重庆市人民医院三院院区泌尿外科童维-尿脓毒血症的诊治3课件

尿脓毒血症的诊治重庆市人民医院三院院区泌尿外科童维病例介绍患者女性，59岁，2016年01月26日晚入院。入院1天前无诱因出现左侧腰腹部剧烈疼痛，伴畏寒，无发热，无下尿路刺激感。血常规：WBC19.77*10^9/L，中性比95%，彩超示：左输尿管上段结石伴积水，抗炎治疗无好转，以“左输尿管结石并肾积水”收入我科。高血压、糖尿病病史多年。入院查体：体温38.1℃，血压75/55mmHg，心率104次/min，呼吸28次/分。左侧肾区叩痛。初步诊断：1.左输尿管结石并肾积水2、左侧肾盂肾炎3、脓毒血症4、脓毒性休克5、高血压病3级，极高危6、2型糖尿病

入院后检查：降钙素原：PCT70.69ng/ml↑。电解质：K+3.43mmol/L↓、Na+138.9mmol/L、Cl-112.0mmol/L↑、CO2-CP17.4mmol/L↓。肾功：Crea86.0umol/L↑。凝血试验：D-Dimer1.50mg/L↑、PT16.8秒↑、APTT57.3秒↑。血常规(+CRP）：PLT12010e9/L↓、WBC17.3610e9/L↑、HGB84g/L↓、RBC2.8610e12/L↓、中性：0.94、CRP198.60mg/L↑。血气：PH7.262↑、pCO231.1mmHg↓、pO2190.6mmHg↑、HCO3ac19.9mmol/L↓。心肌损伤标志物：肌钙蛋白1.858ng/ml↑↑、肌酸激酶-同工酶10.80ng/ml↑。肝功能:LDH344.1U/L，AST42.7U/L，Alb26.1g/L，DBIL7.8umol/L。尿液检查：白细胞>1000/ul↑。予吸氧、心电监护、补液、“泰能”抗感染治疗。术中见膀胱粘膜广泛充血水肿，左侧输尿管开口细小，未见喷尿，试用斑马导丝逆行插入，在约20cm处感明显阻力，不能通过。在其引导下，顺利置入输尿管镜，调节至低灌注压，沿着输尿管腔逐渐向上观察至约20cm处（近肾盂输尿管移行部），见输尿管腔明显充血水肿，管腔狭窄。斑马导丝逆行向上插入，有结石触及感，可见肾盂排出的脓性尿液，视野浑浊。确定导丝由结石旁进入肾盂后，沿导丝留置Fr5号内支架管，退镜，留置Fr18号尿管。术后床旁KUB见输尿管支架位置良好。

术中血压仍多巴胺及去甲肾上腺素泵入维持，患者安返病房，床旁胸片提示：肺部感染。泰能更换为1g，q6h，加强抗感染治疗，予以无创呼吸机辅助呼吸。术后尿培养回报：大肠埃希菌（多重耐药）。术后补充诊断：呼吸衰竭、肝功能及心肌损害、DIC、多脏器功能衰竭。继续抗感染、抗休克、保护重要脏器、预防出血。输注人血白蛋白、血小板、病毒灭活血浆，请肾内科行CRRT清除炎性介质治疗。胃管鼻饲及肠外营养支持。去甲肾上腺素维持血压。加用低分子肝素钙抗凝治疗。胰岛素泵入下，血糖波动在6.2-13.5mmol/L之间。术后第7天，各感染指标明显好转，将泰能降阶为他唑仙。患者已顺利脱离呼吸机，停用血管活性药物，循环稳定，各器官功能较前好转。2016年02月04日转出ICU。继续抗感染、保肝治疗。积极控制血糖。术前完善胸部CT未见明显感染灶及胸腔积液征。尿培养阴性。尿常规正常。复查血培养阴性。腹部CT见原左侧输尿管结石以上移至肾盏内。2016年02月23日在全身麻醉下左侧输尿管软镜碎石术，镜检至肾中盏处发现结石，黄褐色，类圆形，大小约0.8*0.7cm。术中用钬激光将结石粉碎（20HZ，0.8焦耳）。用套石网篮将结石颗粒取出体外，输尿管软镜镜检各肾盏，未见残余较大结石，沿斑马导丝放置内支架管至肾盂，留置F20三腔水囊尿管。

