于一定11替代医学（alternativemedicine，又译另类医学），

亦称作补充医学（complementarymedicine），或非主流医学（unconventionalmedicine）。在西方国家指中医、中药、针灸、自然疗法、顺势疗法等非西方传统的疗法。替代医学（alternativemedicine，又译另类12社区卫生服务（communityheathservice）是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。

社区卫生服务（communityheathservice13工作职责性质人群健康保护人群疾病预防个体疾病防治个体病症诊治工作内容范围传染病与地方病防控、环境卫生与工程、食品与药品安全、劳动与职业卫生、放射卫生、卫生检验与检疫、公共健康安全、卫生监督与执法、国民健康监测、卫生规划、卫生信息管理、禁毒、卫生法律法规与政策开发…传染病与地方病防治、职业病防治、慢性病人群防治、疾病人群筛检、健康教育、计划免疫、精神卫生、妇幼卫生、学校卫生、计划生育、社区预防与安全防护、社区营养、控烟酒…临床预防与疾病筛检、门诊医疗诊治、家庭病床服务、家庭照顾、长期照顾（护理院的服务）、康复预防与治疗、临终关怀服务…重症、疑难病症的诊治、住院病人的服务、高新医疗技术服务、复杂的费用高的医疗辅助检查…主要承担者政府、社会各部门、专职预防机构专职防保机构、防保人员、全科医生、其他医护人员全科医生基层医护人员大医院专科医生服务领域界定

公共卫生→……………准公共卫生（社区卫生）…←←全科医疗→……←专科医疗

←……………社区卫生服务……………→

←………初级卫生保健（限定于基本的保护与服务层面上）……………→预防中心→…………←医疗中心┗………←社区卫生服务中心→………┛工作职责性质人群健康保护人群疾病预防个体疾病防治个体病症诊治14在刚刚过去的二十世纪100年间，美国的卫生工作已使其国民出生时的预期寿命延长了30年，其中25年为费用有限的公共卫生与预防工作的功绩，而花费惊人的临床医疗服务工作的贡献仅为5年，即便如此，这5年中仍有1.5年是临床预防服务（如，疾病免疫和筛检）的贡献。历史再次肯定，在提高国民身心素质、保障人民健康的工作中，投入少产出高的公共卫生与预防工作必须置于国家最需优先发展的地位。四、全科医学与全科医生的贡献在刚刚过去的二十世纪100年间，美国的卫生工作1518个经济合作与发展组织国家的基层保健水平与过早死亡率的关系年代*PredictedPYLL(bothgenders)estimatedbyfixedeffects,usingpooledcross-sectionaltimeseriesdesign.AnalysiscontrolledforGDP,percentelderly,doctors/capita,averageincome(ppp),alcoholandtobaccouse.R2(within)=0.77.Source:Macinkoetal,HealthServRes2003;38:831-65.Starfield10/0404-247初级保健高水平国家初级保健低水平国家10000潜在减寿年数(PYLL)19701980199020000500018个经济合作与发展组织国家的基层保健水平与过早死亡率的关系16美国初级保健与年龄标准化死亡率的关系

1980,1985,1990,1995Starfield04/0404-092注意:未受社会人口统计学因素的支配Source:CalculatedfromShietal,JAmBoardFamPract2003;16:412-22.基层保健医生增加20%,相应的死亡率就会减少5%(1000,000人减少40人的死亡)如果增长的是家庭医生,效果会更明显.每10,000人增加1名家庭医生(大概33%的增长率),那么100,000人里就会减少70人的死亡.用专科医生的增长率来比较,专科医生的增长率如果是8%左右,那么死亡率就会相应增长2%.

美国初级保健与年龄标准化死亡率的关系

1980,1985,17连续5年的卫生保健费与死亡率:

美国（1987-1992）

成年人(25或25岁以上)将基层保健医生而不是专科医生作为自己的私人医生：▲减少33%的保健费▲减少19%的死亡可能性(根据年龄、性别、收入、保险、吸烟、自觉健康(SF-36)、11种主要健康指标的情况加以控制以后）Source:Franks&Fiscella,JFamPract1998;47:105-9.Starfield199999-096连续5年的卫生保健费与死亡率:

美国（1987-1992）18地区基层保健与专科医生服务：结肠癌晚期诊断OR值Source:Roetzheimetal,JFamPract1999;48:850-8.Starfield08/0202-154基层保健医生专科医生百分数1020304050607080901001.61.41.210.80.60.200.4OR值地区基层保健与专科医生服务：Source:Roetzhei19第二节全科医疗第二节全科医疗20全科医疗(服务模式)定义全科医疗以病人为中心，以预防和需求为导向，基于家庭与社区的背景下，重视发展与一定的服务对象间持久稳定的合作伙伴关系，由全科医生提供一体化的综合性、协调性、连续性、可及性的卫生保健服务，负责解决病人绝大部分的个体卫生保健需求，并对服务质量、病人满意度、卫生资源的有效利用和伦理问题全面负责。全科医疗服务范围涵盖了所有年龄、性别，每一种器官系统以及各类疾病实体。全科医疗(服务模式)定义21全科医疗的主旨：

强调以人为中心、以家庭为单位、社区为范围，满足居民基本卫生需求，重在整体健康维护与促进的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。全科医疗的主旨：强调以人为中心、以家庭为单位、社区为22生物心理社会健康

疾病

康复生

死

全科医疗“四维”服务模式

个体化综合性持续性协调性可及性优质、高效(果/率)的基层卫生服务生物心理社会健康疾病康复生23

一、全科医疗的基本性质与定位

全科医疗属于基层医疗保健（primarycare）一、全科医疗的基本性质与定位

24公共卫生社区人群预防服务+自

我

保

健社区卫生服务(全科医疗)长期照顾专科服务高高低低需求频数

费用资料来源：根据WHO世界卫生报告2006有关图改编图1-1卫生服务体系服务需求量公共卫生社区人群预防服务+自我保健社区卫生服务(全科医25社区首诊制1.首诊制的定义2.建立首诊制的意义■保证了社区卫生服务的功能实现与定位与有效利用■稳定医患关系■有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制■防治结合的连续性服务，尤其是一、二级预防和健康

教育■有助于慢性病的防治、随访和管理■实施守门人功能3.首诊医生：在社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊医生社区首诊制1.首诊制的定义26全科首诊医生的职责1.实现医学模式和医学目的转变：

