多发性硬化治疗常见问题挺好的讲诉课件

结合专家共识草案谈临床MS诊治中的常见问题

北京医院神经内科

张华硕导、主任医

国际多发性硬化论坛委员会委员

中华医学会神经免疫分会委员

中国免疫学会神经免疫分会委员

北京神经科学理事会理事

北京中西医结合神经内科委员会委员

英国医学杂志中文版通讯编委

中国神经免疫学和神经病学杂志编委

结合专家共识草案谈临床MS诊治中的常见问题

北京医院神经1McDonald标准（2005）发作 病灶 其它MS诊断证据 是否诊断次数 个数 空间多发 时间多发MS

≥2 ≥2 不需要 不需要 是*≥21 MRI显示空间的多发； 不需要 是 或两个及两个以上与

MS临床表现一致的MRI

病变加阳性的CSF表现 或再一次不同部位的发作

1 ≥2 不需要 MRI显示时间的 是 多发；或第二次 临床发作

1 1

MRI显示空间的多发，或 MRI显示时间的多发是 两个或两个以上与MS 或第二次临床发作 临床表现一致的MRI病变 加阳性的CSF表现McDonald标准（2005）发作 病灶 2MS诊断的原则MS诊断必须以患者的病史，症状和体征为基础当临床证据尚不足以作出诊断时，应寻找亚临床的证据。如MRI诱发电位（主要是视觉的诱发电位）脑脊液：免疫球蛋白指数（IgGIndex）；寡克隆区带（OCB）CT检查不能支持诊断MS诊断的原则MS诊断必须以患者的病史，症状和体征为基础3McDonald标准中的一些概念阳性的CSF表现

标准方法发现CSF中出现与血清中不一致的寡克隆区带或IgG指数增加

阳性的VEP表现

VEP的潜伏期延长

McDonald标准中的一些概念4McDonald标准中的一些概念MRI显示的空间多发(Barkhof标准)以下4项中具备3项（1）1个普通Gd增强的病灶或9个T2W高信号病灶；（2）至少1个天幕下病灶；（3）至少1个近皮层病灶；（4）至少3个脑室周围病灶；

病灶在横断面直径应该在3mm以上另外脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值,1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶，1个脊髓T2病灶可代替1个脑内病灶

McDonald标准中的一些概念MRI显示的空间多发(Bar5McDonald标准中的一些概念MRI显示的时间多发

临床发作后至少3月MRI出现新的Gd增强病灶

或者 临床发作后至少30天，与参考扫描相比出现T2W新病灶

McDonald标准中的一些概念MRI显示的时间多发6视神经脊髓炎（NMO）的诊断

NMO

可以出现视神经和脊髓以外的其他中枢神经系统结构的累及，包括脑干、小脑、大脑半球等部位的病变，但往往不满足MS的MRI诊断标准NMO-IgG

较为特异的一项免疫标记物，其特异性甚至高于脊髓内超过3个节段的异常信号

基于上述新的认识，形成了2006年版的Wingerchuk诊断标准视神经脊髓炎（NMO）的诊断NMO 72006年改版的WingerchukNMO诊断标准必要条件 视神经炎 急性脊髓炎支持条件 ①脊髓MRI异常延伸3个椎体节段以上 ②头颅MRI不符合MS诊断标准 ③NMO-IgG血清学检测阳性2006年改版的WingerchukNMO诊断标准必要条件8●MS脑MRI病灶特点1▼T2像所见

A,胼胝体病灶。

B,脑室周围长轴和脑室切线垂直。

C,密度均匀，边缘清楚的卵圆形病灶。

D,和侧脑室连接的病灶。

E,过脑干中线的脑干病灶。F,皮层下病灶。

●MS脑MRI病灶特点1▼T2像所见

A,胼胝体病灶。

B,9●MS脑MRI病灶特点2

T1

早期病灶造影增强。

可有blackhole.

