2022年医学专题-强直性脊柱炎-张斌

强直性脊柱炎嘉兴市第一(dìyī)医院风湿免疫科张斌第一页，共七十九页。您对强直性脊柱炎有多少(duōshǎo)了解？强直性脊柱炎主要(zhǔyào)破坏以骨及肌腱(jījiàn)附着点受破坏为主脊柱髋关节外周关节也有受累伴一系列关节外表现第二页，共七十九页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)性别：男：女=（10-4）：1年龄：多发(duōfā)于青壮年，年龄＜40岁种族：高加索人群0.2%，我国约0.3%致残率高——约1/3患者失去(shīqù)工作能力令患者担忧，令医生犯愁值得重视第三页，共七十九页。强直性脊柱炎给我们(wǒmen)带来的困惑很多患者闻之色变很多基层医生对疾病认识不足过度(guòdù)诊断（HLA-B27）不当治疗（各种偏方、激素…）过度(guòdù)担忧诊断及治疗上存在误区医患间相互影响——患者反复就医增加了对疾病的恐惧感第四页，共七十九页。随着医学的发展，新的疗法不断出现，AS已经不再是难以战胜的疾病……对AS的认识需要(xūyào)修正如何(rúhé)正确面对强直性脊柱炎？强直性脊柱炎第五页，共七十九页。今日(jīnrì)内容疾病的介绍脊柱和骶髂关节在健康人的解剖结构(jiégòu)、功能患病的原因疾病的危害如何诊断以及与其它疾病进行区分治疗第六页，共七十九页。首先(shǒuxiān)——认识脊柱及骶髂关节脊柱(jǐzhù)和骶髂关节的基本组成这些关节的功能/重要性第七页，共七十九页。脊柱的结构(jiégòu)及功能脊柱——支撑(zhīchēng)、活动、保护第八页，共七十九页。骶髂关节(guānjié)的结构及功能

——“骶髂”二字的含义

“骶”——尾部(wěibù)、尾骨第九页，共七十九页。“髂”字的由来髂客骼“髂”通“骼”字，俗指“腰骨(yāoɡǔ)”，每侧各一块骶骨(dǐgǔ)髂骨(qiàɡǔ)第十页，共七十九页。骶髂关节是什么(shénme)样子的？第十一页，共七十九页。骶髂关节(guānjié)的作用

承受(chéngshòu)上身的全部重量连接上身与下肢（汽车底盘）协调了身体的屈、伸运动（悬挂系统）没有骶髂关节(guānjié)，您还能做下面的动作吗？

弯腰够地伸懒腰骶髂关节非常重要！第十二页，共七十九页。今日(jīnrì)内容疾病的介绍脊柱和骶髂关节在健康人的解剖结构、功能患病的原因疾病的危害(wēihài)如何诊断以及与其它疾病进行区分治疗第十三页，共七十九页。怎么(zěnme)就得病了？目前认为具体机制不明强直性脊柱炎的发病有很多因素参与遗传、感染、外界(wàijiè)环境等多种因素作用下发病遗传因素（HLA-B27基因…）感染因素千万不要(bùyào)只根据HLA-B27阳性就确诊AS！第十四页，共七十九页。HLA-B27HLA-B27阳性者患强直性脊柱炎可能性和危险性增加(zēngjiā)80%HLA-B27阳性者并不发生强直性脊柱炎10%HLA-B27阴性者患强直性脊柱炎第十五页，共七十九页。不能认为HLA-B27阳性者必定会发生强直性脊柱炎不能认为HLA-B27阴性者必定不会发生强直性脊柱炎更不能认为HLA-B27阳性(yángxìng)就是强直性脊柱炎HLA-B27第十六页，共七十九页。疾病(jíbìng)影响的部位骨下腰痛胸痛韧带(rèndài)炎关节炎骨质疏松骨外