对抗疾病/死亡（救死扶伤）→从生物医学-心理-社会促进健康、

对抗早死、提高生命质量2.建立医患双方的责任制，通过健康教育培养居民的自我保健能力、技术、行为3.承担双重守门人职责（为病人、为保险）4.建立长期稳定的医患关系，按照全科医疗服务模式提供服务5.提供转诊与双向转诊服务6.合理使用卫生资源和适宜技术，防止服务过渡、不足、重复7.实施24小时全天候服务的管理办法，病人有急症随时能找到自己的医生或值班医生8.熟悉所管理的病人的基本情况和主要健康问题，设计相应健康干预计划，健康档案记录规范、完整。全科首诊医生的职责1.实现医学模式和医学目的转变：27－首诊（负责制）医疗“守门人”:管理服务/费用/健康1）决定用药/检查/转诊/住院杜绝浪费和过度服务2）主动管理健康提高健康水平、生存质量及成本/效益Gatekeeper－首诊（负责制）医疗“守门人”:Gatekeeper28医生注册:

GPs向保险系统注册,取得服务资格报酬方式:

按人计酬;按量计酬;“按人头预付制”

☆

全科医生(GPs)如何为医疗保险守门？capitation保险系统GP1一千人GP2二千人GP3三千人医院1医院2GP4五百人$成本核算/控制:

技术/服务/费用规范化;病人行为与享受服务相关质量保证:

查病历/处方/辅助检查单；查会诊率/转诊率与适宜度；查病人满意度医生注册:GPs向保险系统注册,取得服务资格☆全科医生29健康合同制---现阶段的重点→逐步过渡到首诊制完善健康合同制，扩大服务内容健康合同制---现阶段的重点→逐步过渡到首诊制30二、全科医疗服务的基本特征（工作原则）二、全科医疗服务的31跨专科---不分科---各科常见问题、常见病、多发病全方位－立体性服务对象：所有的人服务领域和内容：防治保康教一体化医疗预防健康促进个人家庭社

区

社

会

心

理

生

物（一）综合性服务

(comprehensivecare):服务维度：生物－心理－社会服务单位层面：个人－家庭－社区（多学科、多领域、多维度、多层面）跨专科---不分科---各科常见问题、常见病、多发病服务对象32（二）

连续性服务

(continuityofcare)1.医患关系的连续性2.服务时间的连续性3.服务地点的连续性4.临床信息的连续性5.管理的连续性（各学科之间协调服务、

双向转诊）6.责任的连续性：从生到死－生命周期健康-疾病-康复－疾病周期（三级预防）持续责任－任何时间地点（二）连续性服务(continuityofcare)33a.合同，固定医患关系b.预约，保证下次见面c.长期随访，不失控d.急诊或夜间电话值班e.建立完整的健康档案(病历)连续性服务的实现途径：包括:家系图

慢性问题目录SOAP式病程记录会转诊记录周期性健康检查预防记录等a.合同，固定医患关系连续性服务的实现途径：包括:家系34（三）

协调性服务

(coordinatedcare)全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:-家庭资源-社区资源-各种医疗资源“健康代理人”适宜、及时转诊避免过度服务、重复检查、重复给药（三）协调性服务(coordinatedcare)全科35地理上：接近使用上：方便关系上：亲切结果上：有效价格上：便宜（可接受）

医疗保险的保障以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90％以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地（四）可及性服务（accessiblecare）地理上：接近使用上：方便以上特征使全科医疗鲜明地区别于36（五）个体-群体相结合的服务Tointegrateindividual&communityhealthcare（五）个体-群体相结合的服务Tointegrateind37Children个体？群体？

社区卫生服务弥合裂痕谁更重要？Children个体？群体？社区卫生服务弥合裂痕谁更重要38（六）以家庭为单位和以社区为基础的服务家庭和社区是影响健康的重要因素；是进行健康干预和疾病防治的重要场所；是可有效利用的资源；加强自我保健和健康促进建设。（六）以家庭为单位和以社区为基础的服务39以家庭为单位以社区为基础

个体-群体互动

生物-心理-社会因素交错

个人家庭社区谁是真正的病人？病在何处？如何有效以家庭为单位以社区为基础个体-群体互动个人40（七）以预防为导向

一级预防：健康教育、咨询、免疫

二级预防：筛检、周期性健康检查、个案发现、化学预防

三级预防：防治危险事件、改善生活质量、康复

（人类学/社会学/流行病学概念医学！）全科医师：以临床预防为主（七）以预防为导向一级预防：健康教育、咨询、免疫全科医师：41子宫颈刮片慢性病随访临床预防子宫颈刮片慢性病随访临床预防42（八）采用团队合作形式(teamwork)

门诊工作团队社区工作团队（出诊）医疗-社会团队医疗-康复团队…不同层次机构间：-国外社区卫生服务人力包括:社区网络本身：双向转诊；CME全科医师、医师助理、社区-家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者…（八）采用团队合作形式(teamwork)门诊工作团队43糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作内分泌专科心血管专科肾内/神经科眼科/外科足科糖尿病护士

营养师

社工等

基层医疗

医

生（家庭医师）

病

人

家庭成员

糖尿病

管理目标

减轻症状预防治疗合并症自我照顾糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作内分泌专科糖尿病护士44三、全科医疗与专科医疗的主要区别三、全科医疗与专科医疗的主要区别45特性

全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定(1:2000)大而流动性强照顾范围宽(生物心理社会)窄(系统/器官/细胞)疾患类型常见问题疑难急重问题技术基本技术,不昂贵高新技术,昂贵方法综合分科责任持续性间断性服务内容防治保康教计一体化医疗为主全科医疗与专科医疗的主要区别服务模式

健康为中心全面管理疾病为中心救死扶伤人为中心医生为中心医患关系

平等伙伴关系垄断式病人主动参与病人被动服从特性全科医疗专科医46第三节全科医生全科医生/家庭医生即全科医疗服务的提供者第三节全科医生全科医生/家庭医生即全科医疗服务的提供者47家庭医生(familydoctor)：是指接受过专门培养的一种专科医师，能够为所有个体提供卫生保健服务而不论其年龄、性别或何种健康问题；在社区中为整个家庭提供基本的和连续的照顾；处理躯体、心理和社会问题；根据需要与其他专科医生协调提供综合性的卫生保健服务；由于地区不同，可被称作家庭医师(familyphysician)或者全科医师(generalpractitioner,GP)。一、定义家庭医生(familydoctor)：是指接受过专门培养的48顾名思义，全科医生应表现出6个“全”主动服务于社区全体居民；凡是影响居民健康的全部问题都过问；整合各临床专科提供覆盖各科常见病、常见问题的“全科”临床服务；兼顾生物、心理、社会、环境，按现代医学模式提供全方位的服务；以病人为中心，兼顾家庭和社区，提供全范围的服务；依靠团队，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等为一体，提供全维度（多领域）的服务。顾名思义，全科医生应表现出6个“全”主动服务于社区全体居民；49二、全科医生的角色