●MS脑MRI病灶特点2

T1

早期病灶造影增强。

可有b10T2胼胝体病灶T211卵圆形病灶卵圆形12与脑室相连的病灶(T2)

lesionadjacenttoventricle

与脑室相连的病灶(T2)

lesionadjacent13

T2(a),，PD(b)，FLAIR(c)

a43year-oldmanwithprimaryprogressiveMS

confluentperiventrcularandjuxtacorticallesions.MostclearinFLAIRT2(a),，PD(b)，FLAIR(c)

1440%50%90%BodianstainingforaxonaldensityT1WMRTT1blackholeandpathologyExtentofblackholescorrelateswith

degreeofMS-relateddisability:VanWaesbergheJHetal.AnnNeurol1999;46:747–54ReproducedwithpermissionofJohnWiley&Sons,Inc.Copyright©1999Wiley-Liss,Inc.,AWileyCompany40%50%90%BodianstainingT1WMR15图4弧形病灶

Fig4arcuatelesion

图4弧形病灶

Fig4ar16A39year-oldwoman

lesionsofcervicalandthoracicsegmentsA39year-oldwoman

lesions17GeneralpractitionerNurseSpeechpathologistSocialworkerOphthalmologistNeurologistPhysicaltherapistMultidisciplinary

careCompstonA.TreatmentandmanagementofmultiplesclerosisinMcAlpine’sMultipleSclerosis.3rded.London:ChurchillLivingstone1998.ManagementofMultipleSclerosisGeneralpractitionerNurseSpeecMS的急性期治疗1、糖皮质激素2、血浆置换3、静脉注射大剂量免疫球蛋白MS的缓解期治疗1、干扰素-ββ1a和β1b2、醋酸格拉默GlatiramerAcetate（Copaxone）3、那他单抗Natalizumab4、米托蒽醌MitoxantroneMITX

5、其他治疗药物环磷酰胺硫唑嘌呤环孢素等对症治疗①疼痛②精神症状③疲劳症状④膀胱直肠功能障碍MS的急性期治疗19FDA批准的药物IFNβ、(1a,1b两类三种药物)醋酸格拉默glatiramer（GLAT）syntheticglatirameracetate(GA)glatirameracetate(Copaxone)米托蒽醌（MitoxantroneMITX）那他单抗已被批准用于RRMS。

FDA批准的药物IFNβ、(1a,1b两类三种药物)20MS的急性期治疗糖皮质激素治疗的原则

大剂量，短疗程,不主张小剂量长时间应用激素激素治疗的方法常规用法为从1克开始，静脉滴注3-4小时，共3天，然后剂量减半并改用口服，每3天减半量，每个剂量用3天，直至减完，一般28天减完；

如果第一次大剂量3天或5天缓解不满意，过3天或5天以后可以再用一次1g/天，用3－5天。MS的急性期治疗糖皮质激素21MS的急性期治疗血浆置换 MS的疗效不肯定，一般不作为急性期的首选治疗，仅在没有其它方法时作为一个可以选择的治疗手段。静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG)总体疗效仍不明确，仅作为一个可选择的治疗手段.

MS的急性期治疗血浆置换22MS的急性期治疗对症治疗

①疼痛

卡马西平、安定类药等。

②精神症状

按精神疾病治疗，严重抑郁者预防自杀，并选择氟西汀、盐酸帕罗西汀等抗抑郁药物治疗。

③疲劳症状

疲劳是MS患者较明显的症状，可以选用金刚烷胺。

④膀胱直肠功能障碍配合药物的治疗或借助导尿等外科的处理。MS的急性期治疗对症治疗23MS的缓解期治疗1、干扰素-β治疗（具有循证医学证据的治疗药物）①对MS的早期治疗主要针对隐匿的病理状态（HiddenPathology），②干扰素β治疗后脑萎缩进程明显减慢，一旦开始β干扰素的治疗，如果疗效肯定且患者可以耐受，则应长期连续治疗。③临床研究还提示干扰素β治疗的疗效与剂量成正相关，大剂量干扰素β1a（44mcg皮下注射，每周3次）的疗效显著优于小剂量干扰素β1a（30mcg皮下注射，每周1次）。MS的缓解期治疗1、干扰素-β治疗（具有循证医学证据的治疗药24多发性硬化治疗常见问题挺好的讲诉课件25▼干扰素常见副作用:

