弥散性血管内凝血病理课件

弥散性血管内凝血

DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)

弥散性血管内凝血

DisseminatedIntravas主要内容概念发生机制影响因素分期与分型临床表现防治的病理生理学基础主要内容概念一、概念(Concept)

DIC是在多种病因作用下大量促凝物质入血，导致凝血因子与血小板被激活，微血管内广泛微血栓形成，同时或继发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍并以出血、贫血、休克等为临床表现的临床综合征。一、概念(Concept)DIC是在多种病因作用下大量机体的凝血系统BloodClottingMechanisms

内源性凝血系统外源性凝血系统机体的凝血系统内源性凝血系统血小板磷脂内源性凝血系统(IntrinsicPathwayforBloodClotting)高分子激肽原前激肽释放酶纤维蛋白交联纤维蛋白凝块ⅩaⅩⅫaⅫⅪaⅪⅨaⅨCa2+ⅧaⅧCa2+凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物ⅤⅤaCa2+血管内皮损伤接触胶原Ca2+纤维蛋白原Ca2+ⅩⅢa血小板ⅩⅢ血小板内源性凝血系统(IntrinsicPathwayf外源性凝血系统(ExtrinsicPathwayforBloodClotting)组织因子Ⅹ凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶ⅦaⅦⅩaCa2+组织损伤Ca2+血小板磷脂ⅤaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白交联纤维蛋白凝块ⅩⅢaⅩⅢCa2+ⅧaⅤⅧⅦaⅧa外源性凝血系统(ExtrinsicPathwayfor凝血系统1.因子FX激活成FXa+FⅤa+Ca2++PL

凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）凝血酶的形成3.纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)

纤维蛋白的形成共同凝血途径的三个阶段：凝血系统共同凝血途径的三个阶段：受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶原纤维蛋白(原)纤维蛋白降解产物激肽释放酶尿激酶原尿激酶组织纤溶酶原激活物纤溶酶原抑制物(PAI-1）抑制作用:纤维蛋白溶解(Fibrinolysis)抑制血小板聚集水解Ⅴ,Ⅷ,Ⅻ，凝血酶原Ⅻa前激肽释放酶(tPA)(uPA)受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶原纤维纤维蛋白激肽释放酶尿激酶二、发生机制组织因子释放，启动外源性凝血系统血管内皮细胞损伤，凝血抗凝失衡血细胞损伤，血小板被激活其它促凝物质入血二、发生机制组织因子释放，启动外源性凝血系统产科并发症:胎盘释放组织因子急性早幼粒白血病:胞浆颗粒释放组织因子癌细胞:一些癌细胞胞膜表达组织因子感染性疾病:内毒素外毒素激活单核细胞IL-1,TNF内皮细胞组织因子表达↑组织损伤:脑、肺、胎盘等组织因子最丰富引起大量组织因子释放的一些疾病CausesofReleaseofTissueFactor产科并发症:胎盘释放组织因子引起大量组织因子释放的一些疾病严重感染和内毒素血症强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物持续广泛的组织缺血缺氧严重酸中毒等广泛血管内皮细胞损伤原因CausesofExtensiveDamageofVascularEndothelialCells

广泛血管内皮细胞损伤原因

损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统

VEC的抗凝作用降低产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低

NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统

血管内皮细胞损伤引起DIC的机制损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统

RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集

WBC破坏释放TF样物质，WBC受刺激表达TFPLT激活、粘附、聚集，促进凝血

血细胞的大量破坏，血小板被激活RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC

促凝物质释放入血急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原促凝物DIC形成机制大量组织损伤血管内皮细胞损伤血小板聚集凝血因子与血小板耗竭纤维蛋白溶解纤维蛋白溶酶激活凝血因子水解纤维蛋白降解产物凝血酶血小板聚集纤维蛋白交联广泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性贫血缺血组织损伤释放组织因子-DIC形成机制大量组织血管内皮血小板凝血因子与血小板纤维蛋白单核吞噬系统功能受损肝功能障碍(体内单核吞噬系统的主要脏器,制造凝血因子,抗凝血酶Ⅲ,蛋白C,蛋白S)血液高凝状态(妊娠后期:凝血因子含量↑;酸中毒:肝素活性↓,凝血因子活性↑,血小板聚集性↑)微循环障碍(血液淤滞,血小板聚集,酸中毒:内皮细胞损伤)纤溶功能降低(高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常明显降低)

三、影响DIC发生发展的因素PredisposingFactorsforDIC单核吞噬系统功能受损三、影响DIC发生发展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素等坏死组织，细菌等“封闭”其功能全身性Shwartzman反应