■医生、诊疗者■健康监护人、支持者■咨询者

■教育者

■卫生服务协调者

■守门人

■团队管理者

■社区成员■社区健康行动组织者与监测者

■研究者、学习者、奉献者二、全科医生的角色50三、对全科医师的能力要求为执业医师、具有主治医师及以上职称能提供综合性服务的合格的医生，能医治80%～90%各科常见症状、常见病、常见问题能识别或排除少见但可能会威胁病人生命的疾病（问题）及时正确的转诊能力与病人一对一伙伴关系的责任医师（保健医）能在社区独立地开展临床工作是防治结合型的基层医生（临床预防和群体预防）五星级医生（医治者、教育者、决策者、社区领袖、管理协调者）三、对全科医师的能力要求51四、全科医生与其他专科医生的区别四、全科医生与其他专科医生的区别52旧健康观：健康=无病（非此即彼）

健康疾病五、全科医生的特殊使命健

康疾病

危险因素+致病因子新健康观--亦此亦彼旧健康观：健康=无病（非此即彼）健康疾病五、全科医生的特53“三级预防”概念：

—疾病不同阶段的三个级别预防措施：一级预防：无病防病二级预防：早查早治三级预防：既病防残易感受期症候前期+临床早期临床中后期+濒死期-谁将是对个体/群体三级预防的主要承担者？全科医生使命1：承担三级预防（围绕疾病周期：健康-疾病-康复）“三级预防”概念：一级预防：无病防病易感受期-谁将是对54

医学目的转变：

救死扶伤对抗疾病/死亡

促进健康对抗早死提高生命质量cure?care?curemedicinecaremedicine现代医学现代医学+替代/互补医学全科医生使命2：发展“照顾医学”（围绕生命周期：生命准备、生命保护、生命质量）医学目的转变：救死扶伤对抗疾病/死亡促进健康cur55

副作用:低效率低覆盖低满意度HighTechnology

（现代生物医学的成果）高技术+高投入+大医院

HighTouch（历史上医生服务的体现）改革Appropriate

+HighTouch

Technology适宜技术+高情感经济有效/高覆盖/高满意度全科医生使命3：重塑医生形象推进卫生改革副作用:HighTechnology（现代生物医学56总之，社区卫生服务和全科医疗服务：■是一线服务，是实现新的医学模式和新的医学目标的最主要的力量；■是实现防治结合的主要结合部位；■慢性病的防治效果更好；■更有效率；居民健康得到保证；■更省钱，更公平。大力发展社区卫生服务，需要培养更多的高素质的全科医生。总之，社区卫生服务和全科医疗服务：57JeffWatkins是一个8岁的儿童,一个星期六的早晨因咳嗽被他的父母带到Kathy这里来就诊.上星期一他曾来到这里进行常规的健康检查,星期二出现咳嗽他的妈妈带他来就诊,Wall医生诊断为支气管炎并建议保守治疗.星期四晚上11dian病情加重,他妈妈带他来到急诊室,医生诊断为双侧中耳炎,并开了些抗生素类药物.到了星期六他的父母对他的迁延性咳嗽问题表示非常忧虑.Jeff过去和现在都没有出现过呼吸短促症状.尽管父母忧虑忡忡,但Jeff看起来情绪不错,为将要进行的考试抓紧时间复习.他持续有鼻腔和胸腔阻塞症状,鼓膜弹性降低,肺呼吸音清晰,呼吸频率每分钟18次.

讨论1:流行,危险因素和可及性服务

一般成人每年患感冒4～6次,而儿童每年患6～8次.患了感冒后最令人讨厌的症状是咳嗽.1993年美国国家门诊医疗服务调查显示,咳嗽是不同年龄人群患了感冒后就诊的第1位原因.很明显,这种普通的症状即使病人烦恼不堪,又让他们忧虑忡忡.在到医生那里就诊以前,病人往往已经试过了多种治疗咳嗽和呼吸阻塞的家庭医疗措施.直接售给病人的含有氢溴酸右美沙芬的镇咳药在美国是销售量最大的治疗咳嗽的药物,这些药物中常常含有抗组胺剂,化解充血和化痰剂.某些情况下,这些药物能够暂时缓解症状.但是在大多数情况下,长期疗效不佳,特别是化解充血药基本没有疗效,实际上甚至可能延长症状的持续时间.其他的家庭治疗措施包括潮湿剂,喷雾器,果汁以及局部治疗等大多数情况下选择这些家庭治疗措施是根据父母或祖父母的建议,也和社会和家庭的文化,价值观有关.在对961名在医生诊所里寻求治疗的成人中进行的一项随机调查表明,72%的人自认为他们出现咳嗽,喉痛和鼻塞等症状5天后会寻求治疗;61%的人认为抗生素治疗对这些症状有效.有的时候人们到医生那里寻求治疗是因为非医学的原因,例如找一个旷工的理由,缺乏睡眠,其他的原因或出于对家庭其他成员的关心.在日常生活中咳嗽和胸闷如此常见,全科医生在诊断和治疗时一定要根据病人的实际情况做出合理的决定全科医学案例讨论

.讨论2:生物学评价

对病人来说,咳嗽是一次清理呼吸道的,令人讨厌的,爆发性的呼气,但是医务人员最关心的是,一旦病人出现咳嗽和呼吸道阻塞症状则说明他们患的是急性的自限性综合征,而不是需要做各种诊断试验或复杂治疗的疾病.如果咳嗽是急性的,最可能的情况是上呼吸道感染,但是下呼吸道感染,哮喘,过敏,某种不常见的感染或者充血性心力衰竭也能引起咳嗽,这需要做出鉴别诊断.咳嗽的不同诊断有:上呼吸道病毒性感染;急性支气管炎;典型性或非典型性肺炎;哮喘;吸烟过多;慢性支气管炎;支气管扩张;过敏性鼻炎;慢性鼻窦炎;呼吸道异物;支气管粘膜肿瘤(即肺癌);药物反应(如血管紧张肽-转化酶抑制剂);外界

环境微粒污染;胃食管内容物逆流或反流;肺结核;百日咳.过敏体质病人常常有与明确过敏源有关的反复发作史.对这类病人检查发现他们常常有瘙痒,眼睛发炎或鼻腔分泌物过多等症状.肺部检查往往正常,除非有哮喘,咳嗽都是由过敏源刺激引起的.哮喘病人常常有咳嗽和呼吸道阻塞症状,上呼吸道感染是这些症状发作的诱因.因为哮喘发作有上升的趋势,医生在对每一个病人诊疗时都要考虑到哮喘的可能性.尽管哮喘的传统症状是呼吸短促,困难,但许多哮喘病人的前驱症状都有咳嗽.哮喘病人峰流试验结果不正常,这可以作为哮喘的诊断标准,因此,任何有不典型性,持续或反复发作的咳嗽症状的病人都应该做峰流试验检查.有咳嗽前驱症状的充血性心力衰竭的病人往往有高血压,冠状动脉病等危险因素,还可能有其他的症状如体重增加,端坐呼吸,夜间阵发性