眼心脏(xīnzàng)肺部神经系统肾脏第十七页，共七十九页。AS的病理(bìnglǐ)特征——附着点炎骶髂关节、椎间关节、肌腱(jījiàn)的疼痛——都是由附着点炎造成的第十八页，共七十九页。疾病(jíbìng)进展的特点通常情况(qíngkuàng)下：疼痛部位具有由下向上逐渐发展的特点颈部(jǐnɡbù)骶尾先后症状出现的次序颈痛臀腰痛胸痛后期——脊柱强直髋关节固定第十九页，共七十九页。骨病的表现(biǎoxiàn)——下腰痛炎性腰背痛青年发病（40岁以前）持续时间超过3个月夜间痛明显——辗转反侧间歇性臀部痛——大腿根、后腰…睡醒后发僵——“生锈的感觉(gǎnjué)”、疲劳感活动后会减轻——休息不改善吃止痛药管用——药物依赖第二十页，共七十九页。早期(zǎoqī)——咳嗽、打喷嚏时疼痛晚期——扩胸运动受限AS的表现(biǎoxiàn)——胸痛胸廓(xiōngkuò)活动示意图——扩胸运动受到了限制第二十一页，共七十九页。疾病(jíbìng)晚期的表现十五的月亮看不见舒适(shūshì)的枕头用不上家里的马桶没法蹲第二十二页，共七十九页。韧带(rèndài)炎临近关节的部位(bùwèi)疼痛足跟、脚踝、膝关节周围…第二十三页，共七十九页。第二十四页，共七十九页。外周关节炎中轴骨、臀以外(yǐwài)的关节特点：下肢多、不对称、很少畸形第二十五页，共七十九页。骨质疏松(shūsōnɡ)与疾病破坏、慢性炎症等有关可以出现骨痛反复骨折严重影响(yǐngxiǎng)生活质量第二十六页，共七十九页。骨外症状(zhèngzhuàng)全身不适发热疲倦体重(tǐzhòng)下降……具体器官表现…第二十七页，共七十九页。眼炎——虹睫炎约1/3的患者患病后出现眼部症状单侧发作疼痛食物模糊可能造成(zàochénɡ)青光眼4～8周消退很少遗留视力障碍第二十八页，共七十九页。神经压迫(yāpò)症状主要(zhǔyào)原因：关节间隙的狭窄骨折表现手足麻木、疼痛、排尿、排便不畅等第二十九页，共七十九页。其它(qítā)表现较少受累的器官：心脏肺脏(fèizàng)肾脏虽然少见，但有时(yǒushí)还要进行全面的检查第三十页，共七十九页。检查(jiǎnchá)项目关节功能检查(jiǎnchá)血液检查影像检查其它第三十一页，共七十九页。关节(guānjié)检查第三十二页，共七十九页。指地距第三十三页，共七十九页。血液(xuèyè)检查血沉、C反应蛋白协助判断活动程度血、尿常规、肝肾功能等协助选择用药基因(jīyīn)检查HLA-B27——筛选高危人群第三十四页，共七十九页。影像(yǐnɡxiànɡ)检查X线骶髂关节(guānjié)脊柱肩带、臀带及外周关节MRI/CT骶髂关节其它关节第三十五页，共七十九页。第三十六页，共七十九页。第三十七页，共七十九页。最初(zuìchū)的十年研究(yánjiū)证实：患病最初十年——关节功能丢失的主要阶段患病2年内，出现以下7项因素中的某项时：髋关节（大腿根）炎血沉快（高于30）止痛（抗炎）药效果差脊柱(jǐzhù)活动受限脚趾肿胀如腊肠少关节炎起病年龄在16岁以下说明疾病比较严重疾病通常反复发作可自发缓解在多数患者病情相对较轻具有自限性第三十八页，共七十九页。如何(rúhé)诊断概念的明确疾病(jíbìng)鉴别第三十九页，共七十九页。诊断强直性脊柱炎的纽约标准(biāozhǔn)

