气肿性骨髓炎影像病例分析课件

ACR病例学习徐冰清2017.3.22ACR病例学习徐冰清1目录CONTENTS病例资料1问题1~52诊断和鉴别诊断3案例要点4讨论5目录CONTENTS病例资料1问题1~52诊断和鉴别诊断3案2病历资料患者女性，80岁，因3天前骶髂关节(S1)注射后左臀部疼痛，注射之前病人于家中摔倒。”“病历资料患者女性，80岁，因3天前骶髂关节(S1)注射后左臀3Q1：X线如图所示，请指出图中的异常：

Q1：X线如图所示，请指出图中的异常：

4骨盆前后位片显示左侧髂骨处异常低密度影。骨盆前后位片显示左侧髂骨处异常低密度影。5Q2：气体存在于下列那个位置？A、骨骼B、骶髂关节C、骶神经孔D、腹膜腔内E、髂腰肌群Q2：气体存在于下列那个位置？A、骨骼6Q2：气体存在于下列那个位置？A、骨骼B、骶髂关节C、骶神经孔D、腹膜腔内E、髂腰肌群Q2：气体存在于下列那个位置？A、骨骼7腰椎CT骨窗图像显示气体广泛分布在骶骨和左髂骨内（白色箭头），左侧骶髂关节（蓝色箭头），髂腰肌群（黄色箭头），左骶后孔（红色箭头）。腰椎CT骨窗图像显示气体广泛分布在骶骨和左髂骨内（白色箭头）8Q3：比较最初的CT图像（图2和图4）与6小时后CT成像（图1，图3，图5）。下列哪项是正确的？A、周围的脂肪内有炎症的征象。B、有骨折。C、腹腔内气体D、左大腿前室内气体增加。E、有空腔脏器穿孔的证据Q3：比较最初的CT图像（图2和图4）与6小时后CT成像（图9

图2图4图210

图1图3图111

图5

12Q3：比较最初的CT图像（图2和图4）与6小时后CT成像（图1，图3，图5）。下列哪项是正确的？A、周围的脂肪内有炎症的征象。B、有骨折。C、腹腔内气体D、左大腿前室内气体增加。E、有空腔脏器穿孔的证据Q3：比较最初的CT图像（图2和图4）与6小时后CT成像（图13解析：A、没有炎性脂肪条纹征。在软组织仅有灶状气体B、没有骨折。可见的骨性结构（骶骨、髂骨、股骨、脊柱）是完整的。C、在6小时后CT图像上有新的腹腔内气体。D、在大腿前部肌群不仅有增加的气体，而且在内收肌间隙有新的气体；与比6小时前相比气体向下延伸到小腿远端。E、无肠穿孔的结果（腹腔积液、搁浅、或脓肿）或瘘来解释增加的气体和新的腹腔内气体。解析：A、没有炎性脂肪条纹征。在软组织仅有灶状气体14

图2最初的左髋关节CT平扫图像显示左髂腰肌滑囊内气体（红色箭头）。

图4左髋关节的冠状位CT平扫显示左髂腰肌滑囊内的气体（红色箭头）图215

图16小时后腹盆腔CT横断面平扫复查示：新发的腹腔内气体（白色箭头）伴随坏死性软组织感染，从腹膜后迅速蔓延至腹腔内

图36小时后重复CT平扫显示在左侧大腿近端前部气体增加，在内收肌间隙新产生的气体（黄色箭头）。图1166小时后CT平扫显示在大腿近端前部肌肉内气体增多（黄色箭头），内收肌间隙可见新产生的气体（蓝色箭头），和新的腹腔内的气体（白色箭头）伴随快速蔓延的坏死性软组织感染。

图56小时后CT平扫显示在大腿近端前部肌肉内气体增多（黄色箭头17Q4：哪一个病程能最好的解释所有的结果？A、骶髂关节注射注入医源性空气B、由于真空关节退变而产生的骨内气体C、糖皮质激素诱导的股骨头坏死D、细菌性骨髓炎形成的气体E、骨淋巴管瘤病Q4：哪一个病程能最好的解释所有的结果？A、骶髂关节注射注入18解析：

A、骶髂关节注射注入医源性空气因为医源性进入这样大量的空气，几乎是不可能的，尤其是在不同的部位（骨内、关节两侧、神经孔内，和在骶髂关节前的肌肉内）。×解析：

A、骶髂关节注射注入医源性空气因为医源性进入这样大19解析：

B、由于真空关节退变而产生的骨内气体

尽管由于椎间盘退变产生骨内气体在脊柱中很常见，但在中轴骨以外的退变关节内，由于负压产生骨内气体，却极为罕见。它不能解释在髂腰肌群内的气体。×解析：

B、由于真空关节退变而产生的骨内气体

尽管由于椎间20解析：

C、糖皮质激素诱导的股骨头坏死该患者最近接受的皮质类固醇注射，可增加骨坏死的风险。但股骨头坏死的骨内空气通常位于长骨和椎体的软骨下区域，呈线样分布。不能解释软组织内的气体。×解析：