呼吸困难,浮肿,随着病情的发展通常还会出现呼吸困难,肺部水泡音或奔马率.医生一般都把急性咳嗽当作感染性疾病如细菌性肺炎的临床表现.肺炎的典型临床症状很容易鉴别(中毒性表现,高热,突然发作,呼吸困难,剧烈咳嗽,听诊局部有水泡音),医生往往被下呼吸道轻微感染的病人所迷惑,在基层医疗单位接受治疗的下呼吸道感染的病人大多数有急性支病毒性肺炎,用抗生素治疗效果不佳.因此,找出一个治疗咳嗽的系统的治疗方法是非常重要的.方法的第一步就是把下呼吸道感染病人同其他原因引起的咳嗽的病人区分开来,下呼吸道感染病人往往有多痰,呼吸困难,胸痛,发烧等症状,检查时可发现有水泡音或支气管呼吸音,而其他原因引起的咳嗽不伴有这些症状.急性支气管炎是一种以咳嗽为特征的疾病,患这种病的病人常有脓性或粘液性痰,痰的性状随咳嗽的表现而改变.支气管炎病人常有低热,没有肺炎病人的常见症状如高热,寒战,胸部检查常有水泡音,喘息或支气管呼吸音等异常表现,但不能发现肺部合并症表现(局部支气管炎,呼吸音降低或支气管羊鸣音).医生也不同意这种社区获得性肺炎的诊断.

全科医学案例讨论

当检查时发现病人有呼吸短促,高热,胸痛或一些定位性的特征,应该考虑患肺炎的可能性.肺炎在老年人中更为常见,且症状和体征不明显.65岁以上的老人患肺炎后的30天死亡率超过了10%,因此肺炎对老年人来说是一种重要的疾病.引起肺炎的病原体并不都是细菌,到全科医生的办公室里就诊的肺炎患者所患的肺炎大多数是由病毒引起的.病毒性肺炎可以有一个症状不明显期,在这期间病人仅表现干咳,低热,轻微不适,听诊轻微异常,这样的表现叫做非典型性肺炎.非典型性肺炎也可以是非病毒病原体引起的,例如支原体.非典型性肺炎也可威胁病人的生命,特别是那些特别年轻,特别年老或患有慢性病的病人.

患<Bstyle=\'color:black;background-color:#ffff66\'>病毒性肺炎的病人可以发展为继发性细菌性肺炎,此时往往有严重的合并症.免疫功能低下的患者容易患百日咳,患百日咳的最常见的是5岁以下的儿童,他们的免疫系统还没有发育完善.百日咳最典型的症状是剧烈的难以治疗的咳嗽,往往要持续10周上.大一点的儿童和成年人不会患这种病.肺结核作为一种传染病现在又死灰复燃,特别是在城市,低收入地区以及移民人群中流行严重,临床症状不明显,常有咳嗽,低热,体重减轻和寒战等.这种疾病的诊断应该先在高危人群中筛查,等病人的症状持续不愈并进一步发展时就可以确诊.儿童情况一般比较特殊.5岁以下突发急性咳嗽的最可能的病因是上呼吸道感染,但是医生在确诊之前必须排除患喉吼,呼吸道多核病毒感染(RSV),哮喘,百日咳的可能性.RSV能引起支气管炎综合征,这种综合征在开始往往表现为上呼吸道感染症状,随后病人出现呼吸短促,低热等症状,胸部体检时可听到有哮鸣音.RSV能引起社区内流行,流行一般发生在冬季.2～3岁的儿童如果气管进入异物也能引起咳嗽.婴儿咳嗽则可能是因为他们的食管括约肌发育不成熟引起的胃内容物反流造成的.咳嗽症状持续3周以上就可以称为慢性咳嗽,这是个棘手的问题.大多数慢性咳嗽病人一般有以下常见的病因:吸烟,过敏性鼻炎,哮喘,胃内容物反流以及药物并发症.上呼吸道感染引起的咳嗽一般几个星期后就可痊愈.不管是急性咳嗽病人还是慢性咳嗽病人都应该禁止同处一室的人吸烟,因为在上呼吸道感染后被动吸烟会影响疾病恢复,甚至造成病情恶化.镇咳药对一些病人有很好的疗效,特别是对那些因咳嗽不能入睡的病人,但疗程不能太长(3～4天).如果咳嗽用各种方法治疗效果都不佳,则应该考虑其他的疾病,如肺结核,这

种病有重新爆发的趋势,特别是在城市,低收入人群以及移民人群中.有慢性咳嗽症状的烟民不会把他们的症状向全科医生报告,他们把\"晨咳\"当作吸烟的自然后果.因此,一旦吸烟者说他有慢性咳嗽症状时,全科医生应给予足够的重视,用拍胸片或肺活量测定法来检查他们是否患有肺部阻塞性疾病或肺癌.

全科医学案例讨论

目前的一些药物,包括非处方药物和健康食品,都可以看做慢性咳嗽的原因,β受体阻断剂能够加重哮喘,血管紧张素肽-转化酶(ACE)抑制剂是最常见的副反应能引起咳嗽的药物.药物引起的咳嗽能够及时的治愈或通过停药来解决.不管是长期的还是暂时的咳嗽症状,停药有助于做出快速诊断和针对性的治疗.

如果慢性咳嗽患者不吸烟,测定肺活量没有异常,没有过敏史且咳嗽不是药物引起的,则需要拍胸片检查.检查结果如果是阴性,则需要凭经验按胃内容物反流治疗,即使以往没有这种病史.

讨论3:社会心理学评价

有文献报道,病人更容易患上呼吸道感染.最近进行了一项研究,在既往健康的自愿者鼻内注入一定剂量的鼻病毒,然后观察其结果,发现那些社会交往活跃的人更不易感,他们分泌的粘液较少,咳嗽症状较轻,治疗效果也较好,分泌的粘液中病毒较少.这种试验的结果与注入病毒浓度无关.虽然这种结果很有意思,但对预测哪种病人症状会较明显作用不大.因此当病人反复打电话或就诊的时候,临床医生会询问他们一些社会心理方面的问题,一些机敏的医生还会对一些不甚严重的症状给予过多的关注.医生同病人或其家庭成员探讨症状

的意义在于能够发现病人的一些对咳嗽和呼吸道阻塞的发病自然过程的错误看法,此外,病人及其家庭成员过去的呼吸系统的问题也对病人是否对疾病有正确理解产生一定的影响.如今,患病常对病人的日常生活节奏有一定的影响.病人往往对咳嗽这个问题忧虑不堪,认为影响了他人的工作和学习.事实上,很多咳嗽患者的家庭成员确实对此很有意见,他们白天需要工作和学习,但由于患者咳嗽影响了他们的睡眠,因此就来到医生办公室就诊.在这种情况下,大家关心的是咳嗽而不是引起咳嗽的疾病,病人只想让医生尽快消除咳嗽.害怕被传染的同事或被咳嗽这种声音搞得心烦意乱的人也纷纷表示不满,因此咳嗽对工作的出勤率和工作效绩也有影响.当然,这也是一个很好的进行健康宣教,提高医疗意识的好机会.