（1984年修订）临床标准：

1.下腰部疼痛至少(zhìshǎo)持续3个月，活动后减轻，休息后不消失2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS：

至少1条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎诊断(zhěnduàn)标准第四十页，共七十九页。脊柱(jǐzhù)关节病（SpA）ASReAIBDAPsAUSpAJSpA

其它(qítā)寡关节炎强直性脊柱炎（AS）是本组疾病(jíbìng)的原型是一组具有相似特征的疾中轴关节受累/脊柱炎症外周关节炎外周附着点炎器官受累第四十一页，共七十九页。脊柱(jǐzhù)关节炎强直性脊柱炎反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎炎性肠病相关(xiāngguān)的关节炎幼年发病的脊柱关节炎分类未定的脊柱关节炎脊柱关节炎是以上疾病的总称，这些(zhèxiē)疾病具有部分相似的表现鉴别疾病对治疗和判断预后十分重要第四十二页，共七十九页。SpA病程(bìngchéng)演变放射学前阶段(jiēduàn)（中轴型uSpA）放射学阶段(jiēduàn)（AS）腰背痛（MRI提示骶髂关节炎）腰背痛放射学骶髂关节炎间隙改变腰背痛骨性强直脊柱韧带钙化时间（年）1984改良纽约分类标准AS的早期诊断①.下腰痛＞3月，活动后缓解②.腰椎在前后和侧屈方向活动受限③.扩胸度＜同年龄同性别正常值④.双侧2-4级或单侧3-4级X线骶髂关节炎确诊标准;④加①—③任一条第四十三页，共七十九页。ASAS有关中轴SpA诊断(zhěnduàn)的新标准2009影像学上骶髂关节炎*加≥1个SpA特点(tèdiǎn)HLA-B27加

≥2个SpA其他(qítā)特点*影像学上骶髂关节炎：MRI：活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关骶髂关节炎按照修订纽约标准有肯定放射学骶髂关节炎或

SpA特点炎症性腰痛克隆氏病/结肠炎关节炎NSAIDs治疗反应好附着点炎SpA家族史葡萄膜炎HLA-B27指（趾）炎银屑病CRP升高腰痛≥3个月，年龄＜45岁第四十四页，共七十九页。银屑病关节炎

第四十五页，共七十九页。腊肠(làcháng)趾/指第四十六页，共七十九页。反应(fǎnyìng)性关节炎第四十七页，共七十九页。猜猜看——这是强直性脊柱炎的一个常见症状(zhèngzhuàng)很多患者都深有感触尤其是当身边的人进入睡眠时…患者们往往痛苦万分炎性腰背痛——夜间(yèjiān)痛醒第四十八页，共七十九页。第二(dìèr)问这是人们与生俱来的东西它一旦在我们体内出现(chūxiàn)，就绝对不会消失它可以通过抽血化验查出很多患者都对它十分恐惧它与强直性脊柱炎的发病有一定的联系HLA-B27第四十九页，共七十九页。第三(dìsān)问这是患者另外一种的感觉当疾病活动时，它在每天都会出现而且在一天的开始就会给人带来坏心情因为它，人们感到(gǎndào)自己的身体像生锈的锁这种感觉一般要持续几个小时通过活动，生锈的感觉才会慢慢消退晨僵第五十页，共七十九页。GoodresponsetoNSAIDsFamilyhistoryofSpAclinicalsymptomsimaginglabHLA-B27+elevatedCRP/ESRDiagnosticparametersforAS/SpAIBPhistoryBraunJ,SieperJ.Earlydiagnosisofspondyloarthritis.NatClinPractRheumatol2006Oct;2(10):536-45.第五十一页，共七十九页。Magneticresonanceimaging(MRI)inpatientswithAS–directevidenceofspinalinflammationBraunJetal.ArthritisRheum1994;37:1039; BraunJetal.RheumDisClinNorthAm1998;24:697