患者治疗前后指标变化WBCPtCRPPCTASTD-D乳酸血压体温入院17.36120198.670.6942.71.504.470/4538-39置管后27.3144>20060.72289.62.304.590/5738-3922.5816>20024.1513305.004.7111-144/68-8638.220.912816313.60494.85.62.9110-140/70-8838.623.607735.193.6418419.81.4109-144/66-9138.519.5510718.211.97207.212.61.3125/7036-37转科时13.3113912.230.94203.67.136-37碎石前4.913460.75<0.0520.40.436-37碎石后8.62271.3<0.0536-37尿脓毒血症尿路感染出现感染症状并且伴全身炎症反应征象，即可诊断尿脓毒血症。2016年脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准sepsis-3。定义：脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。在临床上，SOFA评分≥2时，可以认为是感染患者出现了器官衰竭的急性变化——也就是脓毒症Sepsis，伴有大于10%的住院病死率。

quickSOFA(qSOFA)：

在院外、急诊或普通病房，疑似感染的病人合并qSOFA2点以上的应尽快鉴别出来，此类病人的预后相应较差。

只要符合其中2个指标：呼吸〉22次/分，精神状态改变，收缩压（SBP）<=100mmHg。脓毒症休克Septicshock指伴有严重的循环、细胞功能、代谢异常，其病死风险显著高于单纯的Sepsis。Septicshock表现为血容量充足情况下仍需要缩血管药物来维持平均压65mmHg以上或血清乳酸高于2mmol/L(>18mg/dL)；病死率可高于40%。

需要使用升压药将平均动脉压（MAP）维持在65mmHg以上时：血乳酸水平正常，其死亡率为30%左右；但当血乳酸水平＞2mmol/L时，其死亡率可达到42%。而只发生Sepsis的患者的死亡率仅8%~12%。结石相关尿脓毒血症泌尿系结石伴感染感染性结石感染性结石/非感染性结石手术均可能引发尿脓毒血症通常发生在术后６ｈ之内结石内高水平的细菌内毒素（脂多糖类）被释放入循环系统，触发系统炎症应答反应因为尿路的梗阻----------炎症应答反应被放大

治疗策略泌尿外科+ICU+感染科病因治疗-解除梗阻早期复苏生命支持（循环系统、呼吸系统）合理的抗生素辅助治疗血管活性药物、血液制品、血液透析、糖皮质激素、强化胰岛素应用缺氧及毒素的影响，病人血管床容量加大及毛细血管通透性增高，均有不同程度的血容量不足。晶体液作为复苏的首选液体。怀疑低容量状态严重感染，快速补液，30min内输入500-1000ml晶体当需要大量的晶体液时，可以加入白蛋白进行液体复苏不建议使用羟乙基淀粉。血管活性药物指南推荐给予足够液体复苏治疗仍然存在组织低灌注的患者使。用血管收缩药物使血压达到65mmHg以上去甲肾上腺素和多巴胺，28天死亡率或预定义感染性休克亚群上无差异，但多巴胺组明显有更多的心率失常推荐去甲肾上腺素为感染性休克的首选升压药。用法：去甲肾上腺素开始1-2ug/min静注，常用剂量0.05-0.3ug/kg/min新鲜冰冻血浆和血小板没有出血、没有进行有创操作时感染性休克的患者，一般不推荐使用新鲜冰冻血浆和抗凝血酶。以下情况指南推荐预防性使用血小板治疗没有明显活动性出血的患者血小板计数≤10×l09/L有潜在活动性出血高风险的患者血小板计数≤20×l09/L存在活动性出血、需要外科手术或者侵袭性