讨论4:家庭评价

全科医生必须对患者家庭的卫生习惯有一定的了解.我们都是在对疾病有着不同观念的家庭环境下成长起来的.在许多家庭里人们认为咳嗽和憋闷只是生活环境造成的,根本不需要药物治疗,在有这种卫生习惯的家庭里成长起来的成人不把咳嗽看做大不了的事,只认为这不过是生活中的一个小小的不方便.与此相反,有的家庭一有咳嗽和憋闷症状就去就诊,在这种家庭的儿童成为成人后也会保持这种良好的习惯.医生可以通过了解不同家庭的卫生习惯从而尽早采取不同的干预措施来纠正人们的一些不良习惯,至少可以了解到哪些家庭需

要特别的帮助.

全科医学案例讨论

咳嗽给患者家庭带来的最大的影响是传播传染性疾病.虽然大多数家庭成员都可能患这种病,但他们并不回避这个问题,正像上面提到的那样,健康问题越多的家庭越渴望从医生那里得到帮助和支持.新生儿的父母和患有慢性病的家庭成员对此更为关心,因为他们的抵抗力差,更容易被感染.上呼吸道感染还常常成为那些濒死性患者的最后致死性因素.预防措施主要包括常洗手和避免同呼吸道传染病患者的直接接触.患者家庭对此要有正确的认

识,不必为此过于忧虑.如果患者的咳嗽症状和家庭内的其他成员吸烟有关,则要对这些烟民进行直接的健康教育,因为病人往往对他们的影响不大.如果吸烟引起儿童咳嗽,则应该要求吸烟者在室外吸烟,至少在吸烟时不在孩子身边,如果吸烟是引起成人咳嗽,可以在家里单独预备一个吸烟的房间.

讨论5:社会和团体影响

咳嗽和下呼吸道感染对社会的影响是很大的,这类疾病是造成旷工的最常见的原因之一.不同的人们对患者何时应该呆在家里而不去上班或上学持不同的意见.一方面让呼吸道传染病病人呆在家里可以减少这种疾病的传染;另一方面,一部分传染病在症状出现之前已经具有传染性,当症状出现后再让病人呆在家里不知道是否能够减少疾病的传播.人们患病后往往都到医生那里去开个病假条,这种现象很普遍,但医生对此要有所控制,有时候人们因为其他的原因不能上班会以生病为借口到医生那里去开病假条.为此国家制定了一项政策,如果确实患病可以休病假,但不允许以患病为借口不去上班而去干自己的私事.因此家庭医生的职责不仅仅是对病人做出诊断,治疗.职业和社会因素也和咳嗽的发生密切相关.一些职业的工作环境是暴露在污染的空气中,例如煤的开采,纺织,建筑等,因此要对慢性咳嗽做出正确的评价必须详细地了解患者的职业史.其他的社会因素可与过敏引起的咳嗽有关.关于呼吸道症状的社区健康教育,对全科医生来说也是个非常重要的问题.在流感爆发或其他的呼吸道感染性疾病流行这些高危时期,医生和其他的医务工作者会更加深刻地认识到社区健康教育的重要性.社区健康教育包括感冒和憋闷症状的自然过程,大多数咳嗽药的效局限以及预防措施.如果医生能够通过媒体来对人们进行健康教育,效果会更好.总之,医务人员通过各种渠道加强医务知识的宣传都能收到很好的效果.讨论6:预防和机会性健康促进

在多数情况下,临床医生对咳嗽和气闷病人最重要的干预措施是健康教育,对病人及其家庭成员的健康教育也是最费时间的临床工作.通过健康教育要让病人了解到病毒引起的上全科医学案例讨论呼吸道感染除了可以经直接接触传播,还可以经物体传播.还要让人们认识到冬季是呼吸道感染多发的季节,从而提醒他们采取防范措施来减少患病的机会.上面已经提到,吸烟的咳嗽病人要劝其戒烟.因为事实证明许多吸烟的咳嗽病人停止吸烟后感觉好多了,这是一个宣传戒烟的极好的时机.医生在门诊每遇到一个呼吸道感染患者都是宣传戒烟的机会.医生还可以通过印刷一些时事通讯和病人手册进行宣传,这些手册的内容不能太深奥,要用病人能够理解的通俗语言表达出来,同时价格要让病人能够承担得起.对于不识字的病人,全科医

生可以为他们制作简单的录像片.许多医生办公室里都有辅助医务人员,平时应注意加强对

这些人员的培训.病人有时通过电话咨询,有时亲自到办公室就诊,不管哪种方式,接诊的

人员都应慎重对待.有哮喘史或慢性肺病的病人应定期接受检查,如果正在接受治疗,要保

持治疗的持续性.有症状的患者,不管是成人还是儿童,只要没有禁忌证都需要进行免疫接

种来提高免疫力.一般情况下,不管有没有发热症状,上呼吸道感染都不是免疫接种的禁忌

证.肺炎球菌疫苗,流感疫苗和破伤风疫苗应保持足量供应.

讨论7:健康服务的成本效益分析

胸片和抗生素的应用是治疗咳嗽和气闷最重要的花费.拍胸片是有急性咳嗽症状时诊断

的传统工具,但现在除非拍片结果在治疗时需要,一般不做胸片这项检查,只依靠病史和体

格检查做出诊断,虽然一些人仍然认为胸部X线检查是鉴别急性支气管炎和肺炎的\"金标

准\".但即使支气管炎患者做了X线检查,检查结果通常是正常.有人做了多元分析,制定

了一个哪些病人应该去做胸部X线检查的标准.如果病人符合下面5个条件,X线检查对

肺炎的诊断是无意义的:体温低于37.8oC;脉搏低于100次/分;胸部检查没有水泡音;胸

部检查呼吸音不增粗;没有哮喘史.

对儿童来说,如果根据病史,体格检查和临床观察判断没有下呼吸道感染症状,一般不

再进行X线检查来排除患肺炎的可能性.有迹象表明,在怀疑有肺炎的时候做X线检查可

导致滥用抗生素的现象增多和门诊量的不必要的增加.因此,X线检查的适应证是怀疑病人

患有细菌性肺炎,临床表现提示有致死性疾病,病人年龄较大或患有慢性疾病,有慢性咳嗽

症状或可能患有肺结核或机会性感染等不常见的疾病.