C、糖皮质激素诱导的股骨头坏死该患者最近接受的皮质21解析：

E、骨淋巴管瘤病骨的淋巴管瘤病是一种非常罕见的疾病，在骨内先天性异常淋巴增生，发病年龄较小。病灶呈膨胀、多房性改变，而不是如本例所见，呈斑点状气体。×解析：

E、骨淋巴管瘤病骨的淋巴管瘤病是一种非常罕见的疾病22解析：

D、细菌性骨髓炎形成的气体这就可以解释所有的影像学表现（气体位于骶髂关节两侧的骨质内，位于骶髂关节内、位于骶神经孔，以及位于髂腰肌肌肉群），因为这是高度侵袭性、快速扩散的产气菌感染。解析：

D、细菌性骨髓炎形成的气体这就可以解释所有的影像学23Q5：气肿性骨髓炎最常见的两种合并症是什么？A、恶性肿瘤和未受控制的糖尿病B、恶性肿瘤和高龄C、高龄和未受控制的糖尿病D、恶性肿瘤和炎症性肠病E、酗酒和镰状细胞病Q5：气肿性骨髓炎最常见的两种合并症是什么？A、恶性肿瘤和未24Q5：气肿性骨髓炎最常见的两种合并症是什么？A、恶性肿瘤和未受控制的糖尿病B、恶性肿瘤和高龄C、高龄和未受控制的糖尿病D、恶性肿瘤和炎症性肠病E、酗酒和镰状细胞病Q5：气肿性骨髓炎最常见的两种合并症是什么？A、恶性肿瘤和未25A.恶性肿瘤（5／30例）和不受控制的糖尿病（10/30例）是气肿性骨髓炎最常见的合并症。B.恶性肿瘤是一个最常见的合并症；然而，对进展性气肿性骨髓炎来说，没有发病年龄优势。C.未控制的糖尿病是气肿性骨髓炎患者最常见的合并症之一。没有发病年龄优势。D.恶性肿瘤是最常见的合并症之一，而炎症性肠病不是。虽然在IBD患者中肠道感染（2／30例）已经被报道，但在气肿性骨髓炎中糖尿病比IBD更常见。E.虽然饮酒（3/30例）和镰状细胞病（2／30例）是气肿骨髓炎的原发性合并症，但它们不是最常见的。解析：A.恶性肿瘤（5／30例）和不受控制的糖尿病（10/326诊断气肿性骨髓炎骶髂关节（SI）化脓性关节炎坏死性筋膜炎鉴别诊断股骨头坏死近期手术或活检开放性骨折椎间盘变性引起真空征诊断气肿性骨髓炎鉴别诊断股骨头坏死27案例要点在无手术或开放性骨折的情况下，在中轴骨以外的骨骼内气体是诊断气肿性骨髓炎的重要指征，特别是患者有临床/实验室感染的依据。邻近软组织或硬膜外感染（蜂窝组织炎，坏死性软组织感染（NSTI），脓肿）是经常出现的，有助于确诊。气肿性骨髓炎是一种罕见的，但非常严重，进展迅速的感染，必须立即诊断，因为它具有很高的致残率和死亡率。案例要点在无手术或开放性骨折的情况下，在中轴骨以外的骨骼内气28讨论气肿性骨髓炎是一种罕见的，危及生命的感染，在写这篇文章的时候只有30例（包括我们）文献报道。没有性别（15男性，16女性）或年龄偏好（范围14-80岁；平均51岁）。目前最常见的合并症是糖尿病，其次是恶性肿瘤和免疫抑制的其他原因（糖皮质激素、化疗、酒精滥用等）。细菌感染的两种主要途径是血源性（肠杆菌科中最常见的如大肠杆菌，厌氧菌如坏死梭杆菌）和直接蔓延（最常见的微生物和皮肤菌群，如葡萄球菌、链球菌）。本病例分离出来的是产气荚膜梭菌。据报道，直接蔓延包括：术后、腹腔内感染，和从皮肤伤口或溃疡处蔓延扩散。患者最常见症状包括发热、心动过速、中性粒细胞增多、患处疼痛，或神经系统症状（椎体感染导致的硬膜外脓肿）。气肿性骨髓炎的三处最常见的位置是椎体，骨盆和骶骨，其次是股骨近端、胫骨/腓骨和跗跖骨。讨论气肿性骨髓炎是一种罕见的，危及生命的感染，在写这篇文章的29讨论基本的X线及CT影像发现气肿性骨髓炎骨内的气体，通常表现为微小透亮区，周围无硬化边。在无导致骨和空气之间的直接联通（如手术或开放性骨折）的条件下，在中轴骨以外的骨骼内出现气体是诊断气肿性骨髓炎的依据。磁共振成像中，骨内的空气在所有序列均为信号缺失，患骨的其余部分将显示弥漫性水肿和/或骨髓置换（T2加权高信号，在T1加权像低信号）。主要的治疗方法是积极的抗菌治疗和外科坏死组织清创术。抗生素治疗通常持续6~8周，接受至少2周的连续静脉注射。气肿性骨髓炎有很高的致残率和死亡率，约为35%（无气体形成的脊柱化脓性骨髓炎致残率和死亡率约为2-11%）。因此，及时识别该病对患者的预后是至关重要的。讨论基本的X线及CT影像发现气肿性骨髓炎骨内的气体，通常表现30气肿性骨髓炎影像病例分析课件31ACR病例学习徐冰清2017.3.22ACR病例学习徐冰清32目录CONTENTS病例资料1问题1~52诊断和鉴别诊断3案例要点4讨论5目录CONTENTS病例资料1问题1~52诊断和鉴别诊断3案33病历资料患者女性，80岁，因3天前骶髂关节(S1)注射后左臀部疼痛，注射之前病人于家中摔倒。”“病历资料患者女性，80岁，因3天前骶髂关节(S1)注射后左臀34Q1：X线如图所示，请指出图中的异常：