◎很少有严重副作用。

◎“流感样症状”，早期60％，２个月10％

◎局部反应，为痛、痒，约47－79％。

◎转氨酶升高，白细胞减少，贫血，低血钙和心脏毒性。

◎精神方面：易怒、缺乏兴趣、抑郁、或原有的精神病加重。

◎有报道认知障碍及脑病表现。▼干扰素常见副作用:

◎很少有严重副作用。

◎“流感样症26治疗MS的干扰素β有干扰素β1a和干扰素β1b糖基半胱氨酸丝氨酸取代半胱氨酸没有糖基没有甲基化270x106 20x106IU/mgIFN-beta1a(CHO-cells) IFN-beta1b(E.Coli)

正常型

突变型*WithinsamebioassayvsStandardNIH531(StudyGF8105)andPharm.Res1998,15,641糖基半胱氨酸丝氨酸取代半胱氨酸没有糖基没有甲基化270x106 20x106IU/mgIFN-beta1a(CHO-cells) IFN-beta1b(E.Coli)

正常型

突变型治疗MS的干扰素β有干扰素β1a和干扰素β1b糖基半胱氨酸27MS的缓解期治疗2、GlatiramerAcetate（Copaxone① 人工合成的4种氨基酸随机组合的多肽② 合成的原意是希望它能模拟MBP③ 研究发现事实上它并不模拟MBP④作用机制目前尚未明确3、Natalizumab

①针对白细胞黏附分子α4整合素(α4－integrin)的单克隆抗体②Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验都证实了其良好的疗效③曾发生引起严重的致命多病灶脑白质病（PML）④疗效肯定，安全性要引起注意。MS的缓解期治疗2、GlatiramerAcetate（C28MS的缓解期治疗4、其他治疗药物①IVIG多为小样本量研究临床试验，缺乏完整有力的临床及MRI研究结果

②环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）

目前缺乏足够的临床证据证实其对MS有效,是未经证实的治疗措施

③硫唑嘌呤（Azathioprine）

缺乏相关的随机对照临床试验证据;能否延缓患者因病情进展导致的功能障碍，这一疗效仍然需要临床依据证实MS的缓解期治疗4、其他治疗药物29MS的缓解期治疗

目前没有证据证实IVIg、CTX、硫唑嘌呤环胞素等哪种药物对MS的疗效更好，但如果在缓解期无法应用干扰素-β，以上药物可以作为治疗的选择，具体选择何种药物应根据患者情况，药物副作用等综合考虑，权衡利弊，对年轻的育龄女性，不主张用免疫抑制剂。干细胞移植,淋巴细胞疫苗,银杏叶,脱氢表雄酮,他丁类药物(辛戈他丁等)也可能有益。MS的缓解期治疗30MS需要早期治疗①疾病早期，已经出现神经轴索不可逆断裂；②疾病早期，发作次数越多，残障到来的时间越早；③疾病早期，临床和MRI活动性预示快速剧烈且不可逆残疾的发生；④临床试验表明，早期治疗可以延缓和预防CIS转换成CDMS；⑤疾病进展时，自身免疫活动更加难以控制；⑥脑萎缩在复发-缓解期已经发生，比进展期发生的更加迅速。MS需要早期治疗①疾病早期，已经出现神经轴索不可逆断裂；31人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，32多发性硬化治疗常见问题挺好的讲诉课件33