单核巨噬细胞系统功能受损吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物单核巨噬细蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF

肝功能严重障碍蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少肝功能严重障

孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱

血液的高凝状态孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低

休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损

微循环障碍休克导致微循环障碍微循环障碍高凝期:凝血酶增多，微血栓形成。消耗性低凝期:凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血。继发性纤溶期:纤溶酶增多，FDP形成。四、DIC的分期及其特点（StagesofDICandTheirCharacteristics）高凝期:凝血酶增多，微血栓形成。四、DIC的分期及其特点根据DIC发生快慢:1.急性型2.慢性型3.亚急型根据代偿情况：1.失代偿型

2.代偿型

3.过度代偿型DIC分型（TypesofDIC）

根据DIC发生快慢:DIC分型（TypesofDIC）各型DIC的特征急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，各型DIC的特征急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型DIC。代偿型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微；多见于轻度DIC。过度代偿型：凝血因子和血小板生成超过消耗；临床表现不明显；多见于慢性或恢复期DIC。各型DIC的特征失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少；临床表现：出五、DIC的功能代谢变化Functional&MetabolicChangesofDIC1.出血2.器官功能障碍3.休克4.微血管病性溶血性贫血五、DIC的功能代谢变化1.出血凝血因子、血小板过度消耗纤溶系统激活(子宫，前列腺，肺富含纤溶酶原激活物；应急，缺氧→内皮细胞释放纤溶酶原激活物↑)纤维蛋白降解产物(FDP)形成。纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。1.出血(Bleeding)凝血因子、血小板过度消耗1.出血(Bleeding)

“3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验

鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。

D-二聚体检查

反映继发性纤溶亢进的重要指标凝血酶FbgFbn纤溶酶纤维蛋白多聚体D-二聚体

FDP在DIC诊断中的意义“3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验凝血酶FbgFb2.器官功能障碍OrganDisorders沃-佛综合征(Waterhouse-Friderichsensyndrome)微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。席-汉综合征(Sheehansyndrome)微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。2.器官功能障碍沃-佛综合征(Waterhouse-Fri3.休克（Shock）缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障碍凝血激活补体及激肽系统血管扩张毛细血管通透性血粘度血液流动阻力出血器官功能障碍3.休克（Shock）缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功4.微血管病性溶血性贫血MicroangiopathicHemolyticAnemia裂体细胞(schistocyte)在慢性DIC和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞（schistocyte）。裂体细胞变形能力显著降低，脆性增高，容易破裂，发生溶血。因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。外周血涂片中发现较多schistocyte（超过红细胞数2%），是诊断DIC的重要参考指标。

4.微血管病性溶血性贫血裂体细胞在慢性DIC和有些亚急性DDIC治疗的病理生理基础PathophysiologicalBasisofDICTreatment

1.积极防治原发病2.早期发现、及时治疗

抗凝治疗保护重要脏器功能补充凝血物质适当的抗纤溶治疗

DIC治疗的病理生理基础1.积极防治原发病Thanks!

谢谢！Thanks!弥散性血管内凝血

DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)

弥散性血管内凝血

DisseminatedIntravas主要内容概念发生机制影响因素分期与分型临床表现防治的病理生理学基础主要内容概念一、概念(Concept)

DIC是在多种病因作用下大量促凝物质入血，导致凝血因子与血小板被激活，微血管内广泛微血栓形成，同时或继发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍并以出血、贫血、休克等为临床表现的临床综合征。一、概念(Concept)DIC是在多种病因作用下大量机体的凝血系统BloodClottingMechanisms

内源性凝血系统外源性凝血系统机体的凝血系统内源性凝血系统血小板磷脂内源性凝血系统(IntrinsicPathwayforBloodClotting)高分子激肽原前激肽释放酶纤维蛋白交联纤维蛋白凝块ⅩaⅩⅫaⅫⅪaⅪⅨaⅨCa2+ⅧaⅧCa2+凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物ⅤⅤaCa2+血管内皮损伤接触胶原Ca2+纤维蛋白原Ca2+ⅩⅢa血小板ⅩⅢ血小板内源性凝血系统(IntrinsicPathwayf外源性凝血系统(ExtrinsicPathwayforBloodClotting)组织因子Ⅹ凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶ⅦaⅦⅩaCa2+组织损伤Ca2+血小板磷脂ⅤaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白交联纤维蛋白凝块ⅩⅢaⅩⅢCa2+ⅧaⅤⅧⅦaⅧa外源性凝血系统(ExtrinsicPathwayfor凝血系统1.因子FX激活成FXa+FⅤa+Ca2++PL

凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）凝血酶的形成3.纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)

纤维蛋白的形成共同凝血途径的三个阶段：凝血系统共同凝血途径的三个阶段：受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶原纤维蛋白(原)纤维蛋白降解产物激肽释放酶尿激酶原尿激酶组织纤溶酶原激活物纤溶酶原抑制物(PAI-1）抑制作用:纤维蛋白溶解(Fibrinolysis)抑制血小板聚集水解Ⅴ,Ⅷ,Ⅻ，凝血酶原Ⅻa前激肽释放酶(tPA)(uPA)受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶原纤维纤维蛋白激肽释放酶尿激酶二、发生机制组织因子释放，启动外源性凝血系统血管内皮细胞损伤，凝血抗凝失衡血细胞损伤，血小板被激活其它促凝物质入血二、发生机制组织因子释放，启动外源性凝血系统产科并发症:胎盘释放组织因子急性早幼粒白血病:胞浆颗粒释放组织因子癌细胞:一些癌细胞胞膜表达组织因子感染性疾病:内毒素外毒素激活单核细胞IL-1,TNF内皮细胞组织因子表达↑组织损伤:脑、肺、胎盘等组织因子最丰富引起大量组织因子释放的一些疾病CausesofReleaseofTissueFactor产科并发症:胎盘释放组织因子引起大量组织因子释放的一些疾病严重感染和内毒素血症强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物持续广泛的组织缺血缺氧严重酸中毒等广泛血管内皮细胞损伤原因CausesofExtensiveDamageofVascularEndothelialCells

广泛血管内皮细胞损伤原因

损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统

VEC的抗凝作用降低产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低

NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统

血管内皮细胞损伤引起DIC的机制损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统

RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集

WBC破坏释放TF样物质，WBC受刺激表达TFPLT激活、粘附、聚集，促进凝血

血细胞的大量破坏，血小板被激活RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC

促凝物质释放入血急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原促凝物DIC形成机制大量组织损伤血管内皮细胞损伤血小板聚集凝血因子与血小板耗竭纤维蛋白溶解纤维蛋白溶酶激活凝血因子水解纤维蛋白降解产物凝血酶血小板聚集纤维蛋白交联广泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性贫血缺血组织损伤释放组织因子-DIC形成机制大量组织血管内皮血小板凝血因子与血小板纤维蛋白单核吞噬系统功能受损肝功能障碍(体内单核吞噬系统的主要脏器,制造凝血因子,抗凝血酶Ⅲ,蛋白C,蛋白S)血液高凝状态(妊娠后期:凝血因子含量↑;酸中毒:肝素活性↓,凝血因子活性↑,血小板聚集性↑)微循环障碍(血液淤滞,血小板聚集,酸中毒:内皮细胞损伤)纤溶功能降低(高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常明显降低)

三、影响DIC发生发展的因素PredisposingFactorsforDIC单核吞噬系统功能受损三、影响DIC发生发展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素等坏死组织，细菌等“封闭”其功能全身性Shwartzman反应

单核巨噬细胞系统功能受损吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物单核巨噬细蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF

肝功能严重障碍蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少肝功能严重障

孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱

血液的高凝状态孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低

休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损

微循环障碍休克导致微循环障碍微循环障碍高凝期:凝血酶增多，微血栓形成。消耗性低凝期:凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血。继发性纤溶期:纤溶酶增多，FDP形成。四、DIC的分期及其特点（StagesofDICandTheirCharacteristics）高凝期:凝血酶增多，微血栓形成。四、DIC的分期及其特点根据DIC发生快慢:1.急性型2.慢性型3.亚急型根据代偿情况：1.失代偿型

2.代偿型

3.过度代偿型DIC分型（TypesofDIC）

根据DIC发生快慢:DIC分型（TypesofDIC）各型DIC的特征急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，各型DIC的特征急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型DIC。代偿型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微；多见于轻度DIC。过度代偿型：凝血因子和血小板生成超过消耗；临床表现不明显；多见于慢性或恢复期DIC。各型DIC的特征失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少；临床表现：出五、DIC的功能代谢变化Functional&MetabolicChangesofDIC1.出血2.器官功能障碍3.休克4.微血管病性溶血性贫血五、DIC的功能代谢变化1.出血凝血因子、血小板过度消耗纤溶系统激活(子宫，前列腺，肺富含纤溶酶原激活物；应急，缺氧→内皮细胞释放纤溶酶原激活物↑)纤维蛋白降解产物(FDP)形成。纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。1.出血(Bleeding)凝血因子、血小板