DemonstrationofactivespinallesionsbyuseoftheSTIRtechniqueEarlysacroiliitisinAS第五十二页，共七十九页。MRIexaminationsinAS–improvementofspinalinflammationafter6weeksand6monthsoftreatmentwithetanerceptp=0.001STIRMRIsequenceRudwaleitMetal.AnnRheumDis2005(n=26)baseline6weeks24weeks第五十三页，共七十九页。Antiinflammatoryeffectofanti-TNFtherapy(adalimumab)inASasdemonstratedbyMRI(T2*)BaselineWeek12LambertRGW,etal.ArthritisRheum2008ATLAS第五十四页，共七十九页。Improvementofspinalinflammationafter6months

ofanti-TNFtherapy(infliximab5mg/kg,n=279)

T9T6T2T9T6T2baseline24weeksBraunJetal.ArthritisRheum2006ASSERTExample,patientbeforevs.aftertherapywithinfliximab,STIR第五十五页，共七十九页。Median%ImprovementMedianimprovement(%)inMRIactivityscoreASspiMRI-aatWeek24MeanImprovement12.6% 53.8%

-+SD +104.88%+47.36%p<0.001BraunJetal.ArthritisRheum2006ASSERT第五十六页，共七十九页。小结(xiǎojié)强直性脊柱炎是脊柱关节炎中的一种发病的机理不完全清楚——并非绝对遗传其影响具有(jùyǒu)重要的生理功能的关节同时对关节以外的部位也有影响多数患者不出现严重的畸形生活方式及采取的治疗因人而异第五十七页，共七十九页。下面(xiàmian)的问题我们究竟(jiūjìng)怎么治疗强直性脊柱炎？第五十八页，共七十九页。治疗(zhìliáo)—目标缓解(huǎnjiě)症状和体征恢复功能防止关节损伤提高生活质量防止脊柱疾病的并发症第五十九页，共七十九页。治疗(zhìliáo)—原则疾病教育有助于提高患者的依从性非甾类抗炎药可用于腰背疼痛、关节炎和肌腱端炎的止痛和控制炎症甲氨蝶呤7.5mg-10mg/周有助于控制PsA的外周关节炎、银屑病皮损对单关节炎或腱鞘炎可行局部(júbù)注射皮质激素，注射部位应避开银屑病皮损第六十页，共七十九页。关节(guānjié)外并发症：结膜炎多行对症处理；虹膜睫状体炎除局部行阿托品、激素点眼，可予口服皮质激素治疗，必要时加服硫唑嘌呤有肠道或泌尿生殖系感染者应口服抗生素如四环素、喹诺酮类药物治疗保持良好姿势、减少畸形、维持扩胸度手术矫形或关节置换矫正脊柱畸形、改善关节功能

治疗(zhìliáo)—原则第六十一页，共七十九页。患者教育锻炼理疗恢复患者协会自主团体非甾体抗炎药(NSAIDs)外周病变中轴病变柳氮磺吡啶TNF阻断剂镇痛药局部皮质激素手术ZochlingJ,etal.AnnRheumDis.2006;65:442-452.AS治疗(zhìliáo)的ASAS/EULAR推荐第六十二页，共七十九页。AS的治疗(zhìliáo)理疗(lǐliáo)

!!!非甾体抗炎药!!!关节内皮质激素!!!柳氮磺吡啶(!?)甲氨蝶呤(!??)来氟米特(??)全身皮质激素(!?)沙利度胺(!??)二膦酸盐(??)他汀类(??)

生物制剂TNFa阻断剂!!

利妥昔单抗??