Q1：X线如图所示，请指出图中的异常：

35骨盆前后位片显示左侧髂骨处异常低密度影。骨盆前后位片显示左侧髂骨处异常低密度影。36Q2：气体存在于下列那个位置？A、骨骼B、骶髂关节C、骶神经孔D、腹膜腔内E、髂腰肌群Q2：气体存在于下列那个位置？A、骨骼37Q2：气体存在于下列那个位置？A、骨骼B、骶髂关节C、骶神经孔D、腹膜腔内E、髂腰肌群Q2：气体存在于下列那个位置？A、骨骼38腰椎CT骨窗图像显示气体广泛分布在骶骨和左髂骨内（白色箭头），左侧骶髂关节（蓝色箭头），髂腰肌群（黄色箭头），左骶后孔（红色箭头）。腰椎CT骨窗图像显示气体广泛分布在骶骨和左髂骨内（白色箭头）39Q3：比较最初的CT图像（图2和图4）与6小时后CT成像（图1，图3，图5）。下列哪项是正确的？A、周围的脂肪内有炎症的征象。B、有骨折。C、腹腔内气体D、左大腿前室内气体增加。E、有空腔脏器穿孔的证据Q3：比较最初的CT图像（图2和图4）与6小时后CT成像（图40

图2图4图241

图1图3图142

图5

43Q3：比较最初的CT图像（图2和图4）与6小时后CT成像（图1，图3，图5）。下列哪项是正确的？A、周围的脂肪内有炎症的征象。B、有骨折。C、腹腔内气体D、左大腿前室内气体增加。E、有空腔脏器穿孔的证据Q3：比较最初的CT图像（图2和图4）与6小时后CT成像（图44解析：A、没有炎性脂肪条纹征。在软组织仅有灶状气体B、没有骨折。可见的骨性结构（骶骨、髂骨、股骨、脊柱）是完整的。C、在6小时后CT图像上有新的腹腔内气体。D、在大腿前部肌群不仅有增加的气体，而且在内收肌间隙有新的气体；与比6小时前相比气体向下延伸到小腿远端。E、无肠穿孔的结果（腹腔积液、搁浅、或脓肿）或瘘来解释增加的气体和新的腹腔内气体。解析：A、没有炎性脂肪条纹征。在软组织仅有灶状气体45

图2最初的左髋关节CT平扫图像显示左髂腰肌滑囊内气体（红色箭头）。

图4左髋关节的冠状位CT平扫显示左髂腰肌滑囊内的气体（红色箭头）图246

图16小时后腹盆腔CT横断面平扫复查示：新发的腹腔内气体（白色箭头）伴随坏死性软组织感染，从腹膜后迅速蔓延至腹腔内

图36小时后重复CT平扫显示在左侧大腿近端前部气体增加，在内收肌间隙新产生的气体（黄色箭头）。图1476小时后CT平扫显示在大腿近端前部肌肉内气体增多（黄色箭头），内收肌间隙可见新产生的气体（蓝色箭头），和新的腹腔内的气体（白色箭头）伴随快速蔓延的坏死性软组织感染。