不管是急性咳嗽还是慢性咳嗽,都要把重点放在治疗原发病因上.据有人估计,26%的

药物花费是用在那些没有临床根据的药物上,如果再考虑因病造成的工作量的损失,美国每

年因咳嗽带来的损失接近10亿美元.因为咳嗽大都是间歇性的,除非咳嗽严重影响病人的

休息,医生应避免给患者用咳嗽抑制剂,但可以给他们用中枢作用性药物,如可待因,氢溴

酸右美沙芬,二氢可待因酮.如果认为病人的咳嗽仅仅是一种防御反应,并没有给病人带来

全科医学案例讨论

不便,可以只用非镇咳药治疗,例如甘油或水汽吸入,而祛痰药如愈创甘油醚则作用不大.

一般来说,病人可以直接买到的感冒药作用都有限,病人自己用药也只是对症治疗.在感冒

发病最初的24小时内每2小时服用13mg剂量的葡萄糖酸锌止咳糖浆可以减轻感冒的严重

程度和持续时间.很多治疗感冒的药方中都有紫锥花属植物.有调查结果显示,这种植物对

感冒有很好的预防作用,而且价格相对比较便宜.

回顾从1980～1992年抗生素应用的模式变化,可以看出抗生素正在被越来越频繁的使

用,更令人担忧的是,研究还表明人们更趋向于用广谱的价格昂贵的抗生素,引起这种抗生

素应用模式变化的最常见的疾病是咳嗽,胸闷和喉痛.在1997年公布了一项调查结果,这

项调查历时12个月,共访问了2142个全科医生,收集了34606个病人的资料(不包括可能

患有肺病的人),结果显示,支气管炎是造成这种抗生素应用模式变化的第2位原因(占11%),

第3位原因是上呼吸道感染(占10%).医生提供的专业资料和病人提供的信息没有差别.

Mainous等计算表明,即使按照最保守的数字估计,这种抗生素的应用模式改变也能使美国

每年的医疗费用增加3750万美元,已经证明限制抗生素的使用能够显著节约这种不必要的

开支.

社区感染性肺炎应该用抗生素治疗,究竟选择哪种抗生素要根据引起的肺炎的病原体而

定.如果能得到一个好的标本,进行染色和痰培养有助于确定是哪种病原体.细菌性肺炎开

始所选择的抗生素一般包括大环内酯类抗生素,强力霉素或对于治疗肺炎有很好疗效的氟喹

诺酮(如左氟沙星,格雷沙星,曲伐沙星).

急性支气管炎是否用抗生素治疗长久以来都是个广泛争议的问题.大多数人认为要是没

有慢性疾病不要用抗生素治疗支气管炎.而又有一些研究表明,用抗生素治疗支气管炎的病

程会缩短.一项研究表明有63%的家庭医生把抗生素作为治疗急性支气管炎的第一选择.

有的家庭医生经不住病人的要求而给他们用抗生素,这也是医生为什么用抗生素治疗这

种自限性呼吸道疾病的常见的原因.如果把病人的满意度作为评价医生工作的一个参数,那

么医生在接诊病人时所花费的时间的长短将是一个影响这种评价的很重要的因素.事实上,

医生在接诊病人时花费时间的长短对病人满意度的影响,比医生是否给病人用抗生素的影响

更大.实际情况是,医生在接诊感冒病人时往往花费很短的时间,这不可能让病人感到满意.

虽然看起来医生没有必要在患这种小病的病人身上花费太多的时间,但这可以减少不必要的

抗生素的应用,可以减少病人因一些常见的呼吸道症状到医生办公室就诊的次数,在按人头

付费的卫生保健系统中,医生已经认识到避免不必要的就诊的重要性.解决这个问题的最好

的办法或许就是让医生办公室里的其他成员对病人进行健康教育,这样既满足了病人和病人

全科医学案例讨论

家庭的要求,又能使医生有最大的工作效率.

讨论8:持续性服务和协调性服务

对咳嗽和胸闷症状采取恰当的治疗措施能够改变病人的一些不良的行为和态度.如果排

除了患严重疾病的可能性,对病人进行健康教育可以使病人正确认识所患的症状,对症状带

来的痛苦的耐受性也能增加.另外,健康教育也能减轻病人不必要的担心和忧虑.因此,全

科医生一定要能够清楚,连贯,简洁地向病人解释所患的症状和所采取的治疗措施.在电话

里还必须能够对病人进行指导,必要时请病人到办公室来应诊.介绍感冒症状的简短的病人

手册应让尽可能多的人阅读,充分发挥它的宣传作用.

急性咳嗽一般不需要请专家会诊,慢性咳嗽有时需要请精通于肺部疾病和过敏性疾病的

专家会诊.在会诊前必须有一个详细的计划,明确的目的,还要同病人讨论会诊的问题,征

得病人的同意.另外,还要同会诊专家对病人的病情进行详细的交流.会诊后全科医生要回

答病人的问题,决定选专家推荐的哪一种诊疗方案.医生一定要鼓励病人通过各种途径表明

他们的问题和忧虑.

JeffWatkins是一个8岁的儿童,一个星期六的早晨因58复习要求复习掌握全科医学、全科医疗和全科医生的基本概念，全科医疗的基本性质与特征说明全科医学、全科医生在卫生系统中的地位作用补充说明全科医生与其他专科医生的区别说明学习全科医学的重要意义复习要求59第二章全科医学的定义与基本概念第二章全科医学的定义与基本概念60第一节全科医学的概念第一节全科医学的概念61一、全科医学定义全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、器官系统以及各类健康问题和疾病。是依据现代医学模式，整合了现代生物医学、行为科学和人文社会科学研究成果，所形成的用以指导全科医生从事全科医疗服务的独特的理论和技能体系

。是一门包括综合性的卫生保健服务、教育和研究的学术性医学学科。

一、全科医学定义全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、62二、全科医学的学科特点是一门服务于基层医疗保健的新型临床二级学科妇产科内科儿科外科全科医学专科医学-面向全部病人-范围宽广-内容、形式丰富-各种服务场所--具有地域/民族特点二、全科医学的学科特点妇内儿外全科医学专科医学-面向全63