结合专家共识草案谈临床MS诊治中的常见问题

北京医院神经内科

张华硕导、主任医

国际多发性硬化论坛委员会委员

中华医学会神经免疫分会委员

中国免疫学会神经免疫分会委员

北京神经科学理事会理事

北京中西医结合神经内科委员会委员

英国医学杂志中文版通讯编委

中国神经免疫学和神经病学杂志编委

结合专家共识草案谈临床MS诊治中的常见问题

北京医院神经34McDonald标准（2005）发作 病灶 其它MS诊断证据 是否诊断次数 个数 空间多发 时间多发MS

≥2 ≥2 不需要 不需要 是*≥21 MRI显示空间的多发； 不需要 是 或两个及两个以上与

MS临床表现一致的MRI

病变加阳性的CSF表现 或再一次不同部位的发作

1 ≥2 不需要 MRI显示时间的 是 多发；或第二次 临床发作

1 1

MRI显示空间的多发，或 MRI显示时间的多发是 两个或两个以上与MS 或第二次临床发作 临床表现一致的MRI病变 加阳性的CSF表现McDonald标准（2005）发作 病灶 35MS诊断的原则MS诊断必须以患者的病史，症状和体征为基础当临床证据尚不足以作出诊断时，应寻找亚临床的证据。如MRI诱发电位（主要是视觉的诱发电位）脑脊液：免疫球蛋白指数（IgGIndex）；寡克隆区带（OCB）CT检查不能支持诊断MS诊断的原则MS诊断必须以患者的病史，症状和体征为基础36McDonald标准中的一些概念阳性的CSF表现

标准方法发现CSF中出现与血清中不一致的寡克隆区带或IgG指数增加

阳性的VEP表现

VEP的潜伏期延长

McDonald标准中的一些概念37McDonald标准中的一些概念MRI显示的空间多发(Barkhof标准)以下4项中具备3项（1）1个普通Gd增强的病灶或9个T2W高信号病灶；（2）至少1个天幕下病灶；（3）至少1个近皮层病灶；（4）至少3个脑室周围病灶；

病灶在横断面直径应该在3mm以上另外脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值,1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶，1个脊髓T2病灶可代替1个脑内病灶

McDonald标准中的一些概念MRI显示的空间多发(Bar38McDonald标准中的一些概念MRI显示的时间多发

临床发作后至少3月MRI出现新的Gd增强病灶

或者 临床发作后至少30天，与参考扫描相比出现T2W新病灶

McDonald标准中的一些概念MRI显示的时间多发39视神经脊髓炎（NMO）的诊断

NMO

可以出现视神经和脊髓以外的其他中枢神经系统结构的累及，包括脑干、小脑、大脑半球等部位的病变，但往往不满足MS的MRI诊断标准NMO-IgG

较为特异的一项免疫标记物，其特异性甚至高于脊髓内超过3个节段的异常信号

基于上述新的认识，形成了2006年版的Wingerchuk诊断标准视神经脊髓炎（NMO）的诊断NMO 402006年改版的WingerchukNMO诊断标准必要条件 视神经炎 急性脊髓炎支持条件 ①脊髓MRI异常延伸3个椎体节段以上 ②头颅MRI不符合MS诊断标准 ③NMO-IgG血清学检测阳性2006年改版的WingerchukNMO诊断标准必要条件41●MS脑MRI病灶特点1▼T2像所见

A,胼胝体病灶。

B,脑室周围长轴和脑室切线垂直。

C,密度均匀，边缘清楚的卵圆形病灶。

D,和侧脑室连接的病灶。

E,过脑干中线的脑干病灶。F,皮层下病灶。

●MS脑MRI病灶特点1▼T2像所见

A,胼胝体病灶。

B,42●MS脑MRI病灶特点2

T1

早期病灶造影增强。

可有blackhole.

●MS脑MRI病灶特点2

T1

早期病灶造影增强。

可有b43T2胼胝体病灶T244卵圆形病灶卵圆形45与脑室相连的病灶(T2)

lesionadjacenttoventricle

与脑室相连的病灶(T2)

lesionadjacent46

T2(a),，PD(b)，FLAIR(c)

a43year-oldmanwithprimaryprogressiveMS

confluentperiventrcularandjuxtacorticallesions.MostclearinFLAIRT2(a),，PD(b)，FLAIR(c)

4740%50%90%BodianstainingforaxonaldensityT1WMRTT1blackholeandpathologyExtentofblackholescorrelateswith

degreeofMS-relateddisability:VanWaesbergheJHetal.AnnNeurol1999;46:747–54ReproducedwithpermissionofJohnWiley&Sons,Inc.Copyright©1999Wiley-Liss,Inc.,AWileyCompany40%50%90%BodianstainingT1WMR48图4弧形病灶