图56小时后CT平扫显示在大腿近端前部肌肉内气体增多（黄色箭头48Q4：哪一个病程能最好的解释所有的结果？A、骶髂关节注射注入医源性空气B、由于真空关节退变而产生的骨内气体C、糖皮质激素诱导的股骨头坏死D、细菌性骨髓炎形成的气体E、骨淋巴管瘤病Q4：哪一个病程能最好的解释所有的结果？A、骶髂关节注射注入49解析：

A、骶髂关节注射注入医源性空气因为医源性进入这样大量的空气，几乎是不可能的，尤其是在不同的部位（骨内、关节两侧、神经孔内，和在骶髂关节前的肌肉内）。×解析：

A、骶髂关节注射注入医源性空气因为医源性进入这样大50解析：

B、由于真空关节退变而产生的骨内气体

尽管由于椎间盘退变产生骨内气体在脊柱中很常见，但在中轴骨以外的退变关节内，由于负压产生骨内气体，却极为罕见。它不能解释在髂腰肌群内的气体。×解析：

B、由于真空关节退变而产生的骨内气体

尽管由于椎间51解析：

C、糖皮质激素诱导的股骨头坏死该患者最近接受的皮质类固醇注射，可增加骨坏死的风险。但股骨头坏死的骨内空气通常位于长骨和椎体的软骨下区域，呈线样分布。不能解释软组织内的气体。×解析：

C、糖皮质激素诱导的股骨头坏死该患者最近接受的皮质52解析：

E、骨淋巴管瘤病骨的淋巴管瘤病是一种非常罕见的疾病，在骨内先天性异常淋巴增生，发病年龄较小。病灶呈膨胀、多房性改变，而不是如本例所见，呈斑点状气体。×解析：

E、骨淋巴管瘤病骨的淋巴管瘤病是一种非常罕见的疾病53解析：

D、细菌性骨髓炎形成的气体这就可以解释所有的影像学表现（气体位于骶髂关节两侧的骨质内，位于骶髂关节内、位于骶神经孔，以及位于髂腰肌肌肉群），因为这是高度侵袭性、快速扩散的产气菌感染。解析：

D、细菌性骨髓炎形成的气体这就可以解释所有的影像学54Q5：气肿性骨髓炎最常见的两种合并症是什么？A、恶性肿瘤和未受控制的糖尿病B、恶性肿瘤和高龄C、高龄和未受控制的糖尿病D、恶性肿瘤和炎症性肠病E、酗酒和镰状细胞病Q5：气肿性骨髓炎最常见的两种合并症是什么？A、恶性肿瘤和未55Q5：气肿性骨髓炎最常见的两种合并症是什么？A、恶性肿瘤和未受控制的糖尿病B、恶性肿瘤和高龄C、高龄和未受控制的糖尿病D、恶性肿瘤和炎症性肠病E、酗酒和镰状细胞病Q5：气肿性骨髓炎最常见的两种合并症是什么？A、恶性肿瘤和未56A.恶性肿瘤（5／30例）和不受控制的糖尿病（10/30例）是气肿性骨髓炎最常见的合并症。B.恶性肿瘤是一个最常见的合并症；然而，对进展性气肿性骨髓炎来说，没有发病年龄优势。C.未控制的糖尿病是气肿性骨髓炎患者最常见的合并症之一。没有发病年龄优势。D.恶性肿瘤是最常见的合并症之一，而炎症性肠病不是。虽然在IBD患者中肠道感染（2／30例）已经被报道，但在气肿性骨髓炎中糖尿病比IBD更常见。E.虽然饮酒（3/30例）和镰状细胞病（2／30例）是气肿骨髓炎的原发性合并症，但它们不是最常见的。解析：A.恶性肿瘤（5／30例）和不受控制的糖尿病（10/357诊断气肿性骨髓炎骶髂关节（SI）化脓性关节炎坏死性筋膜炎鉴别诊断股骨头坏死近期手术或活检开放性骨折椎间盘变性引起真空征诊断气肿性骨髓炎鉴别诊断股骨头坏死58案例要点在无手术或开放性骨折的情况下，在中轴骨以外的骨骼内气体是诊断气肿性骨髓炎的重要指征，特别是患者有临床/实验室感染的依据。邻近软组织或硬膜外感染（蜂窝组织炎，坏死性软组织感染（NSTI），脓肿）是经常出现的，有助于确诊。气肿性骨髓炎是一种罕见的，但非常严重，进展迅速的