具有整体的医学观（整体医学），把因过度专科化而分裂的卫生服务整合为一体；用系统论、系统思维方法理解病人的健康，指导临床思维；以病人为中心，家庭为单位，社区为范围，预防为导向等独特的服务模式和方法技术为居民提供服务；以满足居民的健康需求为导向提供服务，讲究好的成本-效果；强调团队合作。具有整体的医学观（整体医学），把因过度专科化而分裂的卫生服64专科医疗与全科医疗在方法学上的区别专科医疗全科医疗服务模式“科学”模式“照顾”模式价值科学性科学性＋艺术性＋公益性效果科研成果科研成果＋服务对象的体验方法生物医学还原论整体医学观和系统整体性第三节全科医学与相关学科的关系专科医疗与全科医疗在方法学上的区别专科医疗全科医疗服务模式“65专科医疗与全科医疗在具体特征上的区别特征专科医疗全科医疗服务人口不固定较少且稳定服务范围狭窄（系统－器官－细胞）医疗为主宽广（生物-心理-社会）防治保康“一体化”服务内容疑难急重症常见健康问题服务手段高科技基本技术服务方法分门别类综合服务服务职责间断性持续性服务理念以疾病为中心，救死扶伤，以医生为中心，病人被动服从以健康为中心，全面管理，以人为中心，病人主动参与专科医疗与全科医疗在具体特征上的区别特征专科医疗全科医疗服务66全科医疗与专科医疗的联系各司其职，提高卫生资源的利用效率；业务上互补互利，既解决健康问题，又推动医学发展；“接力棒”式服务，提供“无缝式”健康照顾；全科医疗与专科医疗的联系各司其职，提高卫生资源的利用效率；67三、全科医学与相关领域的关系■社区医学■替代医学■公共卫生■社区卫生服务……三、全科医学与相关领域的关系■社区医学68社会医学社区卫生服务机构全科医学与社会医学、社区医学的关系社区医学社会医学社区卫生服务机构全科医学与社会医学、社区医学的关系社69社区医学(communitymedicine)：是关于一定人群健康的医学学科；关注作为整体（非个体的）的社区健康；包括流行病学、筛检、环境卫生等内容，涉及健康促进、疾病与残疾预防、康复等工作，常由国家或卫生当局通过社会集体行动予以实施。社区医学(communitymedicine)：是关于一定70替代医学（alternativemedicine，又译另类医学），

亦称作补充医学（complementarymedicine），或非主流医学（unconventionalmedicine）。在西方国家指中医、中药、针灸、自然疗法、顺势疗法等非西方传统的疗法。替代医学（alternativemedicine，又译另类71社区卫生服务（communityheathservice）是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。

社区卫生服务（communityheathservice72工作职责性质人群健康保护人群疾病预防个体疾病防治个体病症诊治工作内容范围传染病与地方病防控、环境卫生与工程、食品与药品安全、劳动与职业卫生、放射卫生、卫生检验与检疫、公共健康安全、卫生监督与执法、国民健康监测、卫生规划、卫生信息管理、禁毒、卫生法律法规与政策开发…传染病与地方病防治、职业病防治、慢性病人群防治、疾病人群筛检、健康教育、计划免疫、精神卫生、妇幼卫生、学校卫生、计划生育、社区预防与安全防护、社区营养、控烟酒…临床预防与疾病筛检、门诊医疗诊治、家庭病床服务、家庭照顾、长期照顾（护理院的服务）、康复预防与治疗、临终关怀服务…重症、疑难病症的诊治、住院病人的服务、高新医疗技术服务、复杂的费用高的医疗辅助检查…主要承担者政府、社会各部门、专职预防机构专职防保机构、防保人员、全科医生、其他医护人员全科医生基层医护人员大医院专科医生服务领域界定

公共卫生→……………准公共卫生（社区卫生）…←←全科医疗→……←专科医疗

←……………社区卫生服务……………→

←………初级卫生保健（限定于基本的保护与服务层面上）……………→预防中心→…………←医疗中心┗………←社区卫生服务中心→………┛工作职责性质人群健康保护人群疾病预防个体疾病防治个体病症诊治73在刚刚过去的二十世纪100年间，美国的卫生工作已使其国民出生时的预期寿命延长了30年，其中25年为费用有限的公共卫生与预防工作的功绩，而花费惊人的临床医疗服务工作的贡献仅为5年，即便如此，这5年中仍有1.5年是临床预防服务（如，疾病免疫和筛检）的贡献。历史再次肯定，在提高国民身心素质、保障人民健康的工作中，投入少产出高的公共卫生与预防工作必须置于国家最需优先发展的地位。四、全科医学与全科医生的贡献在刚刚过去的二十世纪100年间，美国的卫生工作7418个经济合作与发展组织国家的基层保健水平与过早死亡率的关系年代*PredictedPYLL(bothgenders)estimatedbyfixedeffects,usingpooledcross-sectionaltimeseriesdesign.AnalysiscontrolledforGDP,percentelderly,doctors/capita,averageincome(ppp),alcoholandtobaccouse.R2(within)=0.77.Source:Macinkoetal,HealthServRes2003;38:831-65.Starfield10/0404-247初级保健高水平国家初级保健低水平国家10000潜在减寿年数(PYLL)19701980199020000500018个经济合作与发展组织国家的基层保健水平与过早死亡率的关系75美国初级保健与年龄标准化死亡率的关系

1980,1985,1990,1995Starfield04/0404-092注意:未受社会人口统计学因素的支配Source:CalculatedfromShietal,JAmBoardFamPract2003;16:412-22.基层保健医生增加20%,相应的死亡率就会减少5%(1000,000人减少40人的死亡)如果增长的是家庭医生,效果会更明显.每10,000人增加1名家庭医生(大概33%的增长率),那么100,000人里就会减少70人的死亡.用专科医生的增长率来比较,专科医生的增长率如果是8%左右,那么死亡率就会相应增长2%.

美国初级保健与年龄标准化死亡率的关系

1980,1985,76连续5年的卫生保健费与死亡率:

美国（1987-1992）

成年人(25或25岁以上)将基层保健医生而不是专科医生作为自己的私人医生：▲减少33%的保健费▲减少19%的死亡可能性(根据年龄、性别、收入、保险、吸烟、自觉健康(SF-36)、11种主要健康指标的情况加以控制以后）Source:Franks&Fiscella,JFamPract1998;47:105-9.Starfield199999-096连续5年的卫生保健费与死亡率:

美国（1987-1992）77地区基层保健与专科医生服务：结肠癌晚期诊断OR值Source:Roetzheimetal,JFamPract1999;48:850-8.Starfield08/0202-154基层保健医生专科医生百分数1020304050607080901001.61.41.210.80.60.200.4OR值地区基层保健与专科医生服务：Source:Roetzhei78第二节全科医疗第二节全科医疗79全科医疗(服务模式)定义全科医疗以病人为中心，以预防和需求为导向，基于家庭与社区的背景下，重视发展与一定的服务对象间持久稳定的合作伙伴关系，由全科医生提供一体化的综合性、协调性、连续性、可及性的卫生保健服务，负责解决病人绝大部分的个体卫生保健需求，并对服务质量、病人满意度、卫生资源的有效利用和伦理问题全面负责。全科医疗服务范围涵盖了所有年龄、性别，每一种器官系统以及各类疾病实体。全科医疗(服务模式)定义80全科医疗的主旨：

强调以人为中心、以家庭为单位、社区为范围，满足居民基本卫生需求，重在整体健康维护与促进的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。全科医疗的主旨：强调以人为中心、以家庭为单位、社区为81生物心理社会健康

