优化降压治疗策略,关注靶器官损害课件

优化降压治疗策略，关注靶器官损害2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2013年12月17日ASH/ISH

社区高血压管理临床实践指南新的高血压指南/建议相继发布2013年12月18日JNC8

美国高血压指南2013年6月15日ESH/ESC动脉高血压管理指南2014年1月加拿大高血压教育计划CHEP建议不同指南对血压目标值的推荐并不一致指南人群目标血压(mmHg)起始治疗方案JNC82014一般人群，年龄≥60y<150/90非黑人

：噻嗪类利尿剂,ACEI,ARB,或

CCB一般人群，年龄<60y<140/90黑人:噻嗪类利尿剂

或

CCB糖尿病<140/90噻嗪类利尿剂,ACEI,ARB,或

CCBCKD<150/90ACEI或

ARBESH/ESC2013一般人群，非老年人<140/90β-阻滞剂,利尿剂,CCB,ACEI,或

ARB一般人群，年龄<80y<150/90一般人群，年龄≥80y<150/90糖尿病

<140/85ACEI或

ARBCKD无蛋白尿<140/90ACEI或

ARBCKD+蛋白尿

<130/90CHEP2014一般人群，年龄<80y<140/90噻嗪类利尿剂,β-阻滞剂

(年龄<60y),ACEI(非黑人),或

ARB一般人群，年龄≥80y<150/90糖尿病

<130/80伴额外CVD风险：ACEI或

ARB无额外CVD风险：ACEI,ARB,噻嗪类利尿剂,或二氢吡啶类钙通道阻滞剂CKD<140/90ACEI或

ARBADA2013糖尿病

<140/80ACEI或

ARBKDIGO2012CKD无蛋白尿<140/90ACEI或

ARBCKD+蛋白尿

<130/80NICE2011一般人群，年龄<80y<140/90<55岁:ACEI或

ARB一般人群，年龄≥80y<150/90≥55岁或

黑人:CCBISHIB2010黑人,低风险<135/85利尿剂

或

CCB靶器官损伤或具有CVD风险<130/80JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.深化达标内涵，关注二维血压管理高血压靶器官损害临床疾病心血管事件死亡危险因素高血压损伤的进程早期达标新的达标既往的达标长期达标时间段的血压ManciaG,etal.Hypertens2007;50:299IVEST：血压长期持续达标更多获益AccordingtothepercentageofvisitswithBP<140/90mmHg心血管病发病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)卒中(致死性+非致死性)血压控制达标的比率(%)<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%2009ESH－荟萃分析显示:人群达标率>50%才能充分获益ManciaG.ESH2009达标率在人群防治发挥重要作用对于群体而言，高血压的治疗简单而明确！<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%我国高血压患病率高、病人数增长快、控制率低患病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例(%)1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南收缩压150-160++++++TC240-262-+++++HDL33-35--++++糖尿病---+++吸烟----++ECG-LVH-----+KannelWB.AJH2000;13:3S–10S10年发生心血管事件风险(%)06121824303642早在Framingham研究就已发现：

高血压患者合并危险因素越多，CV风险越高4610142140对于合并临床疾病或高危患者，其降压的获益有限2009

ESH高血压是"心血管综合征"高血压是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”。心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前2009年美国高血压学会(ASH)高血压写作组(HWG)2010年中国高血压防治指南高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要综合干预。NilssonPM,etal.Hypertension2009;54:3-10.高血压与心血管病变进程血管老化Time早期发现可能逆转100%损害100%正常Arterialwall较早改变晚期改变FEVER研究

高危患者降压治疗获益小于危险程度低的患者分组患者患者数积极治疗组血压(mmHg)消极治疗组血压(mmHg)HRHR95%CIP合并心血管疾病是4111137.9/82.4142.2/84.40.8430.2217否5600138.1/82.8142.2/850.640.0015心血管危险分层高危患者4833139.1/82.8143.1/84.80.8060.1004低危患者4878137.1/82.4141.3/84.70.6560.00550.40.60.81.01.52.0有利于积极治疗有利于消极治疗EurHeartJ2011，2011-06;32(12):1500-8

.BPBPBPBP代谢综合征血脂异常高血压LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病危险因素高血压靶器官损害临床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113在高血压导致的疾病进程中