阿巴西(bāxī)普??NSAIDs皮质激素(i.a.)DMARDs第六十三页，共七十九页。NSAIDs在AS治疗中特别(tèbié)有效1AmorB,etal.RevRheumEnglEd1995;62:10-15;2vanderHeijde,etal.ArthritisRheum2005;52:1205-1215.24小时内反应良好的患者比例(%)177%15%0102030405060708090AS(n=69)机械性背部疼痛(n=768)病情加重时反应良好的患者比例(%)225%70%01020304050607080艾托考昔90/120mg(n=201)安慰剂

(n=93)第六十四页，共七十九页。DougadosM,etal.Rheumatology.1999.任何原因(yuányīn)导致的停药(%)周安慰剂美洛昔康15mg美洛昔康22.5mg吡罗昔康20mg1年内的患者(huànzhě)脱落率但NSAIDs并非在所有(suǒyǒu)患者中均有效，且常耐受性不佳5248444036322824201612840020406080100第六十五页，共七十九页。DMARDs在中轴关节受累(shòulěi)的AS患者中无效1HaibelH,etal.AnnRheumDis.2005;64:296-298;2HaibelH,etal.AnnRheumDis.2005;64:124-126;

3HaibelH,etal.AnnRheumDis.2007;66:419-421.阿那(ānà)白滞素1100mg/daySC所有(suǒyǒu)患者(n=20)来氟米特220mg/dayPO所有患者(n=20)外周关节炎(n=10)非关节炎(n=10)甲氨蝶呤320mg/weekSC所有患者(n=20)周BASDAI(Mean)0246804812162024周BASDAI(Mean)0246804812162024024680481216周BASDAI(Mean)第六十六页，共七十九页。抗TNF治疗(zhìliáo)第六十七页，共七十九页。mRNA BraunJ,etal.ArthritisRheum.1995;38:499.

蛋白(dànbái)

BraunJ,etal.AnnRheumDis.2000;59S:85.

骨髓 FrancoisR,etal.AnnRheumDis.2005.AS患者(huànzhě)的炎性骶髂关节内的TNFamRNA骨髓(ɡǔsuǐ)的早期检测第六十八页，共七十九页。

PsAandASAdalimumabInfliximab3种TNF-α拮抗剂治疗PsA和AS同样(tóngyàng)有效

GladmanD:NatclinPracticeRheumatol2008:4:510Etanercept第六十九页，共七十九页。抗TNF治疗AS：疗效显著，但对于疾病活动度和身体(shēntǐ)机能的影响并不相同BraunJetal.Lancet2002;359:1187-93

BASDAI50%反应(fǎnyìng)平均(píngjūn)BASFI正常疾病活动度、疼痛身体机能第七十页，共七十九页。PASI22.76.3(减少(jiǎnshǎo)72.25%)3.8(减少83.26%)BSA2318.54.5

0周

12周

24周类克®5mg/kgINF治疗前后皮损消退(xiāotuì)比较第七十一页，共七十九页。AS的急性(jíxìng)前葡萄膜炎患病率: 30-40%发病率: 10–20例/100例患者(huànzhě)/年临床表现: 急性，单侧预后: 通常良好，某些患者预后不佳传统治疗: 皮质激素滴眼液第七十二页，共七十九页。在接受抗TNF治疗的患者中，急性(jíxìng)前葡萄膜炎（AAU）的发病率降低汇合(huìhé)数据n=717BraunJetal.ArthritisRheum2005每100例患者(huànzhě)每年的AAU发病率n依那西普文献报道024681012141618英夫利西单抗安慰剂英夫利西单抗依那西普安慰剂文献报道第七十三页，共七十九页。TNF抑制剂是否(shìfǒu)会引起眼葡萄膜炎？在一项基于登记处的研究中，采用一项预先设定的标准，排除了伴有与眼葡萄膜炎相关的潜在疾病患者，结果证实：20例眼葡萄膜炎患者与依那西普相关，4例患者与英夫利西单抗相关，2例患者与阿达木单抗相关。在对各药物治疗组的患者估计数进行规格化后，结果发现：与英夫利西单抗(P<0.001)和阿达木单抗(P<0.01)相比，依那西普与较高的眼葡萄膜炎发生率相关，而阿达木单抗和英夫利西单抗之间则不存在(cúnzài)该种相关性(P>0.5)。5