疾病

康复生

死

全科医疗“四维”服务模式

个体化综合性持续性协调性可及性优质、高效(果/率)的基层卫生服务生物心理社会健康疾病康复生82

一、全科医疗的基本性质与定位

全科医疗属于基层医疗保健（primarycare）一、全科医疗的基本性质与定位

83公共卫生社区人群预防服务+自

我

保

健社区卫生服务(全科医疗)长期照顾专科服务高高低低需求频数

费用资料来源：根据WHO世界卫生报告2006有关图改编图1-1卫生服务体系服务需求量公共卫生社区人群预防服务+自我保健社区卫生服务(全科医84社区首诊制1.首诊制的定义2.建立首诊制的意义■保证了社区卫生服务的功能实现与定位与有效利用■稳定医患关系■有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制■防治结合的连续性服务，尤其是一、二级预防和健康

教育■有助于慢性病的防治、随访和管理■实施守门人功能3.首诊医生：在社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊医生社区首诊制1.首诊制的定义85全科首诊医生的职责1.实现医学模式和医学目的转变：

对抗疾病/死亡（救死扶伤）→从生物医学-心理-社会促进健康、

对抗早死、提高生命质量2.建立医患双方的责任制，通过健康教育培养居民的自我保健能力、技术、行为3.承担双重守门人职责（为病人、为保险）4.建立长期稳定的医患关系，按照全科医疗服务模式提供服务5.提供转诊与双向转诊服务6.合理使用卫生资源和适宜技术，防止服务过渡、不足、重复7.实施24小时全天候服务的管理办法，病人有急症随时能找到自己的医生或值班医生8.熟悉所管理的病人的基本情况和主要健康问题，设计相应健康干预计划，健康档案记录规范、完整。全科首诊医生的职责1.实现医学模式和医学目的转变：86－首诊（负责制）医疗“守门人”:管理服务/费用/健康1）决定用药/检查/转诊/住院杜绝浪费和过度服务2）主动管理健康提高健康水平、生存质量及成本/效益Gatekeeper－首诊（负责制）医疗“守门人”:Gatekeeper87医生注册:

GPs向保险系统注册,取得服务资格报酬方式:

按人计酬;按量计酬;“按人头预付制”

☆

全科医生(GPs)如何为医疗保险守门？capitation保险系统GP1一千人GP2二千人GP3三千人医院1医院2GP4五百人$成本核算/控制:

技术/服务/费用规范化;病人行为与享受服务相关质量保证:

查病历/处方/辅助检查单；查会诊率/转诊率与适宜度；查病人满意度医生注册:GPs向保险系统注册,取得服务资格☆全科医生88健康合同制---现阶段的重点→逐步过渡到首诊制完善健康合同制，扩大服务内容健康合同制---现阶段的重点→逐步过渡到首诊制89二、全科医疗服务的基本特征（工作原则）二、全科医疗服务的90跨专科---不分科---各科常见问题、常见病、多发病全方位－立体性服务对象：所有的人服务领域和内容：防治保康教一体化医疗预防健康促进个人家庭社

区

社

会

心

理

生

物（一）综合性服务

(comprehensivecare):服务维度：生物－心理－社会服务单位层面：个人－家庭－社区（多学科、多领域、多维度、多层面）跨专科---不分科---各科常见问题、常见病、多发病服务对象91（二）

连续性服务

(continuityofcare)1.医患关系的连续性2.服务时间的连续性3.服务地点的连续性4.临床信息的连续性5.管理的连续性（各学科之间协调服务、

双向转诊）6.责任的连续性：从生到死－生命周期健康-疾病-康复－疾病周期（三级预防）持续责任－任何时间地点（二）连续性服务(continuityofcare)92a.合同，固定医患关系b.预约，保证下次见面c.长期随访，不失控d.急诊或夜间电话值班e.建立完整的健康档案(病历)连续性服务的实现途径：包括:家系图

慢性问题目录SOAP式病程记录会转诊记录周期性健康检查预防记录等a.合同，固定医患关系连续性服务的实现途径：包括:家系93（三）

协调性服务

(coordinatedcare)全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:-家庭资源-社区资源-各种医疗资源“健康代理人”适宜、及时转诊避免过度服务、重复检查、重复给药（三）协调性服务(coordinatedcare)全科94地理上：接近使用上：方便关系上：亲切结果上：有效价格上：便宜（可接受）

医疗保险的保障以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90％以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地（四）可及性服务（accessiblecare）地理上：接近使用上：方便以上特征使全科医疗鲜明地区别于95（五）个体-群体相结合的服务Tointegrateindividual&communityhealthcare（五）个体-群体相结合的服务Tointegrateind96Children个体？群体？

社区卫生服务弥合裂痕谁更重要？Children个体？群体？社区卫生服务弥合裂痕谁更重要97（六）以家庭为单位和以社区为基础的服务家庭和社区是影响健康的重要因素；是进行健康干预和疾病防治的重要场所；是可有效利用的资源；加强自我保健和健康促进建设。（六）以家庭为单位和以社区为基础的服务98以家庭为单位以社区为基础

个体-群体互动

生物-心理-社会因素交错

个人家庭社区谁是真正的病人？病在何处？如何有效以家庭为单位以社区为基础个体-群体互动个人99（七）以预防为导向

一级预防：健康教育、咨询、免疫

二级预防：筛检、周期性健康检查、个案发现、化学预防

三级预防：防治危险事件、改善生活质量、康复

（人类学/社会学/流行病学概念医学！）全科医师：以临床预防为主（七）以预防为导向一级预防：健康教育、咨询、免疫全科医师：100子宫颈刮片慢性病随访临床预防子宫颈刮片慢性病随访临床预防101（八）采用团队合作形式(teamwork)

门诊工作团队社区工作团队（出诊）医疗-社会团队医疗-康复团队…不同层次机构间：-国外社区卫生服务人力包括:社区网络本身：双向转诊；CME全科医师、医师助理、社区-家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者…（八）采用团队合作形式(teamwork)门诊工作团队102糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作内分泌专科心血管专科肾内/神经科眼科/外科足科糖尿病护士

营养师

社工等

基层医疗

医

生（家庭医师）

病

人

家庭成员

糖尿病

管理目标

减轻症状预防治疗合并症自我照顾糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作内分泌专科糖尿病护士103三、全科医疗与专科医疗的主要区别三、全科医疗与专科医疗的主要区别104特性

全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定(1:2000)大而流动性强照顾范围宽(生物心理社会)窄(系统/器官/细胞)疾患类型常见问题疑难急重问题技术基本技术,不昂贵高新技术,昂贵方法综合分科责任持续性间断性服务内容防治保康教计一体化医疗为主全科医疗与专科医疗的主要区别服务模式

健康为中心全面管理疾病为中心救死扶伤人为中心医生为中心医患关系

平等伙伴关系垄断式病人主动参与病人被动服从特性全科医疗专科医105