Fig4arcuatelesion

图4弧形病灶

Fig4ar49A39year-oldwoman

lesionsofcervicalandthoracicsegmentsA39year-oldwoman

lesions50GeneralpractitionerNurseSpeechpathologistSocialworkerOphthalmologistNeurologistPhysicaltherapistMultidisciplinary

careCompstonA.TreatmentandmanagementofmultiplesclerosisinMcAlpine’sMultipleSclerosis.3rded.London:ChurchillLivingstone1998.ManagementofMultipleSclerosisGeneralpractitionerNurseSpeecMS的急性期治疗1、糖皮质激素2、血浆置换3、静脉注射大剂量免疫球蛋白MS的缓解期治疗1、干扰素-ββ1a和β1b2、醋酸格拉默GlatiramerAcetate（Copaxone）3、那他单抗Natalizumab4、米托蒽醌MitoxantroneMITX

5、其他治疗药物环磷酰胺硫唑嘌呤环孢素等对症治疗①疼痛②精神症状③疲劳症状④膀胱直肠功能障碍MS的急性期治疗52FDA批准的药物IFNβ、(1a,1b两类三种药物)醋酸格拉默glatiramer（GLAT）syntheticglatirameracetate(GA)glatirameracetate(Copaxone)米托蒽醌（MitoxantroneMITX）那他单抗已被批准用于RRMS。

FDA批准的药物IFNβ、(1a,1b两类三种药物)53MS的急性期治疗糖皮质激素治疗的原则

大剂量，短疗程,不主张小剂量长时间应用激素激素治疗的方法常规用法为从1克开始，静脉滴注3-4小时，共3天，然后剂量减半并改用口服，每3天减半量，每个剂量用3天，直至减完，一般28天减完；

如果第一次大剂量3天或5天缓解不满意，过3天或5天以后可以再用一次1g/天，用3－5天。MS的急性期治疗糖皮质激素54MS的急性期治疗血浆置换 MS的疗效不肯定，一般不作为急性期的首选治疗，仅在没有其它方法时作为一个可以选择的治疗手段。静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG)总体疗效仍不明确，仅作为一个可选择的治疗手段.

MS的急性期治疗血浆置换55MS的急性期治疗对症治疗

①疼痛

卡马西平、安定类药等。

②精神症状

按精神疾病治疗，严重抑郁者预防自杀，并选择氟西汀、盐酸帕罗西汀等抗抑郁药物治疗。

③疲劳症状

疲劳是MS患者较明显的症状，可以选用金刚烷胺。

④膀胱直肠功能障碍配合药物的治疗或借助导尿等外科的处理。MS的急性期治疗对症治疗56MS的缓解期治疗1、干扰素-β治疗（具有循证医学证据的治疗药物）①对MS的早期治疗主要针对隐匿的病理状态（HiddenPathology），②干扰素β治疗后脑萎缩进程明显减慢，一旦开始β干扰素的治疗，如果疗效肯定且患者可以耐受，则应长期连续治疗。③临床研究还提示干扰素β治疗的疗效与剂量成正相关，大剂量干扰素β1a（44mcg皮下注射，每周3次）的疗效显著优于小剂量干扰素β1a（30mcg皮下注射，每周1次）。MS的缓解期治疗1、干扰素-β治疗（具有循证医学证据的治疗药57多发性硬化治疗常见问题挺好的讲诉课件58▼干扰素常见副作用:

◎很少有严重副作用。

◎“流感样症状”，早期60％，２个月10％

◎局部反应，为痛、痒，约47－79％。

◎转氨酶升高，白细胞减少，贫血，低血钙和心脏毒性。

◎精神方面：易怒、缺乏兴趣、抑郁、或原有的精神病加重。

◎有报道认知障碍及脑病表现。▼干扰素常见副作用:

◎很少有严重副作用。

◎“流感样症59治疗MS的干扰素β有干扰素β1a和干扰素β1b糖基半胱氨酸丝氨酸取代半胱氨酸没有糖基没有甲基化270x106 20x106IU/mgIFN-beta1a(CHO-cells) IFN-beta1b(E.Coli)

正常型

突变型*WithinsamebioassayvsStandardNIH531(StudyGF8105)andPharm.Res1998,15,641糖基半胱氨酸丝氨酸取代半胱氨酸没有糖基没有甲基化270x106 20x106IU/mgIFN-beta1a(CHO-cel