越早干预，越多获益高血压疾病进程高血压治疗重点的转移往往需要数年甚至数十年才能显现出降压治疗的效益，且目前针对该类患者的降压治疗的试验证据比较少，无合并症或无靶器官损害的一般高血压患者可改变患者的危险分层，显著改善预后，是积极干预的重点合并有靶器官损害的高血压患者心血管极高危状态难以逆转，今后发生并发症的风险仍然很高合并有心血管疾病的高血压患者依从性高依从性低依从性中降压对减少事件的疗效降压对疾病进展的疗效2013ESH/ESC指南新增内容更加关注靶器官损害指导的治疗2013ESHESC指南更新要点心血管危险评估的推荐推荐推荐级别证据等级无CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是基本要求IB无症状的靶器官损害，应该考虑积极寻找靶器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个体IIaB治疗策略的选择依据于起始的总心血管危险水平IB整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风危险的意义JournalofHypertension2013,31:1281–1357指南同时建议持续寻找靶器官损害对于无症状性靶器官损害标志物，治疗导致变化的灵敏度检测，改变需要的时间以及改变的预后价值LVH：合并左室肥厚的高血压患者脑血管事件风险高于普通高血压患者AdaptedfromVerdecchiaPetalCirculation2001;104:2039–2044.024681012123005101520253035累积增加脑血管事件的发病率(%)心电图检测超声心动检测随访时间(年)02468101205101520253035LVH+LVH–LVH+LVH–LVH–LVH+LVH–LVH+0.732.040.571.50脑血管事件发生率

(每100例患者/年)随访时间(年)p=0.0001p=0.00011230微量白蛋白尿改变作为

心血管和肾脏事件预后的预测因子012从基线到2年后UACR风险比的改变0.140A)心血管死亡降低>50%vs最小改变最小改变增加>100%vs最小改变B)复合心血管终点C)复合肾脏终点<0.00010.032<0.00010.0190.005心血管和肾脏事件预后随着MAU的增加而增加，随着MAU的降低而减少Schmiederetal.JAmSocNephrol.2011;22:1353-64.ONTARGET/TRANSCEND研究降低>50%vs最小改变最小改变增加>100%vs最小改变降低>50%vs最小改变最小改变增加>100%vs最小改变高血压病人的尿微量白蛋白下降与心脑血管事件下降相关Ibsenetal.Hypertension.2005;45:198-202Kaplan–MeierplotforthecompositeendpointbyUACRcategories(fractionsofpatientsexperiencingfromanendpoint).Primarycompositeendpoints(CEP):thefirstoccurrenceofcardiovasculardeath,nonfatalstroke,andnonfatalMI.AnalysisfromLIFEtrialLowbaseline/lowyear10.200.150.100.050.00010203040506070FractionsufferingCEPTime(months)Highbaseline/highyear1Highbaseline/lowyear1Lowbaseline/highyear1基线和1年后的白蛋白肌酐比IbsenHetal.Hypertens2005;45:198-202第一次事件的患者百分比(%)0246810121416<1,21/<0,67<1,21/>0,67>1,21/<0,67>1,21/>0,67主要终点脑卒中心血管死亡心梗LIFE研究：白蛋白肌酐比与心血管风险1.000.750.500.250.005055606570758085心血管死亡率与蛋白尿水平正相关<30mg/dl30-299mg/dl≥300mg/dl蛋白尿水平年龄(岁)MuntnerPetal.JAmSocNephrol.2002;13:745-53累积心血管死亡率ADVANCE研究随访期间

心血管事件风险与UAE或eGFR的关系30456075901203045607590120NinomiyaT,etal.ADVANCECollaborativeGroup.JAmSocNephrol.

2009;20:1813-21.Follow-upUACR(mg/g)全体人群风险比(95%CI)4.00.72.03.01.0330300FUeGFR亚组6.00.73.05.01.0330300FUSBP亚组6.00.73.05.01.0330300风险比(95%CI)4.00.72.03.01.0300.70.74.04.02.02.06.03.05.01.04.02.06.03.05.01.04.02.0Follow-upUACR(mg/g)Follow-upUACR(mg/g)Follow-upeGFR(ml/min/1.73m2)Follow-upeGFR(ml/min/1.73m2)Follow-upeGFR(ml/min/1.73m2)45607590120Every10-foldincrementinfollow-upUACRHR2.12(95%CI1.53-2.93)Every10-foldincrementinfollow-upUACRHR2.71(95%CI1.46-5.06)foreGFR<60HR1.93(95%CI1.32-2.82)foreGFR≥60pforheterogeneityoftheslope=0.18Every10-foldincrementinfollow-upUACRHR2.16(95%CI0.97-4.85)forSBP≥140HR2.28(95%CI1.50-3.48)forSBP<140pforheterogeneityoftheslope=0.86Everyhalvingoffollow-upeGFRHR2.72(95%CI1.60-4.61)Everyhalvingoffollow-upeGFRHR2.84(95%CI0.81-9.89)forUACR≥30H