儿童呼吸机的使用课件

呼吸机的使用儿童急重症科呼吸机呼吸生理呼吸系统的生理作用

co2↑上呼吸道：通气障碍o2↓

Ⅱ型呼衰

通气区o2↓下呼吸道移行区换气障碍一般co2正常

Ⅰ型呼衰换气区注：二氧化碳的弥散度是氧气的20倍。呼吸生理2、呼吸的动力机制自主呼吸：呼吸肌（膈肌、肋间肌等）吸气时做功胸廓扩张胸内负压（-5cmH2O)胸廓和肺扩张（负压-10cmH2O）空气吸入肺内吸气运动终止后胸廓、肺弹性回缩肺内气体排出（呼气、被动）应用呼吸机：呼吸机以高于大气压的压力将气体压入肺内肺内压＞大气压（胸内压也由负压变成正压）这种压力的改变是机械通气影响机体正常生理功能的基础。呼吸生理3、肺内容量的划分潮气量：人体在平静状态下呼吸时每次吸入或呼出的气体量为潮气量，成人约为500ml，小儿约为5～8ml/kg。其中解剖死腔量约2ml/kg，肺泡死腔量（小），两者之和为生理死腔。生理死腔与潮气量之比可反映呼吸效率的高低，正常在30%以下，肺部疾病时可增大至60～70%。功能残气量：指人体平静呼气后残留在肺内的气体量。↓肺顺应性↓易气道闭合，严重时可减少50%，可通PEEP或CPAP提高功能残气量。其他相关参数气道阻力：气道阻力与气道半径的四次方成反比。小儿因气道狭窄，气道阻力显著高于成人。气管插管时，气道阻力也将明显增加。顺应性：正常肺的顺应性良好，疾病时肺弹性阻力的增加而使顺应性下降（肺水肿、肺不张、间质纤维化、炎症等）通气和血流比率（V/Q）：正常0.8，机械通气时参数调节不当也可引起或加重V/Q比值失调。分通气量：潮气量*呼吸频率肺泡通气量：每分通气量-死腔通气量，即有效通气量。肺泡通气量的正常是维持二氧化碳分压正常的基本条件。呼吸机的工作原理二、辅助功能空气与氧气的混合，其氧浓度可调节范围为21%～100%。压力、容量安全保护装置：防止气压伤的发生。湿化、温化系统三、附属功能报警系统监测系统呼吸机的治疗作用改善通气功能改善换气功能减少呼吸功：平静呼吸时呼吸肌的氧耗占总氧耗的5%，而严重呼吸困难时可超过30%。有利于保持呼吸道的通畅。常用的几种通气模式控制通气：在病人无自主呼吸时由呼吸机按所设定的模式进行规律的机械通气。压力控制通气（压力目标）容量控制通气（容量目标）叹气（sign）：容量目标才有，在机械通气时每隔1～3分钟或50～100次机械呼吸执行一次大潮气量（正常潮气量的1.5～2倍）的机械通气。目的是防止因长期机械通气而发生肺不张，对于肺大泡病人慎用。常用的几种通气模式二、辅助通气：在自主呼吸的基础上，呼吸机按设定要求增加通气。间歇指令通气（IMV）压力支持通气（PSV）持续呼吸道正压通气（CPAP）：自主呼吸时，防止肺泡萎陷。呼气末正压通气（PEEP）：在呼气末期使呼吸道压力保持在一定的正值水平，与CPAP区别在于PEEP是在呼吸机辅助通气基础上进行。容量支持（VS）机械通气对生理功能的影响对呼吸系统的影响：机械通气时解剖死腔、气道阻力都会增加，压力过高在使肺泡扩张的同时肺内血流将减少，有可能加重V/Q比值的失调。长时间应用呼吸机可能导致呼吸机依赖。对循环系统的影响1、影响静脉血回流2、影响心排出量：胸内正压影响心脏充盈，最终可影响心排出量。3、影响肺循环4、影响脑内血流量三.对其他系统的影响:正压膈肌下移腹压增高门脉血流下降胃粘膜缺血消化道出血.机械通气的适应症严重通气不足、换气障碍,经吸入高浓度氧仍无法缓解的患儿均应考虑机械通气。窒息及需心肺复苏者。各种原因导致呼吸衰竭颅高压：顽固性的颅高压内科保守治疗无效时，可采用机械通气降低血二氧化碳分压来降低颅内压。心肺大手术后禁忌症机械通气没有绝对禁忌症，只是有些疾病应采取一些必要的处理后进行机械通气或选择特殊的通气方式。肺大泡：限制峰压，避免应用PEEP，不使用叹气功能，及早发现气胸以便及时处理。张力性气胸：先行胸腔闭式引流，紧急情况下也可以同时进行。咯血或严重误吸引起的窒息支气管异物：先行取出异物再行机械通气活动性肺结核：合并多发性肺大泡或多次发生自发性气胸者。呼吸机参数的调节通气模式的选择：机械通气初期一般选择控制通气，一般来说小婴儿以压力目标为主。疾病好转后再改为辅助呼吸，可采用SIMV、PSV、SIMV+PSV方式，对特殊患儿，可以选择增加其他功能如PEEP、叹气功能等1、初调容量控制通气所需调节参数：潮气量。传统观点大潮气量，为10～15ml/kg，目前认为低潮气量更为有益，一般为5～8ml/kg.压力控制通气所需调节参数：吸气峰压，应根据患儿年龄、病情调节，呼吸系统无病变者，PIP一般为10～20cmH2O，肺顺应性差时20～30cmH2O，重者可超过30cmH2O，原则上尽量以较低的吸气峰压维持血气在正常低限即可。二、复调（根据血气进一步调节）血气分析是调节呼吸机参数的金指标1、提高PaO2的方法提高FiO2.增加MAP，增加通气量:提高PIP，提高潮气量，呼吸频率；延长吸气时间；提高PEEP。2、降低PaCO2的方法：分钟通气量=TVXR增加通气量：提高PIP；增大潮气量，提高呼吸频率，降低PEEP（功能残气量增高时）。保证充分的呼气时间；但呼气时间过长，并不能进一步增加CO2的排出。应用呼吸机时的监护记录生命体征变化记录液体出入量经皮氧饱和度监测呼气末CO2分压监测压力、流速曲线的监测通气条件监测TVPIPMAP等其他：管道是否漏气、有水、打结、气管插管位置、胸片等意外问题脱管堵管呼吸机故障气源和电源故障呼吸机的撤离撤机失败的原因原发病未控制而过早撤机。伴有慢性疾病或营养不良，呼吸储备不足拔管后由于上喉头水肿而上呼吸道梗阻长时间机械通气产生了呼吸机依赖，而撤机前用辅助通气过度不够拔管拔管及拔管后的处理拔管前4小时内不能进食，并抽出胃内容物。拔管前1～2小时，静脉给予地塞米松0.5mg/kg或氢化可的松5mg/kg，甲基强地松龙1～4mg/kg.拔管前应作好再次插管的准备。充分拍背，吸净口、鼻、咽腔及气管内分泌物后，边手控加压，边将导管拔出。拔管后立即吸氧，吸氧浓度较原吸氧浓度高5～10%。同时听诊双肺呼吸音，了解通气情况，如出现缺氧，因分析原因，及时处理，直至再次插管。拔管拔管后根据情况禁食8~12小时。拔管后3天内，定时为患儿超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位。吸痰管不易插入过深，以免加重局部水肿